MINISTERUL EDUCAIEI, TINERETULUI I SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Stomatologie Terapeutic

ef catedr - dr.h..m., prof. univ. Gheorghe Nicolau

Referat
Tema : Metode radiologice utilizate in diagnosticul leziunilor parodontale. Caracterul tabloului radiologic.
Prezentat de studentul Burac Serghei Grupa 3502 Curator Musteata Victoria

Chiinu 2014

INTRODUCERE Examenul radiologic are o contributie importanta in colaborarea datelor cu caracter informational legate atat de dinte cat si de parodontiu;examenul radiologic reprezinta o imensa sursa de informatii macroscopice preluate in vivo. Examenul radiologic a dobandit valente suplimentare, perfect a p l i c a b i l e , m a i a l e s d u p a perfectionarea radiografiei panoramice ca metoda de screening precum si prin aplicarea in parodontologie a examenului radiologic digital iar recent prin introducerea in practica a metodei (siaparaturii) cone beam, i-CAT. Prin metodele citate mai sus examenul radiologic are capacitatea dea descoperi leziuni mici dento-parodontale relevante pentru evolutia bolii parodontale. Examenul radiologic permite evidentierea leziunilor coronare si radicula r e i n d i m e n s i u n i l e s i orientarea lor spatiala reala, modificarile pozitiei dintelui, permite evidentierea imaginilor de aditie tartrul, anomalii dentare care favorizeaza dezvoltarea bolii parodontale si multi factori locali favorizanti. Cea mai importanta calitate a examenului radiologic consta in evidentierea in cadrul unei singureimagini atat a dintelui cat si parodontiului al bolii parodontale. Metodele radiologice utilizate in diagnosticul si evolutia bolii parodontale trebuie sa fie fidele,relevante si cuprinzatoare; o singura radiografie nu satisface exigentele bolii parodontale; poate doar in cazul afectarii parodontiului aferent unui singur dinte. Fraza de mai sus ne atentioneaza asupra faptului ca aproape intotdeauna sunt necesare mai multe radiografii eventual mai multe tipuri de radiografii. Tipurile de radiografii utilizate in boala parodontala sunt urmatoarele: radiografiile periapicale (Dieck sau paralele), radiografiile bite-wing, status dento parodontal compusd i n r a d i o g r a f i i p e r i a p i c a l e s a u r a d i o g r a f i i p e r i a p i c a l e a s o c i a t e c u cateva radiografii bite-wing,(radiografiile periapicale sau bite wing p o t f i d i g i t a l e ) , o r t o p a n t o m o g r a f i i c u f i l m c l a s i c s a u ortopantomografii digitale; se mai pot efectua radiografii ocluzale sau teleradiografii; in prezent, inultimii 5-6 ani a fost pus in uz computer-tomograful pentru uz stomatologic (cone beam) care oferaimagini relevante de foarte buna calitate cu reconstructie tridimensionala. Radiografiile periapicale sunt radiografii globale si totale cu alte cuvinte surprind intr -o singuraimagine (pe un singur film sau pe monitorul radioviziografului) un dinte sau un grup de 2 -3 dintii n c l u s i v p a r o d o n t i u l d e s u s t i n e r e . O s i n g u r a r a d i o g r a f i e ( D i e c k s a u paralela) este foarte utila,relevanta si fidela pentru un teritoriu limitat c a i n t i n d e r e d a r c u m f o r m e l e a n a t o m o c l i n i c e a l e parodontitelor sunt regionale sau generalizate este nevoie de acoperirea zonei prin mai multe radiografii. Status parodontal este gruparea de mai multe radiografii periapicale mai ales, in prezent s i radiografii bite-wing, in numar de 10-15 care sa acopere dintii si parodontiul ambelor arcade. Metodae s t e l a b o r i o a s a d a r f o a r t e r e l e v a n t a p e n t r u c a p o a t e f i s t u d i a t a f i e c a r e r a d i o g r a f i e s i p o a t e f i recnstituita intreaga conformatie dento-parodontala a teritoriului radiografiat.

