Etiopatogenia inflamației pulpare

Rezidentiat an 1 Endodontie
Mazilu Miruna
Bacalum Catalina
Asist. Grupa Dr. Antohi Cristina
 Factori etiologici ai patologiei pulpare
Inflamația pulpară, definită ca fiind totalitatea reacțiilor și proceselor de
adaptare, se desfasoară in pulpă intr-o succesiune de faze, ca urmare a
acțiunii unui agent patogen. 

Orice factor al mediului ambiant ce acționează cu intensitate crescută

asupra dintelui, sau care intră in contact direct cu pulpa dentară, poate fi
agent patogen. 
 Agenții patogeni pot fi:
Externi: 

A) Fizici:  termici, traumatici.

B) Chimici: acizi, baze, substanțe oxidante, metale grele. 

C) Animați: bacterii, ciuperci, viruși.

        
 Agenții patogeni pot fi:
Interni:

A) Dismetabolisme
B) Avitaminoze
C) Boli de sistem
D) Intoxicații endogene
 Secvențele inflamației pulpare
In general, indiferent care este factorul cauzal, inflamația in pulpă se desfasoară dupa
anumite secvențe:
 Reacția biochimică (formarea mediatorilor chimici: histamina, leucotoxina, exudina, etc)
 Reacția vasculară locală (hiperemie, stază, cresterea permeabilitații pereților vasculari)
 Reacția metabolică celulară (la inceput intensificarea funcțiilor, apoi diminuarea lor treptată
și chiar oprirea activitații celulare)
 Formarea infiltratului seros (plasmexodie, eliberarea de apă moleculară prin depolimerizarea
substanței fundamentale.)
 Formarea infiltratului supurat (constituit din celule sanguine extravazate, bacterii si celule
pulpare.)
 Aparitia fenomenelor degenerative, a proceselor de necrobioză si mortificarea pulpei. 
In raport cu natura agresorului, pot sa apară unele particularitați ale mecanismului de
evoluție a inflamației, fără însă să se schimbe succesiunea fazelor. 
In funcție de calitatea, intensitatea si modul de acțiune al noxei, ca si de calitarea terenului,
între secvențele descrise se poate intercala o secvența caracterizată prin cronicizarea procesului,
cu formarea țesutului de granulație si reducerea intensitații reacțiilor clinice. 
 Agenți fizici
Agenti termici
Excitațiile la cald si la rece, fie că sunt brutale sau sunt de intensitați mici dar repetate, produc
modificări la nivelul țesutului pulpar.

 Agenți agresori termici:

-testări de vitalitate pulpară cu zăpadă carbonică, freoni si clorura de etil.
-diatermia.
-șlefuiri de bonturi si preparații de cavități, fără măsuri de protejare a pulpei dentare.
 Agenți agresori ce acționează cu intensități mici si repetate pot fi:
-obturații metalice efectuate fără mijloace de protejare a pulpei dentare.
- trecerea, in cursul aceleiași mese, de la o alimentație cu temperaturi ridicate la alta cu
temperaturi coborâte.
La excitații termice brutale în țesutul pulpar are loc vasodilatație rapidă cu exudat, după care
urmează fenomene de precipitare a proteinelor din substanța fundamentală si din corpul celular.
 Agentii traumatici:
1. Brutali : - fractura dinților
                  - luxația dinților
                  - turații înalte (frezele de turbină)
2. De mica intensitate: 
-obiceiuri profesionale (ruperea firului de ată cu dinții, ținerea cuielor între dinți).
- lucrări protetice in supraocluzie;
-dezechilibre ocluzo-articulare.
-manevre ortodontice necontrolate.
Inflamatia cronică per primam (pulpita cronică) de origine traumatică poate fi gasită in pulpa
dinților  cu un grad mare de abraziune, sau cu obturații mari de amalgam fără o bună izolare a
camerei pulpare, sau la dinții care prezintă o carie cu evolutie foarte lentă. 
                            
 Agenții chimici:
 Frecvent, acești agenți agresori provin din materialele si medicamentele stomatologice. Sunt
încriminate substanțele medicamentoase pe bază de fenol și formol, acool-ul concentrat ,
perhidrolul, azotatul de argint, lichidul din cimentul silicat, monomerul din acrilat,
compozitele.

