MEDICINĂ DENTARĂ V PEDODONȚIE

CURS 8

GANGRENA PULPARĂ A DINȚILOR PERMANENȚI TINERI .

Caracteristici, simptomatologie, posibilităţi de tratament.

VIII.1. DEFINIȚIE, ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE

Gangrena pulpară se defineşte ca fiind o mortificare septicǎ sub influenţa germenilor
aerobi şi anaerobi de putrefacţie, care intereseazǎ strict teritoriul dintelui, cu sau fǎrǎ rǎsunet
din partea parodonţiului apical.

Situaţiile patologice în care este interesată numai pulpa de la nivelul coroanei şi

rădăcinii sunt denumite gangrene simple, iar atunci când se produc modificari ale periapexului
sub influenţa factorilor nocivi din canal, afecţiunea este denumită parodontită apicală (entitate
clinică ce reprezintă o complicaţie a gangrenei simple, o reacţie de apărare a ţesutului osos în
relaţie cu infectţia prezentă în canalul radicular ce agresionează permanent şi continuu apexul.

Gangrena are origine bacteriană mixtă (aerobă, anaerobă). Flora microbianǎ mixtǎ,
anaerobǎ şi aerobǎ, de la nivelul cariilor dentare netratate sau incorect tratate, eşecuri ale
terapiei pulpo-odonto conservatoare sau suprainfectarea unei leziuni necrotice a pulpei
creează condiţiile apariţiei gangrenei pulpare.

Mecanismele cele mai importante care determină dezorganizarea şi dezagregarea

componentelor pulpei dentare sunt:
1. acţiunea unor enzime de provenienţă microbiană
2. dezechilibrul circulaţiei sanguine
3. încetarea funcţiilor metabolice

VIII.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE GANGRENEI PULPARE

Criterii de clasificare:

1. După consistenţa magmei pulpare gangrena pulpară poate fi:

a. gangrena umedă este precedată de un proces inflamator pulpar seros sau purulent;
consistenţa ţesutului pulpar este moale şi cu un grad mare de umiditate, consecutiv
edemului inflamator; se produce infectarea pereţilor dentinari în profunzimea lor, se
impune exereza dentinei de pe pereţii laterali radiculari.
b. gangrena uscată provine dintr-un proces necrotic de origine traumatică sau chimică;
consisitenţa resturilor pulpare este mai dură şi uscată; pereţii dentinari mai sunt mai
puţin infiltraţi; extirparea pulpei este mai ușor de realizat.

2. După teritoriul pe care îl cuprinde:

a. gangrena simplă când procesele degenerative sunt strict cantonate la nivel pulpar;

1
 b. gangrena complicatǎ când procesul septic depǎşeşte teritoriul dentar, interesând şi
parodonţiul apical, iar consecinţa o reprezintă evoluţia către o parodontită apicală
acută sau cronică;

3. După numărul canalelor radiculare afectate (la dinţii pluriradiculari)

a. gangrena parţialǎ, unde fenomenele degenerative nu cuprind întrega pulpǎ, pe unul
din canale rǎmânând pulpǎ vie aflată într-un stadiu de inflamaţie acuta sau cronică;
b. gangrena totalǎ când procesul septic cuprinde întreg teritoriul pulpar.

Forme clinice specifice dinților permanenți tineri

 gangrena simplă parțială - pulpa coronară mortificată și pulpa radiculară vie; pulpa
coronara și o parte a pulpei radiculare mortificate cu menținerea unui teritoriu apical
viu;
 gangrena simplă totală - pulpa corono-radiculară mortificată și infectată;
 gangrena complicată cu parodontite apicale acute și cronice.