In prezent s-a renuntat partial la statusul parodontal datorita metodologiei greoaie de lucru dar a fost inlocuit cu ortopantomografie (radiografia panoramica) Ortopantomografia se realizeaza usor,aparatura este mai scumpa iar imaginile nu sunt intotdeauna analitice deoarece in ortopantomografieapar contururi mai putin clare datorita flou - ului kinetic iar spatiile interproximale ale dintilor uneori se suprapun iar pardontiul apare comprimat. Ortopantomografia este totusi o metoda eficienta de screening si de localizare a leziunilor de dimensiuni medii si mari. Scaderile radiografiei panoramice pot fi compensate prin efectuarea unor radiografii periapicale paralele in zonele fierbinti. Radiografia bite-wing este utilizata astazi datorita valentelor sale legate de decelarea leziunilor definete ale crestelor septului, demineralizarilor incipiente si modificarilor limbusului alveolar. Lipsai m p o r t a n t a a r a d i o g r a f i e i b i t e w i n g c o n s t a i n o m i t e r e a d i n i m a g i n e a 1 / 3 a p i c a l e a d i n t e l u i s i parodontiuli. Cea mai elocventa si relevanta metoda de investigare a parodontitelor sunt radiografile periapicale paralele asociate in cadrul unui status parodontal. Radiografia periapicala paralela (eventual digitala RVG) ofera date foarte precise in legatura culeziunile dintelui si parodontiului. In boala parodontala cele mai frecvente modificari patologicedecelate de radiografia periapicala sunt: cariile coronare sau de colet considerate ca factori etiologicil o c a l i , a n o m a l i i l e d e n t a r e t o t i n c o n t e e t i o l o g i c , o b t u r a t i i l e c u e x c e s d e m a t e r i a l e t c , t r a u m a ocluzala, cariile sau defectele radiculare, resorbtiile cementului, tartrul indiferent de localizare, resorbtiile peretilor alveolari (lamina dura, septul interdentar, spongioasa perialveolara, resorbtiilecorticalelor externe orala/vestibulara. Senzorii electronici (digitali) confera radiografiei intraorale sau extraorale un plus de claritatedar si posibilitatea de a fi prelucrate instantaneu cu usurinta in toate modurile care favorizeaza de catre examinator rezultatele preliminare. Teleradiografia,insotita eventual de cefalometr ie poatefi utilizata in cazurile cu spatieri mari simigrari mari ale dintilor cu vestibularizari ale acestora precum si in tulburarile de ocluzie. Radiografiile ocluzale se recomanda in conditiile in care pacientul are dificultati ladeschiderea gurii care nu permit realizarea radiografiilor retroalveolare.Radiografiile ocluzale mai sunt indicate in pericoronarite cu incluzii dentare, sau cand dorim datedespre starea corticlelor externe. Examenul radiologic trebuie recomandat si interpretat i n c o n t e x t c l i n i c c u a l t e c u v i n t e d u p a u n examen clinic minutios din care sa nu lipseasca parodontometria si mobilobilometria. Examenul radiologic este important si pentru faptul ca el poate f i c o m p a r a t c u e x a m e n u l parodontometric in evaluarea profunzimii pungilor parodon tale eventual directia lor de extensie.Revenind la ortopantomografie, aparatele moderne au redus substantial neinplinirile vechilor aparate l e g a t e d e s t e r g e r e a c o n t u r u r i l o r s i suprapunerea partiala a premolariloe; cu toate acestea ortopantomografia trebuie completata cu 1-3 sau mai multe radiografii periapicale.

Anatomia radiologica a dintilor si parodontiului Anatomia radiologica a dintelui este in mare constituita din 3 tente de intensitate: albul intens al smaltului; gri deschis al dentinei; gri inchis al camerei pulpare si canalului radicular. Coroana dentar a este extremitatea ocluzala a dintelui si este constituita din smalt,dentina si camera pulpara. La nivelul coroanei constatam radiologic 2 jonctiuni: jonctiunea amelo-dentinaraextrem de utila in aprecierea adancimii (stadiului evolutiv) al cariilor coronare; jonctiunea smaltcement reper deosebit de important pentru aprecierea limitei coronare a parodontiului de sustinere. Incentrul coroanei dentare constatam camera pulpara. Coletul dentar, banda ingusta milimetrica, se situiaza imediat spre apical de jonctiunea smalt cement. Este important pentru cariile localizate aici, pentru tartrul decelat cu regularitate in boala parodontala si pentru fenomenul burn-out falsa imagine transparenta inductoare uneori de erori. Radacina dentara este strabatuta longitudinal de radiotransparenta canalului radicular, este acoperitade cement,invizibil radiologic si este marginita la periferie de spstiul periodontal, radiotransparent. Parodontiul de acoperire, protectie gingia nu are corespondent radiologic cu alte cuvintegingia nu apare pe radiografia clasica. Parodontiul de sustinere este alcatuit dintr-un complex de structure heterogene ca natura, densitate, numar atomic etc. diferite ca opozitie fata de trecerea radiatiilor spre senzor (atenuare); aceasta diversitate de calitati atenuante este favorabila inregistrarii pe filmul radiologic a parodontiului de sustinere prin contrastul natural c a r e s e c r e i a z a . A s t f e l spatiul periodontal, transparenta de parti moi situat intre 