SUPURAŢIILE REGIUNII

ORO-MAXILARE
ŞI
CERVICO-FACIALE
 ETIOLOGIE

procesele inflamatorii ale pulpei dentare sau ale parodonţiului,

fracturile oaselor maxilare (cu sau fără dinţi devitali în focar),
corpii străini pătrunşi accidental prin plăgi sau focare de
fractură,
chisturile odontogene suprainfectate,
sialadenitele supurate,
limfadenitele supurate,
supuraţiile amigdaliene,
litiaza salivară
complicaţiile anesteziei loco-regionale şi ale manoperelor
stomatologice,
tulburările de erupţie ale molarilor de minte,
iatrogeniile

suprainfectarea tumorilor maligne

MECANISME PATOGENE

1. Calea transosoasă
2. Calea intraosoasă
3. Calea submucoasă
4. Calea limfatică
5. Calea hematogenă
FORME ANATOMO-CLINICE

1. Celulita acută - vasodilataţie, exudat seros, infiltrat

leucocitar.
2. Celulita cronică - germeni cu virulenţa scăzută,
focar inflamator cronic, tratament antibiotic incomplet
sau inadecvat.
3. Abcesul - colecţie purulentă circumscrisă de o
membrană “piogenă”.
4. Flegmoanele - trombi septici, ischemie, necroză,
bule gazoase.
5. Osteomielita - vasodilataţie, exudat intraosos,
microabcese, necroză, sechestre.
6. Adenitele acute - exudat al stromei urmat de
necroză centrală şi supuraţie.
 CLASIFICARE

– .INFECŢII PERIOSOASE (LOCALIZATE)

– .INFECŢII ALE SPAŢIILOR SUPERFICIALE
– .INFECŢII ALE SPAŢIILOR PROFUNDE
– .FLEGMOANE
– .LIMFADENITE
– .SIALADENITE
– .INFECŢII ALE OASELOR MAXILARE
– .INFECŢII ALE SINUSULUI MAXILAR
– .INFECŢII SPECIFICE
– .SEPTICEMIA
ABCES VESTIBULAR
“BUZA DE TAPIR”

Clinic: bombare vestibulară

periapical
Dg dif: chist de maxilar
exteriorizat sau
suprainfectat
Tratament: incizie pe
maximum de bombare
ABCESUL PERIMANDIBULAR
EXTERN
Clinic: tumefacţia îmbracă
marginea bazilară în
“semilună”
Dg. dif: adenita acută,
chistul sebaceu, abcesul
submandibular
Tratament: incizie declivă pe
maximum de bombare
ABCESUL PERIMANDIBULAR
EXTERN
 NECROZĂ CUTANATĂ

Complicaţia extremă a
abcesului
perimandibular extern
cu pierdere de
substanţă tegumentară
 OSTEITĂ FISTULIZATĂ

Complicaţia cea mai frecventă

a abcesului perimandibular
extern
Clinic: tumefacţie circumscrisă
sub formă de microabces cu
orificiu fistulos central
Dg dif: fistulele ganglionare,
fistulele congenitale cervicale
Tratament: excizia colecţiei,
orificiului şi traiectului fistulos
 ABCESUL MIGRATOR

Etiologie: pericoronarita
supurată a molarului de minte
inferior
Clinic: tumefacţie circumscrisă
geniană, cordon fibros,
refluarea colecţiei, trismus
Dg dif: adenita acută, chistul
sebaceu
Tratament: incizie declivă,
odontectomia molarului 3
 ABCESUL GENIAN
Clinic: tumefacţie “în masă” a
obrazului sau doar a unuia din
compartimente, edem
palpebral inferior, trismus
moderat
Dg dif: adenita acută geniană,
osteomielita, chistul de maxilar
exteriorizat, chistul sebaceu
suprainfectat, celulita acută
geniană
Tratment: incizie endoorală sau
submandibulară
 ABCESUL SUBMANDIBULAR

