PARODONTITE APICALE ACUTE

= sunt osteite acute a parodontiului apical produse in general de aceeasi factori generali si locali care au
determinat GP.

Se pot organiza:
1. ca o continuitate extradentara a pulpitelor seroase si purulente totale;
2. pot fi o complicatie a gangrenei pulpare simple;
3. se pot instala pe un parodontiu indemn ca urmare a unei agresiuni directe de natura traumatica;
4. pot fi urmare a reacutizarii unei parodontite apicale cronice .

Procesul inflamator il surprindem clinic in diferite stadii de evolutie. In functie de aceste stadii se clasifica in:
1. parodontite apicale acute hiperemice;
2. parodontite apicale acute exudative seroase;
3. exudative purulente: cu 3 stadii - stadiu endoosos, subperiostal, submucos.
Particularitati :
- structura speciala a osului alveolar din care lipseste sistemul haversian;
- grosimea redusa a osului alveolar;
- prezenta in procesul alveolar a radacinii dintilor si a parodontiului ce prezinta surse permanente de
infectie;
- vecinatatea cu cavitatea bucala constituie un rezervor permanent de germeni microbieni;
- existenta in vecinatate a sinusurilor maxilare;
- sistemul limfatic foarte bine reprezentat constituie o cale de difuziune, dar si de filtrare a oricarei
infectii.

Aceste particularitati + intensitatea agentului agresor + starea generala a organismului determina aspectul clinic si
morfopatologic al osteitei apicale.

1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA

- reprezinta prima etapa a inflamatiei parodontontiului apicale.
Factorii etiologici:
- nemicrobieni : fizici (traumatici), chimici;
- factori microbieni;
- factori mixti.
Factorii fizici:
- microtraumatisme ce pot actiona direct asupra parodontiului:
Exemplu: - ace Kerr care depasesc apexul in timpul tratamentului de canal;
- ace sau conuri de gutaperca dincolo de apex;
- obturatie de canal cu depasire.
- microtraumatisme ce pot actiona indirect prin forte supradimensionate ce se exercita asupra dintelui timp
indelungat, cum ar fi aparatele ortodontice supraactivate, coroane de invelis inalte, obturatii coronare inalte,
interferente ocluzale sau CP.

Factorii chimici:
Pot ajunge la apex pe 2 cai:
- calea endodontica (arsen, fenol si formol, acid tricloracetic – folosite incorect).
- prin pungi parodontale profunde (medicamente utilizate pt cauterizarea t de granulatie cum ar fi acidul
cromic, azotatul de argint etc.). Aceste substante chimice actioneaza prin urmatoarele mecanisme:
- precipita proteinele plasmatice;
- depolimerizeaza fibrele de colagen si SF;
 - solubilizeaza glicoproteinele din fibrele nervoase.

Factorul microbian:
- Germenii microbieni ajung la parodontiul apical pe 3 cai :
- endodontica: pungi parodontale;
- fracturi care realizeaza solutii de continuitate ale mucoasei ce intereseaza si apexul dintilor;
- flora microbiana predominanta in inflamatiile acute este aeroba, in mica masura anaeroba .

Semne clinice:
Subiectiv: acestea variaza ca durata si intensitate in raport cu natura factorului agresiv.
1. Parodontita apicala hiperemica consecutiva unei pulpite acute seroase totale sau purulente totale:
- Tabloul clinic este determinat de semnele pulpitei respective, singurul semn de afectare a parodontiului fiind
durerea la percutia in ax a dintelui.
2. Parodontita apicala hiperemica consecutiva gangrenei pulpare simple si factorilor chimic.
- Pacientul acuza sensibilitate dureroasa la atingerea dintelui in timpul masticatiei si o senzatie de egresiune
a dintelui.
- Durerea inceteaza la presiune exercitata pe dinte si de acceea bolnavul tine gura inclestat pentru a calma
durerea.
3. Parodontita hiperemica de cauza iritativ mecanica (ace rupte, obturatie de canal cu depasire).
- Durerea este de intensitate crescuta suportabila, persista ziua si noaptea, e localizata, pacientul putand
preciza dintele afectat.
- Nu se calmeaza decat partial la antialgice sau la presiunea exercitata pe dinte.
- Are o durata de aproximativ 10-14 zile. Daca intensitatea factorului agresor este crescuta, in 3- 4 zile
poate trece spre o forma exudativa.
4. Parodontita apicala hiperemica de cauza mixta (fizica, chimica si microbiana) in aceasta situatie faza
hiperemica are o durata scurta uneori nu poate fi surprinsa nici clinic trecand rapid la o forma exudativ seroasa
sau purulenta caracterizata prin dureri violente iradiante si continue.

Obiectiv:
- La inspectie dintele este modificat de culoare, proces carios profund, depozit de dentina alterata, camera pulpara
deschisa, la palpare cu sonda nu exista sensibilitate nici hemoragie.
- Percutia in ax este pozitiva.
- Probele de vitalitate sunt negative.
- Uneori gasim obturatie provizorie care tradeaza existenta unui tratament endodontic.

Diagnosticul pozitiv
- jena dureroasa la atingerea dintelui;
- sensibilitate la percutia in ax;
- aparitia unei dureri dupa un tratament endodontic;
- dintele cu toate semnele unei gangrene pulpare.

La examenul radiologic:
- existenta unor ace rupte dincolo de apex;
- obturatie de canal cu depasire;
- existenta unei forme parodontite cronice anterioare.

Diagnostic diferential:
1. pulpita seroasa totala sau purulenta totala - unde tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale
pulpitelor respective, singurul semn care tradeaza parodontita apicala hiperemica e jena dureroasa la percutia in ax
a dintelui.
 2. parodontita apicala exudativ seroasa – dureri violente, continue, lancinante, iradiate ce nu se calmeaza la
antialgice, sunt exacerbate la atingerea dintelui, apar semne locoregionale si starea generala alterata .
3. parodontite apicale cronice reacutizate - examenul Rx evidentiaza leziuni osteitice apicale preexistente.
4. pulpita cronica deschisa ulceroasa reacutizata prin obstruare cu alimente a cavitatii carioase.

EVOLUTIE SI COMPLICATII:
- tratata corect, aceasta forma hiperemica se vindeca prin “restitutio ad integrum”,
- in cazul in care nu se trateaza evolueaza spre forma seroasa sau forma purulenta.

INDICATII DE TRATAMENT
- Extirpare vitala;
- Tratamentul gangrenei pulpare.

2. PARODONTITA APICALA EXUDATIVA SEROASA

- Stadiu de evolutie a procesului inflamator acut; il continua pe cel de hiperemie.
- Este determinat de aceeasi factori cauzali.

Dpdv fiziopatologic, mecanismele sunt similare celor din pulpitele acute seroase cu unele particularitati
determinante in ceea ce priveste morfologia si topografia parodontiului, a osului alveolar si maxilar.

Aceste particularitati sunt:

1. in faza initiala a inflamatiei este interesat numai parodontiu si continutul sau. Ulterior este prins si osul
alveolar, inflamatia seroasa fiind precedata in vecinatate de hiperemie.
2. in faza initiala a inflamatiei, tensiunea din spatiul periodontal este mai scazuta decat cea din camera
pulpara. In stadiu mai avansat prin inbibitia seroasa a ligamentelor dento-alveolare se produce relaxarea lor si
dintele capata o anumita mobilitate. Datorita acesteia la presiunile masticatorii exercitate pe el, are tendinta de a
se infunda pe alveola micsorand spatiul periodontal. Apare durere la cea mai mica atingere a dintelui .
3. in parodontitele apicale exudative seroase spre deosebire de pulpite, incepe o activitate de
demineralizare a osului alveolar sub influenta pH-ului acid existent si a presiunii intratisulare crescute.
Demineralizarea se face respectand matricea organica, este de slaba intensitate si are un caracter reversibil.
4. datorita faptului ca vascularizatia parodontiului apical nu este de tip terminal ca in pulpite, inflamatia se
poate stopa in evolutia ei, circulatia restabilindu-se prin anastomozele vasculare.

MORFOPATOLOGIC
Modificari vasculare – vasele sunt dilatate, au peretii subtiati si sunt mai numeroase decit in parodontiul normal.
Modificari fibrilare – ligamentele sunt ingrosate datorita inbibitiei seroase si depolimerizarii, iar pe alocuri se
constata o disociere fibrilara .
Modificari osoase – corticala alveolara pierde sarurile minerale si de aceea are un contur neregulat. In stadiile
mai avansate se observa dilatarea spatiilor intertrabeculare .
Modificari celulare – celulele de aparare tisulara, histiocitele, celulele endoteliale, sunt in numar mai mare in
vecinatatea focarului inflamator .

Semne clinice :
Subiectiv:
- semnul dominant in tabloul clinic este durerea cu urmatoarele caracteristici:
- violenta, lancinanta, permanenta ziua si noaptea, nu se calmeaza la antialgice;
- este exacerbata de presiunea exercitata pe dinte si de cresterea fluxului sangvin in extremitatea cefalica
(pozitia orizontala, caldura pernei si efortul fizic);
- durerea e iradiata;
 - iradierea se poate face in: dintii vecini si antagonisti, regiune orbitala, temporala, occipitala, auriculara,
mandibulara si cervicala;
- pacientul evitand sa atinga dintele cauzal are un facies rigid si tine gura intredeschisa.

Obiectiv:
- semne dentare: dintele e modificat de culoare, cu proces carios profund plin cu resturi alimentare si bogate
depozite de dentina alterata. Camera pulpara deschisa nu exista durere sau hemoragie la palpare cu sonda. Pe
canale se descopera o secretie seroasa cu miros fetid. Percutia in ax dureroasa, dintele prezinta mobilitate de
gradul I, teste de vitalitate negative.
- semne locoregionale: mucoasa vestibulara regionala in dreptul dintelui sau in dreptul apexului dintelui afectat e
congestionata si are o culoare rosie - violacee.
- Datorita exotoxinelor microbiene, apare edemul de vecinatate cu urmatoarele caracteristici:
- tegumentele sunt destinse, palide, depresibile si la palpare lasa godeu.
- localizarea edemului este in functie de dintele cauzal.
- edemul buzei superioare este cand parodontita este localizata IC sup si IL sup.
- edem al regiunii naso-geniene si regiunii palpebrale inferioare cand parodontita e localizata la C sup.
- edem al regiunii geniene cand parodontita e localizata la PM si M sup.
- edem al regiunii mandibulare si submandibulare cand parodontita e localizata la PM si M inferiori.
- edem al buzei inferioare si regiunii mentoniere – parodontita localizata la nivelul dintilor IC inf, IL inf, si C
inf.
- la nivelul molarului de M 12 ani si M3 se poate complica cu trismus.
- intotdeauna gasim adenopatie submandibulara caracterizata prin ganglioni mariti in volum, mobili si usor
durerosi la palpare.
- Starea generala: stare generala alterata cu febra 38-39, frisoane, puls accelerat, agitatie, insomnie si inapetenta.

Diagnosticul pozitiv:
- caracterul dureri, dinte cu toate semnele gangrenei pulare
- modificarile mucoasei in dreptul apexului
- edem alb inflamator
- durere foarte mare la percutia in ax a dintelui
- adenopatie
- stare generala alterata.

Diagnostic diferential:
1. pulpita acuta seroasa totala;
2. parodontita apicala acuta forma exudativ purulenta;
3. nevralgia de trigemen;
4. foliculita dintilor inclusi.

