Flegmonul

Realizat: Dascaliuc Catalina, rezidenta an I Ch. Dento-alveolara

 Supuraţii difuze (flegmoane)

 procesul infecţios are o tendinţă extensivă

 necroză tisulară marcată
 absenta colecţiei supurate bine delimitată
 flora cauzală este polimorfă, (germeni aerobi şi anaerobi se potenţează
reciproc,producând toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine)
 Factorii favorizanţi :scăderea rezistenţei organismului (boli caşectizante,
surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulenţa crescută a
florei microbiene, precum şi antibioterapia incorecta
 clinic se remarcă fenomene toxico-septice generale, cu discordanţă între
puls şi temperatură, precum şi insuficienţe multiple de organ.
Flegmonul planşeului bucal
 Flegmonul planşeului bucal ("angina Ludwig“)
 cuprinde toate structurile planşeului bucal: spaţiile submandibulare, spaţiile
sublinguale şi spaţiul submentonier ,supuraţia difuză se poate extinde spre
spaţiul laterofaringian, spaţiul infratemporal, limbă, regiunea cervicală
anterioară, dar şi descendent spre torace
 focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la
nivelul spaţiului sublingual.
 Etiologie "Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice
dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte
inferior.
Aspecte clinice

 debutează cel mai frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului sublingual.
 se decelează o tumefacţie plasată sublingual ce se extinde rapid de partea
opusă, fuzează apoi submandibular bilateral şi submentonier
 tumefacţia masivă se întinde de la un gonion la celălalt, cuprinzând toate
spaţiile fasciale ale planşeu lui
 la palpare tumefacţia are o duritate "lemnoasă" (flegmon "lemnos"), fără zone
de fluctuenţă, dar prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate.
 Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putând apare flictene şi sfacele.
 La periferie apare un edem difuz de însoţire, ce se extinde genian,
supraclavicular şi presternal (edem "în pelerină").
 La inspecţie planşeul anterior bombează depăşind marginea incizală a
frontalilor inferiori sub forma unei "creste de cocoş".
 Mucoasa sublinguală este congestionată, În tensiune, acoperită cu depozite
fibrino-leucocitare (false membrane).
 Limba este împinsă spre posterior, pe marginile ei observându-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei.
 Tulburările funcţionale

 Trismus
 disfagie cu odinofagie
 Disfonie
 dispnee. (obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de
cauză centrală) (intoxicaţia centrilor respiratori bulbo-pontini).
 În stadiul de debut procesul septic mimează o supuraţie de spaţiu sublingual,
pacientul prezentând o stare septică cu febră (39-40° C), ceea ce indică
reactivitatea organismului.
 Agravarea stării toxicoseptice este marcată de discordanţa Între puls şi
temperatură.
 Probele biologice evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie.
 Tratament
 chirurgical obligatoriu, neputând fi înlocuit de cel medicamentos.
 Incizia cutanată in "potcoavă" de la un unghi mandibular la celălalt.
 plasată decliv de tumefacţie cu două lăţimi de deget sub marginea bazilară.
 Se secţionează tegumentul, ţesutul celular subcutanat, platisma şi fascia cervicală. Pentru
deschiderea şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este necesară secţionarea muşchiilor
milohioidieni bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale muşchilor digastrici.
 Nu se evacuează o secreţie purulentă ci o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile având un aspect
aton, siderat. Se drenează larg spaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiul laterofaringian şi
parenchimul lingual. În timpul intervenţiei se îndepărtează sfacelele necrotice deja delimitate
(necrectomie).
 Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru
fiecare spaţiu implicat,menţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu soluţii
antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii
superficial succesive.
 Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.
 Tratamentul medicamentos va cuprinde alături de reechilibrarea hidro-
electrolitică, antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform
antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie. Evoluţia este
favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie
purulentă la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică
(febră).
Flegmonul difuz hemifacial
 Flegmonul difuz hemifacial interesează în evoluţia sa următoarele spaţii:
spaţiul bucal, spaţiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular şi se
poate extinde la nivelul sinusului maxilar şi orbitei.
 Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-
parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum şi stafilococii cutanate faciale
furuncule ale feţei înţepături sau corpi străini localizaţi la nivelul obrazului
 Aspecte clinice
 Debutul -supuraţie a spaţiului bucal sau mai rar a spaţiului submandibular.
 Tumefacţia cu tendinta extensivă, cuprinzând progresiv regiunea
parotideomaseterină, temporală, palpebrală şi cervicală.
 dură la palpare, fără zone de fluctuenţă, prezentând În stadii avansate crepitaţii
gazoase.
 La periferie -edem de Însoţire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi
buzelor, ducând la dispariţia reliefului zonei afectate.
 Tegumente cianotice şi în tensiune fără o delimitare netă faţă de ţesuturile
sănătoase.
 Pacientul prezintă trismus şi halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa
puls-temperatură şi modificările probelor biologice sunt, de asemenea,
caracteristice.
 Tratament
 chirurgical -drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii cutanate şi orale, fără a respecta
considerentele fizionomice cervico-faciale.
 lnciziile cutanate -submandibular, suprazigomatic, temporal şi periorbital, deschizând spaţiile
submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital.
 Inciziile orale -în vestibulul superior prelungite perituberozitar şi în vestibulul inferior prelungite de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular.
 Drenajul -5-7 zile cu câte două tuburi de dren fixate la tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu
implicat în procesul supurativ. Îndepărtarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentului
chirurgical i se asociază o terapie medicamentoasa.
Terapia intensivă a bolnavilor cu
afecţiuni inflamatorii, flegmon anaerob
  Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea sensibilităţii prin ATB-gramă
  Ceftriaxon 1g-2ori în zi
  Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)
  Lincomicină 30% -2ml×3 ori pe zi (osteotrop)
 În caz de flegmon anaerob se indică:
  Metronidozol 100 ml, 3 0ri pe zi i.venos
  Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp
  Sol. Refortan 6%-500 ml
  Sol. Guicosae10%-500ml (după controlul glicemiei)
  Sol.fiziologică  Sol. Ringer
   Tratament desensibilizant
  Dimedrol, suprastin, fencarol.
 Caz clinic