2 formatiuni opace radacina dentara si lamina dura creeaza un contrast care favorizeaza reprezentarea pe radiografie in conditii imagistice bune a celor trei structuri amintite; u n a l t exemplu care sustine ideea expusa mai sus este modul de alcatuire a septului interalveolar: lamina dura se situiaza la periferia spongioasei septale, o margineste si creeazaastfel o entitate anatomica septul, un reper radiologic extrem de important in radiodiagnosticul bolii parodontale. In radiodiagnosticul parodontal exista si neajunsuri atat in demersul realizarii radiografiei cat si in procesul de analiza, de interpretare a imaginii radiografice. Realizarea in conditii optime a radiografiilor care se adreseaza parodontiului de sustinere este limitata prin forma curbiliniara, hemieliptica a arcadelor dentare si i m p l i c i t a o s u l u i a l v e o l a r . Conditiile anatomice amintite ne obliga sa utilizam filme de dimensiuni mici ( 3 / 4 c m ) c a r e s a s e poata inscrie in interiorul curburii maxilarelor fara a se creia deformari sau suprapuneri ale dintilor,septurilor etc. In formele generalizate ale bolii parodontale este necesar un numar de 8-10 radiografii;asa s-a nascut metoda status parodontal despre care vom vorbi detailat in capitolul urmator.

In prezent se utilizeaza cu rezultate bune ortopantomografia desi selectivitateaimaginilor este inferioara status-ului. Lipsa de paralelism intre axul dintelui/alveolei si film precum si inclinatiile fascicolului de radiatii incadrul celui mai utiliat tip de radiografie dento alveolara din Romania (retroalveolara izometrica D i e c k ) e s t e o a l t a s u r s a d e d e f o r m a r i ; i n t r o d u c e r e a t e h n i c i i p a r a l e l i s m u l u i r e z o l v a o p a r t e d i n carentele radiografiei Dieck. O deficienta care pana in prezent nu a putut fi inlaturata prin metodele conventionale (clasice) esteimposibilitatea de a efectua radiografii relevante pentru parodontiu din alte perspective decat ceavestibulo-orala adica o orientare a fascicolului de radiatii perpendicular pe directia vestibule orala;a c e a s t a a r f a c i l i t a a n a l i z a r a d i o g r a f i e i i n 3 dimensiuni. A p a r e n t r a d i o g r a f i a o c l u z a l a S i m p s o n , perpendiculara pe dirctia fascicolului din radiografiile retroalveolare ar corespunde dezideratuluie n u n t a t d a r d i n p a c a t e c o r o a n a d e n t a r a , i n t e n s o p a c a a c o p e r a p a r o d o n t i u l p e r i r a d i c u l a r p r i n suprapunere. Dintre dificultatile de interpretare,de citire, de descifrare a radiografi l o r c a r e s e a d r e s e a z a parodontiului mentionam doar doua: prezenta pe radiografie a imaginii radacinilor dentare a caror o p a c i t a t e i n t e n s a a c o p e r a a r c u r i l e v e s t i b u l a r s i o r a l a l e r e b o r d u l u i a l v e o l a r p r e c u m s i t o a t e componentele corticale si spongioase ale alveolei situate oral si vestibular de radacina; evidentierea precara sau nula a corticalelor alveolare externe; totusi printr-o examinare a radiografiei se pot obtineunele date privind gradul de resorbtie al corticalelor dar nu se poate stabili apartenenta orala sauvestibulara a corticalei resorbite. Pe imaginea radiologica normal (anatomia radiologica) a parodontiului de sustinere se identificas i v o r f i d e s c r i s e u r m a t o a r e l e s t r u c t u r i : cementul radicular (indirect reprezentat); spatiul periodontal (fara a putea individualiza componentele sale); corticala alveolara interna (vom utilizadenumirea sa radiologica lamina dura ), meziala, distala si periapicala; spongioasa septal a si periapicala, eventual spongioasa orala/vestibulara suprapusa peste radacina vizibila deficitar. Asa cum observam din enumerarea de mai sus o comparatie a radiografiei cu sectiuni anatomice nesugereaza saracia detaliilor pe radiografie. Aceasta carenta informationala are la origine urmatoarelecauze: lipsa din imaginea radiografica a partilor moi; lipsa culorilor; prezenta suprapunerilor; lipsa profunzimii (a senzatiei optice de volum datorita fap tului ca imaginea are doar a inaltime si latime lipsindu-i cea de a 3-a dimensiune). Faptul ca radiografia dento-alveolara conventionala ofera informatii partiale, trunchiate ne indeamnasa examinam radiografiile cu atentie si in cunostinta de cauza; ne referim la aprofundarea serioasa aaspectelor anatomo-radiologice si patologice precum si a aspectelor generate de erori de tehnica. Incadrul examinarii unei radiografii mai ales in domeniul patologiei parodontale trebuie observant si s t u d i a t f i e c a r e d e t a l i u ; a c e s t a p o a t e a d u c e a d e s e o r i i n d i r e c t i n f o r m a t i i e x t r e m d e u t i l e p e n t r u diagnostic. In cadrul anatomiei radiologice parodontale vor fi descrise si unele complexe anatomice derivatedin asocierea unor structuri care formeaza adevarate entitati si care creeaza prin afectarea lor inanumite etape ale bolii parodontale semne particulare, relevante; entitatile anatomice la care ne referim sunt: septul interdentar; septul interalveolar; zona furcatiei.