EVOLUTII SI COMPLICATII
- Prin tratament dintelui se poate stopa evolutia procesului inflamator.
- Daca nu se trateaza evolueaza spre:
- parodontita apicala exudativ purulenta
- prinderea in proces inflamator a dintilor invecinati,
- producerea unei adenite submandibulare - complicata cu o sinuzita.
- Daca se produce drenarea spontana a exudatului apical pe cale endodontica, procesul inflamator acut se
cronicizeaza transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica.

INDICATII DE TRATAMENT
- tratamentul de urgenta urmareste drenarea exudatului seros apical pe urmatoarele cai :
- endodontica;
 - transmaxilara;
- alveolara, prin extractia dintelui .
- tratamentul dintelui dupa cronicizare:
- tratament conservator pe cale endodontica dupa schema gangrenei pulpare sau
- tratamente conservatoare apeland la metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic .

IV. Parodontita apicala acuta exudativa purulenta

= stadiul exudativ purulent al procesului inflamator cantonat la nivelul parodontiului apical. Are 3
stadii:
1. endoosos
2. subperiostal
3. submucos
Fiecare stadiu prezinta particularitati clinice si morfopatologice in raport cu urmatorii factori:
 teritoriu osos cuprins in inflamatie
 structura si gradul de mineralizare a osului
 existenta sau inexistenta unor cai naturale de drenaj
 reactivitatea generala a organismului

1. Stadiul endoosos - procesul inflamator localizat initial in jurul apexului e reprezentat de 2

fenomene:
 liza osoasa - datorita:
- actiunii enzimelor bacteriene
- tensiunii mari intratisulare
- pH-ului acid
- tulburarilor circulatorii
 infiltrat celular - predomina leucocitele
In raport cu structura osului, cu pozitia dintelui pe arcada, evolutia procesului inflamator purulent se
poate face:
a) spre vestibular  parodontita la nivelul IC + Csup, radacinile V ale PM si M sup, IC+IL inf,
C si PM inf;
b) spre palatinalparodontita la nivelul IL sup si radacinile P a PM si M sup;
c) spre sinusul maxilar  radacinile M si PM sup se gasesc in sinus sau in imediata vecinatate a
acestuia;
d) spre spatiile perimandibulare  parodontite localizate la nivelul M inf;
e) spre tegumente cu producerea de fistule cutanate in regiunea mentoniera , geniana si a
unghiului mandibular situatii mai rar intalnite, parodontita e cantonata la dintii inferiori.
f) spre spatiul periodontal cu exteriorizare in santul gingival producand fistula apico-gingivala 
situatie intalnita cand parodontita apicala acuta se produce la dintele ce prezinta si pungi gingivale;

2. Stadiul subperiostal - dupa ce a strabatut osul maxilar, exudatul purulent ajunge sub periost
provocind periostita;
- datorita aderentei puternice a acestuia de os si a structurii dens fibrilare evolutia spre suprafata
a puroiului este mai lenta;
 - la inceput, periostul se ingroasa datorita imbibitiei fibrelor conjunctive, fibrele nervoase prin
iritatia produsa de factorii chimici devin hiperexcitabile, ceea ce explica durerea violenta pe care o acuza
pacientul;
- treptat, periostul se desprinde de pe o portiune limitata a osului si impingind mucoasa
bombeaza in vestibul;
- la palpare mucoperiostul este indurat si pacientul acuza o durere violenta;
- mucoasa este congestionata, rosie–violacee, congestia depasind zona apicala a dintelui afectat;
3. Stadiul submucos - Presiunea care este exercitata de exudatul purulent asupra periostului cat si
actiunea enzimelor bacteriene si a substantelor chimice rezultate din degradarea metabolismului produc
perforarea periostului cu revarsarea puroiului in spatiul submucos.
- prin decomprimarea periostului durerile scad treptat din intensitate;
- in dreptul dintelui mucoasa este bombata, are culoare rosie- violacee si este acoperita cu false
membrane formate din fibrina.
- la palpare se simte fluctuenta datorita puroiului ce se gaseste sub mucoasa;
- daca nu se intervine terapeutic pentru drenarea puroiului, inflamatia evoleaza in 2 directii:
 Fistulizare - cu evacuarea puroiului in cavitatea bucala, evolutie frecvent intalnita
 Necrozarea osului maxilar cu producerea unei osteomielite

Semne clinice - variaza in functie de:

 stadiul inflamator
 topografia dintelui
 structura osului
 reactivitatea generala
1. Semne subiective – durerea:
 creste in intensitate de la stadiul endoosos pana in stadiul subperiostal dupa care
descreste spectaculos in stadiul submucos;
 Este spontana, violenta si continua
 Are un caracter pulsatil
 E exacerbata de cresterea fluxului sangvin in extremitatea cefalica si la cea mai mica
atingere a dintelui
 In faza endoosoasa durere iradiaza la dintii vecini si antagonisti;
 Pacientul are facies rigid cu gura intredeschisa pt a evita atingerea dintelui;
2. Semne obiective :
1. in stadiul endoosos - cel mai frecvent gasim dinte modificat de culoare cu proces carios
profund, cu camera pulpara deschisa, cu lipsa sensibilitatii si hemoragiei.
- pe canale gasim secretie puruluenta, dintele prezinta grad de mobilitate II si III.
- mucoasa vestibulara e congestionata, de culoare rosie violacee si foarte dureroasa la palpare;
2.In stadiul subperiostal - se mai constata ca mucoasa vestibulara e deformata pe o suprafata
care depaseste apexul dintelui respectiv, este indurata si dureroasa la palpare;
- apare un edem rosu caracterizat prin tegumente bombate lucioase de culoare rosie violacee. La palpare
este indurat, nedepresibil si nu lasa godeu.
- uneori se intalneste si trismusul (M2 si M3);
- apare si o adenopatie submandibulara cu ganglioni mariti in volum, mobili, durerosi la palpare;
- stare generala alterata, pacientul prezinta febra 39-40, un puls accelerat, cefalee, insomnie, inapetenta;
3. In stadiul submucos - se constata bombarea mucoasei in vestibul, mucoasa e congestionata, de
culoare rosie-violacee acoperita de depozite de fibrina;
- se observa prezenta unei fistule prin care se scurge o secretie purulenta;
- mobilitatea dentara se reduce la gradul I;
- starea generala in aceasta faza se amelioreaza treptat;
Diagnostic pozitiv:
 caracterele durerii
 mobilitatea dentara
 durere mare la percutie in ax
 semne de gangrena pulpara
 modificari ale mucoasei in dreptul apexului
 prezenta unei fistule prin care se scurge puroi

Diagnostic diferential:
1. pulpita acuta purulenta totala
2. abces parodontal marginal
3. osteomielita de maxilar
4. foliculita dintilor inclusi
Evolutie si complicatii:
 Tratat procesul inflamator acut se cronicizeaza
 Netratat evolueaza spre:
- cronicizare prin drenaj spontan
- fistulizare si cronicizare
- complicatie cu osteomielita de maxilar
- supuratia lojilor si spatiilor cervico-faciale
Tratament:
 Tratamentul de urgenta - drenarea exudatului purulent de la nivelul apexului pe cale:
- endodontica
- incizie mucoperiostala
- combinata
- alveolara - prin extractia dintelui sub protectie antibiotica
 In stadiile endoosos si subperiostal - se administreaza medicatie antiinflamatorie, sedativa si
antialgica;

Parodontitele apicale cronice

= leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv care au intindere variata rezultate in urma resorbtiei
parodontiului apical sub influenta diversilor factori;
- sunt intotdeauna de natura septica fiind incriminati atat factori aerobi cat si anaerobi care actioneaza
atat prin multiplicarea in spatiul parodontal apical cat si prin endo- si exotoxinele lor;
Etiologie:
 Streptococi: viridans  prezenta streptococilor in proportie crescuta este semnificativa fiind
germeni cu un bogat echipament enzimatic, enzime care au 2 actiuni:
o Distrug tesutul parodontal apical
 o Inhiba mecanismele de aparare ale tesutului parodontal
 Enterococi;
 Stafilococul aureu;
 Bacili G+ si G-;
 Escherichia coli
 Lactobacili
 Difteroizii
 Treponeme
 Ciuperci: candida albicans
Caile de imbolnavire ale parodontiului apical:
1. Calea odontala – cea mai frecventa;
- prin ggr pulpara simpla, pulpita purulenta totala, obturatii incomplete de canal;
- parodontiul poate fi lezat si de alti factori pe care ulterior se grefeaza infectia microbiana:
 Factori fizici:
o Ace de largit canal trecute dincolo de apex
o Ace rupte dincolo de apex
o Conuri de gutaperca impinse dincolo de apex
 Factori chimici:
o Medicamente in exces
o Arsenicul
 Factori fizici si chimici: Obturatii de canal cu depasire  actioneaza mecanic prin
masa materialului si chimic prin substantele din compozitia materialului;
2. Calea parodontala marginala – in special prin pungile parodontale profunde;
3. Calea hematogena – prin fenomenul de anacoreza descris de Ascoli;
4. Infectii de vecinatate:
a. Osteoperiostite
b. Parodontite apicale ale dintilor vecini
c. Osteomielita
d. Foliculite ale dintilor inclusi
e. Infectii specifice localizate la maxilare: TBC, actinomicoza

Patogenie
- mecanismul de producere variaza in functie de calitatea tesutului osos;
- 2 modalitati de formare:
 Parodontite care se constituie pe un tesut parodontal indemn
 Parodontite care apar pe un tesut parodontal lezat anterior
 Parodontite ce se constituie pe un tesut parodontal indemn
- procesul inflamator ramane concentrat initial in spatiul periodontal
- sub influenta factorilor cauzali incepe un proces de resorbtie a ligamentelor alveolare interne si a
corticalei alveolare interne prin actiunea macrofagelor (histiocite);
- spatiile create sunt umplute cu 2 tipuri de tesut:
Tesut conjunctiv fibros
Tesut de granulatie

 Parodontite care apar pe un tesut parodontal lezat anterior

- procesul inflamator cuprinde de la inceput zone mai largi ale parodontiului si difuzeaza cu rapiditate in
spatiile medulare osoase;
- aspectul leziunii este difuz, neregulat, extensiv;
- peste procesele cronice se suprapun subacutizari;

Clasificare - dupa criteriul radiologic:

I. Leziuni cu imagine radiologica conturata:
1. Parodontita apicala cronica fibroasa
2. Granulomul simplu conjunctiv
3. Granulomul epitelial: forma fungoasa si chistica
4. Granulomul chistic
5. Abcesul cronic periapical
6. Osteita peridentara (Merkior)
7. Parodontite apicale cronice specifice (TBC, actinomicoza)
8. Parodontita apicala cronica cu hipercementoza

II. Leziuni cu imagine radiologica neconturata (difuza):

o Parodontita apicala cronica difuza progresiva (Partsch)
o Parodontita apicala cronica condensata
85% din parodontitele apicale cronice sunt cu imagine radiologica conturata
15-20% din parodontitele apicale cronice sunt cu imagine radiologica neconturata

1. Parodontita apicala cronica fibroasa (cu imagine Rx conturata)

Principalii factori determinanti:

 Gangrena pulpara simpla
 Parodontite apicale hiperemice de cauza medicamentoasa (formol si arsenic)
 Substante chimice folosite incorect in permeabilizarea canalelor
 Obturatii de canal incomplete
 Traumatizarea parodontiului apical cu acele de canal in timpul tratamentului mecanic