VIII.3. SEMNE CLINICE

Semne subiective
Gangrena simplǎ este lipsitǎ de o simptomatologie manifestǎ. Anamneza atentă a pacientului
evidenţiază:
 prezenţa unei carii cu lipsă mare de substanţă;
 miros fetid, neplăcut, perisitent;
 existenţa unei dureri în antecedente la dintele respectiv şi care a cedat spontan;
 modificarea de culoare a dintelui, observata mai ales la dinţii frontali;
 existenţa în antecedente a unui traumatism;
 efectuarea unui tratament anterior, urmat de durere şi modificarea ulterioara a culorii
dintelui respectiv;
Semne obiective:
Dintele în cauzǎ prezintǎ:
 o carie profundǎ cu pierdere mare de substanţǎ dentarǎ cu deschiderea camerei pulpare;
 magma pulpara este urât mirositoare;
 pierderile de substanţǎ pot distruge dintele pânǎ la rest radicular;
 fetiditate;
 modificare de culoare a dintelui;
 lipsa sensibilitǎţii constatatǎ la sondarea canalelor care este nedureroasǎ .şi nesângerândǎ
şi care evidenţiazǎ prezenţa resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate;
 pǎtrunderea în canal poate fi uneori dificilǎ datoritǎ unor obstacole de naturǎ conjunctivǎ,
fibroasǎ sau mineralǎ, obstacole care evidenţiazǎ o suferinţǎ pulparǎ îndelungatǎ şi o
activitate susţinutǎ de apǎrare care tinde sǎ se opunǎ evoluţiei fenomenelor degenerative.

2
VIII.4. DIAGNOSTIC
Se realizează înainte de instituirea tratamentului și se bazează pe: anamneză, semne clinice,
examen radiologic și teste de vitalitate.
 Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism
 Semne clinice: existenţa unei dureri în antecedente la dintele respectiv şi care a cedat
spontan, exacerbate la masticație, mobilitate anormală, tumefacție, culoare modificată
a dintelui, durere la percuție
 Teste de vitalitate termice sau electrice: negative
 Rx: radiotransparență periapicală, oprirea dezvoltării radiculare în comparație cu
dintele omolog.
 Foraj explorator: pentru confirmarea mortificării pulpare.
Dacă există o incertitudine cu privire la mortificarea pulpară, nu se face tratament endodontic.
Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a confirma/infirma
necroza/gangrena pulpară.

VIII.5. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului:
 îndepărtarea pulpei mortificate și infectate din camera pulpară şi canalele radiculare
prin tratament mecanic
 controlarea infectiei prin tratament medicamentos
 obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rădăcinii
(producerea unei bariere dure apicale cu/creşterea rădăcinii- apexificare)
 după realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se obturează
canalul pasta definitivă de canal și con de gutapercă.
 realizarea acestor obiective garantează stabilirea unei proporţii coroană/rădăcină
adecvate şi astfel, să se poată definitiva cu success tratamentul endodontic.

Apexificarea este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu țesuturi diferite

(dentină, os, cement, fibros, ostocement sau combinații între ele) în lipsa creșterii rădăcinii.
Presupune lipsa funcționalităţii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena pulpară) şi se
realizează pe baza potenţialului parodontiului periapical tânăr.

Apexificarea (procedeul Frank de închidere a apexului)

Procedeul lui Frank urmăreşte formarea în canalul radicular şi în ţesuturile periapicale, după
moartea pulpei, a unei bariere de ţesut dur (osteoid sau cementoid) care să asigure sigilarea şi
izolarea teritoriului radicular.

Se aplică la dinţii permanenţi tineri devitali şi duce la turtirea capătului rădăcinii şi formarea
unei rădăcini mai scurte (Figura VIII.1.). Crearea unei zone corespunzătoare pentru inducţia
unei bariere calcificate presupune curăţirea şi pregătirea canalului, cu scopul îndepărtării
detritusurilor toxice şi bacteriilor, urmate de plasarea unor substanţe sau paste în canal, până
la nivelul apexului.

3
 Figura VIII.1. Rezultatul apexificării duce la turtirea capătului rădăcinii şi formarea unei
rădăcini mai scurte, aspect radiologic.

Hidroxidul de calciu

Este substanţa cea mai folosită la ora actuală pentru tratamentul endodontic al gangrenei
pulpare simple şi complicate la dinţii permanenţi tineri deoarece:

 datorită pH-ului alcalin (12) este un puternic bactericid şi în plus tinde să neutralizeze
acidoza ţesuturilor inflamate;
 are acţiune antitoxică, prin capacitatea de denaturare a enzimelor şi toxinelor
bacteriene şi tisulare din canale;
 dizolvă detritusurile organice necrozate şi infectate din canale, printr-un mecanism
asemănător hipocloritului de sodiu;
 opreşte secreţiile persistente din canale (frecvente în cazul gangrenei complicate);
 se resoarbe uşor în caz de depăşire a apexului;
 stimulează odontoblastele, celulele mezenchimale şi celulele parodontoblastice din
ţesutul periapical să prolifereze şi să formeze bariera de ţesut dur; totodată prin aportul
de ioni de calciu favorizează mineralizarea acestei bariere.
Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de
rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune înlocuirea periodică până la închiderea
apexului.

