Etiologia edentațiilor.

Edentația parțială este o stare patologică marcată de absența uneia sau mai multor
unități dento-parodontale, de pe una sau ambele arcade, din perioada posteruptivă a
dinților. Nerezolvată, această entitate clinică determină o disfuncție temporo-mandibulară
severă cu afectarea tuturor componentelor aparatului dento-maxilar, chiar și în cazul breșei
unidentare. Apar migrări orizontale și rotații ale dinților restanți, egresii, extruzii, pierderi
ale punctelor de contact interdentare modificări ale structurii parodontiului marginal,
abrazii patologice diverse, pierderi ale reliefurilor ocluzale și dizarmonii ocluzale, devieri
patologice ale mișcărilor mandibulare.

Etiologia edentației:
Factorii ereditari – dereglări în etapa de embriogeneză a țesuturilor dentare, dereglări în
procesului de erupție a dinților permanenți
Factori dobândiți - caria complicata netratată sau incorect tratată
- boli ale țesutului parodontal
- etiologia mixta - carie si parodontopatie;
- parodontopatiile marginale cronice progresive;
- distructiile coronare masive, insotite de leziuni radiculare
- intervenții chirurgicale care au implicat îndepărtarea tumorilor
- tratamentele stomatologice si protetice incorecte care nu respecta principiile
biomecanice, biofunctionale si creeaza conditii pentru aparitia dizarmoniilor ocluzale si
instalarea sindromului de disfunctie a aparatului dento-maxilar (iatrogeniile);
- leziuni
- traume
- boli generale ale organismului (diabet, hipertensiune arterială, tulburări endocrine etc.
-procese inflamatorii (osteomielită)
- factori socio-economici.

Anatomia maxilarului superior.

Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feţei, împrejurul sǎu grupându-se
celelalte oase ale feţei. Maxilarul superior intrǎ în constituţia palatului osos, şi delimiteazǎ
unele cavitǎţi anatomice:cavitatea bucalǎ-superior, cavitatea nazalǎ- lateral, orbita -inferior,
fosa infratemporala şi pterigopalatinǎ-posterior. Fiecare maxilǎ este formatǎ în realitate
din douǎ oase care s-au sudat în timpul dezvoltǎrii, maxila propriu-zisǎ şi osul incisiv.
Maxila are formǎ de piramidǎ triunghiularǎ şi prezintǎ: -trei feţe: superioarǎ-
orbitarǎ, postero-externǎ-pterigomaxilarǎ şi anterolateralǎ- jugalǎ;
 -o bazǎ internǎ care formeazǎ pereţii laterali ai foselor nazale;
 -patru procese: alveolar, frontal,palatin şi zigomatic.
 In procesul alveolar al maxilei sunt implantaţi dinţii arcadei superioare.
 
Vascularizaţia maxilarului
 
Vascularizaţia maxilarului superior este realizatǎ printr-un aport dublu: extern şi intern,
existând numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigurǎ
vascularizaţia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine posterioare.
 
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbitalǎ, jugalǎ, sfenopalatine şi artera
palatina posterioarǎ.
 
Vascularizaţia intraosoasǎ este datǎ de arterele suborbitale, jugale, antro-alveolare
şi sfenopalatine.
 Inervaţia maxilarului:
Inervaţia este asiguratǎ de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul infraorbital şi
nervul lacrimal.
Structurile interioare:

 Sinusul maxilar (Sinus maxillaris)

 Canale ce străbat maxila:
 Canalul suborbitar (Canalis infra-orbitalis)
 Canale alveolare

Patologiile sinusurilor maxilare de origine odontogena.