 Pacient X, 35 de ani, sex masculin

 Istoricul bolii actuale si concomitente: Din spusele pacientului a observant
aparitia durerilor dentare de la d 38 cu aprox 5 zile in urma, care treptat se
intensifica. Cu 2 zile in urma a observat aparitia edemului in regiunea jugala
stinga, care treptat progresa, starea generala s-a agravat, edemul marit. S-a
adresat la IMSP Calarasi indreptat pe 10.09.21 la IMSP IMU. Se interneaza in
mod urgent in sectia de Ch OMF pentru tratament specializat.
 Examen general

 Starea generala: grava, constiinta clara

 Neurologic : adecvat
 Zgomote cardiace: clare, TA – 135/80 mmHg, Puls: 78 bpm
 In plamini se ausculta murmur vezicular, FR – 20 rpm
 Abdomen moale, indolor la palpare, splina si ficatul nu se palpeaza,
eliminarile fiziologice in norma, semnul Pasternaki negative bilateral
 Examen clinic local

 Asimetrie faciala cauzata de edemul inflamator in regiunea hemifaciala pe stinga, cu

extindere in regiunea jugala spre infratemporal, temporal si parietal stinga, unde se
palpeaza infiltrate dureros
 Tegumentele acoperitoare edematiate, hiperemiate, in plica nu se stringe
 Simptomul clepsidrei- pozitiv
 Deschiderea cavitatii bucale: 2-3 cm
 Mucoasa jugala hiperemiata, edematiata
 Mucoasa linguala : roz-pal
 Limba normikinetica, normotona
 Ductul Warthon bilateral saliva curate
 Istmul faringian neingustat
 Ganglionii periferici nu se palpeaza
 Indicatii operatorii

 Prezenta la pacient a diagnosticului “Flegmon odontogen hemifacial pe stinga

de la d 38” luind in consideratie edemul pronuntat in regiunea hemifaciala
stinga, limitarea deschiderii gurii, este indicatie catre interventia chirurgicala
“Traheostomie” in conditiile salii de operatie, cu ALR+ plus potentiere in
cazul esuarii tentativelor de intubare. Tinind cont de dereglarile functionale
instalate, de complexitatea anatomica a regiunii respective, cu riscul
extinderii procesului inflamator difuz in spatiile profunde cervico-faciale
prezinta indicatii catre efectuarea interventiei chirurgicale de deschiderea si
drenarea flegmonului sub protectia anesteziei generale.
 Protocol operator

 Inceputul interventiei chirurgicale: 11 Sep 2021 00:35

 Sfarsitul interventiei chirurgicale: 11 Sep 2021 01:50
 Denumirea interventiei: Deschiderea si drenarea flegmonului odontogen
hemifacial pe stinga si plaseului bucal
 Diagnostic preoperator: Flegmon odontogen hemifaial pe stinga de la d 38
 Anestezie generala, ASA 30
 Chirurg principal: Anatolie Caitaz
 Chirurgi asistenti: Dandara M m/r Dascaliuc C
 Descrierea interventiei chirurgicale

 Prelucrarea cu alcool 70% si izolarea campului operator. Sub protectia

anesteziei generale s-a realizat incizie liniara la 2 cm inferior de marginea
bazilara a mandibulei de aprox 10.0 cm in forma de potcoava a pielii,
tesutului celulo-adipos, fascia propria colii, muschiul platysma, in mod bont
s-a patruns pe straturi anatomice. Controlul hemostatic. A fost preparate si
ligaturata a. faciala pe stinga.
 S-a patruns in spatiile : submandibular, pterigo-mandibular si latero-faringian
bilateral, obtinut 10,0 ml de puroi dens, galbui, efctuata insamintare
 Revizia spatiului radacinii limbii, submaseterin si jugal stinga, cavitati cu
continut purulent aprox 5,0 ml
 Revizia spatiului jugal stinga prin revizie pe brida fiziologica la nivelul
santului nazo-labial sting aprox 3,0cm, aprox 2,0 ml de puroi
 Descrierea interventiei chirurgicale

 Revizia spatiului infratemporal stinga prin incizie la fundul de sac vestibular de

la d 24-27, in mod bond s-a patruns sub arcada zigomatica, patruns sub m.
temporal. S-a obtinut 4-6 ml puroi dens suriu, fetid
 2 incizii radiale aprox 3,0 cm in reg temporala stinga, in mod bond s-a patruns
pe straturile anatomice, s-a obtinut 5,0 ml puro suriu
 Lavajul plagilor cu sol antiseptice
 Aplicare 12 tuburi de drenaj de tip tub in spatiile sus mentionate
 Lavaj abundent prin tuburi
 Fixare 8 turunde imbibate cu sol. Decasan
 Fixat pansament circular
 Transferat in sectia ATI
13septembrie
15 septembrie
21 septembrie