Morfopatologie – 2 elemente caracteristice:

 O retea fibrilara – formata din fibrocite si fibroblaste
 Infiltrat celular – format din histiocite, limfocite si plasmocite
- cand predomina reteaua fibrilara  tendinta procesului este de oprire in evolutie si cicatrizare;
- cand predomina celulele procesul are tendinta sa evolueze spre o forma granulomatoasa;
- exista si modificari vasculare: vasele au peretii ingrosati si strangulati pe traiectul lor;
- fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzandu-si conductibilitatea;

Semne clinice:
a. Subiectiv – este o forma nedureroasa;
- pacientul relateaza prezenta trecatoare a unei dureri de tip nevralgiform si senzatie de egresiune a
dintelui in special dimineata, senzatie care dispare dupa cateva presiuni exercitate asupra dintelui;
b. Obiectiv – dintele este modificat de culoare;
- prezinta un proces carios profund cu camera pulpara deschisa, insensibilitate dureroasa si lipsa
hemoragiei la palpare cu sonda;
 - percutia in ax - negativa;
- probele de vitalitate - negative;
- pot exista dinti cu obturatii coronare care prezinta carii secundare marginale;

Diagnosticul de certitudine: examen radiologic  largirea spatiului periodontal apical in caz de:
- lipsa oricarui tratament endodontic
- obturatie incompleta de canal sau ace rupte pe canal
- obturatie de canal corecta, situatii intalnite mai ales dupa tratamentul unei parodontite
apicale acute;
Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu toate semnele unei ggr pulpare
 Dinte cu tratament anterior de canal incorect
 Examen radiologic – largirea spatiului periodontal apical
Diagnostic diferential:
 Ggr pulpara simpla
 Parodontita apicala cronica granulomatoasa si difuza
 Pulpita cronica deschisa ulceroasa
Evolutie si complicatii: - poate persista ca atare timp indelungat;
- alteori poate evolua spre parodontite apicale granulomatoase;
- este un focar de infectie care provoaca imbolnaviri la distanta;

Tratament – difera un functie de situatia clinica:

 cand obturatia de canal este corecta se face control radiologic periodic pt a urmari evolutia;
 daca obturatia de canal este incompleta se dezobtureaza canalul, se reia tratamentul endodontic si
medicamentos si in final se realizeaza o obturatie de canal corecta;
 daca reprezinta evolutia unei ggr simple se face tratamentul corect al ggr;
 in situatia existentei unor corpi straini pe canal se incearca indepartarea lor si tratamentul ggr;
daca nu pot fi indepartati se poate face rezectie apicala sau extractia dentara;
 cand sunt asocieri cu boli generale: focar de infectie  atitudinea terapeutica difera in functie de
gravitate;

2. Granulomul conjunctiv

= osteita cronica a osului alveolar reprezentata de o formatiune granulomatoasa delimitata si cu contur

regulat situata la nivelul apexului unui dinte;
- se produce prin insamantarea parodontiului apical cu germeni microbieni care provin:
 de la o ggr simpla
 prin evolutia unei parodontite apicale cronice
Morfopatologie:
 Microscopic: tesutul osos este inlocuit cu tesut de granulatie care examinat la microscop are 3
componente:
o o retea de fibre conjunctive – formata din fibriocite si fibroblaste;
o in ochiurile retelei conjunctive se observa infiltrat celular – format din limfocite, histiocite,
plasmocite, rare leucocite;
 o capilare de neoformatie
- la periferia granulomului se observa fibre de colagen mai dese si o aglomerare celulara ce delimiteaza
formatiunea patologica de osul invecinat fara a constitui o membrana conjunctiva;
 Macroscopic: granulomul are un volum variabil putand atinge marimea unui sambure de cireasa;
Semne clinice:
 Semne dentare: afectiune nedureroasa;
- uneori poate aparea o jena dureroasa si o senzatie de alungire a dintelui;
- poate exista in antecedente un puseu dureros sau un tratament efectuat anterior dupa care se observa
modificarea de culoare a dintelui;
 Semne obiective:
o La inspectie: un dinte cu proces carios profund, culoare modificata, camera pulpara
deschisa;
o Teste de vitalitate – negative;
o Percutia in ax – negativa;
o Exista modificari de culoare a dintelui cu obturatii coronare si carii marginale secundare;
o Cand se indeparteaza obturatia se constata lipsa obturatiei de baza, depozite de dentina
alterata;
 La examenul mucoasei – in dreptul dintelui poate exista o usoara sensibilitate dureroasa la
palpare sau prezenta unei fistule sau cicatrici;
 La examenul radiologic – se observa la nivel apical o zona de radiotransparenta bine conturata de
forma ovalara sau rotunda sau de „caciula tuguiata”:
o centrata pe apex
o usor excentrica in functie de locul unde se deschide orificiul apical;
- marimea nu depaseste un sambure de cireasa;
- urmarind conturul formatiunii acesta se continua cu spatiul periodontal;
- se poate observa absenta unor tratamente anterioare, a obturatiilor de canal incomplete sau ace rupte pe
canal;

Diagnostic diferential radiologic – se face cu unele formatiuni anatomice care suprapuse pe apex pe
filmul radiologic pot da nastere unor confuzii:
o Sinusul maxilar – diferentierea se face pe baza convexitatii conturului: la sinusul maxilar
convexitatea este orientata spre coroana dintelui si nu se continua cu spatiul periodontal pe cand la
granulom convexitatea e orientata in sus si se continua cu spatiul periodontal;
o Gaura mentoniera – datorita unei incidente gresite se poate suprapune pe regiunea
apicala a unuia din cei 2 PM inferiori; gaura are o forma rotunda si nu se continua cu spatiul periodontal;
cand imaginea radiologica nu este clara se poate efectua o alta radiografie din alta incidenta;
o Gaura incisiva – se poate proiecta uneori pe regiunea apicala a unui IC superior; spre
deosebire de granulom, gaura incisiva are o forma alungita si nu se continua cu spatiul periodontal;

Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu toate simptomele unei ggr pulpare
 Existenta unor modificari la nivelul mucoasei bucale in dreptul apexului dintelui
 Imaginea radiologica caracteristica
Diagnostic diferential:
 Parodontita apicala cronica fibroasa
 Granulom chistic
  Abces apical cronic
Evolutie si complicatii:
- netratat poate evolua spre:
 Granulom chistic
 Abces apical cronic
 Parodontita apicala cronica difuza progresiva
- se poate acutiza provocand supuratii ale osului si partilor moi invecinate;

Tratament:
- tratament endodontic cu control radiografic facut din 6 in 6 luni timp de 1,5-2ani comparand
radiografiile;
- evolutie – zona osteitica se mareste in volum  tratament chirurgical conservator:
- rezectie apicala
- premolarizare (radiculectomie)
- replantare
 tratament chirurgical radical (extractie dentara)

3. Granulomul epitelial

Morfopatologic:
1. Granulom epitelial forma fungoasa
2. Granulom epitelial forma chistica
1. Granulom epitelial forma fungoasa:
 O retea de fibre conjunctive tinere
 O retea cu benzi de celule epiteliale
 In ochiurile acestor retele se gaseste infiltrat celular alcatuit din histiocite, limfocite, rare leucocite,
capilare de neoformatie
- celulele epiteliale isi au originea:
 in resturile epiteliale ale lui Malassez
 in epiteliul sinusului maxilar
 in epiteliul gingival – cand exista o fistula intre formatiunea granulomatoasa si mucoasa bucala
2. Granulom epitelial forma chistica = o evolutie a granulomului epitelial;
- celulele epiteliale degenereaza, isi pierd nucleul si organitele celulare, locul lor fiind luat de un lichid
limpede, galben in care apar cristale de colesterol;
- la periferie, formatiunea granulomatoasa este inconjurata de o membrana formata din celule epiteliale
si fibre de oxytalan;

Semne clinice:
 Subiectiv – nu acuza dureri, se pot semnala episoade dureroase in antecedente care cedeaza
spontan, senzatie de egresiune a dintelui;
- de multe ori, pacientul se prezinta pt modificari de culoare si halena fetida;
 Obiectiv – carie profunda, camera pulpara deschisa;
- poate sa prezinte o obturatie coronara cu modificari de culoare;
- percutia in ax – negativa;
- probe de vitalitate – negative;
- examenul radiologic – in zona periapicala exista o radiotransparenta bine delimitata de forma rotunda
sau ovala, cu un diametru de maxim 2-3mm asemanatoare cu cea din granulomul conjunctiv cu
deosebire ca in centrul imaginii se constata o mai mare radiotransparenta;

Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu semnele ggr pulpare
 Imagine radiologica caracteristica
Diagnostic diferential:
 Parodontita apicala cronica fibroasa
 Granulom chistic
 Granulom conjunctiv
Evolutie si complicatii:
- netratata evolueaza spre:
 Granulom chistic
 Infectii cu producere de supuratii osoase si in lojele fetei
 Infectii ale sinusului maxilar
 Constituie focare de infectie dentara
 Prin compresie pe formatiuni nervoase  nevralgie de trigemen
Tratament:
 chirurgical conservator:
 Rezectie apicala
 Radiculotomie
 Radiculectomie
 Replantare
 chirurgical radical (extractie)

4.Granulomul chistic

= stadiul final al unui granulom epitelial netratat cu peretele conjunctivo-epitelial foarte bine constituit;
- cavitatea chistica este plina cu un lichid clar (poate contine cristale de colesterol eliberate de celule)
care se tulbura; poate deveni hemoragic in caz de acutizare;
- peretele epitelial este continuu; poate fi intrerupt in caz de acutizare;
- in jurul invelisului epitelial se afla un strat fibro-conjunctiv cu fibre de oxytalan;
Semne clinice:
 Subiectiv: pacientul acuza aceleasi simptome ca in parodontita granulomatoasa;
 Obiectiv: dinte cu toate semnele de ggr pulpara;
- la examenul mucoasei in dreptul dintelui afectat se observa o bombare fara modificari de culoare;
- la palpare se simte o infundare a tabliei osoase cu revenirea la normal la incetarea presiunii;
- punctia chistului evidentiaza prezenta unui lichid limpede sau galben citrin;
- examenul radiologic evidentiaza in regiunea periapicala a dintelui o zona de radiotransparenta bine
delimitata de forma rotunda care poate ajunge la marimea unei cirese; daca urmarim conturul
formatiunii periapicale, aceasta continua spatiul periodontal iar osul care inconjoara granulomul prezinta
o banda de transparenta intermediara intre cea a osului normal si radiotransparenta chistului;
Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu toate semnele unei ggr pulpare
 Mucoasa vestibulara in dreptul apexului dintelui afectat este bombata, tabla osoasa externa a
maxilarului este subtiata, depresibila la palpare sau prezinta crepitatii
 Examenul radiologic – o imagine caracteristica chistului
Diagnostic diferential:
 Granulom conjunctiv
 Chist de maxilar
 Formatiuni anatomice de vecinatate:
o Sinusul maxilar
o Fose nazale
o Gaura mentoniera
o Gaura incisiva
Evolutie si complicatii:
- netratata  chist de maxilar care poate produce fractura;
- prin infectare poate produce osteite si osteomielite de maxilar sau abcese ale spatiilor si lojilor cervico-
faciale;
- pot produce si sinuzite maxilare;
Tratament - chirurgical:
 Extractia dintelui cu chistectomie
 Rezectie apicala cu chistectomie