Clinic: trismus, tumefacţie cu

ştergerea marginii bazilare,
disfagie
Dg dif: Submaxilita supurată,
abcesul perimandibular
extern, adenita supurată
Tratament: incizie cutanată la
2 cm în interiorul marginii
bazilare, incizie endoorală în
recesus
 ABCESUL PAROTIDIAN

Clinic: tumefacţie,
trismus, disfagie
Dg dif: parotidita
supurată, parotidita
litiazică, adenita acută
pretragiană
Tratament: incizie
recurbată
retroangulomandibular
ABCESUL PAROTIDIAN
Tratamentul abcesului
lojei parotide:

Incizie
retromandibulară
Disecţia părţilor moi cu
respectarea n. Facial
Drenaj pe lamă de
cauciuc
 ABCESUL
MASETERIN
 ABCESUL MASETERIN

Clinic: tumefacţie şi trismus

diferite în funcţie de
compartiment
Dg dif: osteomielita ramului
ascendent, tumorile de
mandibulă sau de parotidă
Tratament: endooral, exooral
sau asociat
ABCESUL SUBMENTONIER
ABCESUL LIMBII
 ABCESUL
BAZEI LIMBII
TRATAMENTUL:

Incizie arcuată
suprahioidiană
Disecţia planurilor
moi interdigastric
Protecţia planului
mucos cu indexul
mâinii stângi
Drenaj pe tub de
cauciuc
 ABCESUL DE ORBITĂ

Clinic: edem palpebral,

chemozis, exoftalmie,
motilitate oculară diminuată,
acuitate vizuală scăzută
Complicaţii: panoftalmia,
tromboflebita sinusului
cavernos
Tratament: incizii în
unghiurile orbitei funcţie de
punctul de plecare
 ABCESUL FOSEI
INFRATEMPORALE
 ABCESUL FOSEI
INFRATEMPORALE
Etiologie: puncţia septică
anestezică
Clinic: trismus precoce,
tumefacţie discretă temporală,
retromandibulară, edem
palpebral inf, chemozis
Evoluţie: gravă cu diseminare
cerebrală sau mediastinală
Tratament: endo- sau exooral
funcţie de compartimentul
afectat
 ABCESUL FOSEI
INFRATEMPORALE
 ABCESUL FOSEI
INFRATEMPORALE
Incizie verticala pe
marginea anterioara
a ramului ascendent
Se disociaza cu pensa
boanta partile moi
Se deschide spatiul
pterigomandibular
Se dreneaza pe lama
de cauciuc
ABCESUL LATEROFARINGIAN
ABCESUL LATEROFARINGIAN

Clinic: disfagie precoce

prin obstrucţia istmului
oro-faringian, tumefacţia
pilierului anterior,
trismus, tumefacţie
laterocervicală
Dg dif: flegmonul
amigdalian,
ABCESUL LATEROFARINGIAN

Complicaţii: erodarea
marilor vase, fasceita
necrozantă, tromboflebita
sinusului cavernos,
mediastinita, edem glotic
Tratament: incizie
endoorală sau incizii
supraetajate cervical de o
parte şi de alta a
muşchiului SCM
ABCESUL LATEROFARINGIAN
Tratamentul pe cale
orală:

Incizie strict mucoasă

pe maximum de
bombare în pilierul
anterior
Disecţia planurilor moi
cu pensa Pean
Nu se drenează pe
lamă
ABCESUL LATEROFARINGIAN
Complicaţii
FASCEITA NECROZANTĂ
CU MEDIASTINITĂ
CONSECUTIVĂ -
Complicaţia de temut a
abcesului laterofaringian
EVOLUŢIA ABCESELOR

Fuzare în lojile vecine şi

tendinţa la fistulizare
EVOLUŢIA ABCESELOR

Fuzare în teaca
muşchiului SCM şi în
loja cervicală anterioară
 FLEGMONUL
PLANŞEULUI ORAL
Exooral: tumefacţie
masivă submento-
submandibular
bilateral,
tegumente în
tensiune, infiltrate,
edemaţiate,
flictene, ulceraţii,
necroză,
consistenţă
lemnoasă, crepitaţii
gazoase
FLEGMON PLANŞEU ORAL