 Când agentul chimic are efect caustic, dar este in concentrație mică, acțiunea sa se desfasoară
prin sustragerea unor elemente minerale din legăturile lor organice tisulare, dând naștere la
săruri instabile, se spoliază pulpa de ionii minerali necesari funcției sale, de asemnea poate
acționa pe elementele nervoase provocând o hiperexcitabilitare si pe vasele sanguine
determinând tulburâri ale hemodinamicii.

 Dacă agentul chimic este foarte toxic sau in concentrație mare, acțiunea sa va fi brutală si se va
generaliza pe toate elementele țesutului pulpar. 
 Agenții microbieni:
Inflamația pulpară apare, cel mai frecvent, sub acțiunea agenților microbieni. Diversitatea acestora este
mare, putănd fi aerobi si anaerobi.

Modul de acțiune al agenților microbieni poate fi:

- indirect, prin exotoxinele microbiene eliberate de flora microbiană cantonată in canaliculele dentinare;
-direct, prin pătrunderea agentului microbian in pulpa dentară.

De la stabilirea contactului între agentul microbian agresor și țesutul pulpar și până la apariția primelor
semne clinice, subiective sau obiective, trece o perioadă de 12-14 ore, timp ce variază în raport cu:
 Virulența microbiană.
 Reactivitatea locală pulpară.
Această perioadă, în care aparent nu se intamplă nimic este denumită " tacerea fiziopatologica" de catre
Conheim sau "timp mut" de Dupuytren.
 
 Mecanismul de actiune a factorilor
nocivi asupra pulpei dentare
Prima reacție este un spasm vascular scurt prin contracția fibrelor musculare din pereții
arteriorelor, urmată de vasodilatație datorită relaxării active a acelorași fibre din pereții vasculari.
Prelungirea vasodilatației de tip activ duce ulterior la o vasodilatație pasivă, deoarece fibrele
musculare supuse unei acțiuni îndelungate excitative se epuizează funcțional și intră intr-o stare de
paralizie.
Inițial fenomenele descrise sunt localizate numai în zona focarului de inflamație, de unde se
propagă apoi progresiv, excentric, spre pulpa radiculară, vasodilatația pasivă fiind precedată
întotdeauna de o scurtă vasodilatație activă. Această fază de vasodilatație, pe care o găsim în stadiul
inițial al procesului inflamator, este uneori foarte rapidă și poate trece neobservată clinic sau
morfologic.
Hiperemia pulpară reprezinta debutul potențial reversibil al unui ciclu inflamator, și se reflectă
clinic sub forma hiperemiei preinflamatoare a pulpitelor.  Dacă în etapa de hiperemie se îndepartează
noxele agresoare și se protejează și se izolează pulpa de mediul exterior, leziunile organice nefiind
încă constituite, se poate ajunge la o vindecare prin reechilibrare functională.
 Dacă intervenția nu are loc, vasodilatația se menține, viteza de circulație a sângelui diminuă,
fapt ce favorizează apariția marginației leucocitare și reducerea aportului de oxigen necesar
proceselor metabolice.
Prezența tuturor metaboliților intermediari în țesutul pulpar duce la scăderea pH-ului sub 6.
Aciditatea realizată în mediul tisular acționează, alături de enzime microbiene sau celulare ca
factor de depolimerizare a acidului hialuronic si condroitinsulfuric din substanța fundamentală.
Acumularea de apă în pulpă prin plasmexodie si depolimerizare a substanței fundamentale duce
la creșterea presiunii intratisulare de 3-4 ori față de normal. Menținerea mult timp a presiunii
crescute are efecte nocive asupra pulpei ducând la degradarea elementelor morfologice pulpare,
conducand într-un final la instalarea urmatoarelor forme clinice de afectare pulparăm precum
pulpita seroasă (coronară sau corono-radiculară), pulpita purulentă (coronară sau corono-
radiculară), sau pulpitele cronice (închise sau deschise). 
 Elemente de profilaxie in endodontie
Este imperativ pentru clinicieni sa accepte ca cel mai bun material de sigilare
canalara este pulpa. Prin urmare, pulpa inflamata trebuie evaluata in functie de
capacitatea ei de regenerare si vindecare, si nu indepartata imediat ce apar
semne inflamatorii.