Dintre produsele comerciale pe bază de hidroxid de calciu amintim:

 paste resorbabile: Pulpadent, Life, Sealapex, Biocalex;
 cimenturi: Pulpispad, N2 Obturator, Hermetic;
Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluţiile apoase (ex: Hypocal,
Pulpadent, Calxyl) prezintă cea mai puternică alcalinizare şi ca urmare cel mai puternic efect
bactericid.

Pentru a diminua gradul de resorbţie al hidroxidului de calciu, Frank propune următoarea

formulă: Pasta Frank: hidroxid de calciu + pastă Walckoff + metilceluloză

4
Timpii de lucru:
I. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat –
 tratamentul mecanic care asigură permeabilizarea canalelor radiculare şi evidarea
conţinutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie să se
oprească la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizează o radiografie
preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiunii apicale şi împingerea ţesutului
necrotic prin apexul larg;
 acţiunea tratamentului mecanic este completată cu spălaturi endocanalare cu soluţie de
hipoclorit de sodiu 2,5% în alternanţă cu apă oxigenată - care permit evacuarea
produselor de răzuire;
II. dezinfectarea şi sterilizarea cavităţilor pulpare infectate, pentru aceasta trebuie să se ţină
cont de vecinătatea ţesuturilor periapicale şi de perspectiva unei eventuale acţiuni
necrozante asupra acestui teritoriu (Figura VIII.2.).
Se pot urma 2 căi:
1. fie după 2-3 şedinţe de pansament antiseptic (buletă cu soluţie Walckoff în camera pulpară)
se insera pasta Frank (hidroxid de calciu şi pasta Walckoff) sau pasta Walckoff sau pasta cu
hidroxid de calciu (Hypocal);
2. fie, preferabil, se aplică terapia ocalexică şi se insera pasta pe bază de oxid de calciu.
Dintele se obturează provizoriu cu un ciment cu priză rapidă, fără eugenol (deoarece chelează
CaO, ZnO).

Figura VIII.2. Timpii operatori în cadrul procedeului de apexificare

(Sursa: Bratu E,2005; pg.277)

Posibilităţile de evoluţie ale apexului imatur după apexifîcare (Figura VIII.3.):

a. rădăcina continuă să se formeze şi apare şi o punte de ţesut dur;
b. rădăcina scurtată, cu formarea unei punţi de ţesut dur la intrarea în canal;
c. formarea unei bariere subţiri, neevidenţiabile radiologic;
d. creşterea ţesutului conjunctiv periapical în canal şi calcificarea parţială a acestuia.

5
 Figura VIII.3. Posibilităţile de evoluţie ale apexului imatur după apexificare
(Sursa: Bratu E,2005; pg.278)
III. obturaţia de canal
Puntea rezultată în urma apexificarii este poroasă şi de aceea dintele trebuie obturat pentru a
asigură o etanşeizare perfectă a canalului radicular.

După apexificare pereţii radiculari ai dinţilor permanenţi tineri rămân subţiri şi deseori aceştia
se fracturează. De aceea obturaţia de canal are nu numai rolul de a etanşeiza ci şi de a arma
aceşti dinţi. (Figura VIII.4.).

Figura VIII.4. Aspectul radiologic al unui dinte permanent tânăr tratat prin apexificare.

IV. refacere coronară.

PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia devitală
Etape:
a. tratamentul de urgență
b. tratamentul conservator de gangrenă
c. monitorizare pentru verificarea apexificării sau a apariţiei barieriei apicale
a. tratament de urgență:
Sedința 1
1. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
 prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie
 drenaj endodontic pentru a se elimina secreția periapicală:

6
 2. creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a
camerei pulpare cu sonda, îndepărtarea tavanului camerei pulpare,
3. îndepărtarea pulpei coronare cu excavatorul,
4. spălături antiseptice
5. extirparea pulpei radiculare. Extirparea se face până la primul nivel tolerat de pacient
(când simte durere există resturi pulpare vii care trebuie să fie menajate; când simte
înţepătură este parodonţiul apical care trebuie şi el să fie menajat)
6. irigații abundente cu: soluții saline 0,9%, apă oxigenată 3% sau hipoclorit de sodiu
1%. Irigaţiile antiseptice se fac fără presiune cu lichidul la temperatura corpului.
7. dintele va fi lăsat deschis
8. indicaţii date pacientului
9. revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evita “suprainfectarea”
cavităţilor pulpare cu germeni din cavitatea orală.

b. tratamentul conservator de gangrenă propriu-zis (Figura VIII.5).

