Date moderne referitoare la etiologia si patogenia cariei dentare 1)Definiie: Caria dentar este un proces patologic, ce se manifest dup

erupia dinilor, n cadrul creia are loc demineralizarea i rmolirea esuturilor dentare dure cu formarea ulterioar a defectelor cavitare. Fiind unul din cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman, caria dentar afecteaz att dinii permaneni ct i cei temporari, n unele cazuri n termene scurte dup erupia lor.

2)Istoricul cariei dentare Cea mai frecvent boal a omului caria dentar este un proces patologic cu caracter cronic, fr analogie n restul organismului, ce distruge substana dur a dintelui de la exterior la interior, avnd o evoluie progresiv i fr tendin de vindecare spontan. Exist dovezi antropologice, c nc din era neolitic, cu aproximativ 5-6 milenii n urm, dinii omului prezentau carii, ns numrul acestora era mult redus fa de situaia actual. Morbiditatea prin carie dentar s-a meninut sczut timp ndelungat, pn n secolul trecut, cnd, datorit consumului alimentar de dulciuri, s-a rspndit rapid, prin dezvoltarea produciei industriale de zahr n Europa i apoi n America de Nord. Aceast cretere a coincis cu un salt impresionant nregistrat n frecvena i intensitatea acestei maladii. n timp ce n secolele XVII-XVIII numai 10-20% dintre aduli prezentau carii, n a doua jumatate a secolului al XIX-lea aceast proporie s-a ridicat la 75-80%, pentru ca n present, prevalena cariei dentare s ajung la 90-95%. Menionm c astzi, consumul de zahr n rile dezvoltate s-a ridicat la 50 kg pentru un locuitor pe an. Evident, zahrul i produsele zaharoase nu reprezint singurul factor de risc pentru mbolnvirea prin carie dentar, ntregul mod de alimentaie i de via al omului modern favoriznd dezvoltarea proceselor carioase n rndul ntregii populaii.

3)Particulariti de structura a tesuturilor afectate prin carie Adamantina sau smalul: de origine ectodermic, este cel mai dur esut din organismul uman ( 250-800 un. Wickers) i este alctuit n proporie de 96% dintr-o component anorganic, sub form de hidroxiapatit i o component organic (enamelina), colagen, lipide, citrai (circa 1,3%) i ap. Formaiunea structural fundamental a adamantinei o constituie prismele de smal, dispuse radiar pe suprafaa dentinei unite ntre ele printr-o substana interprismatic. Direcia prismelor este

vertical pe suprafaa ocluzal, oblic n anuri i pe feele laterale, i aproape orizontal la colet. Traectul lor este uor ondulat. Smalul este strbtut n diferite grade de ctre ioni i substane din mediul bucal. Astfel, straturile superficiale de smal sunt mai dure i mai greu solubile. Ele conin de 5-10 ori mai multe fluoruri, mai mult zinc i plumb, i o cantitate ma mic de ap. Dentina: formeaz un nucleu corono-radicular, fiind cel mai voluminos esut dur dentar. Ea conine 70-72% materie anorganic i 28-30% substane organice i ap. Baza materiei anorganice o constituie fosfatul de calciu (hidroxiapatita) i carbonatul de calciu. Ea include de asemenea numeroase macro- i microelemente. Substana organic a dentinei este alctuit din proteine, glucide i polizaharide. Substana bazal a dentinei este penetrat de numeroi tubuli dentinali, numarul crora oscileaz de la 30 la 75 de mii n un 1 mm 2 de dentin. n canaliculele dentinare circul lichidul dentinar, care realizeaz aportul de materii organice i anorganice utilizate n renovarea dentinei. n cursul vieii dentina sufer modificri determinate de procesele de uzur dentar, cariile dentare, defectele cuneiforme, eroziunile. Aceste modificri se manifest sub forma unor zone moarte, zone de scleroz i/sau dentin teiar sau de reparaie.