5. Abcesul apical cronic

Morfopatologie:
- se observa un focar osteitic cronic, delimitat la periferie de o membrana conjunctiva groasa si aderenta
de osul inconjurator;
- in interiorul focarului se observa leucocite vii si moarte, limfocite, resturi celulare, germeni microbieni,
lichid bogat in colesterol;

Semne clinice:
 Subiectiv – asemanatoare oricarui granulom;
 Obiectiv – semne de ggr pulpara doar ca la permeabilizarea canalelor se observa o abundenta
secretie purulenta, la un dinte asimptomatic  semn care conduce catre diagnostic;
- radiologic – se evidentiaza in regiunea periapicala o zona de radiotransparenta asemanatoare ca forma
si marime cu cea din granulomul conjunctiv sau epitelial;
Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu semne de ggr pulpara
 Prezenta secretiei purulente abundente pe canal la un dinte asimptomatic
 Radiologic prin imaginea caracteristica granulomului
Diagnostic diferential:
 Granulom conjunctiv
 Granulom epitelial
Evolutie si complicatii:
- se poate acutiza producand osteite sau infectii ale lojilor fetei;
- poate constitui un focar dentar
Tratament:
- chirurgical – rezectie apicala/ extractie dentara

6. Osteita paradentara Merkior

- microscopic, se evidentiaza un focar osteitic care prezinta geode osoase care intereseaza spongioasa si
corticala externa a osului alveolar;
- prezinta un tesut de granulatie care are tendinta de metaplazie;
- in general acest proces osteitic nu are tendinta de extindere in spatiile invecinate;
Semne clinice:
 Subiectiv:
o Afectiune nedureroasa
o Pacientul acuza o senzatie de alungire a dintelui mai ales dimineata
 Obiectiv:
o Dintele prezinta toate semnele de ggr pulpara iar in dreptul dintelui la nivelul mucoasei este
evidentiata o usoara hiperemie
o La palpare zona este putin dureroasa iar alteori putem intalni o fistula (=orificiu de
comunicare intre spatiul periapical si cavitatea bucala);
o Radiologic avem o zona albicioasa de forma ovalara care depaseste spatiul periodontal;
Diagnostic pozitiv:
 Dinte cu simptomatologie de ggr pulpara
 Modificari la nivelul apexului dintelui respectiv: hiperemie si fistula
 Examenul radiologic – imagine caracteristica
Diagnostic diferential: parodontita apicala cronica forma difuza progresiva
Tratament: tratament de ggr corect care poate duce la vindecare;

7. Parodontite apicale cronice specifice

- apar in cadrul unor imbolnaviri generale cu formare de granuloame apicale produse de germeni
specifici afectiunii: TBC, actinomicoza, bruceloza, etc;
Semne clinice locale – asemanatoare oricarui tip de granulom insa se insotesc de tulburari generale
specifice bolii respective;
Tratament - chirugical (rezectie apicala/extractia dintelui) si tratarea bolii generale;

8. Parodontita apicala cronica cu hipercementoza

= forma particulara a parodontitelor apicale cronice caracterizata prin depunere excesiva de cement in
zona apicala datorita hiperfunctiei cementoblastilor;
Semne clinice:
 Subiectiv – semnele sunt neconcludente;
- pacientul acuza o jena dureroasa sau pacientul ne spune ca a avut un tratament anterior la dintele
respectiv (tratament efectuat cu mult timp inainte);
 Obiectiv – dinte cu proces carios profund, modificat de culoare, cu toate semnele ggr pulpare;
- alteori gasim un dinte cu obturatie coronara si cu un proces de carie secundara, modificat de culoare;
- percutia in ax – negativa;
- probe de vitalitate – negative;
- la examenul radiologic – se evidentiaza o radacina modificata de forma si volum, unde in 1/3 apicala
avem o ingrosare pe toata suprafata;
- radacina are de obicei o forma de „limba de clopot”, maciuca, „baston de tobosar”;
- regiunea apicala deformata este radioopaca, spatiul periodontal ingustat dar bine conturat iar lamina
dura isi pastreaza integritatea;
- cand se asociaza cu leziuni granulomatoase, aspectul radiologic se modifica: opacitatea omogena in
forma de „limba de clopot” este inconjurata partial sau total de o zona de hipertransparenta datorata
distructiei osoase;

II. Parodontite apicale cronice cu imagine radiologica neconturata (difuza)

1. Parodontita apicala cronica difuza progresiva (Partsch)

- apare in evolutia unei parodontite apicale granulomatoase;

Morfopatologie:
- tesutul de granulatie capata un caracter invaziv cuprinzand portiuni de os ce depasesc regiunea apicala
a dintelui afectat datorita multiplicarii celulare, resorbtiei osoase cat si mineralizarii de tip vascular;
- in interiorul tesutului de granulatie se observa leucocite, celule necrozate si spatii lacunare pline cu
puroi;
- de obicei puroiul dreneaza pe calea unei fistule, la nivelul mucoasei, a tegumentului sau pe cale
endodontica;
- traiectul fistulei este tapetat de un tesut conjunctiv ulcerat;
- in interiorul fistulei se gaseste tesut de granulatie in care predomina histiocite, plasmocite si eozinofile;
- in functie de structura osului in care e implantat dintele cat si de zonele de minima rezistenta ale
acestuia, fistula se poate deschide:
 In dreptul apexului dintelui
 La distanta de apex
 Poate strabate zona tesutului moale a cavitatii bucale deschizandu-se in regiunea geniana si
mentoniera
- cu timpul prin indepartarea dintelui cauzal, fistula se reepitelizeaza lasand pe tegumente o cicatrice
retractila sau un papilom situat la nivelul mucoasei bucale;

Semne clinice:
 Subiectiv:
o Afectiune nedureroasa
o Pacientul se poate prezenta la medic in momentul aparitiei fistulei la nivelul mucoasei sau
tegumentului;
o In antecedente pacientul ne poate relata un episod dureros care s-a remis spontan;
 Obiectiv:
o Semne dentare: dinte cu proces carios profund, cu camera pulpara deschisa cu toate
semnele de ggr, cu localizare la nivelul molarilor sau la nivelul dintilor frontali;
- percutia in ax - negativa
- teste de vitalitate - negative;
o Semne loco-regionale – la nivelul mucoasei in dreptul apexului dintelui respectiv sau la
distanta in functie de stadiul de evolutie putem gasi urmatoarele modificari:
 La inceput hiperemie a mucoasei nedureroasa la palpare
  Intr-un stadiu mai avansat se constata aparitia unor noduli care deformeaza
mucoasa care sunt nedurerosi si au consistenta remitenta la palpare
 Ulterior mucoasa devine rosie-violacee iar la palpare fluctuenta
 In ultima faza de evolutie mucoasa este perforata formandu-se o fistula prin care
burjoneaza tesutul de granulatie de culoare rosie vie si care sangereaza usor;
- in unele situatii clinice, nodulul poate sa apara la nivelul tegumentelor:
 in regiunea geniana  dintele cauzal e molar
 in regiunea mentoniera  dintele cauzal este un frontal inferior
- in special cand avem localizare la nivelul tegumentului avem probleme de diagnostic diferential: ggl
submandibulari mariti de volum, mobili si nedurerosi;
o Examen radiologic – o zona de radiotransparenta de forma neregulata, mai intensa in
jurul apexului;
- putem observa obturatii de canal incomplete, corpi straini in canal sau cai false;

Diagnostic pozitiv:
o Dintele cu toate semnele de ggr pulpara
o Noduli sau fistula pe mucoasa sau tegument
o Imagine radiologica caracteristica

Diagnostic diferential – diferit in functie de localizarea nodulului sau a fistulei:

cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul mucoasei vestibulare:
o Granulom chistic
o Osteomielita de maxilar
 cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul tegumentelor:
o Adenita geniana
o Actinomicoza
o Granulomul tuberculos ulcerat
o Epiteliom spinocelular
Evolutie si complicatii:
- netratata se complica cu osteomielita de maxilar si supuratii ale lojilor fetei;
- cand nodulul sau fistula evolueaza la nivel cutanat si dupa ce se trateaza cauza ramane o cicatrice
retractila care este inestetica;
- focar de infectie dentara care poate produce complicatii la distanta;

Tratament - chirurgical:
o Conservator: rezectie apicala
o Radical: extractie – se realizeaza si chiuretajul alveolei pt a indeparta tesutul de granulatie
pana se ajunge la os sanatos

2. Parodontita apicala cronica condensata

- se caracterizeaza prin reducerea spatiului periodontal apical;

- in general, dintele evolueaza asimptomatic cu toate semnele de gangrena sau pacientul poate semnala
un tratament endodontic vechi;
- la examenul radiologic avem opacitate crescuta a osului spongios apical datorat hipermineralizarii;
- zona opaca are un caracter difuz care reduce spatiul periapical;
  Durere la palpare cu sonda
 In cazul inflamatiilor incipiente la aceste semne se adauga si semnele proprii inflamatiei

Diagnostic diferential:
 Hiperestezia dentara – durere la palpare cu sonda a peretelui pulpar sau parapulpar dar lipseste
orificiul de comunicare si hemoragia;
 Hipersensibilitatea dentara – durere produsa de agenti fizici si chimici dar lipseste orificiul de
comunicare si hemoragia;
 Hiperemia preinflamatorie – durere provocata de agenti fizici si chimici ce dureaza 10 minute
dupa indepartarea excitantului; lipseste orificiul de deschidere al camerei pulpare si hemoragia;

Evolutie si complicatii
- diagnosticata corect si tratata corespunzator se poate realiza o inchidere a orificiului de comunicare si
pastrarea vitalitatii pulpare;
- in cazul nediagnosticarii se complica ducand la pulpita acuta sau purulenta si ggr pulpara;

Tratament - in functie de deschiderea orificiului de deschidere si starea pulpei:

 La o deschidere < 1,5mm pe pulpa sanatoasa, hiperemia preinflamatorie si pulpita acuta seroasa
partiala  coafaj direct simplu sau in dublu timp;
 La o deschidere > 1,5mm  amputatie vitala sau devitala, extirpare vitala sau devitala;

Obturarea canalelor radiculare

= etapa finala in oricare tratament endodontic;

Obiective:

 Inchiderea canalelor radiculare pe toata inaltimea si latimea lor pana la apex pt a evita infectarea
parodontiului apical;
 Se urmareste blocarea germenilor microbieni care se afla in canaliculele dentinare si crearea unor
conditii favorabile pt dezvoltarea lor;
 Se urmareste asigurarea actiunii de vindecare a bontului apical, de cicatrizare cementoida sau prin
neodentinogeneza la nivelul apexului si in general de cicatrizare a osteitelor apicale in cazul in care infectia a
depasit;

Materialul trebuie sa indeplineasca o serie de calitati:

1. Sa se prepare mai usor si sa poata fi manipulat usor;

2. Sa se poata dezobtura cand este necesar acest lucru;
 3. Sa inchida canalul radicular  trebuie sa fie fluid astfel incat sa patrunda in toate anfractuozitatile
canalului fara a suferi modificari dimensionale in timp, sa nu se dizolve secretiile, sa fie neresorbabil pe canal si
impermeabil pt microorganisme;
4. Sa fie radioopac pt a se putea face evaluarea corectitudinii obturatiei de canal;
5. Sa aibe culoare diferita de a dentinei pt a putea fi observat vizual cand se face dezobturarea;
6. Sa nu coloreze dintele;
7. Sa fie histofil pt tesuturile periapicale
8. Sa aibe proprietati bacteriostatice
9. Sa aiba proprietatea de a se mentine steril si sa se poata steriliza
10. Timp de priza convenabil
11. Pret de cost relativ acceptabil
12. Sa nu provoace raspunsuri imunologice
13. Sa nu aibe caracteristici mutagene
14. Sa nu fie carcinogen
Niciun material utilizat azi in practica nu indeplineste toate aceste calitati  trebuie ales cu atentie in functie de
situatia clinica;