Sedința 2 Tratamentul mecanic şi medicamentos
1. Tratamentul mecanic
Scopul tratamentului mecanic de canal este:
 debridarea (desprinde) pulpei aderenta de pe peretii canalului și îndepărtarea dentinei
alterate, infectate de pe pereţii canalului
 evitarea calibrării canalului (lărgire) deoarece este deja larg
 estimarea lungimii de lucru, ţinând cont de Rx (pereţii meziali și distali sunt mai lungi
deoarece sunt cu o etapă de dezvoltare inaintea celor vestibulari și orali) şi toleranţa
dureroasă a pacientului
 prepararea canalelor doar cu ace Kerr file (pilă)
Tratamentul mecanic se efectuează cu blândeţe şi asociat cu irigaţii antiseptice puţin iritante
pentru a evita:
 îndepărtarea excesivă a dentinei de pe pereții subțiri
 lezarea resturilor pulpare vii apicale
 trecerea cu acele Kerr file dincolo de apex şi lezarea țesuturilor periapicale
Irigaţiile antiseptice se fac fără presiune cu lichidul la temperatura corpului.
Hipocloritul de sodiu ca soluție de irigație este utilizat cu prudenţă pentru că poate fi toxică.
Sunt preferate restul lichidelor de irigaţie (ser fiziologic, apă distilată, apă salină).
Uscarea canalului se face cu conuri de hârtie groase, eventual inversate.
2. Tratamentul medicamentos:
 obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ace Lentulo groase, pe toata lungimea de
lucru. Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunzător astfel încât de cele mai multe ori
nu este necesar un alt tratament medicamentos.
 cu o buletă se aranjează pasta cu ușoare presiuni în camera pulpară și se obturează
provizoriu cavitatea coronară cu ZOE sau CIS.
Alte medicamente ce pot fi utilizate pentru obturarea canalului: pastele poliantibiotice,
antiseptice și dezinfectate variate aplicate pentru controlul infecției. În unele situații (infecție

7
persistentă/ miros fetid, secreții abundente sau purulente necontrolabile) se poate folosi soluția
Walkhoff.

c. monitorizare pentru verificarea apexificării sau a apariţiei barieriei apicale

 de obicei primul control se face la 1 lună, apoi din 3 în 3 luni până la momentul la care
ar trebui să se observe apxificarea
 pasta de canal este schimbată ori de câte ori ea se resoarbe de pe canal
Tehnică
1. se îndepartează cimentul, buleta și Ca(OH)2, se irigă canalul cu ser fiziologic și se
usucă canalul cu conuri de hârtie. Apoi se verifică bariera apicală!
2. cu conuri de hârtie introduse blând pe canal. Dacă s-a realizat o barieră dură pacientul
nu simte nimic și conul rămâne uscat şi turtit dar în cazul în care există țesut de granulație
operatorul simte senzația de moale iar pacientul simte o înțepătură și conul de hârtie se va
impregna cu sânge sau serozitate şi este drept.
 În cazul în care nu apare bariera se reobturează cu hidroxid de calciu pentru încă 3
luni.
 În cazul în care apexogeneza s-a realizat se efectuează obturația de canal, finală cu
pasta neresorbabilă și conuri de gutapercă (prin tehnica de condensare) (Figura
VIII.6).
3. restaurare coronară finală cu baza de CIS și compozit
4. monitorizare periodică prin examen clinic și radiologic.