Cementul radicular este un manson organomineral de grosime redusa care a c o p e r a circumradicular dentina; interfata dentina cement nu apare pe radiografie datorita incapacitatiiradiatiilor Rontgen si senzorilor clasici de a diferentia densitatea cementului de cea a dentinei. Cementul poate fi identificat radiografic, mai degraba intuit, pe fata sa desmodontala prin contrastul natural pe care i-l ofera radiotransparenta spatiului periodontal. Fata desmodontala a cementului este opaca, liniara (curbiliniara in zona apexului), bine conturata,in contact nemijlocit cu spatiul periodontal. L i m i t a c o r o n a r a a c e m e n t u l u i p o a t e f i t o t i n d i r e c t stabilita prin intermediul altei componente anatomice smaltul la nivelul jonctiunii smaltcement, extremitatea ascutita a smaltului aproximal intens opac indica limita spre apical a acestuia si implicitinceputul teritoriului acoperit de cement. In conditii patologice in parodontitele marginale insotite de pun g i p a r o d o n t a l e p r o f u n d e (intraalveolare) si defecte osoase angulare fata desmodontala a cementului isi pierde caracterul liniar net, prezinta contururi sterse, aspect de dinti de fierastrau, depuneri de tartru, zone de resorbtie eventual carii in cement si dentina. Spatiul periodontal (spatiul desmodontal) este o radiotransparenta situata pe radiografie latero-radicular mezial si d i s t a l i n t r e 2 f o r m a t i u n i i n t e n s o p a c e : c e m e n t u l r a d i c u l a r si l a m i n a d u r a alveolara;spatiul periodontal se continua nemijlocit in sens coronar cu spatiul radiotransparentinterproximal coronar. Limita coronara radiografica a spatiului periodontal este la nivelul coletului d e n t a r s a u l a n i v e l u l c r e s t e i s e p t a l e d a r a c e s t e r e p e r e a u grade importante de variabilitate.Considerand spre exemplu fata meziala a radacinii de la nivelul coletului spatiul periodontal evoluiaza latero-radicular spre apical, inconjoara apexul si se continua in sens coronar pe fatadistala a radacinii. In perspectiva tridimensionala, anatomica spatiul periodontal are forma de clepsidra cu 2 zone mailargi, apicala si coronara si o portiune mai ingusta in dreptul punctului hipomclion. Pe radiografianormala sunt arareori detectabile aceste caracteristici morfodimensionale ale spatiului periodontaldar sunt aparente incadrul aspectelor generate de trauma ocluzala.

Spatiul periodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparenta curba in forma de U a carei curbura stransa este situata in dreptul apexului dentar; concavitatea transparentei liniare priveste spreocluzal; fiecare radacina este insotita de o radiotransparenta liniara similara cu cea descrisa.La nivelul furcatiilor identificam spatiul periodontal in conditii bune doar la nivelulmolarilor mandibulari; la premolarii maxilari primi, adesea biradiculari se identifica doar un singur spatiu cert datorita suprapunerii radacinilor pe directiafascicolului. La molarii maxilari spatiul periodontal este aproape imposibil de individualizat la nivelul fur catiilor datorita complexitatiiconformatiei zonei de trifurcatie; la molarii maxilari se poate inconstant aprecia spatiul mai ale in jurul radacinii palatinale datorita suprapunerii radacinilor si datorita demersului mai greoi deradiografiere a molarilor maxilari.Spatiul periodontal este radiotransparent uniform, omogen pe radiografie desi c o n t i n u t u l s a u c a a l c a t u i r e a n a t o m i c a e s t e d i f e r e n t i a t s t r u c t u r a t ; s a n u u i t a m c a e l a d a p o s t e s t e ligamenele dento-alveolare, substanta fundamentala, vase, nervi etc. dar cu toata aceasta diversitatestructurala atributul par ti m o i impune uniformitatea pe care o enuntam indiferent de morfologiacomponentelor.