Progrese recente in tehnologiile regenerative si reparative pulpare au dovedit ca

sunt mai conservatoare si accptabile din punct de vedere biologic.
Iritantii pulpari actioneaza de multe ori concomitent. Astfel in functie de
afectarea pulpara se pot recurge la mai multe metode de conservarea acesteia,
cum ar fi:
 coafaj indirect
 coafaj direct
 pulpotomie partiala
 pulpotomie totala
 Coafajul indirect
Coafajul indirect este un act terapeutic prin care
se asigura dezinfectarea plagii dentinare, obturarea
canaliculelor dentinare, protectia pulpei fata de agentii
fizici si chimici, dar si stimularea dentinogenezei.
Coafajul indirect se recomanda in cariile profunde
in care camera pulpara nu este deschisa.
Succesul acestei metode depinde de: profunzimea procesului carios, grosimea si
aspectul dentinei parapulpare, varsta pacientului, procedura de restaurare,
calitatea biomaterialului folosit. S-a observat ca rata de succes este mai crescuta
la pacientii tineri.
 Coafajul direct
 Coafajul direct este o metoda terapeutica ce are ca scop mentinerea vitalitatii pulpei dentare
expuse mediului extern, prin protejarea sistemului pulpar de agresiuni, stimuland si
odontogeneza.
 Pentru ca aceasta metoda sa fie o reusita dintele trebuie sa fie asiptomatic sau sa aiba simptome
minore, sa nu existe contaminare pulpara si sangerarea sa fie controlata.
 Procedurile de coafaj direct trebuie instituite in primele 24 de ore de la deschiderea camerei
pulpare.

Fig 1. Coafaj direct la un molar maxilar. Se observa o zona de

calcificare formata in contact cu MTA-ul, lipsa celulelor
inflamatorii si dilatarii vasculare la nivelul pulpei
 Pulpotomia
Este o tehnica de tratament care urmareste pastrarea pulpei radiculare vitala
dupa indepartarea partiala sau completa a pulpei coronare.

a b c d e

Fig 2. Pulpotomie totalala la dintii anteriori. (a) Se obtine accesul in camera pulpara, se indeparteaza portiunea coronara a
pulpei cu un excavator. (b) Se iriga cu ser fiziologic sau cu solutie sterila si se usuca camera pulpara. (c) Se aplica hidroxid
de Ca la nivelul bontului pulpar radicular. (d) (e) Se acopera cu o obturatie de baza cu glassionomer si se reface coronar cu
compozit.
Pulpotomia partiala este indicata atunci cand pulpa este vitala, iar prin orificiul de deschidere este
observata pulpa hiperplaziata. Interventia constand in excizarea unui strat superficial pulpar.
In ultimii ani pulpotomia este aplicata si in cazul dintilor permanenti maturi cu traumatisme.

Fig. 3 Pulpotomie partiala. (a) Radiografie initiala in care se observa o leziune carioasa distala ce este in apropierea pulpei. (b)
Dupa indepartarea leziunii carioase pulpa este expusa 2.5 mm , se face amputarea partiala. (c) Se aplica biodentina. (d)
Radiografie postoperatorie. (e) (f ) Control clinic si radiologic la o luna
 Materiale bioreactive
Cele mai recomandate materiale folosite in tehnicile de conservare
pulpara sunt:

Hidroxidul de Ca
MTA
Biodentina
 Hidroxidul de Ca
Este materialul de electie utilizat in coafajul direct datorita proprietatilor
antimicrobiene, antiinflamatorii si a capacitatii sale de a induce depunerea de
dentina.