Figura VIII.5. Timpii operatori ai apexificării: a. dintele permant tânăr cu apexul deschis; b.
tratamentul mecanic de canal; c. tratamentul medicamentos; d. apariţiei barieriei apicale

8
 Figura VIII.6. Obturația de canal, finală cu pastă neresorbabilă și conuri de gutapercă

La dinţii permanenți tineri apar particularități ale tehnicii de lucru în toate etapele
tratamentului:
1. Accesul la camera pulpară - se face mai larg fata de dinţii permanenți maturi deoarece
camera pulpară este mai mare (locul trepanării este ceva mai apropiat de marginea incizală).
2. Exciziile pulpare - se practică excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine
ascutite:
 pentru pulpa coronară - excavatoare/linguri Black
 pentru pulpa radiculară - ace tire nerf groase eventual câte 2 odată sau cu ace
Hedstrom groase cu vârf bont
3. Toaleta și hemostaza
 cu substanțe nenocive pentru pulpa restantă (ser fiziologic), utilizate la temperatura
corpului și fără presiune
 irigările antiseptice/hemostatice sunt abundente, se fac în camera pulpară fără
presiune, deoarece forma canalelor și limitele instrumentarului endodontic nu permit
evacuarea întregului conținut necrotic).
 buletele sterile, umectate în apa oxigenată, trebuie să fie manipulate cu blandețe, fără
a exercita presiuni pe pulpa restantă
4. Tratamentul mecanic de canal
 tratamentul mecanic de canal nu vizează lărgirea canalului ci debridarea pulpei
aderente și a dentinei alterate de pe pereții radiculari
 odontometria corectă (ex clinic și Rx) este necesară a fi efectuată anterior
tratamentului mecanic de canal pentru a nu leza, ulterior, tesuturile vii restante
 tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase, noi și va fi însoțit de
irigări cu soluții antiseptice nenocive
5. Tratamentul medicamentos
 hidroxidul de calciu este un preparat cu acțiune antiseptică suficientă în majoritatea
situațiilor, remineralizantă, ce stimulează neodentinogeneza, alcalinizează mediul suficient
calmând durerea

9
  alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc să fie vehiculate pe bulete
(acționează prin capilaritate): soluție Walkhoff (conține monoclorfenol, camfor și mentol și
are proprietăți antibacteriene și antifungice, dozate fracționat în timp), Cresatin, antibiotice ca
Ledermix (combinație de antibiotice și corticostroizi).
 se contraindică folosirea agenților fizici și a antisepticelor mai toxice ca formocrezolul
sau Clumski etc.
6. Obturația de canal
 se face cu ace Lentulo groase, introduse pe lungimea de lucru masurată prin
odontometrie
 pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie să aibă consistența mai mare
(smântână mai groasă) pentru a nu trece ușor dincolo de apex. Pasta de canal cu hidroxid de
calciu pur sau în amestec cu ser fiziologic, metilceluloză, apă distilată, soluție anestezică,
soluție Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptică mai bună, reduce resorbția
preparatului, usucă mai bine canale.
 momentul optim pentru obturația de canal este reprezentat de: toleranța pansamentului
ocluziv, reducerea secreției seroase sau sero-sanghinolente și absența mirosului fetid.
Printre materialele de obturaţie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obţinerea
barierei apicale se numără:
 Pulpdent care conţine Ca(OH)2+metilceluloză+sulfat de bariu
 Reogen Rapid (Vivadent) care conţine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid
de magneziu+cazeină+apă distilată
 Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparată extemporaneu.
7. Controale periodice
 controalele clinice si radiologice se realizează până la terminarea modelării apicale,
schimbandu-se periodic pasta de canal
 bariera dură apicală se observă în interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm
 uneori, in ciuda tratamentului, deşi pe Rx se observă o închidere apicală completă, de
fapt este vorba de o punte poroasă osteodentinară sau de cementoid care nu trebuie să
fie distrusă la o reintervenție ulterioară pe canal.
Factori care pot influenţa timpul necesar pentru obţinerea închiderii apicale sunt:
 Mărimea foramenului apical la momentul începerii tratamentului. Dinţii cu apexuri >
2mm în diametru necesită un timp mai mare pentru închiderea apicală
 Prezenţa şi gravitatea infecţiei periapicale: prezenţa infecţiei periapicale (Rx) la
începutul tratamentului creşte durata închiderii apicale. Infecţiile periapicale grave
cresc necesitatea aplicării unui număr mai mare de medicamente crescând astfel
perioada necesară pentru închiderea apicală
 Dinţii cu simptome dureroase au un ritm mai lent în sigilarea apicală.
 Frecvenţa cu care Ca (OH)2 este schimbat - materialul trebuie să fie înlocuit când se
resoarbe din 1/3 apicală.
8. Monitorizare:
 examinare clinică și îndelungat (luni sau ani)
 schimbarea periodică a obturației de canal cu alta ori de câte ori pasta se resoarbe de
pe canal până la închiderea apexului.

10