Elaborarea metodică N 10 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Sinusita "perforativă". Tratamentul chirrugical al comunicărilor

oro-sinuzale

1. Etiologia comunicărilor oro-sinuzale.

Comunicarea buco-sinusala sau buco-antrala reprezinta o fistula care face sa comunice
cavitatea bucala cu sinusul maxilar. Localizarile cele mai frecvente sint: cresta alveolara
superioara in regiunea premolarilor sau molarilor (marginea libera sau versantul ei
vestibular) si vestibulul bucal superior.

Etiopatogenie:
Comunicarea se produce prin desfiintarea structurilor osteo-mucoase (mucoasa sinusala,
perete osos, mucoasa bucala), care separa anatomic cele doua cavitati. Cauzele pot fi
traumatice sau infectioase.

Factorul etiologic cel mai frecvent este extractia dintilor care ai si cele mai apropiate
raporturi anatomice cu sinusul maxilar.
Existenţa unui proces periapical cronic în această situaţie creşte riscul deschiderii sinusului
maxilar în timpul extracţiei dentare.
Deschiderea accidentală a sinusului maxilar se datorează de cele mai multe ori absenţei sau
interpretării eronate a examenului radiologic preextracţional sau manevrelor chirurgicale
gresite în extracţia dentară (manevre de forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa opţiunii
pentru alveolotomie etc.).

Clasificarea
Clasificarea perforaţiilor sinusului maxilar după G. Krucinsky şi V. Filipenco (1991):
1. Perforaţii accidentale şi prognozate.
2. Perforaţii diagnosticate şi nediagnosticate.
3. Perforaţii fără complicaţii şi cu complicaţii.
4. Perforaţii cu finisarea odontectomiei şi fără finisarea odontectomiei.

La apariţia comunicărilor buco-sinusale postextracţionale conlucrează:

a)      cauze anatomice;
b)      cauze patologice;
c)      cauze tehnice;
d)      cauze favorizante.

a) Din punct de vedere anatomic comunicările buco-sinusale apar de obicei după o extracţie simplă care
nu implică nici o complicaţie, deschiderea antrului Highmore neputând fi evitată nici cu cea mai mare precauţie. La
aceasta contribuie:
·  mărimea anormală a sinusului maxilar, situaţie în care dinţii se găsesc adânc în cavitatea sinusală,
rădăcinile lor fiind separate de sinus doar printr-o foiţă osoasă subţire sau numai de mucoasa sinusală;
·  rădăcinile recurbate urmate de fractura dintelui cu peretele osos şi cu lezarea mucoasei sinusului care
este ataşată de os.

b) Condiţiile patologice sunt reprezentate de leziunile periapicale care determină resorbţia planşeului
sinusal, ducând la deschiderea sinusului maxilar în extracţii sau în cursul unor intervenţii chirurgicale (rezecţii
apicale, chistectomii, sechestrectomii, chiuretaje alveolare).
Incluzia dentară este uneori cauza unei sinuzite maxilare. Au fost semnalate de diferiţi autori multe cazuri
de dinţi ectopici în sinusul maxilar, dar majoritatea remarcă frecvenţa mai mare a anomaliei molarilor de minte şi
mult mai rar a caninilor, sinuzita putând apare în general ca o reacţie secundară a unei pericoronarite.

c) Cauze tehnice de provocare a comunicărilor buco-sinusale:

· chiuretaj alveolar profund, fără tatonarea prealabilă a peretului alveolo-sinusal;
· încercările de recuperare a rădăcinilor dentare prin deschideri intempestive cu pense, sonde,chiurete,
excavatoare, fiind vorba de sondajul inutil al plăgii alveolare;
· spălăturile sub presiune în alveolă, imediat după o extracţie care a deschis sinusul maxilar, pot să infecteze
mucoasa sinusală;
· corpii străini în sinusul maxilar; un mare număr de corpi străini pot pătrunde şi rămâne în sinusuri.

d) Condiţiile favorizante de provocare a comunicării buco-sinusale sunt reprezentate de lipsa unei bune
vizibilităţi şi poziţia defectuoasă a medicului în timpul extracţiei.