Etiopatogenia sinuzitei mxilare.
Sinuzita maxilară de cauză dentară este cea mai frecventă afecţiune sinuzală
rezultată în urma interacţiunilor patologice dintre structurile dento-parodontale învecinate
şi sinusul maxilar.
Sinuzita maxilară de cauză dentară are o incidenţă relativ crescută în rândul
populaţiei generale, având în vedere multiplii factori cauzali, la care se adaugă şi o serie de
factori favorizanţi de ordin local sau general. Factorii favorizanţi ai sinuzitei maxilare de
cauză dentară pot fi:
Factori locali:
• inflamaţia cronică sau afecţiuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;
• obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism
inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaţie de
sept);
 • scăderea motilităţii ciliare, simultan cu creşterea secreţiei de
mucus;
Factori generali:
• diminuarea rezistenţei generale a organismului faţă de infecţii
(inclusiv la pacienţii cu HIV sau tumori maligne);
• fumatul şi expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt
legaţi de patologia dinţilor cu raport sinuzal şi a osului alveolar de la
acest nivel, inclusiv în urma accidentelor şi complicaţiilor unor
tratamente stomatologice: Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilor
sinuzali:
• parodontita apicală acută sau cronică a dinţilor sinuzali;
• chisturi radiculare suprainfectate ;
• parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi
parodontale adânci de la nivelul premolarilor şi molarilor superiori; •
osteita procesului alveolar;
• complicaţii infecţioase ale incluziei molarului de minte superior
sau caninului superior • chisturi foliculare suprainfectate. Eşecuri ale
tratamentelor endodontice:
• obturaţii de canal cu depăşire la un dinte cu raport sinuzal, în
care materialul de obturaţie va constitui un corp străin la nivelul sinusul
maxilar ;
• obturaţii de canal incomplete sau lipsa obturaţiilor de canal la
dinţii stâlpi ai unor lucrări protetice vechi, care favorizează apariţia
parodontitelor apicale cronice şi ulterior dezvoltarea unui chist de
maxilar cu evoluţie sinuzală; Accidente şi complicaţii ale extracţiei
dentare:
• comunicare oro-sinuzală neobservată / incorect tratată;
• perforarea spaţiului subantral prin chiuretaj intempestiv;
•împingerea unei rădăcini în sinusul maxilar în timpul extracţiei dentare ;
•împingerea molarului de minte superior în sinusul maxilar în timpul
odontectomiei; Eşecuri în implantologia orală:
•inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu
dimensiunea subantrală, ce efracţionează mucoasa sinuzală ;
•erori de indicaţie sau tehnică chirurgicala în sinus lift.

Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauză dentară

sunt afecţiuni inflamatorii şi infecţioase ale mucoasei sinusului maxilar, fără leziuni osoase
subiacente, şi se împart în două categorii:
Sinuzita maxilară acută. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei
faze succesive: congestivă, catarală şi supurată. Mucoasa se tumefiază, cilii dispar, celulele
epiteliale se descuamează, se produc exulceraţii, hipersecreţia celulelor seroase şi mucoase,
hiperemie, edem şi infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudat în sinus.
Netratată, sinuzita catarală evoluează spre forma supurată. Tumefierea mucoasei se
accentuează, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, ţesut de granulaţie şi
exsudat sero-purulent sau purulent care se acumulează în sinus.
Sinuzita maxilară cronică poate fi parţială, localizată numai la mucoasa planşeului
sinuzal, sau totală, cuprinzând întreaga mucoasă sinuzală. Mucoasa sinusului, profund
alterată, hiperplaziată, îngroşată neuniform, prezintă formaţiuni polipoide şi chistice care
reduc mult cavitatea sinuzală, în interiorul căreia se află un puroi consistent, fetid. Având în
vedere corelarea modificărilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita terapeutică, sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate în trei stadii:
•reversibile - mucoasă exsudativă, creşterea vâscozităţii mucusului, încetinirea mişcărilor
ciliare, creşterea numărului şi dimensiunilor caliciforme.
•parţial reversibile - creşterea hiperemiei, edem marcat, tulburări metabolice în corion,
uscăciunea mucoasei;
•ireversibile - ulceraţii, dispariţia totală a cililor cu metaplazie epitelială, lipsa celulelor
caliciforme, tendinţa la scleroză şi chisturi de natură glandulară.[1]