In conditii patologice spatiul periodontal isi pierde identitatea atat ca imagine radiologica cat si caunitate anatomica si functionala.Prin leziunile cementului sau cementului si dentinei pe de o parte si prin leziunile laminei dura/spongioasei spatiul periodontal se dezorganizeaza ca entitate; se potaccepta termeni ca: largiri/ingustari ale spatiului periodontal in contuziile dentare sau in traumaocluzala cazuri in care lamina dura si cementul sunt intacte structural iar ligamentele dento alveolares u n t f u n c t i o n a l e ; n u p u t e m v o r b i d e s p r e s p a t i u l p e r i o d o n t a l d e c a t l a t i m p u l t r e c u t i n d e f e c t e l e angulare, resorbtiile radiculare sau infiltrarile bacteriene si tartru ale cementului. Lamina dura este sintagma utilizat a in radiologia stomatologic a pentru a denumi corticala alveolara interna. Avand in vedere profilul preponderent radiologic al lucrarii de fata vomutiliza constant aceasta denumire.Lamina dura este o foita subtire de os compact, dur care captuseste interiorul alveolei; este fireascad u r i t a t e a s t r a t u l u i d e o s a l v e o l a r o s u l a l v e o l a r p r o p r i u - z i s , p e n t r u c a e l a s i g u r a s t a b i l i t a t e a dintelui in alveola prin insertia in straturile sale si pe alocuri chiar mai profund in spongioasa a ligamentelor dentoalveolare. Aspectul radiologic al laminei dura este de linie subtire opaca care la exteriorul spatiului periodontal, intre acesta si spongioasa evoluiaza paralel cu radacina, separata fiind deaceasta de catre spatiul radiotransparent periodontal. In excursia sa de insotire a radacinii lamina dura ocoleste la mica distanta apexul, urca apoi spre ocluzal paralel cu radacina pana la creasta septului interalveolar pe care o depaseste coborand pe celalalt versant al crestei septale pentru adeveni paralela cu radacina dintelui vecin. Am putea compara astfel lamina dura cu o sinusoida care insoteste radacina paralel cu aceasta dar ladistata de ea.Imaginea radiologica normal a laminei dura este foarte importanta pentru ca modificarea acesteiimagini semnifica aparitia, eventual evolutia procesului pathologic parodontal. Sinusoida pe care o evocam mai sus este rezultatul surprinderii radiologice partiale, trunchiate, sectionate a corticalei alveolare interne care de fapt este un trunchi de con organizat in 3 dimensiuni(in volum) si care fixeaza radacina (prin ligamente) pe toate feteleei. Sinusoida radiologica este oimagine codificata a unei structuri anatomice tridimensionale private insa de aspectul sau real prin posibilitatile limitate ale examenului radiologic clasic de a reda integral detaliile regiuniiradiografiate. Lamina dura pe radiografie are o grosime de aproximativ 0,7 mm.Opacitatea complex curbiliniara a laminei dura are o fata net conturata care marg ineste spatiul periodontal si o fata mai putin bine conturata, usor neregulata care este aderenta de osul spongios ;traveele acestuia se insera pe aceasta fata a corticalei. Lamina dura la nivelul crestei septului isi pierde din aspectul radiologic tipic de os c o r t i c a l deoarece in zona crestalaosulcortical este inlocuit de aglomerari calcare g r a n u l a r e asemanatoare unui os rudimentar organizat; de altfel in 1/4 coronara lamina dura este mai putinopaca pe radiografie si pe alocuri intensitatea sa prezinta mici discontinuitati datorita orificiilor princare trec vase si nervi dinspre spongioasa spre desmodontiu. Lamina dura participa la organizareaarhitecturii a 3 entitati anatomoradiologice importante pentru anatomia parodontala marginala si implicit pentru diagnosticul bolii parodontale. Aceste complexe anatomo radiologice sunt: septul interalveolar; septul interradicular; zona furcatiei. Asupra configu ratiei si importantei celor 3entitati structurale vom reveni detailat.