Endooral: trismus
moderat, sialoree,
halenă fetidă,
tumefacţia masivă a
planşeului oral, limba
împinsă în sus, disfagie
totală, incontinenţă
orală
Edem glotic cu tulburări
respiratorii
CELULITA ACUTĂ A Plicile sublinguale proeminente
PLANŞEULUI ORAL în “creastă de cocoş”

Stare toxico-septică,
facies teros, discordanţa
puls-temperatură
Complicaţii: sincopă
toxică bulbară, colaps
cardio-toxic, septicemie,
mediastinită,
tromboflebită de sinus
cavernos, fasceită
necrozantă
 FASCEITA NECROZANTA
Descrisă pentru prima dată ca entitate clinică de J. Jones în
1871 în timpul războiului civil din S.U.A. după tratarea a 2600 de
cazuri şi apoi de Fournier în 1883, o găsim în literatură şi sub alte
diferite denumiri: gangrenă nosocomială, erizipel necrozant,
gangrenă streptococică, fasceită supurată, gangrena lui Meleny;
abia în 1952 a fost introdus de Wilson, termenul de fasceită
necrozantă.
Cel mai frecvent este interesat peretele abdominal şi
membrele, iar la cap şi gât Sekeres a găsit publicate până în 2000
doar 40 cazuri. Localizările de la nivelul capului şi gâtului
îmbracă 2 forme:
- infecţia scalpului şi a pleoapelor;
- infecţia feţei şi a gâtului, dintre acestea 65% evoluând spre
peretele toracic şi mediastin, cu o rată a mortalităţii de 27 - 80%
(Sekeres, 2002) .
Din punct de vedere fiziopatologic leziunea este
localizată în stratul subcutanat, iar necroza cuprinde
fascia superficială şi ţesutul grăsos. Microrganismele
astfel pătrunse produc exotoxina A care determină
reacţii chimice în cascadă cu eliberarea de citokine.
Citokinele sunt responsabile de distrugeri tisulare
întinse cu afectarea şi a endoteliului vascular. Se produc
astfel vasculite şi tromboze care induc apariţia
hipoxemiei.
Tromboza vasculară are drept consecinţă necroza, care
interesează fascia, ţesutul subdermic şi dermul, edem
masiv de vecinătate cu infiltrat limfoplasmocitar masiv.
Ţesuturile subiacente fasciei prezintă o vasodilataţie
masivă, necroza neavând tendinţa să se extindă în
profunzime, ci numai în suprafaţă.
Deşi mai mulţi factori sunt implicaţi în apariţia
fasceitelor necrozante, 3 factori comuni sunt inevitabili:
imunosupresia (diabet, malignitate, alcoolism);
compromiterea vaselor de sânge fasciale;
prezenţa microorganismelor care sunt capabile să
prolifereze în această arie.
Cea mai comună cauză a fasceitelor necrozante a
capului şi gâtului este infecţia odontogenă la un pacient
compromis imunologic.
Fasceita necrozantă de obicei, debutează cu inflamaţie
locală şi febră care avansează rapid de-a lungul
planurilor fasciale rezultând necroza extinsă a
ţesuturilor şi pielii în 24-48 h, adenopatia regională
fiind absentă de obicei.
LIZA TESUTURILOR SI BULE
DE GAZ
 LIMFADENITELE CERVICO-
FACIALE
Faciali: maxilar inferior,
500-700 limfonoduli in buccinato-comisural,
organism suborbitar, malar,
Structura: capsula, pretragian, parotidian
corticala, medulara Cervicali: occipitali,
Functii: retroauricular,
limfocitopoetica, submandibular,
imunologica (sinteza submental,
Ig), de filtrare (prin jugulocarotidian, supra-
macrofage) clavicular, retrofaringian
pretraheal/prelaringian