Clasificarea materialelor de obturatie de canal - dupa starea fizica in momentul introducerii in canal si starea lor
fizica in care se mentin se clasifica in:

A. Materiale semisolide sau paste:

1. Paste care se intaresc pe canal:

 Eugenat de zinc
 Ciment fosfat de zinc
 Materiale derivate de la gutaperca
 Bachelite
 Rasini epoxidice
 Hidroxid de calciu
2. Paste care raman moi in canal – in functie de modul de actiune:

 Pasta Rockle`s
 Pasta iodoformata
B. Materiale solide:

1. conuri de gutaperca

2. conuri de argint

3. conuri din rasini sintetice

Materiale din grupa eugenatului de Zinc – rezulta din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adauga
diverse substante pt ameliorarea unor defecte sau pt potentarea unor calitati ale acestora;
Calitatile materialelor pe baza de eugenat de zinc:

 Pret de cost scazut

 Preparare si manipulare usoara
 Timp de priza convenabil
 Dezobturare usoara
 Prin adaugarea altor substante se pot ameliora unele defecte si au o buna etanseitate prin aderenta
acestor substante la dentina
 Comparativ cu cimentul fosfat de zinc etanseitatea este inferioara
 Actiune antiseptica, persistenta datorita eugenolului
 Pt marirea actiunii antiseptice s-a adaugat iodoformul, trioximetilen si timol bi-iodat;

Defecte:

 Putin radioopace, in compozitia lor s-au adaugat substante pt a mari radioopacitatea: iodoform, sulfat de
bariu, pulbere de argint, tetraoxid de Pb;
 Sunt iritante pt tesuturile periapicale mai ales cand sunt introduse dincolo de apex datorita gruparilor
fenolice libere din eugenol sau produce iritatie mecanica prin realizarea depasirii;

Preparate:

 Eugenat de zinc la care se adauga 10% iodoform - se obtine extemporaneu din amestecul de sticla a
oxidului de zinc (pulbere) si eugenol la care se adauga un varf de spatula de iodoform;
 Formula Robin – pulberea alcatuita din oxid de zinc, paraformaldehida, tetraoxid de plumb care se
amesteca cu lichidul eugenol;
 Formula Grossman
 Formula N2 obturator
 Endomethasone (Septodont) – o pulbere alcatuita din oxid de zinc, sulfat de bariu, tetraoxid de plumb,
paraformaldehida, acetat de hidrocortizon, dexametazona si stearat de magneziu; lichid: eugenol;

Cimentul fosfat de zinc = un material care se obtine din amestecul pulberii cu lichidul si se poate adauga 10%
iodoform pt a se obtine o consistenta smantanoasa a pastei;

Calitati:

 Asigura o inchidere perfecta a canalului radicular datorita aderentei la peretii dentinari cat si datorita
contractiei mici de priza;
 Este bine tolerat de tesuturile periapicale;

Defecte:

 Timp de priza redus  trebuie manipulat foarte repede;

 Nu este indicat a se utiliza la dintii pluriradiculari;
  Nu are calitati antiseptice  se adauga iodoform, timol, pulbere de argint, nu este radioopac, se poate
adauga iodoform;
 Este foarte greu de dezobturat datorita duritatii si lipsei unui solvent specific  se asociaza conul de
gutaperca;

Indicatii:

 Obturatia dintilor monoradiculari cu con

 Cand se face obturatia canalelor in timpul rezectiei apicale
Materiale pe baza de gutaperca

= substante rezultate din solubilizarea gutapercii in solventi organici;

- exista 2 tipuri:

 Cloroperca – se prepara extemporaneu prin dizolvare in cloroform a gutapercii  o pasta care se

introduce in canal cu acul Lentulo;
 Eucaperca – rezultata din solubilizarea gutapercii in ulei de eucalipt;

Materiale din grupa bachelitelor: Foredent, SPAD care rezulta din condensarea formaldehidei cu fenolii in
mediu acid;

- exista 2 flacoane de lichid (formaldehida si rezorcina) si un flacon de pulbere (care contine oxid de zinc si sulfat
de bariu)  o pasta smantanoasa;

Defecte:

 Coloreaza dintele in roz

 Este iritant pt tesuturile periapicale mai ales in cazul depasirii apexului
 Contractie mare de priza in timp

Calitati:

 Actiune bactericida datorita formolului si rezorcinei

 Proprietatea de a patrunde in canaliculele dentinare pe care le sterilizeaza si obtureaza

Materiale pe baza de rasini epoxidice - au aparut ca urmare a progreselor din chimie (chimia polimerilor
macromoleculari) comercializate sub diferite denumiri: AH 26, Diaket, Epon, Pinox, Araldit;

Paste cu actiune antiseptica indelungata – sunt puternic antiseptice cu proprietatea de a se resorbi in canal; se
introduc in canal cu acul Lentulo si se lasa 2-3 saptamani in functie de scop;
  Pasta iodoformata Walkhoff
 Pasta Rockle`s
 Triopasta Gysi

Paste cu actiune biologica

- paste pe baza de Ca(OH)2 din categoria celor folosite in coafajul indirect si in deschiderile accidentale ale
camerei pulpare;

- se folosesc pt obturatii provizorii in scopul sterilizarii acestora;

- trebuie sa aiba un pH foarte scazut 10-12, se introduc in canal cu acul Lentulo si se mentin sub pansament
ocluziv 10zile dupa care se indeparteaza si se face obturatie definitiva;

Materiale solide pentru obturarea canalului radicular

1. Gutaperca
2. Conuri de argint
3. Conuri de rasini sintetice

1. Conuri de gutaperca – compozitie gutaperca 25%, oxid de zinc 60%, sulfat de bariu 5%, oxizi metalici 3%,
ceara 12%;

Avantaje:

 Asocierea conurilor de gutaperca cu pastele de obturatie pt canal urmaresc sa faca obturatia

nerezorbabila, impermeabila pt saliva (secretii si germeni microbieni) duce la radioopacitati si in cazul
dezobturarii sunt usor de dezobturat;
Indicatii:

 Obturatii mixte – utilizam o pasta si un con de gutaperca

 Condensare laterala cu conul de gutaperca

2. Conuri de argint – contin argint in proportie de 99,8%, cupru si crom 0,2%;

Dezavantaje:

 Greu de dezobturat
 Daca depasesc apexul sunt o sursa permanenta de iritatie a parodontiului
Calitati – flexibilitate mare si efect antiseptic

3. Conuri din rasini sintetice – confectionate din rasini epoxidice;

- nu au intrat in practica datorita dezavantajelor:

 Nu sunt radioopace
 Se solubilizeaza in contact cu unele componente ale materialelor de obturatie
 Favorizeaza patrunderea salivei si a germenilor microbieni

Tehnici de obturatie

Tehnica deobturatie cu con unic

1.Proba clinica
a)vizuala: se introduce conul de calibru egal cu cel mai mare instrument utilizat in portiunea apicala a canalului
radicular si se raporteaza la odontometrie
b)tactila:se verifica fizarea conului in 1/3 apicala-existenta “tug-back”
Sensibilitate mai mare la conurile metalice decat la cele de gutaperca
Sanse mai mari de eroare la canalele cu sectiune apicala ovala sau aplatizata
2.Proba radiologica
Mai importanta decat proba clinica, verifica rezultatele acesteia
Conul trebuie plasat la o distanta de 1mm de constrictia apicala,determinata prin odontometire
Situatii
-lipsa adaptarii intime in portiunea apicalae necesara alegerea unui calibru mai mare sau scurtarea celui
existent
-imposibilitatea propulsarii conului pe toata lunigimea de lucrumotive:
Detritusuri organominerale care blocheaza canalul
Largirea incorecta pe toata lungimea de lucru
Instrument fracturat in canal
Prag
Cale falsa
-disconcoradanta dintre forma varfului conului si sectiunea canalului la nivelul segmentului apicalnecesita
remodelarea varfului conului
-la conurile metalice prin slefuire
-la conurile de gutaperca prin individualizare
pentru cananlele cu segmentul apical oval sau aplatizat
pentru canalele cu apex lung

Tehnica individualizarii conului de gutaperca

-irigatii endodonticecanalul ramane umed ca sa impiedice lipirea gutapercii
-ramolirea unei portiuni de 2-3mm de la varful conului prin incalzire (apa 40-50 grade) sau chimic, prin
introducerea 2 sec in cloroform
-introducerea conului in canal cu o usoara presiune pentru a amprenta portiunea apicala

2.Obturarea prin modelara individuala a conului

Indicatie-canale mai largi decat cel mai gros con standard

Timpii operatori
Ramolirea simultana prin incalzire a mai multor conuri
Rularea acestor conuri intre 2 placute de sticla sterilegutaperca unica omogena in forma de rulou
Modelarea ruloului sub forma unui con de calibru adecvat
Racirea acestui con in apa
Proba clinico-Rx:conul trebuie sa fie corect fixat in canalul radicular,cu o frictiune la 1-2mm de apexul radiologic

Situatii care impun reajustarea conului

-con prea subtire:se indeparteaza succesiv,prin tatonare,mici portiuni de la varf
-con prea gros:se reiau manevrele de ramolire si rularecon individualizat=con master

Continuarea obturatie de canal se bazeaza pe aplicarea uneia din tehnicile de condensare laterala a gutapercii,la
rece/cald

3.Condensarea laterala la rece

Scop:obturarea intreg sistemului endodontic cu gutaperca si ciment de sigilare
-spatiile goale din jurul conului master sunt progresiv unplute prin utilizarea conurilor accesorii de
calibru mai mic,condensae lateral la nivelul peretilor canalului radicular

Ciment de sigilare+con principal+conuri accesorii

Conurile principale:sunt standardizate ISO
Conurile accesorii:
Nu sunt standardizate
Extra-fine,fine, medii
Conicitati si calibre diferite
Condensarea
E posibila datorita compresibilitatii gutapercii
Se executa cu instrumente endodontice speciale-spreader
Spreader
-hand/finger spreader
-forma partii active e conicizata similar unei sonde
-manerul are forma specifica unei sonde(hand spreader)si respectic al unui ac Kerr(finger spreader)
Hand spreader
-partea activa are 30 mm lungime
-sunt recomandate pentru condensarea laterala a conurilor accesorii nestandardizate
Finger spreader
-set de 4 instrumente de calibre diferite; cu varf ascutit,
-dimensiuni reduse fata de hand spreader
Avantaje
Confera o mai mare sensibilitate tactila
Permit rotirea usoara in ambele sensuri; in jurul axului propriu
Indepartarea lor din canal e usoara,fara a risca dislocarea gutapercii
Avantajele metodei de condensare la rece
-sigilare superioara metodei care utilizeaza un singur con
-succes clinic considerabil in timp
Dezavantaj
-obturatie neomogena(manunchi de conuri strans impachetate in cimentul de sigilare)