Spongioasa perialveolara o identificam pe radiografie in interiorul si la baza septului interalveolar,in septul interradicular, in teritoriul periapical si uneori in zona dintre 2 septuri acoperita de radacina;aceasta ultima ipostaza se refera la spongioasa aflatoare intre radacina si corticalele externe. Spongioasa perialveolara prin insertia (continuitatea) traveelor sale pe fata extraalveolara a laminei dura si p e f e t ele interne ale corticalelor externe asigu ra alveolei o remarcabila stabilitate si fixitate. Spongioasa ca aspect radiologic are o tenta gri situata ca intensitate intre albul deschis al lamineidura si gri-ul inchis al camerei pulpare ssau canalului radicular. Spongioasa este neomogena avand ostructura granulara sau trabeculara. Aspectul neomogen este imprimat spongioasei de alternantaspatiala a traveelor (trabeculelor) osoase subtiri, opace pe de parte iar pe de alta parte si a spatiilor intertrabeculare ocupate de parti moi pe de alta parte. Asa cum afirmam mai sus in teritoriul parodontiului de sustinere exista 3 zone rascruce, complex c o n s t i t u i t e s i a v a n d o i m a g i n e r a d i o l o g i c a b i n e d e t e r m i n a t a : s e p t u l i n t e r d e n t a r ; s e p t u l interalveolar; zona furcatiei. Cunoastere acestor entitati anatomo radiologice este deosebit deimportanta pentru ca in diferitele etape evolutive ale bolii parodontale modificarea arhitecturii lor radiologice este frecventa si semnificativa. In plus una din aceste structuri septul interdentar, printopografia superficiala a crestei sale manifesta precoce modificari. Septurile interdentare au in general forma triunghiulara la dintii frontali si forma trapezoidala ladintii laterali.Laturile (meziala si distala) ale unui sept sunt reprezentate de lamina dura; prin unirea la extremitateacoronara a septului a laminei dura meziale cu cea distala ia nastere creasta septului. Creasta septuluieste ascutita la dintii frontali si aplatizata la dintii laterali. O conditie de esenta a normalitatii radiologice a zonei crestale a septului este mineralizarea buna aa c e s t e i a m a t e r i a l i z a t a r a d i o g r a f i c p r i n t r o t e n t a o p a c a . O p a c i t a t e a c r e s t e i ( c r e s t a a s c u t i t a s a u aplatizata) are continuitate nemijlocita cu opacitatea laminei dura a versantilor mezial/distal aiseptului. Creasta septului se situiaza ca nivel la adultul tanar aproximativ la 1-1,5 cm spre apical de jonctiuneasmalt-cement. Jonctiunea smaltcement este un reper topografic insotit de un anumit g r a d d e r e l a t i v i t a t e s i neacceptat integral de toti autorii; aceasta relativitate se datoreste eruptiei continue a dintelui saueventualelor egresii. Cu toate acestea jonctiunea smalt-cement este cel mai fix cel mai constant dintre toate punctelereper pe care leam putea lua in considerare in aprecierea inaltimii crestei osului alveolar si evident inaprecierea nivelului crestei; acest reper este adeseori utilizat in aprecierea rapida pe radiografie agradului resorbtiei septale in parodontitele marginale. La nivelul septului lamina dura delimiteaza in perimetrul sau spongioasa septala cuexceptia bazei septului unde spongioasa septala se continua nemijlocit cu spongioasa periapicala(spre mezial si distal) si cu spongioasa bazei maxilarelor. Importanta cunoasterii detaliilor anatomo -radiologice privitoare la sept deriva din faptul ca atat in parodontitele marginale superficiale cat si in cele profunde vom intalni leziuni

crestale, leziuni alelaminei dura, leziuni spongioase centro-septale (ex. halistereza), leziuni globale ale septului etc. Septul interradicular se situiaza pe radiografie intre radacinile dintilor. La molarii mandibulari septul interradicular este bine vizibil pe radiografie; i m a g i n e a s a e s t e o a r i e d e spongioasa marginita de lamina dura. Nivelul crestei septului interradicular este situat mult mai spreapical decat a septului interdentar; septul interradicular este mai scurt, varful sau este rotunjit si esteasezat spre apical fata de planseul camerei pulpare. Spongioasa septului interradicular a l m o l a r i l o r m a n d i b u l a r i s e c o n t i n u a c u s p o n g i o a s a b a z e i mandibulei. In general forma septului interradicular la mandibula depinde de forma si deschiderea radacinilor;uneori in