Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemitanu Catedra Chirurgie oro-maxilo-facial

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

Importana lucrrii:
Cu toate progresele realizate in ultimii ani n stomatologie, un procent semnificativ din populaie se confrunt cu tulburri funcionale consecutive edentatiei totale sau pariale. Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este ngreunat de modificri ale volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a prilor moi, consecutiv atrofiei osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale n scopul corectrii calitaii cmpului protetic si deci a imbuntrii stabilitii lucrrilor protetice.

Clasificarea interveniilor chirurgicale cu scop preprotetic:

Interventii

asupra partilor moi

Interventii

asupra substratului osos

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PRILOR MOI:

EXCIZIA I/SAU ALUNGIREA PLASTIC A FRENURILOR I BRIDELOR:

Frenectomia Frenectomia cu frenoplastie Frenoplastia cu vestibuloplastie.

EXCIZIA I MODELAREA PLASTIC A HIPERTROFIILOR I HIPERPLAZIILOR:

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum) Fibromatoza tuberozitar Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal Hiperplazia gingival Creasta balant

PLASTIA ANURILOR PERIOSOASE:

Vestibuloplastia la mandibul Plastia anului pelvilingual Vestibuloplastia la maxilar

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS:

REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR:

Extracia alveoloplastic Extractia alveoloplastica intraseptala Extractiile alveoloplastice ale dintilor egresati Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite Rezecia modelant a apofizelor genii hipertrofice Rezecia modelant a spinei nazale anterioare Tuberoplastia Plastia modelant a torusurilor (palatinal / mandibular) Rezectia modelanta a osteoamelor periferice

Frenectomia frenului labial:

Frenurile labiale sunt formate dintr-un tesut fibros acoperit de mucoasa, inserinduse la nivelul buzei, respectiv la nivelul periostului procesului alveolar. De multe ori frenul labial superior este hipertrofic sau are o insertie joasa fiind un obstacol in adaptarea periferica a protezelor. Tehnica interventiei: a)Dupa anestezie locala, se tractioneaza buza evidentiindu-se frenul labial,
se aplica doua pense hemostatice la nivelul insertiilor acestuia.

b)Se practica incizia frenului distal de pensele hemostatice si se formeaza

un lambou de forma romboida care se indeparteaza. c)Este reprezentata placa romboida dupa excizie. d)In continuare se decoleza mucoperiostul dea lungul marginiilor inciziilor verticale in portiune labiala.Primul fir de sutura este

pozitionat la nvelul f undului de sac vestibular.

e)Plaga in portiunea superioara se sutureaza cu fire separate,neresorbabile iar la nivelul osului alveolar va fi per secundam.

Frenoplastia in Z:
Tehnica este similara in prima parte cu excizia simpla.Dupa indepartarea frenului se realizeaza cite o incizie oblica la extrimitatile defectului excizional avind un aspect in forma de Z.Lambourile mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal si rotate in plan orizontal pentru a inchde defectul vertical. Avantajul metodei: Prin aceasta tehnca se obtine o adincime minima a fundului de sac vestibular.

Indcatii:

Frenoplastia cu vestibuloplastie:
In cazul frenurilor labiale cu insertie larga la nivelul mucoasei crestei alviolare;
In cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar.

Tehnica :

Dupa anestezie se incizeaza frenul la nvelul insertiei sale pina la nivelul periostului.Prin decolare supraperiostala ,lamboul mucozal se mobilizeaza si este deplasat spre fundul de sac vestibular .Lamboul se fixeaza in noua pozitie prin sutura la periost.
Aspect clinic pre-operator: Aspect clinic post-operator:

Frenectomia si frenoplastia frenului lingual.

Frenul lingual este constituit din tesut conjunctiv dens,uneori continind si fbre musculare din muschul genioglos.In aceste cazuri este afectata stabilitatea lucrarilor protetice mobile sau apar tulburari de fonatie. Frenectomia : dupa anestezia bilaterala a nervului lingual se tractioneaza limba antero-superior si se realizeaza cite o incizie la nivelul insertiei linguale si respectiv alveolare. Se excizeaza frenul hipertrofiat ,rezultind un defect romboidal dupa care are loc o decolare submucoasa atenta, dupa care sutura cu fire separate obligatoriu paralel cu linia mediana a limbii. Frenotomia :se realizeaza o incizie orizontala ,perpendiculara pe fren care este urmata de sutura in plan longitudinal.

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum)

Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritatie produsa prin traumatzarea cronica a mucoasei fundului de sac, fiind cauza unor lucrari protetice incorect adaptate marginal.In faza initiala a leziunii se poate incerca tratamentul conservator prin rebazarea cu materiale reziliente a lucrarii protetice mobile,insa daca leziunea este cronica tratamentul este doar chirurgical.
Tehnica:

a)Dupa anestezie loco-regionala are loc tensionarea zonei hiperplazice . b)Electro-incizia in jurul zonei de implantare pina la nivelul periostului. c)Prin electrodisectie supra-periostala se indeparteaza mucoasa hiperplazica. d)Sutura mucoasei la periost cu fire separate. e)Aplicarea protezei rebazate imediat post-operator mentinind astfel noua inaltime a fundului de sac vestibular.