Dacă luăm criteriul de clasificare a comunicărilor buco-sinusale perioada de timp trecută de la provocarea
lor, atunci distingem:
• comunicări buco-sinusale recente – care nu depăşesc 24-48 ore; în această perioadă dacă sinusul maxilar
nu este infectat vindecarea este posibilă. Foarte rar se întâmplă ca în această fază să se infecteze
cavitatea sinusală.
· comunicări buco-sinusale subacute – sunt cele descoperite până la 7-8 zile de la producerea lor.
În această fază se pune problema infectării mucoasei sinusale. Desigur că un sinus maxilar poate fi infectat
şi înainte de producerea comunicării buco-sinusale, dar un sinus sănătos se poate infecta prin comunicarea buco-
sinusală.
· comunicări buco-sinusale cronice – cele care depăşesc 7-8 zile de la producere. Cavitatea sinusală este
infectată cronic: mucoasa sinusală este hipertrofiată şi degenerată hialin, fiind prezente semnele clinice ale
sinuzitei cronice.

2. Raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinţilor superiori.

3. Cauze traumatice.
Cauzele traumatice: acte chirurgicale (extractia dentara, tratamentul chirurgical al chisturilor
de maxilar, rezectii osoase pentru tumori benigne sau maligne) sua traumatismele
accidentale, cu distructii intinse sau chiar cu lipsa de substanta osteo-mucoasa in regiunea
premolarilor si molarilor superiori.

4. Cauze infecţioase.
 Procesele infectioase: infectii nespecifice (osteita post-extractionala, osteita crestei alveolare
prin implant endoosos, osteomielita maxila odontogena sau de cauza sinusala,
osteoradionecroza) si infectii specifice (goma luetica sua tuberculoasa).

5. Împingerea rădăcinilor în sinusul maxilar.

6. Simptomatologia.

Cand comunicarea se insoteste de sinusita maxilara cronica, pe primul plan trec simptomele
subiective si obiective ale acesteia. Examenul endobucal evidentiaza prezenta orificiului pe
creasta alveolara sau in santul vestibular: uneori acesta este invizibil, alteori este filiform si
se evidentiaza cu dificultate numai printr-o examinare atenta cu un stilet butonat sau ac bont,
in conditii de buna luminozitate. Orificiul de regula este epitelizat, cu marginile denivelate,
prin el putind proemina un polip sinusal. Instrumentul explorator patrunde liber in sinus, fara
obstacol si fara sa se intilneasca zone de os rugos; semnul Valsava este pozitiv. Bolnavul
prezinta tulburari functionale importante: refluarea lichidelor prin fosa nazala, patrunderea
aerului din sinus in gura, tulburari de fonatie. In plus, prezenta comunicarii impiedica
realizarea lucrarilor protetice mobile sau fixe

Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a sinusului maxilar)

• sângerare mai abundentă din alveolă, uneori cu aspect aerat
• proba Valsalva pozitivă
• explorarea blândă a alveolei cu un stilet butonat evidenţiază o senzaţie de „cădere în gol"
• examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai
frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului.

Comunicarea oro-sinuzală veche, propriu-zisă, reprezintă o permanentizare a deschiderii

sinusului maxilar în cavitatea orală şi constă în prezenţa unui traiect fistulos tapetat de ţesut de
granulaţie sau epiteliu, care expune sinusul maxilar la pătrunderea germenilor din cavitatea orală,
inducând astfel o sinuzita maxilară cronică. Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fistulei
cu stiletul butonat duce la pătrunderea acestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuză tulburări
funcţionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburări fonatorii şi de cele mai multe ori este
prezentă simptomatologia asociată sinuzitei maxilare cronice.