cazul radacinilor apropiate sau concrescentei radiculare el este evident inexistent. Septurile interradiculare ale molarilor maxilari sunt greu de identificat pe radiografie datorita dispozitiei spatiale a celor 3 radacini. Ansamblul structurilor zonei furcatiei. Zona furcatiei este bine vizibila la molariimandibulari si partial decelabila la molarii maxilari; la premolarii biradiculari (ex. maxilari) se pot o b t i n e unele date referitoare la furcatie prin efectuarea de radiografii excentric e ( m e z i / d i s t o - excentrice); centrarea orizontala excentrica (derogare de la ortoradialitate) decaleaza radacinile si evidentiaza furcatia. Complexul anatomo-radiologic al zonei furcatiei este constituit din: c e m e n t u l c a r e c o a f e a z a portiunea apicala a dentinei coronare intre radacini; spatiul periodontal situat la baza coroanelor molarilor sau premolarilor biradiculari; lamina dura care acopera creasta septului interradicular; s p o n g i o a s a i n t e r r a d i c u l a r a m a r g i n i t a d e l a m i n a d u r a s i t u a t a i n v e c i n a t a t e a c r e s t e i s e p t u l u i in terradicular. Zona furcatiei este afectata in parodontitele marginale profunde. Procesul patologic poate patrunde int e r i t o r i u l f u r c a t i e i f i e p e calea parodontala d e j a c u n o s c u t a ( g i n g i e , s e p t i n t e r d e n t a r , s p a t i u periodontal, periost etc.) fie pe cale pulpara prin efractia podelei camerei pulpare. Aspecte radiologice intalnite in boala parodontala Examenul radiologic este un mijloc diagnostic paraclinic extrem de util in patologia parodontalamarginala dar cu conditia ca el sa fie in permanenta asociere cu examenul clinic;evident examenulclinic este suveran dar radiodiagnosticul completeaza de o maniera armonica datele examenului clinic. Modificarile radiologice vor fi prezentate in ordinea gravitatii leziunilor i n l e g a t u r a c u etapele incipiente respectiv leziunile superficiale ale bolii parodontale si a p o i l e z i u n i l e p a r o d o n t a l e profunde. Leziunile superficial ale parodontiului de sustinere prezente pe radiografie sunt: demineralizareadifuza a osului alveolar in unele gingivite; d e m i n e r a l i z a r e a c r e s t e i s e p t u l u i interdentar; halistereza marginala; craterul septal. Demineralizarea difuza a crestei septului interdentar eventual si a zonelor mai profunde ale sale survine in gingivitele de tip florid cu mari tulburari ale hemodimicii

determinatede procesul patologic inflamator gingival. Datorita dinamicii circulatorii modificate are loc oextractie masiva de calciu reprezentata radiografic printr-o radiotransparenta neconturata, difuza aosului alveolar. Demineralizarea localizata a u n e i c r e s t e s e p t a l e s a u 2 - 3 ; a c e s t a s p e c t e s t e c a r a c t e r i s t i c i n parodontitele incipiente sau in unele gingivite asociate cu hipertrofia gingiei. Halistereza marginala e s t e o radiotransparenta centro septala, verticala, cu Contururi sterse adesori cu aspect de sirag de margele; se datoreste turgescentei vasculare ale arterelor septale inunele gingivite si in parodontitelor incipiente. Craterul septal este o leziune distructiva a crestei septului interdentar si se manifesta radiologic printr-o amputare concava a extremitatii ocluzale a septului. Triangulatia se datoreste distructiei crestei septale pe versantele mezial/distal prin actiunea proteolitica a agentilor microbieni infiltrati subgingival. R a d i o l o g i c s e p r e z i n t a c a 2 transparente relativ simetrice situate de o parte si de alta a crestei mult ascutite, efilate. Parodontitele profunde se manifesta radiologic prin distructii cu contururi sterse ale septurilor interdentare si prin coborarea/urcarea spre apical a nivelului corticalelor externe vestibulare/orale,laminei dura si spongioasei in por tiunea acoperita de radacina ; desi acoperite de radacina intens opaca adeseori constatam conturul suprapus peste radacina a structurilor amintite mai sus. Resorbtiile septului interdentar sunt foarte frecvente in parodontitele marginale si vor fi pe largcomentate si ilustrate radiologic in prezenta lucrare de diploma.Leziunile distructive profunde ale septului interdentar in parodontitele marginale pot fi orizontale si verticale (angulare). Leziunile orizontale se