Fibromatoza tuberozitara:
Reprezinta un volum de tesut conjunctiv hiperplazic al mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolara maxilara, cauzata de regula de traumatismele masticatorii.Se poate dezvolta in ambele planuri atit vertical cit si transversal. Prin prezenta sa reduce distanta intermaxilara si nu reprezinta un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale.Tratamentul este numai chirurgical avind ca scop crearea unei mucoase fixe de grosime normala si a spatiului necesar inserarii unei lucrari protetice .

Tehnca interventiei:
Dupa anestezia loco-regionala se realizeaza o incizie perituberozitarain felie de portocala ce cuprinde ambele versante ale crestei. Mucoasa hiperplazica se indeparteaza,ulterior se decoleaza limitat mucoperiostul vestibular si palatinal,dupa care are loc reacolarea lambourilor pe suportul osos.Este preferata sutura cu fir continuu pt a permite vindecarea primara a plagii, dar daca au fost indepartate tesuturile moi in exces si lambourile nu acopera osul complect, vindecarea se va face per secundam.

Hiperplazia inflamatorie papilara palatinala:

Este o leziune hiperplazica localizata la nivelul mucoasei palatine la pacienti vechi purtatori de proteze totale cauzata de iritatia mecanica cronica.Tratamentul fiind doar chirurgical.
Tehnica:

Creasta balanta:

Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie,fara aspect inflamator localizata de obicei in zonele frontale ca rezultat a unei presiuni continue si indelungate asupra osului din partea protezelor incorect adaptate. Tehnica:

Dupa anestezie se indeparteaza leziunea prin electroincizie cu ansa rotunda cu respectarea periostului.Incizia cu bisturiul este contraindicata din cauza dificultatii de manipulare in aceasta zona.Vindecarea se realizeaza per secundam in 3-34 sapt.

a-b)Dupa anestezia loco-regionala are loc excizia mucoasei balante de-a lungul crestei alveolare prin incizii paralele cu osul alveolar respectind periostul.
c)Urmeaza decolarea minima a lambourilor vestibular si oral.

d)Are loc sutura plagii cu fire separate.

Plastia santurilor periosoase:

Vestibuloplastia la mandibula:
Vestibuloplastia la mandibula a fost descrisa pt prima data in 1924 de Kazanjian.Acesta recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa si cea mobila cu decolarea unui lambou, incepind de la nivelul suprafetei mucozale a buzei inferioare pina la cresta procesului alveolar.Dupa decolare se stabileste pozitia fundului de sac vestibular nou creat si se sutureaza mucoasa, iar portiunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam.

Vestibuloplastia la maxilar:
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a fost descrisa de Obwergesser in 1964,fiind indicata la pacienti cu atrofie severa si sant vestibular neutru,din cauza insertiilor musculare inalte pe procesul alveolar.Prin aceasta interventie tesutul submucos este indepartat ,permitind repozitionarea mucoasei vestibulare la periost. Incizia se realizeaza la nivelul mucoasei ,pe linie mediana, dupa care se creeaza doua tuneluri cu forfecuta de disectie,primul submucos si al doilea supraperiostal,pina la tuberozitate;

Dezavantajul tehnicii: Modificarea postoperatorie a adincimii santului vestibular din cauza bridelor cicatriciale si stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

in continuare se indeparteaza tesutul submucos care separa cele doua tuneluri.Mucoasa labiala si cea vestibulara sunt repozitionate la noua adincime a fundului de sac vestibular ,cu ajutorul unei proteze totale fixate cu suruburi transcorticale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS:

Extractia alveoloplastica
-reprezinta o interventie chirurgicala care se realizeaza concomitent cu extractiile dentare prin care se realizeaza conservarea osului alveolar in scopul favorizarii stabilitatii protezelor mobile.

Tehnica:
Dupa extractia dentara se realizeaza o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungita 0,5-1cm fata de ultima alveola postextractionala.Dupa decolarea minima a lambourilor se regularizeaza osul alveolar cu instrumentar rotativ. Marginile in exces ale lamboului mucozal se indeparteaza impreuna cu papilele interdentare. Plaga se sutureaza cu fire separate sau continue

Extractia alveoloplastica intraseptala: Metoda este indicata dupa extractii multiple

si adaptata pentru a conserva cit mai bine inaltimea osului alveolar.Dupa extractia seriata a dintilor se realizeaza o incizie mucoperiostala pe mijlocul creste alveolare, cu decolare limitata a lambourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ si a pensei ciupitoare de os se indeparteaza septurile interdentare restante, se regularizeaza marginile osoase si se realizeaza osteotomia corticalei vestibulare la extrimitati.Dupa repozitionarea corticalei vestibulare, se excizeaza papilele interdentare si mucoperiostul in exces.Sutura se poate realiza cu fir continuu sau cu fire separate.

