Sunteți pe pagina 1din 9

INTRODUCERE Examenul radiologic are o contributie importanta in coroborarea datelor cu caracter informational legate atat de dinte cat si de parodontiu;

examenul radiologic reprezinta o imensa sursa de informatii macroscopice preluate in vivo. Examenul radiologic a dobandit valente suplimentare, perfect aplicabile, mai ales dupa perfectionarea radiografiei panoramice ca metoda de screening precum si prin aplicarea in parodontologie a examenului radiologic digital iar recent prin introducerea in practica a metodei (si aparaturii) cone beam, i-CAT. Prin metodele citate mai sus examenul radiologic are capacitatea de a descoperi leziuni mici dento-parodontale relevante pentru evolutia bolii parodontale. Examenul radiologic permite evidentierea leziunilor coronare si radiculare in dimensiunile si orientarea lor spatiala reala, modificarile pozitiei dintelui, permite evidentierea imaginilor de aditie tartrul, anomalii dentare care favorizeaza dezvoltarea bolii parodontale si multi factori locali favorizanti. Cea mai importanta calitate a examenului radiologic consta in evidentierea in cadrul unei singure imagini atat a dintelui cat si parodontiului al bolii parodontale. Metodele radiologice utilizate in diagnosticul si evolutia bolii parodontale trebuie sa fie fidele, relevante si cuprinzatoare; o singura radiografie nu satisface exigentele bolii parodontale; poate doar in cazul afectarii parodontiului aferent unui singur dinte. Fraza de mai sus ne atentioneaza asupra faptului ca aproape intotdeauna sunt necesarw mai multe radiografii eventual mai multe tipuri de radiografii. Tipurile de radiografii utilizate in boala parodontala sunt urmatoarele: radiografiile periapicale (Dieck sau paralele), radiografiile bite-wing, status dento parodontal compus din radiografii periapicale sau radiografii periapicale asociate cu cateva radigrafii bite-wing, (radiografiile periapicale sau bite-wing pot fi digitale), ortopantomografii cu film clasic sau ortopantomografii digitale; se mai pot efectua radiografii ocluzale sau teleradiografii; in prezent, in ultimii 5-6 ani a fost pus in uz computer-tomograful pentru uz stomatologic (cone beam) care ofera imagini relevante de foarte buna calitate cu reconstructie tridimensionala. Radiografiile periapicale sunt radiografii globale si totale cu alte cuvinte surprind intr-o singura imagine (pe un singur film sau pe monitorul radioviziografului) un dinte sau un grup de 2-3 dinti inclusiv parodontiul de sustinere. O singura radiografie (Dieck sau paralela) este foarte utila, relevanta si fidela pentru un teritoriu limitat ca intindere dar cum formele anatomo clinice ale parodontitelor sunt regionale sau generalizate este nevoie de acoperirea zonei prin mai multe radiografii. Status parodontal este gruparea de mai multe radiografii periapicale mai ales, in prezent si radiografii bite-wing, in numar de 10-15 care sa acopere dintii si parodontiul ambelor arcade. Metoda este laborioasa dar foarte relevanta pentru ca poate fi studiata fiecare radiografie si poate fi recnstituita intreaga conformatie dento-parodontala a teritoriului radiografiat. In prezent s-a renuntat partial la statusul parodontal datorita metodologiei greoaie de lucru dar a fost inlocuit cu ortopantomografie (radiografia panoramica) Ortopantomografia se realizeaza usor, aparatura este mai scumpa iar imaginile nu sunt intotdeauna analitice deoarece in ortopantomografie apar contururi mai putin clare datorita flou-ului kinetic iar spatiile interproximale ale dintilor uneori se suprapun iar pardontiul apare comprimat.