caracterizeaza radiologic prin aspectul retezat al septului interdentar in sensul ca nivelul sau spre ocluzal este situat mult spre apical iar aspectul normal, cunoscut al cresteiseptale este inlocuit printro limita liniara orizontala fara margine calcara; contururile spre coronar al septului amputat orizontal sunt perpendiculare pe directia radacinilor care marginesc septul incauza. Resorbtiile orizontale indica o forma mai blanda de parodontita cu evolutie relativ lenta; resorbtiile pe orizontala sunt frecvent intalnite in formele mixte de parodontita marginal a forme anatomoclinice descrise de Pambuccian, Gafar Memet si Horia Dumitriu. Resorbtiile verticale angulare sunt mai grave, profunde, ele apartin in special parodontitelorrapid progresive, parodontitelor juvenile si in general parodontitelor care evoluiaza pe fondul unor cauze generale. De obicei fenomenul distructiv bacterian evoluiaza spre apical in lungul s p a t i u l u i p e r i o d ontal dar concomitent se constata leziuni ale cementului si osului a l v e o l a r : cementul este infiltrat microvian, metabolic microbian si uneori pe alocuri tartric. Depunerile detartru nu lipsesc. Lamina dura este distrusa, evident spatiul periodontal in teritoriul afectat estecompromis iar spongioasa dezorganizata. Leziunile osoase nu sunt de tip necrotic ca in afectiunile purulente (osteite, osteomielita, tuberculozaosoasa etc.). Distructia osoasa in parodontopatiile marginale are un caracter particular determinat de punga parodontala cu continutul sau si cu factorii biochimici, enzimatici etc. emanati de ea.Leziunile verticale (angulare) pe radiografie se mai numesc defecte osoase verticale.

Acestea au contururi sterse sunt marginite de radacina si sunt profunde; in multe situatii caracteruldistructiv este foarte accentuat. Adeseori sunt insotite de migrari ale dintilor, depuneri de tartru siinclinatii in ax. In parodontitele cronice profunde si cu mare potential distructiv septul interradicular este distrus iar zona furctiei dezgolita de componentele sale de vecinatate. Afectarea zonei furcatiei poate surveni prin leziunile profunde septale, meziale/distale, prin leziunileosului alveolar situat oral sau vestibular fata de dinte sau direct din camera pulpara in pulpitelecronice grave secundare unor carii ocluzale sau de fata coronara. In parodontitele marginale mai ales in formele grave cornice survin modificari aledintilor. Aceste modificari sunt:migr ari dentare, inclinatii in ax, vestibulariz ari, treme, diasteme,atritie, calcificari pulpare, resorbtii radiculare, carii de radacina , depuneri de tartru pe radacina ,depuneri de tartru in cariile radiculare, resortii radiculare ale cementului si dentinei. Migrarile dentare si inclinatiile in ax se datoresc deteriorarii suportului parodontal deteriorareindusa de actiunea proteolitica a agentilor microbieni ai pungilor parodontale. Calcificarile pulpare, resorbtiile radiculare, atritia apar datorita modificarilor troficitatii locale,traumei ocluzale etc. Concluzii 1Radiografiile executate in cadrul diagnosticului parodontal sunt extrem d e u t i l e c u c o n d i t i a executarii lor in cadrul rigorilor tehnice impuse de conduita radiostomatologica. 2. Indicatia de radiografiere este elaborata dupa un examen clinic minutios. 3. Leziunile radiologice dentare din parodontitele marginale pot fi relevante pentru cauzele locale ale parodontitei: tartru, cauze iatrogene, anomalii de dezvoltare dentara. Incongruente dentare cu inghesuiri. 4. Modificarile radiologice dentare pot fi o urmare a patrunderii in profunzime a germenilor sidistructiilor radiculare pe care le genereaza. 5. Modificarile dentare pot fi urmarea distrugerii osului alveolar si sistemului de contentie dento- parodontala .6. Modificarile dentare determinate de distructia osului alveolar sunt: rotatii in axul vertical, atritii,inclinatii in ax, migrari, spatieri, inocluzii. 7. Tipurile de radiografii utilizate: radiografiile periapicale, radiografiile bite-wing, status parodontal constituit din radiografii periapicale si radiografii bite-wing, ortopantomografia, radiografii ocluzale,teleradiografia; in prezent a intrat in uz tomografia computerizata cone beam cu reconstructie tridimensionala .8. Examenul radiologic impreuna cu examenul clinic constituie un tandem favorabil diagnosticuluide parodontita.