4)Etiologia si patogenia cariei dentare Astzi se cunosc circa 400 de teorii referitor la geneza cariei dentare, cele mai vechi i cunoscute de specialiti sunt teoriile de genez ale lui Miller, Gottlieb, Eintin, Scharz i Martin. n dezvoltarea cariei dentare intervin simultan urmtoarele grupe de factori: 1) Dereglri n structura i mineralizarea smalului. Aici smalul este mai puin rezistent la aciunea diferitor factori locali. Aceste schimbri se datoreaz: a) condiiilor de dezvoltare intrauterin a ftului (starea sntii mamei); b) condiiilor de dezvoltare n primii ani de via(starea sntii copilului i dezvoltarea lui); c) ereditii ( dup mam sau tat) , factorilor genetici care determin structura maxilarelor, dinilor, rezistena fa de carie; 2) Raia alimentar cu preponderen cariogen - ntrebuinarea n cantiti mari a glucidelor. Abuzul de dulciuri contribuie la scderea capacitii remineralizatoare a salivei, are loc decalcinarea smalului, se deregleaz homeostazia smalului, se micoreaz cantitatea substanei anorganice. 3) Streptococii cariogeni, capabili de a forma depuneri moi, n care are loc transformarea glucidelor n acizi. Placa bacterian. 4)Saliva, i anume cantitatea i calitatea ei. De obicei, xerostomia este nsoit de carie multipl.

5) Fluorul (insuficiena lui). Caria dentar apare atunci cnd intensitatea situaiei cariogene n cavitatea bucal depete rezistena esuturilor dure dentare. Interaciunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea aciunilor determin activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt trei factori, dup Keys i Krichevski : susceptibilitatea dintelui (terenul) i mediul bucal; microflora bucal placa bacterian; substratul alimentar fermentabil; Koning mai adaog nc un factor la originea cariei dentare, care l considerm foarte important timpul.

. Interaciunea factorilor cariogeni (Keyes P.H.) Toi aceti factori trebuie s interacioneze pentru declanarea cariei dentare: dintele reflect rezistena individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiioneaz apariia leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentnd principalul substrat cariogen (o alimentaie cu puine hidrocarbonate ntrzie declanarea cariei dentare).

Teoriile de genez a caiei dentare: 1.Teoria chimico-parazitar-Miller era convins c distrugerea dinilor se produce cu participarea microorganismelor i n prezena glucidelor n cavitatea bucal.Debutul procesului carios el il considera ca este o formare de acizi organici piruvic,maleic,acetic etc.de pe urma fermentarii acidolactice a resturilor alimentare.Etapa incipienta de evolutie a cariei era considerata

demineralizarea adamantinei si dentinei de pe urma reducerii importante a pH-ului lichidului bucal.Acest proces se produce prin participarea microorganismelor gratie enzimelor proteolitice. Factori predispozanti:cantitatea si calitatea salivei,caracterul alimentatie,factorul ereditar,conditiile de formare a adamantinei. Autorul confirma teoria prin cercetari experimentale:dintii umani extrasi sunt plasati intr-un amestec de saliva si piine bine mestecata cu carne,adaugind 2-4%zahar si realiza o termostatare de 37 grade.Peste un timp se observa demineralizarea adamantinei. 2.Teoria fizico-chimica-Entin presupune ca tesuturile dentare constituie o membrana biologica semipermiabila prin care pot trece curentii osmotici conditionati de diferentele de presiune osmotica existenta intre doua medii ale dintelui singe (lichid dentra) ca mediu intern si lichid oral ca mediu extern. O lacuna serioasa in pozitia lui Entin in acesta perioada consta in neglijarea rolului glucidelor si microorganismelor in stadiul incipient de aparitie a procesului carios. 5)Placa bacteriana si rolul ei in evolutia cariei dentare Placa bacteriana este reprezentata printr-o agregare bacteriana aderenta pe suprafata dintilor ,care nu poate fi indepartata prin jet de apa sau simpla clatire.Formarea placii bacteriene incepe la o ora dupa periaj . Structura placii bacterie dentare este complexa ,in continua schimbare si formata din : -agregate bacteriene -celule fagocitare -produse de metabolism celular -celule epiteliale secuamate -proteine salivaare si serice. Placa dentara se formeaza in primul rind in locurile inaccesibile pentru curatire:fisuri,excavatii,pe fetele de contact. Distingem placa bacteriana subgingivala si supragingivala. Etapele formarii placii: 1.Formarea peliculei: La aproximativ o ora dupa spalare,pe suprafetele dintilor incepe depunerea unui depozit organic din saliva cu o compozitie heterogena:glicoproteine,carbohidrati,imunoglobuline. Mecanismul:absorbtia proteinelor salivare pe suprafata hidroxiapatitei. 2.Aderenta si atasarea bacteriana