Obturatie coronara provizorie

Poate fi necesara individualizarea formei varfului conului de gutaperca-apex larg,portiunea apicala a canalului
radicular de forma neregulata
Alegerea conului
Ramolirea unei portiuni apicale de 2 mm prin introducerea 3-4sec in cloroform
Umectarea peretilor canalului radicular cu solutie de lavaj endodontic
Introducerea conului pana la reperul apiccal cu o apasare ferma
Mentinerea conului in aceasa pozitie timp de cateva secunde
Indepartarea conului din canal
Pauza 2-3 min,pentru evaporarea cloroformuluise reintareste conul de gutaperca si se reface stabilitatea
volumetrica dupa incheierea procesului de contractie a stratului de gutaperca ramolit

Condensarea laterala la rece impune utilizarea cimentului de sigilare la nivelul tuturor conurilor de gutaperca
aplicate in canalul radicular.Consecinte:
Posibilitatea existentei cimentului de sigilare la nivelul peretilor canalului
Prezenta aceluiasi sealer printre conurile care formeaza un manunchi specific condensarii la receapare
posibilitatea contactului direct sistem-adeziv-sealer sau ciment de cimentare rasinica-sealer

4.Condensarea laterala la cald a gutapercii

-tehnica de “granita” intre condensarea laterala la rece si verticala la cald
-diferenta fata de condensarea laterala la rece consta in incalzirea spreaderului
-gutaperca e astfel ramolita,conurile fuzionand intr-o masa unica,densa si omogena=obturatie monolit

Avantaje
-protectia mai buna la microinfiltratii de interfata
Dezavantaje
-ameliorarea obturatiilor de canal relizate prin tehnica condensarii laterale la rece cu densitate insuficienta in
cele 2/3 coronare
-ameliorarea obturatiilor de canal realizate prin tehnica condensarii laterale la rece ce prezina spatii vide

Tehnica endotec
-dispozitiv simplu si ergonomic
-independenta in manevrare,similara cu a unui plugger incalzit conventional
-prevazut cu 2 pluggere/spreadere nr 30 si 45, nr 45 e indicat in 1/3 medie si coronara
-posibilitatea atasarii unui opritor ocluzal
-posibilitatea precurbarii
-incalzirea electrica printr-un miniacumulator incorporat
-calibrare perfecta a incalzirii(155 gr maxim)
-incalzire 8-12 sec,cu mentinerea constanta a temperaturii cat timp e activat butonul de control
-racire rapida,prin deconectarea circuitului electric
-se bazeaza pe ideea condensarii simultane laterale si verticale
-instrumentul joaca rol dublu:spreader si plugger
-scop:obturatia de canal tridimensionala,densa si omogena, bine adaptata la peretii canalului
-presiune verticala+usoara presiune laterala(plugger/spreader)

Premize:
-gutaperca e ramolita direct in canalul radicular
-pot fi utilizate orice tipuri de conuri de gutaperca
-poate fi controlat gradul de incalzire a gutapercii
-poate fi controlata temperatura pluggerului/spreaderului
Avantaje
-compatibiliate buna cu cimenturile de sigilare
-adaptare superioara a gutapercii la peretii canalului
-sigilare mai buna a spatiului endodontic(condensare combinata,laterala si verticala)
-obturatie omogena
-densitate mare
-nu implica modificari ale principiilor biomecanice
-permite obturarea canalelor radiculare indiferent de tehnica tratamentului biomecanic
utilizat(manual,mecanic,endosonic)
-presiunea necesara condensarii e usoara/moderata
-acelasi intrument poate fi utilizat cald sau rece(racire rapida)
-pot fi reluate obturatiile neomogenen prin refluidificarea gutapercii exact pana la nivelul dorit
-dezobturare usoara,in vederea reluarii tratamentului endo sau pregatirii pt RCR
Dezavantaje
-posibile leziuni termice parodontale sau chiar osoase prin suprainclazirea gutapercii(apare la mentinerea peste
20 sec a instrumentului incalzit)
-incidenta mai mare a obturatiilor cu depasire decat la condensarea la rece
-consum mai mare de conuri de gutaperca

5.Condensarea verticala la cald a gutapercii

-se realizeaza cu pluggere
-acestea se pot utiliza atat pentru condensarea verticala,cat si pentru cea laterala
Avanaje
-obturatie omogena
Dezaantaje
-tehnica laborioasa
-consuma mult timp
-necesita o largire apreciabila a canalului
Premize:
-proba clinico-radiologica a conului de gutaperca:
-trebuie sa se blocheze la 2-3mm de constrictia apicala
-se realizeaza prin tatonare,sectionand din varful conului master
-proba pluggerului
-efect maxim daca extremitatea sa plata activa se afla in contact cu o supafata cat mai mare din masa de
gutaperca din canal,fara a exercita o presiune directa asupra peretilor radiculari(risc de fractura)
-se utilizeaza un set de 2-4 pluggere de diferite calibre ,cu repere plasate la intervale de 5 mm pe partea
activa pentru diferitele segmente (apical, mediu, coronar) ale canalului radicular

6.Condensarea termomecanica a gutapercii(tehnica McSpadden)

-se bazeza pe ramolirea gutapercii in canalul radicular si condensarea acesteia in sens apical
-utilizeaza un instrument rotativ-compactor- la turatia de 8000-10000 rotatii pe minut
-ramolirea gutapercii e determinata de transformarea fortei de frecare in caldura
-condensarea gutapercii e posibila datorita formei partii active a compactorului
-compactoare:
Original McSpadden:similar cu un ac Headstrom inversat
Zipperer:similar unui ac Kerr inversat
Maillefer:asemanator compactorului McSpadden
Avantaje
Tehnica rapida
Obturatie densa si omogena
Obtureaza cea mai mare partea a intregului spatiu endodontic
Asociind cimentul de sigilareetanseitate apicala superioara condensarii laterale la rece
Dezavantaje
In realitate tehnica e mai laborioasa
Necesita o exersare indelungata
Risc de fractura a compactoarelor
Faciliteaza depasirea apexului
Posibilitatea unor leziuni termice ale parodontiului de sustinere(incalzirea suprafetei radiculare laterale cu 15-20
grade)
Premize obligatorii
-largirea canalului prin telescopare regresiva(step-back)
-stop apical bine marcat
-trecerea lina intre 1/3 medie si apicala
Indicatii
-rezorbtii radiculare interne
Contraindicatii
-canale inguste sau canale curbe
Observatii
-apare ca o senzatie de respingere spontana a compactorului din canal datorita gutapercii care s-a condensat in
portiunea apicala a canalului
-daca in acest moment se forteaza compactorul in sens apical,acesta poate fi fracturat
-retragerea prea rapida a compactorului favorizeaza aparitia golurilor in masa obturatiei
-e necesar un compactor de calibru mai mare in 1/3 coronara,evazata a canalului radicular

7.Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin incalzite (backfilling-retroobturare)

-constituie in prezent o metoda tot mai frecventa
Dezavantaje
Tehnici destul de laborioase
Dificil de a a sigura un debit uniform de gutaperca in canal
Gutaperca se contracta prin racire
Sunt indicate in rezorbtiile radiculare interne
-2 sisteme principale:Obtura si Ultrafill

III.Obturatia segmentara de canal

-obturarea partiala(segmentara) a canalului radicular,doar pe o distanta de 3-4mm de la constrictia
apicala,lasand neobturate 1/3 medie si coronara,in vederea aplicarii unui pivot
-Materiale:amalgam de argint; gutaperca;Conuri metalice de Ag si Ti; rumegus dentinar

Indicatie
-RCR efectuate imediat dupa obturatia de canal
Contraindicatii
-temporizarea RCRse prefera obturarea completa a canalului cu dezobturarea pariala in momentul realizarii
RCR
Avantaje
-facilitarea manevrelor necesare aplicarii pivoturilor destinare RCR
Dezavantaje
-sigilarea corespunzatoare a canalului e dificila
-nu e luata in considerare posibilitatea existentei unor canale laterale in 1/3 medie si coronara
-exista posibilitatea dislocarii in timp a obturatiei,in situatia unor conuri metalice incorect adaptate calibrului
canalului radicular
1.obturatia segmentara cu amalgam de argint
Avantaje
Nu necesita canale cu sectiune circulara
Nu necesita ciment de sigilare
Asigura o buna sigilare in conditiile unei tehnici corecte
Tesuturile periapicale tolereaza bine mici depasiri
Nu se rezoarbe
Dezavantaje
Necesita un calibru mare(minim 40 ISO) in 1/3 apicala pentru a permite accesul intrumentarului de transportat si
condensarea amalgamului
Necesita instrumentar endodontic special
E difici,chiar imposibil de indepartat
-transportul amalgamului se face cu portamalgamatorul DISMAHKIEH:
Instrument flexibil
Prezinta un resort elastic
Are calibru ISO exterior 45,60 sau 80
-fularea amalgamului se face cu fuloare endodontice special

2.obturatia segmentara cu con metalic

Timpii operatori
Odontometrie
Largirea canalului pe o distanta de cativa mm de la constrictia apicala prin manevre de reammingcanal cu
sectiune rotunda
Alegerea unui con metalic de calibru corespunzator celui mai gros ac Kerr folosit in largirea portiunii apicale
Proba clinico-Rx a conului metalictrebuie sa ocupe in intregime lungimea de lucru,cu frictiunea
corespunzatoare in portiunea apicala(“tug back”)
Crestarea conului la 3/5mm de varf cu disc carborund(cu netezirea marginilor crestaturii)permite separarea in
canal a segmentului apical prin rasucirea tijei
Coafarea peretilor interni ai canalului cu ciment de sigilare
Coafarea varfului conului cu ciment de sigilare
Introducerea conului in canal pana la reperul stabilit

LAVAJUL ENDODONTIC

Succesul tratamentului endodontic depinde de eradicarea microorganismelor din sistemul endodontic si

prevenirea reinfectiei, aceste obiective sunt indeplinite prin respectarea riguroasa a etapelor de instrumentare
chemomecanica si realizarea unei obturati tridimensionale.
Prepararea mecanica rotativa/manuala nu este suficienta pentru dezinfectia sistemului endodontic, mai cu
seama ca nu toate zonele sistemului endodontic sunt accesibile instrumentarii mecanice, astfel ca aceasta etapa
faciliteaza si trebuie sa fie completata de lavajul endodontic.
Astfel ca lavajul endodontic reprezinta o etapa importanta si indispensabila in tratamentul endodontic, in cadrul
careia sunt utilizate substante chimic active (iriganti endodontici), folosite atat inainte, in timpul cat si la sfarsitul
instrumentarii mecanice.
Obiectivele lavajului fiind debridarea, lubrefierea, solubilizarea si dezinfectia.
Substantele folosite sunt antisepticele (NaOCl, CHX, MTAD, Tetraclean, apa oxigenta 3%, compusi ai iodului) si
chelatori (EDTA, acid citric).
1) Hipocloritul de sodiu
- cel mai frecvent utilizat in tratamentul endodontic
- concentratia antimicrobiana eficienta in intervalul 0,5-5,25%
- solutie foarte alcalina, hipertonica si iritanta (se poate dilua cu 0,5% bicarbonat de sodiu), citotoxica
- poate fi rapid inactivat, de aceea se recomanda a se inlocui si agita permanent
- intruneste o parte din calitatile irigantului ideal: spectru antimicrobian larg, capacitate de inactivare a
endotoxinelor, capacitate de a dizolva tesutul organic si componenta organica a detritusului dentinar
- irgatia cu hipoclorit lasa detritus dentinar remanent, de aceea se indica in continuare irigarea cu o solutie
chelatoare pentru trei minute