 LIMFADENITELE CERVICO-
FACIALE
Etiopatogenie: Germeni:
-gangrena simpla - bacterii: stafilococi,
-gangrena complicata streptococi, brucella,
-parodontita marginala corynebacterii,
actinimyces, treponema
-pericoronarita
- fungi: histoplasma,
-gingivostomatita blastomyces
-amigdalita acuta/cronica - virusuri: coxackie,
- rubeola, rujeola
piodermita/acneea/furun - paraziti: toxoplasma
culul
 ANATOMIE PATOLOGICA
Adenita acuta:
- congestiva: volum
crescut, elastic, sensibil,
periadenita moderata
- supurata: periadenita
marcata cu fixare
profunda; capacitate de
aparare depasita/flora
virulenta, necroza
centrala, capsula intacta
Efractia capsulei:
invadeaza spatiul fascial
cu puroi si mimeaza un
abces al regiunii
respective; poate evolua
spre fistulizare cutanata
Adenita cronica: nodul
ferm, mobil/usor aderent
nedureros/usor dureros,
evolutie indelungata
 ADENITE ACUTE
TABLOU CLINIC
ADENITA ADENITA PAROTIDIANA
SUBMANDIBULARA: - nodul pretragian,
- nodul elastic, mobil, elastic, mobil, destinde
nedureros, evolueaza tegumentul care devine
spre periadenta, se lucios, congestionat,
fixeaza de bazilara, adera profund, devine
semne celsiene la dureros, fluctuent
tegument, trismus si - dg dif: parotidita
disfagie moderate supurata/litiazica,
- dg dif: abces tumorile parotidiene,
submandibular, artritele acute supurate
sumaxilita
 ADENITE ACUTE
TABLOU CLINIC
ADENITA
ADENTA GENIANA JUGULOCAROTIDIANA
- edem retrocomisural, - retroangulomandibular
deformand obrazul fara nodul mobil, elastic
limite precise, dificil de usor dureros care adera
individualizat la palpare, la gonion, cu semne
dureros celsiene
- dg dif: abces genian, - inferioara sterge
chist sebaceu marginea anterioara a
suprainfectat, tumori SCM
interstitiale de obraz Dg dif: chist branhial
 ADENITE CRONICE
TABLOU CLINIC
Provin din adenite acute Caracteristici:
“decapitate” sau
- localizata/generalizata
evolueaza cronic “ab
initio” - topografie
Nodul marit de volum, - confluenta/consistenta
mobil, fara periadenita, - grad de hipertrofie
nedureros/usor sensibil, - mobilitate
VSH accelerat, - contingenta cu
limfocitoza planurile profunde
Semne generale: febra, - fistulizare
icter, sd hemoragipar, - sensibilitate
anemie, astenie
 ADENITE CRONICE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
TBC LLC
LUES BOALA HODGKIN
MNI LIMFOAME NON-
RUBEOLA HODGKIN
LIMFORETICULOZA DE ADENOPATII
INOCULARE METASTATICE
TOXOPLASMOZA HIV
SARCOIDOZA
 ADENITE CRONICE
TRATAMENT
In faza de “cruditate” se In adenitele cronice se
pot remite sub terapie suprima agentul cauzal
bine condusa (antibiotic, (daca se identifica), se
AINS, imunostimulare administreaza antibiotice
In faza supurativa se cu spectru larg,
punctioneaza si se vitaminoterapie,
asociaza tratament imunostimulare
rezolutiv local/general; nespecifica/imunoglobuli
sau se practica incizie si ne, agenti fizici
drenaj Terapia bolii de baza
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOPERIOSTITA
Reactie inflamatoire localizata (periapical) cu
deformarea periostului si mineralizarea lui
excesiva;
Etiologie: leziuni dentoparodontale
acute/cronice, traumatica
chirurgicala/accidentala