Germenii microbieni cel mai frecvent implicaţi într-o sinuzită maxilară de cauză
dentară sunt specii predominant anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii,
colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se poate întâlni
haemophilus influenzae sau stafilococus aureus. Aceştia sunt vehiculaţi de secreţia muco-
purulentă sau de puroiul bine legat. Fetiditatea secreţiilor este dată de prezenţa germenilor
anaerobi, care poate fi considerată un element de diagnostic diferenţial între sinuzita
maxilară de cauză dentară şi cea rinogenă. în acest ultim caz, predominant fiind implicate
specii aerobe.

Tratamentul pacientilor edentati la maxila

Unii pacienți edentați necesită un un tratament chirurgical
pereimplantar deoarece în timp țesuturile osoase au fost supuse
procesului de atrofie osoasă. Factorii etiologici pot duce la atrofie osoasa
sunt:
• resorbţia osoasă postextracţională;
• parodontopatia marginală cronică cu atrofie osoasă;
• defecte posttraumatice;
• defecte osoase maxilare după extirpări tumorale;
• malformaţii congenitale sau de dezvoltare;
• anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canalul
mandibular şi nervul alveolar inferior. Resorbţia osoasă
postextracţională reprezintă situaţia clinică cea mai des întâlnită.
Procesul se desfăşoară mai rapid la maxilar şi mai lent şi inegal la
mandibulă. Toate aceste zone osoase, mai puţin zona interforaminală
necesită procedee chirurgicale ce urmăresc optimizarea crestelor
alveolare. Pentru inserţia unui implant, patul osos trebuie să măsoare
vertical minimum 8-10 mm şi aproximativ 5, 4 mm în lăţime. Densitatea
osoasă trebuie de asemenea determinată. Procesul de atrofie este mai
accentuat pe versantul vestibular, cu diminuarea progresivă a
dimensiunii transversale.
La maxilarul superior cea mai utilizata metoda pentru a mari
oferta osoasa este procedura de sinus lift. Sinusul maxilar se situează în
regiunea posterioară maxilară. Edentaţia este urmată de expansiunea
volumetrică a acestei cavităţi şi de aceea, pentru inserţia implanturilor
uneori este necesară adiţie de os, inferior şî sub membrana sinuzală.[1]

în 1987, Misch (figura 2) realizează o clasificare a crestelor

alveolare după dimensiune şi grad de atrofie:
 Figura 2.Carl E. Misch
Tipul I: Dimensiunea crestei alveolare este mai mare sau egală cu
10 mm. Permite inserţia implanturilor cu această lungime sau mai mari
după sinus lifting, prin abord închis, subantral, cu osteotomul;
Tipul ll: Dimensinea este cuprinsă între 8- 10 mm. Procedeul
chirurgical este similar celui descris anterior;
Tipul III: Dimensiunea este cuprinsă între 4 şi 8 mm. Se indică
ridicarea membranei sinuzale, prin abord deschis şi adiţia de os. în
acelaşi timp chirurgical se inseră şi implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai mică de 4 mm. Se abordează deschis
sinusul maxilar, se ridică membrana şi se aplică grefa osoasă. Inserarea
implanturilor se realizează ulterior.
Sinus-lifting „închis” Constă în ascensionarea progresivă a
planşeului sinuzal cu ajutorul osteotomului introdus transalveolar.
Dispozitivul permite expansiunea osoasă atât transversal cât şi vertical,
ridicând astfel podeaua sinuzală până la o dimensiune ce permite
inserţia ulterioară a implanturilor. Se completează cu material de adiţie.
Inconvenientul este dat de riscul perforării mucoasei sinuzale, iar aportul
osos prin adiţie nu poate depăşi 2-3 mm în dimensiune.
Sinus-lifting deschis prin abord lateral. Se incizează
gingivomucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canină până în
regiunea tuberozitară şi se decolează lamboul mucoperiostal având
pedicul superior. La nivelul peretelui anterior sinuzal, se creează cu
instrumentarul rotativ o fereastră osoasă, având limita inferioară la 2-3
mm deasupra planşeului sinuzal. Procedeul cel mai des este efectuat cu
dispozitivul piezoelectric. Se fracturează uşor fragmentul osos delimitat
şi se împinge atent spre interior şi superior, pentru a nu perfora
mucoasa sinuzală Schneider, ce tapetează podeaua sinuzală. Pentru
decolarea completă, se utilizează şi instrumentarul manual, apoi în
spaţiul creat se introduce materialul de adiţie sau biomateriale în
amestec (spre exemplu os fragmentat combinat cu alte biomateriale
matrice osoasă demineralizată de origine animală, în amestec cu os
autogen). în defectele mari, osul autolog fragmentat, în amestec cu os
demineralizat, a dat cele mai bune rezultate. Tehnica sinus-lifting este
simplă şi permite reabilitarea prin implanturi, în cazul atrofiei maxilare în
zonele posterioare. Implanturile se aplică în acelaşi timp chirurgical sau
ulterior, în funcţie de dimensiunea verticală a crestei alveolare. [3]