3.Multiplicarea bacteriana,formarea matricei-maturarea placii Componenta matricei este alcatuita din complexe polizaharide proteine produse de microorganismele din placa.Glucidele provin din metabolizarea zaharurilor de catre streptococi ;proteinele matricei provin din glicoproteinele salivare .Lipidele provin din endotoxinele bacteriene ,prin liza bacteriana. Metabolismul placii bacteriene: Metabolismul placii bacteriene este influentat de dieta.Aportul de carbohidrati determina cresterea proceselor fermentative cu scaderea Ph-ului ceea ce favorizeaza dezvoltarea bacteriilor producatoare de acid uric:unele specii de streptococi ,lactobacili.Germenii aerobi ,streptococii,lactobacilii multiplicati la pHul acid duc la consumul exagerat de oxigen creind ,astfel ,conditiile de anaerobioza favorabile dezvoltarii speciilor strict anaerobe. II.Noi principii si metode in diagnosticul si tratamentul cariei 1).Acuzele pacientului:sensibilitate in timpul alimentatiei de la excitanti chimici,termici in special de la dulciuri. 2).Inspectia:petele si defectele carioase usor se depisteaza la examinare 3).Sondarea:sonda se retine in cariile fisurale,patrunzind usor in dentina ramolita. 4).Percutia:in sens vertical si orizontal sunt negative.Numai in cazul cariilor aproximale complicate cu un proces inflamator al parodontiului marginal,poate fi sensibil percutia in sens orizontal. 5)Probele termice 6)Metoda de uscare cu aer:suprafata dintelui se spala cu peroxid de hidrogen 3%,se clateste ,se clateste cavitatea bucala,dintele se izoleaza cu rulouri de vata si se usuca cu un jet de aer sau cu hirtie de sugativa.La uscare sectoarele lezate superficiale si cele subiacente capata un aspect opac ,culoarea alb cretoasa.La umezire cu apa sau saliva petele devin din nou invizibile. 7)Metoda de coloratie vitala:sectoarele demineralizate ale smaltului sunt mai receptive la diferiti coloranti ,decit smaltul integru sanatos.Pe suprafata curatat a dintelui de diferite depozite se aplica un bulet umectat in solutie 2% albastru de metilen sau iod pentru minim 3 min ,apoi tamponasul se inlatura ,vopseaua se spala.Se determina gradul de vopsire( usor,mediu,grav,intens)Cu cit mai intens este vopsire a tesuturilor ,cu atit mai pronuntat este gradul de demineralizare a slamtului.In prezent ,exista diferiti detectori ai cariei dentare:Caries Marker,caries detectoretc. 8)Semnul firului de matase:se utilizeaza pentru diagnosticul cariei suprafetelor aproximale.Flosa din matase trecuta printre dinti se dilacereaza sau se rupe. 9)Electrodiagnosticul:ne indica o reactie a pulpei la 2-6microA 10)Examenul radiologic:permite de a depista si aprecia profunzimea defectului carios ,relatia sa cu camera pulpara ,strarea radacinii dintelui.Caria apare ca o zona de transparenta cu contururi

iregulate in regiunea coroanei dentare.Da posibilitatea de a depista defectele carioase de pe suprafetele aproximale. 11)Transiluminarea(diafanoscopia)-se bazeaza pe aprecierea intensitatii umbrei luminii reci vizibile albastre ,verde care trece prin tesuturile dentare.Maculele carioase se caracterizeaza prin contururile iregulate cu diferit grad de intensitate ,variind de la nuante deschise pina la inchise si care se evidentiaza pe fondul general luminos al coroanei dentare. 12)Iluminarea cu raze ultraviolete:se bazeaza pe proprietatea de luminescenta a tesuturilor dure dentare de culoarea verde deschisa Metoda se realizeaza in incaperi intunecate procesul carios micsoreaza luminescenta naturala a tesuturilor dentare ,evidentiindu-se printr-o pata inchisa. Tratamentul: Tratamentul general: 1.inlaturarea cauzei; 2.evitarea situatiei cariogene din organism; 3.stimularea capacitatilor imunologice 4.crearea unui teren dentar rezistent la factori cariogeni,igiena corecta Tratamentul local: 1.conservativ:in cazul cariei in stadiu de macula-terapia remineralizanta 2.chirurgical:inlaturarea tesuturilor alterate.