Mecanism: exudat seros decoleaza periostul,
supureaza, perforeaza periostul, devine colectie
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOMIELITA: pe cale sanguina/directa,
localizare unica/multipla, focar aflat la distanta
Factori favorizanti:
- scaderea rezistentei organismului: diabet,
anemie, agranulocitoza, leucemie, etilism, febre
eruptive, malnutritie, imunosupresie
- virulenta crescuta a florei
- antibioterapie incorecta
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEITA: infectie primara osoasa
monoostotica, cu un singur focar osteitic
Durere pulsatila, iradiata, mobilitate dentara,
stare generala alterata, deformarea corticalei,
fistulizare
Forma clinica particulara: alveolita
Tratament conservator /radical
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
Clasificare (dupa Laskin)
- osteomielite supurate acute/cronice
- osteomielite nesupurate, cronic sclerogen
(Garre)
- osteomielite specifice: TBC, lues, actinomicoza
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
CLASIFICARE (dupa Hudson, 2009)
OSTEOMIELITA ACUTA
(supurative/nonsupurative)
- contiguitate (trauma, chirurgie, ododntogena)
- progresiva (arsuri, sinuzita, insufucienta
vasculara)
- hematogena/metastatica (de
osteogeneza/odontogeneza)
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
CLASIFICARE (dupa Hudson, 2009)
OSTEOMIELITA CRONICA
- recurenta multifocala (dezvoltare
scheletala/activitate osteogenica crescuta)
- osteomielita Garre (reactie proliferativa
subperiostala unica/dezvoltare scheletala)
- supurativa sau nonsupurativa (terapie
incorecta/forme compromise/refractare)
- sclerozanta – difuza/focala
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOMIELITA – STADIALIZARE
1. Congestie osoasa: hiperemie, vasodilatatie,
edem medular si periostal
2. Supuratie osoasa: tromboza capilara,
necroza medulara, microabcese, confluare,
decolare periostala
3. Necroza osoasa: scaderea irigatiei, necroza,
sechestrare, fistilizare
4. Reparatie osoasa
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOMIELITA ACUTA SUPURATA
- st gen alterata, durere paroxistica iradiata in
baza craniului, tumefactie difuza, semne
celsiene tegumentare, mobilitate dentara,
corticale osoase deformate
- semnul lui Vincent, fistula cutanata, sechestre
osoase
- Rx: demineralizare, “os marmorat”, “miez de
paine”, osteoliza/osteocondensare, “sarcofag”
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOMIELITA CRONICA SUPURATA
- a adultului: st gen nemodif, deformarea
corticalelor, semn Vincent, fistule multiple, os
moale la palpare cu stilet, rx-transparenta
neregulata cu sechestre
- a copilului: la gonion, asimptomatic, lent,
corticale deformate, semn vincent negativ, rx-
transparenta locala cu reactie periostala
INFECTIILE NESPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
OSTEOMIELITA – TRATAMENT
Forma acuta - Incizii si drenaj al focarelor,
largirea fistulelor, irigatii antiseptice abundente,
antibioterapie, extractii dentare,
sechestrectomie
Forma cronica – sechestrectomie, corticotomie,
aplicare de perle acrilice cu gentamicina
 OSTEONECROZA
MAXILARELOR