Hidroxid de Ca

Strat calcificat

Pulpa

Fig. 4 Imagine histologica a reactiei pulpare atunci cand se foloseste hidroxidului de Ca in cadrul coafajului
direct. Se observa intre material si pulpa formarea unei bariere subtiri calcificate.
Mai multe studii au aratat aparitia unui strat necrotic la contactul hidroxidului
de Ca cu pulpa, care actioneaza ca un iritant biologic pentru pulpa dezvoltand
un raspuns inflamator celular. Acest strat necrotic la dintii cu antecedente
inflamatorii pulpare, poate conduce mai repede la extinderea necrozei in pulpa.

Fig. 5 Coafaj direct cu hidroxid de Ca. In partea stanga hidroxidul

de Ca a produs o bariera reparatorie in istmul care separa
coarnele pulpare. Se observa un strat tisular necrotic acelular.
 MTA
 MTA-ul, fata de hidroxidul de Ca, s-a observat ca determina o reactie inflamatorie mai redusa, o
reactie hiperemica si necroza scazuta in pulpa.
  Utilizarea MTA ca metodă de elecție în coafajul pulpar direct depinde de disponibilitatea
medicului și a pacientului, deoarece este mult mai scump decât hidroxidul de Ca, dar rezultatele
pe termen lung compensează costul inițial mare al acestuia, fiind mult mai eficient și asigurând
menținerea dinților și a vitalității acestora pentru o perioadă mai lungă de timp.

MTA

Bariera dentinara

Pulpa

Fig. 6 Coafaj direct cu MTA. In comparatie cu hidroxidul de calciu se

observa ca bariera dentinara calcificata este mult mai bine dezvoltata.
Utilizarea clinică a bioceramicelor s-a demonstrat recent că ar fi eficientă la
dinții cu diagnostic pulpar de pulpită ireversibilă. Într-un studiu, Taha și
colab au raportat că plasarea MTA deasupra pulpei după o pulpotomie parțială la
dinții adulți maturi care au fost diagnosticați clinic cu pulpită ireversibilă au
avut o rată de succes bună de-a lungul unei perioade de monitorizare de 2
ani. De asemenea, ei au observat că peste jumătate dintre cazurile cu hidroxid de
calciu au eșuat în decurs de 2 ani.
 Biodentina
 Este un material pe baza de silicati de Ca utilizat pentru repararea perforatiilor, resorbtiei si
apexificarii.
 Interactiunile Biodentinei cu tesuturile dure si moi duc la o sigilare marginala superioara si ofera
protectie pulpei subiacente, inducand dentina tertiara.
 In comparatie cu MTA-ul, Biodentina produce o etansare mai stransa, mai puternica din punct
de vedere mecanic si este mai putin solubila.

Fig. 7 Se observa absenta inflamatiei, fibrozei si prezenta

calcificarii.
Bibliografie
1. Asgary S., ”Outcomes of different vital pulp therapy techniques on symptomatic permanent teeth: a case series”, Iranian
Endodontic Journal, 2014, 9(4):295-300.
2. Ford P., ”Problem-based learning in endodontology”, Wiley-Blackwell, 2011, 75-82.
3. Grossman, ”Endodontic practice”, Wolters, 2014, 10:202-229.
4. Harty, ”Endodontics in clinical practice”, Elsevier Saunders, 2017, 5:65-82.
5. Iliescu A., ”Endodontie clinica si practica”, Editura Medicala, 2007.
6. Kunert M.,”Bio-inductive materials in direct and indirect pulp capping-a review article”, Materials, 2020, 13:2104.
7. Owittayakul D., ”Biodentine partial pulpotomy in adult permanent teeth with cariously exposed pulp: Case reports(up to
30 months follow up)”, J Dent Assoc Thai, 2016, vol. 66, nr. 3.
8. Py Ng R., ”Recent advances in endodontics”, The Hong King Medical Diary, 2009, vol. 9, nr. 10.
9. Witherspoon DE., ”Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment”, J Am Dent Assoc 2006,
137:610–618.
10. Silva AP., ”Effect of N-Hexyl Cyanoacrylate, Calcium Hydroxide Plus Iodoform and Two Calcium-Silicate-Based
Restorative Cements on Pulp Repair”, J Odontol, 2018, 2: 110.
11. Zakaria MN., ”Save the pulp in the essential issues on pulp capping treatment”, J Dentomaxillofac sci, 2016, vol. 1, 301-
305.