Ortopantomografia este totusi o metoda eficienta de screening si de localizare a leziunilor de dimensiuni medii si mari. Scaderile radiografiei panoramice pot fi compensate prin efectuarea unor radiografii periapicale paralele in zonele fierbinti. Radiografia bite-wing este utilizata astazi datorita valentelor sale legate de decelarea leziunilor de finete ale crestelor septului, demineralizarilor incipiente si modificarilor limbusului alveolar. Lipsa importanta a radiografiei bite-wing consta in omiterea din imagine a 1/3 apicale a dintelui si parodontiului. Cea mai elocventa si relevanta metoda de investigare a parodontitelor sunt radiografile periapicale paralele asociate in cadrul unui status parodontal. Radiografia periapicala paralela (eventual digitala RVG) ofera date foarte precise in legatura cu leziunile dintelui si parodontiului. In boala parodontala cele mai frecvente modificari patologice decelate de radiografia periapicala sunt: cariile coronare sau de colet considerate ca factori etiologici locali, anomaliile dentare tot in context etiologic, obturatiile cu exces de material etc, trauma ocluzala, cariile sau defectele radiculare, resorbtiile cementului, tartrul indiferent de localizare, resorbtiile peretilor alveolari (lamina dura, septul interdentar, spongioasa perialveolara, resorbtiile corticalelor externe orala/vestibulara. Senzorii electronici (digitali) confera radiografiei intraorale sau extraorale un plus de claritate dar si posibilitatea de a fi prelucrate instantaneu cu usurinta in toate modurile care favorizeaza de catre examinator rezultatele preliminare. Teleradiografia, insotita eventual de cefalometrie poatefi utilizata in cazurile cu spatieri mari si migrari mari ale dintilor cu vestibularizari ale acestora precum si in tulburarile de ocluzie. Radiografiile ocluzale se recomanda in conditiile in care pacientul are dificultati la deschiderea gurii care nu permit realizarea radiografiilor retroalveolare. Radiografiile ocluzale mai sunt indicate in pericoronarite cu incluzii dentare, sau cand dorim date despre starea corticlelor externe. Examenul radiologic trebuie recomandat si interpretat in context clinic cu alte cuvinte dupa un examen clinic minutios din care sa nu lipseasca parodontometria si mobilobilometria. Examenul radiologic este important si pentru faptul ca el poate fi comparat cu examenul parodontometric in evaluarea profunzimii pungilor parodontale eventual directia lor de extensie. Revenind la ortopantomografie, aparatele moderne au redus substantial neinplinirile vechilor aparate legate de stergerea contururilor si suprapunerea partiala a premolariloe; cu toate acestea ortopantomografia trebuie completata cu 1-3 sau mai multe radiografii periapicale. Anatomia radiologica a dintilor si parodontiului Anatomia radiologica a dintelui este in mare constituita din 3 tente de intensitate: albul intens al smaltului; gri deschis al dentinei; gri inchis al camerei pulpare si canalului radicular. Coroana dentara este extremitatea ocluzala a dintelui si este constituita din smalt, dentina si camera pulpara. La nivelul coroanei constatam radiologic 2 jonctiuni: jonctiunea amelo-dentinara extrem de utila in aprecierea adancimii (stadiului evolutiv) al cariilor coronare; jonctiunea smaltcement reper deosebit de important pentru aprecierea limitei coronare a parodontiului de sustinere. In centrul coroanei dentare constatam camera pulpara.