Degradarea structurii osoase in urma unor

tulburari trofice induce de actiunea agentilor
fizici sau chimici
AGENTII CHIMICI: As,Bi, P,Hg, bifosfonati,
actioneaza pe cale sanguina sau prin saliva
AGENTII FIZICI: radiatiile ionizante, caldura
Se schimba rap apozitie/resorbtie osoasa;
sarurile absorb radiatiile si le elibereaza ulterior
ca radiatie secundara (1-10 ani)
 NECROZA OASELOR
MAXILARE
TABLOU CLINIC: durere iradianta,
radiodermita, radiomucozita, ulceratii, os
denudat, rugos, cenusiu-murdar, focare
supurative periosoase, febra, trismus
TRATAMENT: incizii, drenaj, sechestrectomie,
irigatii antiseptice, antibioterapie,
oxigenoterapie hiperbara (30-60 scufundari),
suport metabolic nutritional intens
 NECROZA OASELOR
MAXILARE LA BIFOSFONATI
Clasa de substante descoperita in sec XIX si
investigata in anii ’60 privind tulburarile
metabolice osoase
Impiedica disolutia hidroxiapatitei si opreste
pierderea de os in metastaze osoase si
osteoporoza
Se leaga avid de osul mineral expus din jurul
osteoclastelor, crescandu-le concentratia in
lacunele de resorbtie pentru timp indelungat
pana se metabolizeaza
 NECROZA OASELOR
MAXILARE LA BIFOSFONATI
MECANISM DE ACTIUNE
1. INHIBA RECRUTAREA DE OSTEOCLASTE
2. SCAD DURATA DE VIATA A
OSTEOCLASTELOR
3. INHIBA ACTIVITATEA OSTEOCLASTELOR LA
SUPRAFATA OSULUI
 NECROZA OASELOR
MAXILARE LA BIFOSFONATI
CLASA BRAND

AC ZOLENDRONIC ZOMETA
PAMIDRONAT AREDIA

ETIDRONAT DIDRONEL

TILUDRONAT SKELID

ALENDRONAT SODIC FOSAMAX

RISEDRONAT ACTONEL

IBANDRONAT BONIVA
 NECROZA OASELOR
MAXILARE LA BIFOSFONATI
STADIALIZARE:
CLASA DE RISC – absenta osului denudat sau
necrotic la pacienti tratati cu BP
STD I – os denudat/necrotic la pacienti
asimptomatici sau fara infectie
STD II - os denudat/necrotic cu infectie
evidentiata prin semne celsiene in zona expusa
sau prin drenj purulent
STD III - os denudat/necrotic, durere, infectie,
fractura patologica, fistula cutanata, osteoliza
marginii bazilare
 NECROZA OASELOR
MAXILARE
OXIGENOTERAPIA HIPERBARA (Hudson, 2009)
STD I: 30 – 60 scufundari
STD II: sechestrectomie intraalveolara, sutura
mucoasa, 30 – 60 scufundari
STD III: 30 scufundari, rezectie pana in os
sanatos, debridarea dehiscentelor, sutura , 30
scufundari
STD III-R: 20 scufundari prereconstructie,
reconstructie de parti moi cu lambouri libere,
grefe de os, 10 scufundari postreconstructie pt
mentinerea osteosintezei
 INFECTIILE SPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
ACTINOMICOZA: gram+, anaerobi/facultativ
anaerobi, saprofiti, devin patogeni prin
patrundere in plagi pe cale directa/dento-parod
Incubatie 4 sapt
“boala cu cele mai multe erori de diagnostic”
F. ACUTA infiltrat lemnos, halou eritematos,
microabcese multiple, fistule, “granule de sulf”
F. CRONICA debut nodular, duritate lemnoasa,
fistule “in stropitoare”
 INFECTIILE SPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
LOCALIZARE LINGUALA nodulpseudotumoral,
creste progresiv, da tulburari functionale,
fistulizeaza, elimina grunji
ACTINOMICOZA OSOASA centrala pseudo-
tumorala, da geode osoase, deformeaza
corticala; periferica rarefianta, invadeaza
progresiv osul
 INFECTIILE SPECIFICE ALE
OASELOR MAXILARE
TRATAMENT
- INCIZIE, DRENAJ, LARGIRE TRAIECTE
FISTULOASE,CHIURETAJUL TESUTULUI DE
GRANULATIE, RECOLTARE PT DETERMINARE
DE GERMEN
- MESAJ AL TRAIECTELOR CU SOL IODATE:
PROTARGOL, BETADINA
- ANTIBIOTERAPIE 3-4 SAPT CU
METRONIDAZOL, CEFALOSPORINE,
CLINDAMICIN