2) Digluconatul de clorhexidina
- spectru larg si toxicitate scazuta
- folosit mai des in retratament, ca irigant si ca medicament intracanalar
- eficienta crescuta fata de C. albicans si E. faecalis
- dezavantaje: incapacitatea de a dizolva tesuturile si ineficienta de a indeparta DDR; de aceea se combina CHX
cu hipoclorit (CHX 2%, NaOCl 2,5%)
- eficient in irigatia finala cand peretii canalului sunt deja debridati

3) MTAD
- contine tetraciclina, acid acetic si detergent
- elimina E. faecalis
- indeparteaza DDR, fara efecte nocive asupra dentinei (spre deosebire de combinatia NaOCl 5,25% si EDTA 17%)
- producatorul recomanda irigarea finala pentru 5 minute

4) Solutii iodurate
-actiune pe E. faecalis
- in practica, se foloseste o concentratie de 5% iodura in iodura de potasiu, sub forma de solutie Churchill (iod,
iodura de potasiu, apa distilata, etanol)
- DDR poate scadea eficienta irigantului (se prefera irigarea dupa indepartarea DDR)
- unii pacienti pot fi alergici la iod

5) EDTA
- proprieteti chelatoare - indeparteaza DDR prin solubilizarea componentei anorganice
- efect antibacterian indirect
- previne cresterea fungilor
- rol de inmuiere a dentinei pentru usurarea preparatiei (capacitate de demineralizare pe 20-50 micrometri)
-se poate utiliza sub forma de gel sau solutie apoasa 17%
- alternarea solutiilor in secventa EDTA-NaOCl-EDTA mai eficienta in indeparterea DDR decat NaOCl- EDTA-
NaOCl, care poate produce eroziune dentinara

Carcteristicile ideale pentru un irigant sunt :

Sa dizolve materialul organic
Sa dizolve materialul anaorganic
Lubrifierea canalelelor
Capacitate de penetrare crescuta
Antimicrobian
Biocompatibilitate fata de tesuturile periapicale
Sa nu coloreze dintele
Sa nu scada rezistenta dintelui
Sa prezinte un cost scazut

Nu exista nici un irigant care sa intruneasca toate aceste cerinte de aceea se folosesc combinatii intr-o anumita
secventialitate.
NaOCl si EDTA
NaOCl si apa oxigenata 3%
Apa oxigenata 3% si CHX
CHX si EDTA
NaOCl si MTAD
Factori care influenteaza activitatea irigantilor:
Starea tesutului pulpar vital/necrozat/devitalizat chimic(influenteaza timpul de actiune)
Ph solutiei
Prezenta tesutului necrotic si exudatului inflamator(reduc activ)
Morfologia si anatomia canalului
Interactiuni chimice (prezenta surfactantilor potenteaza activitatea,prezenta tiosulfatului de Na neutralizeaza
NaOCl, EDTA este neutralizat de NaOCl)
Corectitudinea instrumentarii mecanice
Folosirea diverselor sisteme de activare a irigantului in interiorul canalului.

Parametrii unui lavaj endodontic sunt:

1. Timpul 30 minute (dinte vital) si 45 minute (dinte devital), reinnoire din 5 in 5 minute
2. Frecventa - la fiecare ac nou se reinoste irigantul
3. Cantitatea - 1-2 ml la fiecare irigare
4. Temperatura- cresterea temperaturii la 50°C pentru NaOCl ii creste activitatea
5. Activarea prin instrumentare manuala dar si prin utilizarea microperiutelor, US, EndoActivator, Vibring, plastic
endo file (Castellucci recomandand 1 minut pentru EDTA si 3 minute pentru NaOCl de activare US)

Introducerea acestor substante in interiorul sistemului endodontic se face:

clasic cu ajutorul unei seringi (de obicei de 5ml) si cu un ac (obisnuit/endodontic ). In functie de 3 parametri
(capacitatea de distribuire a unei cantitati de irigant necesara dezinfectiei si irigarii portiunei apicale a canalului
precum si riscul de a impinge irigantul dincolo de apex si presiunea fata de peretii laterali ai canalului) s-au
conceput mai multe tipuri de designuri ale varfurilor acelor endodontice (2 variante : cu varf deschis: plat,
bizotat si notched si variant cu varf inchis:cu o fanta lateral,cu 2 fante laterale si cu mai multe orificii), astfel ca
un ac special trebuie sa fie flexibil, cu varf bont, cu o fanta laterala, cu diametru mai mic decat al canalului, care
se va introduce pana in 1/3 apicala, la aproximativ 2-3 mm de apex. Injectarea de va face fara presiune, in
continua miscare si sub izolare cu diga si aspiratie corespunzatoare.
modern s-au inventat sisteme care potenteaza activitatea irigantului dar si introduc irigant cu reducerea riscului
de depasire a apexului de catre irigant :EndoVac,RinsEndo.

Accidente si esecuri ale tratamentului mecanic de canal

Accidentele sau esecurile ce apar in urma tratamentului mecanic se datoreaza:
- necunoasterii in amanunt a morfologiei dintilor si mai ales a variatiilor anatomice pt fiecare dinte
in parte
 - corelate cu topografia zonelor ce incojoara dintele
- folosirii unor instrumente necorespunzatoare
- folosirii unei tehnici inadecvate
Prin esecurile tratamentului mecanic avem in vedere:
 tratamentul efectuat in cursul extirparii vitale sau extirparii devitale
 necroza sau gangrena de la deschiderea camerei pulpare
 reperarea orificiilor canalelor
 tratamentul mecanic
Accidentele si esecurile pot fi grupate in 4 categorii:
1. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul coroanei si a parodontiului marginal in timpul
crearii accesului si al reperarii orificiilor canalelor radiculare
2. Accidente si esecuri la nivelul radacinii
3. Accidente si esecuri in parodontiul apical
4. Accidente si esecuri generale
1. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul coaroanei si parodontiului marginal:
- In urma trepanarii dintelui in scopul deschiderii camerei pulpare se poate intampla sa nu se
indeparteze in totalitate tavanul camerei pulpare realizandu-se din intamplare numai perforarea acestuia
in dreptul coarnelor pulpare;
- Prin aceste orificii e posibil sa se poate patrunde cu acele in canale, dar pastrarea tavanului
camerei pulpare pe loc duce la imposibilitatea indepartarii in totalitate a pulpei coronare cu consecinte
negative asupra prognosticului dintelui tratat;
- Deschiderea prea mare a camerei pulpare poate duce la fracturarea peretilor coronari sau la
perforarea acestora cu freza si leziunile partilor moi din parodontiul marginal;
- Directia gresita data frezei in timpul crearii accesului poate duce la perforarea coroanei cu
lezarea parodontiului de invelis;
- Astfel - la dintii frontali – unde coroana are o angulatie mai mare de 15⁰ fata de radacina,
daca nu se da o usoara inclinare dinainte-inapoi frezei, ci este tinuta strict pe ax de jos in sus, se poate
crea o cale falsa coroanara spre vestibul;
2. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul canalelor radiculare:
a. crearea de praguri la diferite nivele ale canalului radicular
 Cauze favorizante:
- Prezenta dentinei alterate in cantitate mare in interiorul canalului radicular;
- Incercarea de a depasi curburile canalului cu ace mai groase de nr. 15 si 20;
- Pragurile mai pot aparea ca si consecinta a fortarii zonelor stramte ale canalului cu ace Kerr
groase, folosirea incorecta a acelor Kerr in incercarea de permeabilizare prin rotatii complete;

Semne clinice - in incercarea de a cateteriza canalul, acul se opreste in prag la o lungime mai mica decat
lungimea de lucru stabilita initial;

Tratament - reluarea tratamentului mecanic cu ace mai subtiri sau ace precurbate care pot patrunde pe
traseul initial al canalului ocolind pragul si prin miscari de razuire pot desfiinta pragul;

b. Cai false radiculare

  Cauze:
- Fortarea cu acele Kerr in scopul desfiintariii pragurilor;
- Insuficienta deschidere a camerei pulpare, varful acului luand o alta directie decat cea
endocanalara;
- Insistarea cu ace Kerr groase, neflexibile in canalele curbe;
- Folosirea instrumentelor rotative de canal;

Semne clinice: pacientul simte o intepatura la o adancime mai mica decat a lungimii de lucru; apare o
sangerare abundenta si foarte greu de stapanit;

Tratament:
- Pt caile false situate in portiunea incipienta a canalului se incearca obturarea cu ionomeri de sticla,
MTA sau amalgam cu ajutorul acelor Lentullo;
- Pt caile false din 1/3 apicala se recomanda rezectia apicala la dintii la care conditiile anatomice o
permite;

 Literatura de specialitate aminteste 2 etape distincte in timpul tratamentului mecanic:

a. Cleaning – indepartarea pulpei radiculare, a resturilor organice, a dentinei alterate;
b. Shaping – realizarea unei forme a canalului a.i. sa se poate realiza o obturatie etansa
tridimensionala;
- In timpul realizarii cleaning & shaping pot sa apara unele probleme:
1.Zipping –realizarea unei forme eliptice la nivelul apexului cu deplasarea acestuia
2.Stripping- perforarea laterala

c. Ruperea acelor pe canal

 Cauze:
- Calitatea necorespunzatoare a materialului din care sunt confectionate acele
- Erori de tehnica
- Deformarea canalelor
- Miscarile bruste ale pacientului
- Torsiunile repetate imprima o fragilitate progresiva care duce in final la ruperea acelor
- Sterilizarea repetata si excesiva a acelor Kerr si Lentullo le altereaza progresiv calitatea si le
diminueaza elasticitatea
- Folosirea acelor Kerr sau Lentullo de calibru neadecvat lumenului canalului radicular
- In timpul obturarii canalelor prin actionarea motorului in sens invers, pasta nu mai este aruncata in
canal si acul se insurubeaza in canal si se va fractura

Semne clinice:
- Medicul percepe un zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic subtire avand senzatia de
angajare a acului pe canal
- Daca acul a depasit apexul, pacientul acuza o durere provocata asemnatoare cu aceea a inteparii
mucoasei gingivale
- Cand acul e scos din canal se observa lipsa unui fragment, iar Rx confirma acest lucru si se va
preciza sediul fragmentului restant

Tratament:
  Daca fragmentul proemina in camera pulpara se incearca prinderea lui cu o pensa subtire;
 Daca fragmentul se gaseste in portiunea proximala a canalului, dar fara sa proemine in camera
pulpara se poate largi canalul in jurul sau cu o freza sferica mica, din aproape in aproape pana cand
fragmentul se poate prinde cu o pensa;
 Daca fragmentul nu e bine fixat se poate incerca scoaterea lui cu ajutorul unui Tirre-Nerf foarte
fin;
 Daca fragmentul e situat in 1/3 coronara si nu poate fi indepartat acesta se poate lasa pe canal cu
conditia sa se lucreze steril si ulterior sa se poata continua tratamentul mecanic si obturarea canalului
pana la apex - pacientul va fi prevenit si dispensarizat, facandu-se controale periodice radiografice;
 Daca fragmentul este situat in 1/3 mijlocie se poate incerca utilizarea unor mijloace chimice care
sa dizolve fragmentul (fie il fac friabil, fie largesc canalul prin decalcifiere);
 Daca fragmentul este situat apical – se poate incerca rezectia apicala, radiculectomia, extractia cu
replantare sau extractia propriu-zisa;