Coletul dentar, banda ingusta milimetrica, se situiaza imediat spre apical de jonctiunea smalt cement. Este important pentru cariile localizate aici, pentru tartrul decelat cu regularitate in boala parodontala si pentru fenomenul burn-out falsa imagine transparenta inductoare uneori de erori. Radacina dentara este strabatuta longitudinal de radiotransparenta canalului radicular, este acoperita de cement,invizibil radiologic si este marginita la periferie de spstiul periodontal, radiotransparent. Parodontiul de acoperire, protectie gingia nu are corespondent radiologic cu alte cuvinte gingia nu apare pe radiografia clasica. Parodontiul de sustinere este alcatuit dintr-un complex de structuri heterogene ca natura, densitate, numar atomic etc. diferite ca opozitie fata de trecerea radiatiilor spre senzor (atenuare); aceasta diversitate de calitati atenuante este favorabila inregistrarii pe filmul radiologic a parodontiului de sustinere prin contrastul natural care se creiaza. Astfel spatiul periodontal, transparenta de parti moi situat intre 2 formatiuni opace radacina dentara si lamina dura creeaza un contrast care favorizeaza reprezentarea pe radiografie in conditii imagistice bune a celor trei structuri amintite; un alt exemplu care sustine ideea expusa mai sus este modul de alcatuire a septului interalveolar: lamina dura se situiaza la periferia spongioasei septale, o margineste si creeaza astfel o entitate anatomica septul, un reper radiologic extrem de important in radiodiagnosticul bolii parodontale. In radiodiagnosticul parodontal exista si neajunsuri atat in demersul realizarii radiografiei cat si in procesul de analiza, de interpretare a imaginii radiografice. Realizarea in conditii optime a radiografiilor care se adreseaza parodontiului de sustinere este limitata prin forma curbiliniara, hemieliptica a arcadelor dentare si implicit a osului alveolar. Conditiile anatomice amintite ne obliga sa utilizam filme de dimensiuni mici (3/4 cm) care sa se poata inscrie in interiorul curburii maxilarelor fara a se creia deformari sau suprapuneri ale dintilor, septurilor etc. In formele generalizate ale bolii parodontale este necesar un numar de 8-10 radiografii; asa s-a nascut metoda status parodontal despre care vom vorbi detailat in capitolul urmator. In prezent se utilizeaza cu rezultate bune ortopantomografia desi selectivitatea imaginilor este inferioara status-ului. Lipsa de paralelism intre axul dintelui/alveolei si film precum si inclinatiile fascicolului de radiatii in cadrul celui mai utiliat tip de radiografie dento-alveolara din Romania (retroalveolara izometrica Dieck) este o alta sursa de deformari; introducerea tehnicii paralelismului rezolva o parte din carentele radiografiei Dieck. O deficienta care pana in prezent nu a putut fi inlaturata prin metodele conventionale (clasice) este imposibilitatea de a efectua radiografii relevante pentru parodontiu din alte perspective decat cea vestibulo-orala adica o orientare a fascicolului de radiatii perpendicular pe directia vestibulo-orala; aceasta ar facilita analiza radiografiei in 3 dimensiuni. Aparent radiografia ocluzala Simpson, perpendiculara pe directia fascicolului din radiografiile retroalveolare ar corespunde dezideratului enuntat dar din pacate coroana dentara, intens opaca acopera parodontiul periradicular prin suprapunere. Dintre dificultatile de interpretare, de citire, de descifrare a radiografiilor care se adreseaza parodontiului mentionam doar doua: prezenta pe radiografie a imaginii radacinilor dentare a caror opacitate intensa acopera arcurile vestibular si oral ale rebordului alveolar precum si toate componentele corticale si spongioase ale alveolei situate oral si vestibular de radacina; evidentierea precara sau nula a corticalelor alveolare externe; totusi printr-o examinare a radiografiei se pot obtine unele date privind gradul de resorbtie al corticalelor dar nu se poate stabili apartenenta orala sau vestibulara a corticalei resorbite.