7. Diagnosticul.
Examenul obiectiv:
1. Inspecţia vizuală a arcadei alveolare evidenţiază: leziunile dento-parodontale, fistula oro-
sinusală, alveola goală, granulaţii sau un polip.
2. Percuţia – peretelui sinuzal afectat e mai sensibil la percuţie, comparativ cu cel sănătos.
3. Puncţia – puncţia sinusală practicată în meatul inferior sau peretele anterior a SM – puroi.
Puncţia diagnostică şi curativă.
4. Valsalva-pacientul suflă nasul cu nările pensate de către medic, aerul din nas ajunge în SM,
de unde prin fistul (alveolă) în cavitatea bucală, cu un sunet, eliminări purulente sau sangvine
în cazul COS proaspăt diagnosticate.
5. Rinoscopia anterioară – se constată eliminarea secreţiilor mucopurulente unilaterale.
Mucoasa nazală edemată, hiperemiată, acoperită cu cruste, în forma cronică se pot observa
polipi sinuzali ce au proliferat prin ostium în meatul mijlociu, fosa nazală relativ micşorată în
volum.
Examenul paraclinic:
6. Examenul radiologic- depistează factorul etiologic odontogen-Periodontită, chist,
granulom, volum de lichid, periostita, osteomielita; dinte inclus şi retinat, distopat; rădăcini în
sinusul maxilar, dinte în sinusul maxilar, material de obturare în sinusul maxilar, comunicare
oro-sinusală-prin lipsa ţesutului osos, meşă iodoformată, corp străin-glonte, alice, freze, ace.
8.Sinusită acută-catarală-radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată. Empiem
sinusal-radioopacitate uniformă, intensă, cu un nivel de lichid.
Sinusită acută purulentă-radioopacitate uniformă, omogenă, unilaterală, se poate evidenţia
opacitate mai intensă la periferie şi în centru mai scăzută, de grosime variabilă datorită îngroşării
mucoasei diferită în diferite sectoare.
7. Sinusită perforativă - substanţa de contrast se întroduce în sinusul maxilar prin fistula oro-
sinusală.
8. Diafanoscopia – sinusită acută odontogenă-semnul Heryng- transparenţă sczută a sinusului
maxilar.
9. Tomofrafia compiuterizată-este metodă de investigaţie avansată, de elecţie în stabilirea
diagnosticului. Ea oferă informaţii despre dimensiuni, structură, localizarea, forma, extensia,
studiul rapoartelor, a invaziei locale sau de vecinătat în cazul tumorilor, alegerea conduitei
terapeutice, recomandarea intervenţiei chirurgicale, alegerea conduitei operatorii. De asemenea
este important în monitorizarea în dinamică postterapeutică şi postchirurgicală a
pacienţilor.
10. Rezonanţa magnetică nucleară. Elaborarea acestei noi tehnici de investigare a deschis
perspective mari şanselor de vizualizare a deteriorărilor din substanţă.
11. Electro-odonto-diagnostic – pentru a diferenţia sinuzita odontogenă de sinuzita rinogenă. În
cazul sinuzitei odontogene receptivitatea pulpei dentre scade considerabil. Molari – 50-80
mA; premolari – 30-60 mA; caninii – 38-45mA .
12. Antibioticograma-identificarea germenilor şi testarea sensibilităţiilor la antibiotici.
13. Examenul histologic-biopsia-tot ce se înlătură de la bolnav e supus histologiei.
14. Laborator-sângele, urina, masele fecale.
15. Termometria-obligatorie la orice bolnav.
16. Olfactometria.
17. ECG şi consultaţia internistului la pacienţii după 40 de ani.
În czul comunicării oro-sinusale se efectuează:
1. Instrumentul bont- dacă se introduce stiletul bont în alveolă, el pătrunde liber în sinus.
2. Roenthgenul. Dacă este efectuată cu stiletul butonat introdus prin fistula alveolară,
radiografia arată prezenţa acestuia în cavitatea sinusului maxilar. În caz de propulsare a
corpilor străini în sinus, radiografic se pot determina aceşti corpi străini. Cel mai informativ
examen radiologie rămîne roentghenografia cu substanţă de contrast (iodolipol, diagnost,
cardiotrast, verografin). În cazul sinuzitelor perforative substanţa de contrast se întroduce în
sinus prin orificiul comunocării oro-antrale. Se determină forma şi volumul sinusului, starea
mucoasei (inflamaţie, prezenţa polipilor), perţilor sinusului şi-n final permite de a determina
forma defectului şi prezenţa corpilor străini. Se efectuiază de obicei în comparaţie cu sinusul
sănătos.

