COMUNICAREA ORO-SINUSALA

Comunicarea oro-sinusala sau buco-antrala reprezinta o fistula care face sa comunice cavitatea bucala cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt pe creasta alveolar (fistule joase"), mai rar n vestibul (fistule nalte") sau n bolta palatin.

Etiopatogenie
Factorii traumatici: Acte chirurgicale (extractia dentara, tratamentul chirurgical al chisturilor de maxilar, rezectii osoase pentru tumori benigne/maligne) Traumatisme accidentale. Procese infectioase: Infectii nespecifice (osteita postextractionala, osteita crestei alveolare prin inplant endoosos, osteomielita maxilara odontagena sau de cauza sinusala) Infectii specifice (goma luetica sau tuberculoasa)

Etiopatogenie
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal. Acest fapt se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaii anatomice dimensionale semnificative, putnd fi ntre 0,2 i 16 mm dupa Bucur, si intre 0 si 12 dupa Bernadschii. In aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, sau chiar poate ptrunde n spaiile interradiculare ale molarilor i premolarilor superiori.

Etiopatogenie

Dintii cu raport sinuzal

Etiopatogenie
Existena unui proces periapical cronic n aceast situaie crete riscul deschiderii sinusului maxilar n timpul extraciei dentare. Deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei sau interpretrii eronate a examenului radiologic preextracional sau manevrelor chirurgicale gresite n extracia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc.).

Semne clinice si diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar) sngerare mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat proba Valsalva pozitiv explorarea blnd a alveolei cu un stilet butonat evideniaz o senzaie de cdere n gol" examinarea dintelui extras relev prezena unui fragment osos ataat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului.

Semne clinice si diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu-zis, reprezint o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral i const n prezena unui traiect fistulos tapetat de esut de granulaie sau epiteliu, care expune sinusul maxilar la ptrunderea germenilor din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzita maxilar cronic. Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz tulburri funcionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai multe ori este prezent simptomatologia asociat sinuzitei maxilare cronice.

Tratament
Dac deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul fiind avertizat i instruit n privina unor msuri pe care trebuie s le adopte pentru a nu disloca cheagul: evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul, butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni; alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid. Este posibil ca n unele cazuri, comunicri oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i s se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr alte complicaii.

Tratament
Dac deschiderea sinuzal este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri suplimentare pentru meninerea cheagului, care constau n primul rnd sutura margino-marginal a gingivomucoasei alveolei postextracionale. Supraalveolar se va aplica o me iodoformat meninut cu ligatur de srm n 8" pe dinii vecini, sau o gutier din stents confecionat extemporaneu, sau o plac palatinal acrilic de protecie confecionat n regim de urgen. Plaga va fi protejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit s respecte recomandrile expuse anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice (3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile.

Tratament

Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale de protecie

Tratament
Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinat. Plastia comunicrii ntr-un singur plan este cea mai folosit n practic, utilizndu-se lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular. Acest lambou trebuie s fie n concordan cu dimensiunea comunicrii, i de asemenea suficient decolat pentru a permite translarea spre creasta alveolar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i nu n dreptul orificiului de comunicare.

Tratament

Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair).

Tratament
Plastia comunicrii ntr-un singur plan Avantaje: tehnica este mai uor de realizat produc modificri minime a adncimii anului vestibular Dezavantaje: pediculul lamboului va fi n permanen tracionat de esuturile jugale care sunt mobile sunt posibile retracii gingivale ulterioare asemntoare bolii parodontale

Tratament
Plastia comunicrii n dou planuri este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un singur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i rsturnarea unei colerete de mucoas vestibular, astfel nct faa mucozal acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd format de planul profund i suturat fr tensiune

Tratament

Lamboul vestibular rasturnat pentru realizarea planului profund al plastiei comunicarii oro-sinusale in doua planuri

Tratament

Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei corelete de mucoas oral; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal

Tratament
Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor presionale intrasinuzale.