Pe imaginea radiologica normala (anatomia radiologica) a parodontiului de sustinere se identifica si vor fi descrise urmatoarele structuri: cementul radicular (indirect reprezentat); spatiul periodontal (fara a putea individualiza componentele sale); corticala alveolara interna (vom utiliza denumirea sa radiologica lamina dura), meziala, distala si periapicala; spongioasa septala si periapicala, eventual spongioasa orala/vestibulara suprapusa peste radacina vizibila deficitar. Asa cum observam din enumerarea de mai sus o comparatie a radiografiei cu sectiuni anatomice ne sugereaza saracia detaliilor pe radiografie. Aceasta carenta informationala are la origine urmatoarele cauze: lipsa din imaginea radiografica a partilor moi; lipsa culorilor; prezenta suprapunerilor; lipsa profunzimii (a senzatiei optice de volum datorita faptului ca imaginea are doar a inaltime si latime lipsindu-i cea de a 3-a dimensiune). Faptul ca radiografia dento-alveolara conventionala ofera informatii partiale, trunchiate ne indeamna sa examinam radiografiile cu atentie si in cunostinta de cauza; ne referim la aprofundarea serioasa a aspectelor anatomo-radiologice si patologice precum si a aspectelor generate de erori de tehnica. In cadrul examinarii unei radiografii mai ales in domeniul patologiei parodontale trebuie observat si studiat fiecare detaliu; acesta poate aduce adeseori indirect informatii extrem de utile pentru diagnostic. In cadrul anatomiei radiologice parodontale vor fi descrise si unele complexe anatomice derivate din asocierea unor structuri care formeaza adevarate entitati si care creeaza prin afectarea lor in anumite etape ale bolii parodontale semne particulare, relevante; entitatile anatomice la care ne referim sunt: septul interdentar; septul interalveolar; zona furcatiei. Cementul radicular este un manson organo-mineral de grosime redusa care acopera circumradicular dentina; interfata dentina-cement nu apare pe radiografie datorita incapacitatii radiatiilor Rontgen si senzorilor clasici de a diferentia densitatea cementului de cea a dentinei. Cementul poate fi identificat radiografic, mai degraba intuit, pe fata sa desmodontala prin contrastul natural pe care i-l ofera radiotransparenta spatiului periodontal. Fata desmodontala a cementului este opaca, liniara (curbiliniara in zona apexului), bine conturata, in contact nemijlocit cu spatiul periodontal. Limita coronara a cementului poate fi tot indirect stabilita prin intermediul altei componente anatomice smaltul la nivelul jonctiunii smaltcement, extremitatea ascutita a smaltului aproximal intens opac indica limita spre apical a acestuia si implicit inceputul teritoriului acoperit de cement. In conditii patologice in parodontitele marginale insotite de pungi parodontale profunde (intraalveolare) si defecte osoase angulare fata desmodontala a cementului isi pierde caracterul liniar net, prezinta contururi sterse, aspect de dinti de fierastrau, depuneri de tartru, zone de resorbtie eventual carii in cement si dentina. Spatiul periodontal (spatiul desmodontal) este o radiotransparenta situata pe radiografie lateroradicular mezial si distal intre 2 formatiuni intens opace: cementul radicular si lamina dura alveolara; spatiul periodontal se continua nemijlocit in sens coronar cu spatiul radiotransparent interproximal coronar. Limita coronara radiografica a spatiului periodontal este la nivelul coletului dentar sau la nivelul crestei septale dar aceste repere au grade importante de variabilitate. Considerand spre exemplu fata meziala a radacinii de la nivelul coletului spatiul periodontal evoluiaza latero-radicular spre apical, inconjoara apexul si se continua in sens coronar pe fata distala a radacinii. In perspectiva tridimensionala, anatomica spatiul periodontal are forma de clepsidra cu 2 zone mai largi, apicala si coronara si o portiune mai ingusta in dreptul punctului hipomclion. Pe radiografia normala sunt arareori detectabile aceste caracteristici morfodimensionale ale spatiului periodontal dar sunt aparente incadrul aspectelor generate de trauma ocluzala.