8. Tratamentul conservativ.
Tratamentul ortopedic este aplicat in cazurile de comunicari mari care nu pot fi inchise prin
mijloace chirurgicale: sunt folosite in acest scop proteze mobile care in zona comunicarii
printa obturatoare a caror forma si dimensiune sint in functie de comunicare.

Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,

nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie să se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat şi instruit în privinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte
pentru a nu disloca cheagul: evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea
nasului, strănutatul, fumatul, băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni; alimentaţia în primele 3
zile va fi lichidă sau semilichidă.
Este posibil ca în unele cazuri, comunicări oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi să
se închidă spontan, prin formarea cheagului, fără alte complicaţii.
 Dacă deschiderea sinuzală este medie, de 2-6 mm,
se impune aplicarea unor măsuri suplimentare pentru menţinerea cheagului, care constau în
primul rând sutura margino-marginală a gingivomucoasei alveolei postextracţionale.
Supraalveolar se va aplica o meşă iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în 8" pe dinţii
vecini, sau o gutieră din stents confecţionată extemporaneu, sau o placă palatinală acrilică de
protecţie confecţionată în regim de urgenţă. Plaga va fi protejată astfel pentru 5-7 zile,
pacientul fiind instruit să respecte recomandările expuse anterior. Este necesară profilaxia
sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei
sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice (3-lactamine, cefalosporine,
macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile.

9. Tratamentul chirurgical:
- plastia comunicărilor oro-sinuzale cu diferite forme şi localizării a lambourilor (lambou
vestibular, lambou palatinal cu lambouri pardele),
- îngrijiri postoperatorii, prognostic.

Dacă deschiderea sinuzală este mare, de peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării într-un
unul sau două planuri, cu lambou vestibular sau/şi palatinat.

Plastia comunicării într-un singur plan este cea mai

folosită în practică, utilizându-se lamboul vestibular
trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza în fundul de sac
vestibular. Acest lambou trebuie să fie în concordanţă cu
dimensiunea comunicării, şi de asemenea suficient decolat
pentru a permite translarea spre creasta alveolară şi
afrontarea la mucoasa palatinală, fără tensiune. Sutura se va
realiza pe suport osos, şi nu în dreptul orificiului de
comunicare.

Plastia comunicării într-un singur plan

Avantaje:
• tehnica este mai uşor de realizat
• produc modificări minime a adâncimii şanţului
vestibular
Dezavantaje:
• pediculul lamboului va fi în permanenţă tracţionat de ţesuturile jugale care sunt mobile
• sunt posibile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare bolii parodontale

Plastia comunicării în două planuri este mai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un singur
plan. Planul sinuzal (profund) rezultă prin alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasă
vestibulară, astfel încât faţa mucozală acestui lambou să fie orientată către sinus, iar cea
sângerândă către cavitatea orală. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou
palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaţa sângerândă
formată de planul profund şi suturat fără tensiune
Lamboul vestibular rasturnat pentru realizarea planului profund al plastiei comunicarii oro-
sinusale in doua planuri

Plastia comunicării oro-sinuzale în două planuri: a - planul profund format prin sutura unei
corelete de mucoasă orală;
b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal

Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic,

antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor
presionale intrasinuzale.
Tratamentul chirurgical trebuie efectuat numai in conditiile unui sinus curat, fara secretii. Din aceste
motive, plastia orificiului de comunicare se efectueaza dupa cura radical a sinusului, de obicei in aceeasi
sedinta, prin avivarea marginilor fistulei si sutura marginala a lambourilor de mucoasa.
Inchiderea este de preferat sa se faca in doua planuri, realizandu-se un plan sinusal cu lambouri in
coreleta recoltat din vecinatate si unui bucal cu lambou recoltat din bolta palatine sau vestibule; uneori,
din cauza dimensiunillor prea mari ale comunicaii sau a calitatii deficitare a mucoasei, cele doua planuri
nu se pot realiza, recurgindu-se la inchiderea intr-un singur plan, care este mult mai incerta.