3. Accidente si esecuri la nivelul parodontiului apical

a. Hemoragia persistenta pe canal
Cauze - 2 categorii:
 Locale: perforatia interradiculara, calea falsa radiculara, apex larg deschis la tineri, apex largit
excesiv in timpul tratamentului mecanic cu ace Kerr nr. 3 sau 4, traumatizarea parodontiului cu ace de
canal, insuficienta indepartare a pulpei radiculare in extirparea vitala;
 Generale:
 Hemofilia
 insuficienta hepatica cu tulburari de coagulare
 perioada ciclului menstrual
Tratament:
- Se incearca hemostaza cu perhidrol sau acid tricloracetic
- Daca nu se reuseste se poate lasa o mesa cu un antiseptic usor pt 24-48 h
b. Traumatizarea mecanica a parodontiului cu instalarea unei parodontite apicale acute
hiperemice
Cauze:
- Traumatizarea cu acele Kerr dincolo de apex cand nu se cunoaste lungimea de lucru sau lungimea
medie a radacinii
- Se cunoaste lungimea radacinii dar nu se tine cont de ea
- Lipsa radiografiei
- Apex larg deschis la tineri
- Largirea apexului cu ace Kerr groase

Tratament - daca parodontita apicala acuta e in faza incipienta si canalul nu este infectat se recomanda
punerea in repaus a parodontiului apical prin aplicarea unei mese sterile la distanta de apex pt 24-48 h;

4. Leziuni ale formatiunilor anatomice invecinate

a. Lezarea sinusala – daca exista relatii stranse de vecinatate cu sinusul maxilar exista riscul ca in
timpul tratamentului mecanic sa se depaseasca apexul si membrana sinusala si sa se patrunda in sinus 
dand nastere la sinuzite;
Cauze:
- Tratament intempestiv cu traumatizarea mecanica a apexului si patrunderea pana in sinus
- Apex larg deschis la tineri sau largit excesiv
- Evolutia unei parodontite cronice apicale care duce la crearea ueni continuitati intre apex si sinus
- Efectuarea unor spalaturi sub presiune fara loc de refluare a lichidului

Metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic

Chiuretajul apical

Conventional, chiuretajul apical este considerat o metoda de tratament chirurgical a parodontitelor apicale
cronice prin care se realizeaza indepartarea tesuturilor patologice constituite in jurul apexului radicular

In endodontia moderna chiuretajul apical nu se mai foloseste decat extrem de rar ca metoda terapeutica de sine
statatoare. Cel mai frecvent se regaseste ca timp operator al altor procedee chirurgicale endodontice, cum ar fi
osteotomia transmaxilara sau rezectia apicala

Indicatii:

Persistenta sensibilitatii la percutie in cazul unui dinte la care s-a inceput tratamentul mecanic de canal,
indiferent daca prezinta sau nu o leziune osteitica cronica periapicala

Persistenta sensibilitatii la percutie in cazul unui dinte la care s-a efectuat obturatia de canal

Suspiciune de chist apical cand dupa 1 an de la obturatia de canal nu exista o tendinta clara de
remineralizare periapicala, iar leziunea osteitica nu este suficient de intinsa pentru ca interventia sa
pericliteze vitalitatea dintilor vecin

Scop diagnostic, urmarind recoltarea de material pentru biopsie, cand leziunea periapicala nu este
considerata de natura endodotica

Etapele chirurgicale in realizarea chiuretajului apical si rezectiei apicale

Rezectia apicala

Constituie un mijloc de tratament chirurgical care poate completa tratamentul conservator endodontic
conventional atunci cand acesta este imposibil de realizat sau chiar nerecomandabil

Fiind o interventie mutilanta, prin micsorarea parghiei intraalveolare a dintelui, se va recurge la ea numai in
situatiile clinice in care se pot pastra minimum 2/3 din radacina

Indicatii
Curburi radiculare exagerate

Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a sistemului de canale

Blocarea canalelor prin distrofii calcare

Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat

Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat

Canale ce nu pot fi permeabilizate datorita prezentei unor corpi straini fracturati in treimea lor apicala
(ace, freze, pivoturi, stifturi

Leziuni osteitice cronice periapicale intinse, care nu raspund tratamentului endodontic conventional
(granulom chistic, abcesul apical, parodontita apicala cronica difuza progresiva, osteita cronica
paradentara Melchior

Esecul tratamentului endodontic conventional (persistenta secretiei pe canal)

Obturatii de canal in parodontitele apicale cronice cu depasiri masive in tesutul osos periapica

Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea marcata a fragmentului apical

Confirmarea prezumtiei de fractura radiculara

Cai false radiculare in treimea apicala

Perforatii radiculare prin rezorbtie interna

Perforatii radiculare prin rezorbtie externa

Dinti cauzali intr-o boala de foca

Pacientii pe care profesia sau domiciliul ii impiedica sa urmeze tratamente esalonate in mai multe
sedinte

Contraindicatii

Acces dificil (molari inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor si molarilor superiori

Factori generali: nevroze, coree, reumatism poliarticular acut, sarcina, diateze hemoragice, cardiopatii,
boli emaciant

Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular, gaura mentoniera, podeaua sinusului maxilar

Deschiderea limitata a gurii (trismus, microstomie, cicatrice retractile)

Igiena bucala deficitara

Procese carioase multiple

Rezorbtia osoasa verticala in parodontitele marginale cronice profunde

Perspectiva compromiterii implantarii

Dinti fara valoare protetica

Amputatia radiculara

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari, care consta in separarea unei radacini de
restul dintelui si indepartarea acesteia, atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament endodontic
conventional sau chirurgical, cu conditia ca celelalte radacini sa fie corect obturate

Amputatia radiculara se practica mai ales la molarii superiori, unde in situatii de exceptie poate cuprinde chiar
doua din cele trei radacini

Indicatii

Patologia furcatiei, indiferent de natura ei, endodontica sau parodontala

Compromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe canal, canale blocate, perforatii ale
radacinii prin rezorbtie radiculara

Leziuni destructive intinse coronoradiculare produse prin carie sau miloliza

Perforatii radiculare produse in timpul pregatirii canalelor pentru reconstuctii coronoradiculare

Radacini cu pungi osoase adanci

Combinatii intre diversele situatii clinice de mai sus

Contraindicatii:

Radacinile fuzionate

Criterii obligatorii pentru rezectia radiculara

Starea generala a pacientului, care sa permita atat interventia cat si vindecarea

Premizele anatomice, care sa permita si rezectia unei portiuni din osul inconjurator, pentru a evita
lezarea radacinii sau radacinilor restante in cursul interventiei

Posibilitatea unei modelari coronoradiculare si a unei refaceri morfofunctionale corecte, operatiuni ce

necesita multe abilitate din partea medicului

Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient, conditie uneori problematic
Valoarea masticatorie, indiferent daca dintele devine sau nu stalp de punte. In caz contrar se recomanda
extractia, urmata de instituirea tratamentului protetic adecva

Certitudinea unui tratament endodontic corect, cu un bun prognostic, la radacinile restante

Accesul corespunzator, tratamentul fiind contraindicat in microstom

Premolarizarea

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in transformarea molarilor inferiori in doi
premolari, prin sectionarea in doua jumatati a coroanei, separarea si pastrarea celor doua radacini cu care
acestia sunt prevazuti in marea majoritate a cazurilor

Premolarizarea presupune insa tratamentul endodontic corect al radacinilor respective ca si cum ar fi vorba de
doi dinti separat

Indicatii

Punga osoasa situata la furcatie, inaccesibila indepartarii placii bacteriene

Criterii obligatorii pentru premolarizare

1.Suficient spatiu intre cele doua radacini (dimensiunea meziodistala a furcatiei), care sa permita
separarea lor prin sectionarea in sens vestibulo-oral, cu desfintarea furcatiei si reconstituirea a doi
premolari

2.Lipsa dintilor invecinati, care sa permita migrarea si redresarea celor doua radacini separate in urma
sectionarii ligamentelor alveolodentare transseptale

Este o conditie esentiala pentru creearea unui spatiu suficient, intre suprafetele radiculare sectionate, care sa
asigure o corecta reconturare a papilei interdentare recent aparute si mai ales sa evite inflamarea acesteia
(gingivita cronica)

Hmisectionarea

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta in separarea si indepartarea unei radacini
impreuna cu jumatatea corespunzatoare a coroanei atunci cand nu poate fi pastrata intr-un tratament
endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca cealalta radacina sa fie corect obtur

Pastrand doar o jumatate din dinte cand cerintele functionale ale aparatului dentomaxilar o impun ca o
alternativa a extractiei, hemisectionarea constituie o metoda care transforma un molar intr-un al treilea
premolar

Indicatii
1.Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini

2.Fractura coronara verticala care intereseaza furcatia

3.Canale impermeabileImposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactie osteitica

periapicala

4.Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua tratamentul endodontic conventional
datorita unor obturatii vechi de canal imposibil de indepartat

5.Instrumente endodontice rupte si blocate pe canal insotite de o reactie osteitica la apexul radacinii
respectiv

6.Perforatia podelei camerei pulpare

8.7.Cai false radiculare

9.Carie a furcatiei afectand doar una dintre radacini care nu mai permite restaurarea corecta
morfofunctionala a intregului molar

10.Rezorbtie radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reust

11.Rezorbtie radiculara externa in care tratamentul de canal nu a reusit

12.Punga osoasa adanca la furcatie

13.Punga osoasa adanca la una dintre radaci

Criterii obligatorii pentru hemisectionare:

1.Lungime suficienta a radacinii pentru confectionarea unei reconstituiri coronoradiculare

2. Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de tratament la radacina restanta.

3.Certitudinea unui tratament endodontic corect la radacina restanta.

Replantarea
Este o metoda de tratament chirurgical utilizabila si in parodontitele apicale cronice, unde consta in extractia
dintelui pentru a permite tratamentul endodontic in vitro, urmata de introducerea acestuia in alveola sa
originala

Cand intr-o parodontita apicala cronica se prefigureaza ca indicatie terapeutica extractia dentara, replantarea
constituie ultima alternativa reala de tratament conservator.

Se recomanda ca pacientului sa i sa propuna replantarea numai dupa efectuarea extractiei dentare. Interventia
se va efectua doar daca:

 Radacinile nu s-au fracturat in cursul extractiei;

 Pacientul accepta planul de tratament si riscurile legate de evolutia postoperatorie.

Indicatii:

– Esecul tratamentului endodontic conventional sau imposibilitatea efectuarii acestuia

– Cazurile in care consideratii de ordin anatomic limiteaza efectuarea rezectiei apicale (microstomie,

dizarmonii dentare de pozitie, molari, vecinatatea canalului mandibular sau a sinusului maxilar).

Criterii obligatorii pentru replantare

-Buna implantare a dintelui;

-Parodontiu marginal sanatos (lipsa inflamatiei gingivale si a pungilor gingivale sau osoase);\

-Stare generala buna (absenta bolilor in care interventia ar fi riscanta sau ar interfera procesul de vindecare

– Imobilizarea postoperatorie

– Punerea in repaus ocluzal a dintelui reimplantat, cu refacerea sa functionala ulterioara din momentul in care
se refixeaza in alveola;

– Evitarea traumatizarii mecanice sau chimice a suprafetei radiculare si a insertiilor ligamentelor

alveolodentare;

-Pastrarea integritatii morfologice a dintelui in cursul extractiei;

– Efectuarea rapida a extractiei, cu traumatizare minima a alveolei;

– Largirea si obturarea canalelor radiculare, fie definitiv (inainte de extractie), fie provizoriu (cu pasta de
hidroxid de calciu) si obturarea dupa replantare