Spatiul periodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparenta curba in forma de U a carei curbura stransa este situata in dreptul apexului dentar; concavitatea transparentei liniare priveste spre ocluzal; fiecare radacina este insotita de o radiotransparenta liniara similara cu cea descrisa. La nivelul furcatiilor identificam spatiul periodontal in conditii bune doar la nivelul molarilor mandibulari; la premolarii maxilari primi, adesea biradiculari se identifica doar un singur spatiu cert datorita suprapunerii radacinilor pe directia fascicolului. La molarii maxilari spatiul periodontal este aproape imposibil de individualizat la nivelul furcatiilor datorita complexitatii conformatiei zonei de trifurcatie; la molarii maxilari se poate inconstant aprecia spatiul mai ales in jurul radacinii palatinale datorita suprapunerii radacinilor si datorita demersului mai greoi de radiografiere a molarilor maxilari. Spatiul periodontal este radiotransparent uniform, omogen pe radiografie desi continutul sau ca alcatuire anatomica este diferentiat structurat; sa nu uitam ca el adaposteste ligamentele dento-alveolare, substanta fundamentala, vase, nervi etc. dar cu toata aceasta diversitate structurala atributul parti moi impune uniformitatea pe care o enuntam indiferent de morfologia componentelor. In conditii patologice spatiul periodontal isi pierde identitatea atat ca imagine radiologica cat si ca unitate anatomica si functionala. Prin leziunile cementului sau cementului si dentinei pe de o parte si prin leziunile laminei dura/spongioasei spatiul periodontal se dezorganizeaza ca entitate; se pot accepta termeni ca: largiri/ingustari ale spatiului periodontal in contuziile dentare sau in trauma ocluzala cazuri in care lamina dura si cementul sunt intacte structural iar ligamentele dento alveolare sunt functionale; nu putem vorbi despre spatiul periodontal decat la timpul trecut in defectele angulare, resorbtiile radiculare sau infiltrarile bacteriene si tartru ale cementului. Lamina dura este sintagma utilizata in radiologia stomatologica pentru a denumi corticala alveolara interna. Avand in vedere profilul preponderent radiologic al lucrarii de fata vom utiliza constant aceasta denumire. Lamina dura este o foita subtire de os compact, dur care captuseste interiorul alveolei; este fireasca duritatea stratului de os alveolar osul alveolar propriu-zis, pentru ca el asigura stabilitatea dintelui in alveola prin insertia in straturile sale si pe alocuri chiar mai profund in spongioasa a ligamentelor dento-alveolare. Aspectul radiologic al laminei dura este de linie subtire opaca care la exteriorul spatiului periodontal, intre acesta si spongioasa evoluiaza paralel cu radacina, separata fiind de aceasta de catre spatiul radiotransparent periodontal. In excursia sa de insotire a radacinii lamina dura ocoleste la mica distanta apexul, urca apoi spre ocluzal paralel cu radacina pana la creasta septului interalveolar pe care o depaseste coborand pe celalalt versant al crestei septale pentru a deveni paralela cu radacina dintelui vecin. Am putea compara astfel lamina dura cu o sinusoida care insoteste radacina paralel cu aceasta dar la distata de ea. Imaginea radiologica normala a laminei dura este foarte importanta pentru ca modificarea acestei imagini semnifica aparitia, eventual evolutia procesului patologic parodontal. Sinusoida pe care o evocam mai sus este rezultatul surprinderii radiologice partiale, trunchiate, sectionate a corticalei alveolare interne care de fapt este un trunchi de con organizat in 3 dimensiuni (in volum) si care fixeaza radacina (prin ligamente) pe toate fetele ei. Sinusoida radiologica este o imagine codificata a unei structuri anatomice tridimensionale privata insa de aspectul sau real prin posibilitatile limitate ale examenului radiologic clasic de a reda integral detaliile regiunii radiografiate. Lamina dura pe radiografie are o grosime de aproximativ 0,7 mm. Opacitatea complex curbiliniara a laminei dura are o fata net conturata care margineste spatiul periodontal si o fata mai putin bine conturata, usor neregulata care este aderenta de osul spongios; traveele acestuia se insera pe aceasta fata a corticalei.