Avantajul extractiei alvioloplastice consta in faptul ca permite deretentivizarea corticalei vestibulare in aceeas etapa cu extractia dentara reducind atrofia postextractionala si conservarea periostului si vascularizatiei locale. Dezavantajul major constitue indepartarea unei cantitati mari de os medular astfel obtinind o grosime mica a crestei care poate limita ulterior inserarea implanturilor orale.

Alveoloplastia crestelor alviolare edentate:

Metoda este indicata atit in cazul unui a latimii crestei alveolare. proces alveolar neregulat cit si in cazul unei creste alveolare ascutite(in lama de cutit).Are ca scop remodelarea suportului osos in vederea protezarii mobile. Tehnca: Dupa anestezia loco-regionala se realizeaza o incizie pe coama crestei edentate si se decoleaza minim lamboul mucoperiostal pentru a evidentia exostozele.Dupa regularizarea osoasa cu instrumentar rotativ, se aplica lamboul si se sutureaza plaga cu fir continuu. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este reducerea marcata a inaltimii sau/si

Rezectia modelanta a crestei oblice interne(milohiodiene)ascutite. Creasta oblica interna ascutita fiind acoperita de o mucoasa subtire pe
care se insera fibrele m.milohiodian este unul dintre factorii care fac imposibila aplicarea unei proteze mobile mandibulare, pacientul asociind intodeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroasa persistenta.

Tehnica:
Dupa anestezie se realizeaza o incizie dealungul crestei alveolare,in zona trigonului retromolar.Mucoperiostul se decoleaza pina se evidentiaza creasta oblica interna si insertia m.milohiodian.Initial se dezinsera m.milohiodian cu un decolator lat, protejind partile moi ale planseului si nervului lingual.Creasta oblica interna se indeparteaza cu pensa ciupitoare de os dupa care are loc regularizarea suprafetei osoase cu pile de os.Sutura plagii poate fi efectuata atit cu fir continuu cit si cu fire separate.

Tuberoplastia:
Tuberoplastia se realizeaza in scopul imbunatatirii inchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacientii cu santul retrotuberozitar desfiintat de o atrofie osoasa accentuata. Tehnica: Metoda se aplica rar si numai sub anestezie generala din cauza riscului de hemoragie masiva din plexul venos pterigoidian. De asemenea nu se poate anticipa adincimea santului retrotuberozitar rezultata post operator.
b c

Plastia modelanta a torusului palatin: Torusul palatin este localizat pe linia mediana la nivelul palatului dur.Are o crestere
dimesionala progresiva,asimtomatca,fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoasa normala.
Landa descrie trei forme clinice de torus palatin:

torus ovalar cu localizare in treimea posterioara a boltii palatine torus alungit cu localizare in doua treimi anterioare ale boltii

torus alungit cu localizare in doua treimi posterioare ale boltii

Tehnica: a)Are loc anestezia si incizia in mucoasa acoperitoare pe lina mediana care se completeaza la extrimitati cu doua contra incizii perpendiculare in ,,H. b)Are loc decolarea lambourilor cu fire si evidentierea limitei torusului. c)Segmentarea torusului cu instrumentar rotativ realizind santuri multiple.

d)Indepartarea segmentelor osoase cu dalta si ciocanul

prin lovituri usoare mobilizind fiecare segment osos. e)Regularizarea suprafetei osoase cu instrumentar rotativ. f)Sutura cu fire separate a lambourilor.

Plastia modelanta a torusului mandibular. Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual al procesului alviolar
mandibular uni- sau bilateral in zona canin-premolar.Plastia se face pentru a permite inserarea unei proteze mobile si a evita aparitia leziunlor de decubit. Tehnica:
a)Dupa anestezia nervilor alveolar inferior si lingual la spina Spix se practica o incizie pe mijlocul crestei alviolare. b)Decolarea lamboului mucopereostal lingual expunind intreaga suprafata a torusului. c)Cu instrumentar rotativ se indeparteaza formatiunea osoasa refacindu-se configuratia procesului alveolar.

Directia liniei de ostiotomie trebuie sa fie paralela cu suprafata

corticalei linguale,din cauza riscului de lezare a nervului lingual . d)Are loc regularizarea suprafetei osoase cu pile de os. e)Sutura se realizeaza cu fire separate . Dupa rezectia modelanta a torusului se indeparteaza excesul de mucoasa si se recomanda aplicarea imediat post-operator a vechilor proteze sau a placilor de protectie pentru a evita formarea hematoamelor.

Rezectia modelanta a osteoamelor periferice:

Osteoamele periferice sunt localizate de cele mai multe ori vestibular.De obicei nu necesita tratament dar in cazul in care dimensiunea mare a acestora provoaca probleme functionale este necesar un tratament chirurgical. Tehnica: Dupa anestezie se realizeaza o incizie in U cu decolarea unui lambou trapezoidal expunindu-se formatiunea osoasa.Se indeparteaza leziunea cu instrumentar rotativ sub irigare abundenta pentru a nu provoca supraincalzirea osului.Dupa regularizarea osului se remodeleza lamboul mucoperiostal pentru a permite o reacolare perfecta a acestuia pe substratul osos.Sutura are loc cu fire separate.