Tratamentul sinuzitelor
 Tratament profilactic :Constă în depistarea precoce şi tratamentul
corect al leziunilor dento-parodontale ale dinţilor sinuzali şi totodată în
evitarea accidentelor extracţiei dentare sau ale inserării implanturilor
dentare.
Tratament curativ: Atât în sinuzita maxilară acută, cât şi în cea
cronică, tratamentul curativ consta în primul rând în îndepărtarea
factorului cauzal, dar şi instituirea unui tratament medicamentos sau/şi
chirurgical, în funcţie de situaţia clinică şi evoluţia bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară
Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune îndepărtarea factorului
cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunzător şi un tratament
medicamentos, în scopul combaterii infecţiei şi inflamaţiei sinuzale.
îndepărtarea factorului cauzal se referă de cele mai multe ori la
îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal,
atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţia dentară,
odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau
conservatoare (tratament endodontic, rezecţie apicală). Aceasta este o
etapă primordială în algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de
cauză dentară. Ori de câte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru
afecţiunea sinuzală, fără îndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntat
cu numeroase eşecuri. Rezultă deci necesitatea colaborării
interdisciplinare între chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog şi
medicul ORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintre sinuzitele acute
se pot vindeca după îndepărtarea factorului cauzal şi asigurarea
drenajului sinuzal . Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu
decongestive nazale sau/şi prin puncţie sinuzală sau sinusoscopie
terapeutică. Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc. )
pot fi utilizate 7-10 zile în scopul decongestionării mucoasei, cu
favorizarea drenajului sinuzal.[2]
Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea
drenajului sinuzal şi aerarea cavităţii sinuzale, pentru reluarea activităţii
muco-ciliare (decongestive nazale) şi combaterea infecţiei (antibiotice),
precum şi a inflamaţiei şi a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene şi
steroidiene, analgezice), administrate pe cale orală sau parenterală.
Tratamentul antibiotic se va face în funcţie de prevalenţa actuală a
rezistenţei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie să
se facă conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolaţi din
secreţiile sinuzale recoltate. Izolatul bacterian se obţine prin puncţie
sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul
mijlociu. După recoltare, se poate începe antibioterapia empirică, cu
antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel
mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam,
sau cefalosporinele de generaţia a ll-a sau a lll-a reprezintă antibiotice de
elecţie în tratamentul sinuzitelor acute de origine dentară. în cazul
pacienţilor alergici la peniciline, macrolidele de nouă generaţie
(claritromicină, azitromicină) sau lincosamide (clindamicină) au
demonstrat o bună eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este
de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă diminuarea dozelor
sau întreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale generală reduce inflamaţia şi edemul mucoasei,
potenţează acţiunea antibioticelor şi favorizează difuziunea lor la nive-
Iul structurilor osoase sinuzale. Se administrează timp de 5-7 zile (flash-
terapie), cu Prednison în doze de 1 mg/kg pe zi, respectând
contraindicaţiile corticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un
mijloc adjuvant important.
Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatică,
sunt indicate când secreţia purulentă abundentă persistă peste 7 zile,
chiar în condiţiile administrării tratamentului medicamentos
(decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului
sinuzal, sinusoscopia are şi avantajul evaluării modificărilor mucoasei
sinuzale.
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară presupune
îndepărtarea factorului cauzal, tratament medicamentos şi tratament
chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos şi substanţele
administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute. Gradul
de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna
din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin
vizualizare directă, respectiv prin metoda endoscopică (sinusoscopie). în
principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară se va
corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I şi II) şi parţial reversibile
(stadiul B, tipul III) în aceste stadii, tratamentul curativ constă în
îndepărtarea factorului etiologic (extracţie dentară, rezecţie apicală),
asigurarea drenajului sinuzal şi tratament medicamentos antibiotic şi
antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilară acută de cauză
dentară. Sunt destul de rare însă situaţiile clinice în care putem depista o
sinuzită maxilară cronică de cauză dentară în fază reversibilă sau parţial
reversibilă; totuşi, atunci când semnele clinice şi examenele
complementare sugerează o afectare minimală a mucoasei sinuzale, ca
prim act terapeutic trebuie aleasă varianta conservatoare, cura radicală
a sinusului maxilar rămânând ca variantă de rezervă atunci când
simptomatologia sinuzală nu se remite în urma tratamentului efectuat.
în stadiile A şi B, chirurgia endoscopică sinuzală are ca scop restabilirea
drenajului sinusului maxilar şi constă într-o intervenţie minimă de
repermeabilizarea ostiumului în stadiul A, şi într-o intervenţie ceva mai
amplă (meatotomie medie) în stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV) Tratamentul curativ constă
în îndepărtarea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilară
cronică de cauză dentară (extracţie dentară, rezecţie apicală,
chistectomie, plastia comunicării oro-sinuzale) şi cura radicală a sinusului
maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci când
este afectat şi sinusul etmoidal). Atât îndepărtarea factorului cauzal cât
şi cura radicală a sinusului maxilar se fac într-o singură şedinţă. Această
entitate clinică de sinuzită maxilară cronică de cauză dentară în fază
ireversibilă (stadiul C, tip IV) este cea mai frecventă, majoritatea
sinuzitelor maxilare cronice de cauză dentară necesitând ca tratament
cura radicală a sinusului maxilar însoţită de suprimarea factorului
etiologic. în marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de
cauză dentară, cura radicală a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficientă
decât intervenţia chirurgicală minim invazivă pe cale endoscopică.
Ineficienţa abordului chirurgical endoscopic poate fi explicată şi prin
minimalizarea importanţei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare
cronice de origine dentară, încercându-se o „raclare apexiană” a
ţesutului patologic periapical (manevră ce nu poate constitui un
tratament etiologic). De asemenea, poate apărea frecvent o eroare de
diagnostic, când distanţa subantrală este diminuată şi există o afecţiune
sinuzală rinogenă concomitentă cu un proces periapical. Din acest motiv,
nu se poate stabili punctul de plecare a infecţiei iniţiale (sindromul endo-
antral Selden). în plus, manoperele de chirurgie endoscopică, care
constau cel mult în ablaţia parţială a mucoasei hipertrofiate, ce
blochează ostiumurile naturale şi zonele tranziţionale ostiale, au
indicaţie numai în stadiile reversibile şi parţial reversibile, lărgirea
nejustifificată a indicaţiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive în
stadiile ireversibile constituind, de la început, un eşec terapeutic.[1]

Bibliografie.

1. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-

Faciala
2. Maria Beuran, Dragoș Cuzino, Sinuzitele, București 2011.
3. Ronald Younes, Sinus Grafting Techniques.