Lamina dura la nivelul crestei septului isi pierde din aspectul radiologic tipic de os cortical deoarece in zona crestala osul cortical este inlocuit de aglomerari calcare granulare asemanatoare unui os rudimentar organizat; de altfel in 1/4 coronara lamina dura este mai putin opaca pe radiografie si pe alocuri intensitatea sa prezinta mici discontinuitati datorita orificiilor prin care trec vase si nervi dinspre spongioasa spre desmodontiu. Lamina dura participa la organizarea arhitecturii a 3 entitati anatomo-radiologice importante pentru anatomia parodontala marginala si implicit pentru diagnosticul bolii parodontale. Aceste complexe anatomo radiologice sunt: septul interalveolar; septul interradicular; zona furcatiei. Asupra configuratiei si importantei celor 3 entitati structurale vom reveni detailat. Spongioasa perialveolara o identificam pe radiografie in interiorul si la baza septului interalveolar, in septul interradicular, in teritoriul periapical si uneori in zona dintre 2 septuri acoperita de radacina; aceasta ultima ipostaza se refera la spongioasa aflatoare intre radacina si corticalele externe. Spongioasa perialveolara prin insertia (continuitatea) traveelor sale pe fata extraalveolara a laminei dura si pe fetele interne ale corticalelor externe asigura alveolei o remarcabila stabilitate si fixitate. Spongioasa ca aspect radiologic are o tenta gri situata ca intensitate intre albul deschis al laminei dura si gri-ul inchis al camerei pulpare ssau canalului radicular. Spongioasa este neomogena avand o structura granulara sau trabeculara. Aspectul neomogen este imprimat spongioasei de alternanta spatiala a traveelor (trabeculelor) osoase subtiri, opace pe de parte iar pe de alta parte si a spatiilor intertrabeculare ocupate de parti moi pe de alta parte. Asa cum afirmam mai sus in teritoriul parodontiului de sustinere exista 3 zone rascruce, complex constituite si avand o imagine radiologica bine determinata: septul interdentar; septul interalveolar; zona furcatiei. Cunoastere acestor entitati anatomo-radiologice este deosebit de importanta pentru ca in diferitele etape evolutive ale bolii parodontale modificarea arhitecturii lor radiologice este frecventa si semnificativa. In plus una din aceste structuri septul interdentar, prin topografia superficiala a crestei sale manifesta precoce modificari. Septurile interdentare au in general forma triunghiulara la dintii frontali si forma trapezoidala la dintii laterali. Laturile (meziala si distala) ale unui sept sunt reprezentate de lamina dura; prin unirea la extremitatea coronara a septului a laminei dura meziale cu cea distala ia nastere creasta septului. Creasta septului este ascutita la dintii frontali si aplatizata la dintii laterali. O conditie de esenta a normalitatii radiologice a zonei crestale a septului este mineralizarea buna a acesteia materializata radiografic printr-o tenta opaca. Opacitatea crestei (cresta ascutita sau aplatizata) are continuitate nemijlocita cu opacitatea laminei dura a versantilor mezial/distal ai septului. Creasta septului se situiaza ca nivel la adultul tanar aproximativ la 1-1,5 cm spre apical de jonctiunea smalt-cement. Jonctiunea smalt-cement este un reper topografic insotit de un anumit grad de relativitate si neacceptat integral de toti autorii; aceasta relativitate se datoreste eruptiei continue a dintelui sau eventualelor egresii. Cu toate acestea jonctiunea smalt-cement este cel mai fix cel mai constant dintre toate punctele-reper pe care le-am putea lua in considerare in aprecierea inaltimii crestei osului alveolar si evident in aprecierea nivelului crestei; acest reper este adeseori utilizat in aprecierea rapida pe radiografie a gradului resorbtiei septale in parodontitele marginale. La nivelul septului lamina dura delimiteaza in perimetrul sau spongioasa septala cu exceptia bazei septului unde spongioasa septala se continua nemijlocit cu spongioasa periapicala (spre mezial si distal) si cu spongioasa bazei maxilarelor.

Importanta cunoasterii detaliilor anatomo-radiologice privitoare la sept deriva din faptul ca atat in parodontitele marginale superficiale cat si in cele profunde vom intalni leziuni crestale, leziuni ale laminei dura, leziuni spongioase centro-septale (ex. halistereza), leziuni globale ale septului etc. Septul interradicular se situiaza pe radiografie intre radacinile dintilor. La molarii mandibulari septul interradicular este bine vizibil pe radiografie; imaginea sa este o arie de spongioasa marginita de lamina dura. Nivelul crestei septului interradicular este situat mult mai spre apical decat a septului interdentar; septul interradicular este mai scurt, varful sau este rotunjit si este asezat spre apical fata de planseul camerei pulpare. Spongioasa septului interradicular al molarilor mandibulari se continua cu spongioasa bazei mandibulei. In general forma septului interradicular la mandibula depinde de forma si deschiderea radacinilor; uneori in cazul radacinilor apropiate sau concrescentei radiculare el este evident inexistent. Septurile interradiculare ale molarilor maxilari sunt greu de identificat pe radiografie datorita dispozitiei spatiale a celor 3 radacini. Ansamblul structurilor zonei furcatiei. Zona furcatiei este bine vizibila la molarii mandibulari si partial decelabila la molarii maxilari; la premolarii biradiculari (ex. maxilari) se pot obtine unele date referitoare la furcatie prin efectuarea de radiografii excentrice (mezi/distoexcentrice); centrarea orizontala excentrica (derogare de la ortoradialitate) decaleaza radacinile si evidentiaza furcatia. Complexul anatomo-radiologic al zonei furcatiei este constituit din: cementul care coafeaza portiunea apicala a dentinei coronare intre radacini; spatiul periodontal situat la baza coroanelor molarilor sau premolarilor biradiculari; lamina dura care acopera creasta septului interradicular; spongioasa interradiculara marginita de lamina dura situata in vecinatatea crestei septului interradicular. Zona furcatiei este afectata in parodontitele marginale profunde. Procesul patologic poate patrunde in teritoriul furcatiei fie pe calea parodontala deja cunoscuta (gingie, sept interdentar, spatiu periodontal, periost etc.) fie pe cale pulpara prin efractia podelei camerei pulpare.

Aspecte radiologice intalnite in boala parodontala Examenul radiologic este un mijloc diagnostic paraclinic extrem de util in patologia parodontala marginala dar cu conditia ca el sa fie in permanenta asociere cu examenul clinic; evident examenul clinic este suveran dar radiodiagnosticul completeaza de o maniera armonica datele examenului clinic. Modificarile radiologice vor fi prezentate in ordinea gravitatii leziunilor in legatura cu etapele incipiente respectiv leziunile superficiale ale bolii parodontale si apoi leziunile parodontale profunde. Leziunile superficiale ale parodontiului de sustinere prezente pe radiografie sunt: demineralizarea difuza a osului alveolar in unele gingivite; demineralizarea crestei septului interdentar; halistereza marginala; craterul septal. Demineralizarea difuza a crestei septului interdentar eventual si a zonelor mai

profunde ale sale survine in gingivitele de tip florid cu mari turburari ale hemodimicii determinate de procesul patologic inflamator gingival. Datorita dinamicii circulatorii modificate are loc o extractie masiva de calciu reprezentata radiografic printr-o radiotransparenta neconturata, difuza a osului alveolar. Demineralizarea localizata a unei creste septale sau 2-3; acest aspect este caracteristic in parodontitele incipiente sau in unele gingivite asociate cu hipertrofia gingiei. Halistereza marginala este o radiotransparenta centro-septala, verticala, cu contururi sterse adesori cu aspect de sirag de margele; se datoreste turgescentei vasculare ale arterelor septale in unele gingivite si in parodontitelor incipiente. Craterul septal este o leziune distructiva a crestei septului interdentar si se manifesta radiologic printr-o amputare concava a extremitatii ocluzale a septului. Triangulatia se datoreste distructiei crestei septale pe versantele mezial/distal prin actiunea proteolitica a agentilor microbieni infiltrati subgingival. Radiologic se prezinta ca 2 transparente relativ simetrice situate de o parte si de alta a crestei mult ascutite, efilate. Parodontitele profunde se manifesta radiologic prin distructii cu contururi sterse ale septurilor interdentare si prin coborarea/urcarea spre apical a nivelului corticalelor externe vestibulare/orale, laminei dura si spongioasei in portiunea acoperita de radacina; desi acoperite de radacina intens opaca adeseori constatam conturul suprapus peste radacina a structurilor amintite mai sus. Resorbtiile septului interdentar sunt foarte frecvente in parodontitele marginale si vor fi pe larg comentate si ilustrate radiologic in prezenta lucrare de diploma. Leziunile distructive profunde ale septului interdentar in parodontitele marginale pot fi orizontale si verticale (angulare). Leziunile orizontale se caracterizeaza radiologic prin aspectul retezat al septului interdentar in sensul ca nivelul sau spre ocluzal este situat mult spre apical iar aspectul normal, cunoscut al crestei septale este inlocuit printro limita liniara orizontala fara margine calcara; contururile spre coronar al septului amputat orizontal sunt perpendiculare pe directia radacinilor care marginesc septul in cauza. Resorbtiile orizontale indica o forma mai blanda de parodontita cu evolutie relativ lenta; resorbtiile pe orizontala sunt frecvent intalnite in formele mixte de parodontita marginala forme anatomo clinice descrise de Pambuccian, Gafar Memet si Horia Dumitriu. Resorbtiile verticale angulare sunt mai grave, profunde, ele apartin in special parodontitelor rapid progresive, parodontitelor juvenile si in general parodontitelor care evoluiaza pe fondul unor cauze generale. De obicei fenomenul distructiv bacterian evoluiaza spre apical in lungul spatiului periodontal dar concomitent se constata leziuni ale cementului si osului alveolar: cementul este infiltrat microvian, metabolic microbian si uneori pe alocuri tartric. Depunerile de tartru nu lipsesc. Lamina dura este distrusa, evident spatiul periodontal in teritoriul afectat este compromis iar spongioasa dezorganizata. Leziunile osoase nu sunt de tip necrotic ca in afectiunile purulente (osteite, osteomielita, tuberculoza osoasa etc.). Distructia osoasa in parodontopatiile marginale are un caracter particular determinat de punga parodontala cu continutul sau si cu factorii biochimici, enzimatici etc. emanati de ea. Leziunile verticale (angulare) pe radiografie se mai numesc defecte osoase verticale. Acestea au contururi sterse sunt marginite de radacina si sunt profunde; in multe situatii caracterul distructiv este foarte accentuat. Adeseori sunt insotite de migrari ale dintilor, depuneri de tartru si inclinatii in ax.

In parodontitele cronice profunde si cu mare potential distructiv septul interradicular este distrus iar zona furctiei dezgolita de componentele sale de vecinatate. Afectarea zonei furcatiei poate surveni prin leziunile profunde septale, meziale/distale, prin leziunile osului alveolar situat oral sau vestibular fata de dinte sau direct din camera pulpara in pulpitele cronice grave secundare unor carii ocluzale sau de fata coronara. In parodontitele marginale mai ales in formele grave cronice survin modificari ale dintilor. Aceste modificari sunt: migrari dentare, inclinatii in ax, vestibularizari, treme, diasteme, atritie, calcificari pulpare, resorbtii radiculare, carii de radacina, depuneri de tartru pe radacina, depuneri de tartru in cariile radiculare, resorbtii radiculare ale cementului si dentinei. Migrarile dentare si inclinatiile in ax se datoresc deteriorarii suportului parodontal deteriorare indusa de actiunea proteolitica a agentilor microbieni ai pungilor parodontale. Calcificarile pulpare, resorbtiile radiculare, atritia apar datorita modificarilor troficitatii locale, traumei ocluzale etc. Concluzii 1. Radiografiile executate in cadrul diagnosticului parodontal sunt extrem de utile cu conditia executarii lor in cadrul rigorilor tehnice impuse de conduita radio-stomatologica. 2. Indicatia de radiografiere este elaborata dupa un examen clinic minutios. 3. Leziunile radiologice dentare din parodontitele marginale pot fi relevante pentru cauzele locale ale parodontitei: tartru, cauze iatrogene, anomalii de dezvoltare dentara. Incongruente dentare cu inghesuiri. 4. Modificarile radiologice dentare pot fi o urmare a patrunderii in profunzime a germenilor si distructiilor radiculare pe care le genereaza. 5. Modificarile dentare pot fi urmarea distrugerii osului alveolar si sistemului de contentie dentoparodontala. 6. Modificarile dentare determinate de distructia osului alveolar sunt: rotatii in axul vertical, atritii, inclinatii in ax, migrari, spatieri, inocluzii. 7. Tipurile de radiografii utilizate: radiografiile periapicale, radiografiile bite-wing, stus parodontal constituit din radiografii periapicale si radiografii bite-wing, ortopantomografia, radiografii ocluzale, teleradiografia; in prezent a intrat in uz tomografia computerizata cone beam cu reconstructie tridimensionala. 8. Examenul radiologic impreuna cu examenul clinic constituie un tandem favorabil diagnosticului de parodontita.