Diabetul zaharat

Diabetul zaharat: definiție, clasificare, criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat.

DZ este o boală metabolică, determinată de insuficienţa absolută sau relativă a insulinei în organism, ce provoacă
dereglarea tuturor tipurilor de metabolism care stau la baza apariţiei angiopatiilor – micro- şi macroangiopatiilor.

DZ este o stare de hiperglicemie cronică, un sindrom complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau
câştigată, a secreţiei de insulină şi/ori de rezistenţă celulelor periferice la acţiunea insulinei

Clasificarea diabetului zaharat

1. Diabet zaharat tip 1 mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină A. Autoimun B.
Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2 mecanisme:

insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină

deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat:

defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)

defecte genetice ale acţiunii insulinei

afecţiuni ale pancreasului : pancreatită, traumatisme, pancreatectomie  fibroză chistică

endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing

Medicamente: glucocorticoizi, pentamidină

infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus

sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel

4. Diabet zaharat gestaţional

Criterii de diagnostic ale DZ

GB > 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Glicemia bazală înseamnă cea determinată după un repaus caloric de cel puţin 8 ore.

Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale
hiperglicemiei – poliuria, polidipsia şi pierderea ponderală.

Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) în TOTG.

Hiperglicemia este creşterea glicemiei în condiţii de repaus alimentar peste 6,1 mmol/l şi pe parcursul a 24 ore, mai
mult de 8,8 mmol/l.

Determinarea glucozuriei

Pragul renal de eliminare a glucozei este de aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

Determinarea Hemoglobinei glicozilate - HbA1c (norma 4 – 5,6 %)

Diabetul zaharat: metodica și interpretarea TOTG, noțiunea de prediabet.

PREDIABETUL
Scăderea toleranţei la glucoză (STG) glicemia la 2 h (TTGO):7.8-11,1  140 şi < 200 mg/dL

Modificarea glicemiei bazale (MGB)glicemia a jeun: 6,1-7 110 - 125 mg/dL

Metodologia testului oral de toleranţă la glucoză (TOTG)

Testul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi 10.00.

Repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se poate consuma apă).

În cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin 150 g hidraţi de carbon.

Se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului.

Testul se execută cu subiectul în poziţie şezîndă.

Se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute.

Se fac recoltările de sînge înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după aceea.

3. Diabetul zaharat: modificările metabolismului glucidic, lipidic, proteic și hidrosalin.

4. Diabetul zaharat - pancreasul endocrin: structura insulelor Langherhans: hormonii

secretați.
Unitatea morfofuncţională a pancreasului endocrin = insulele Langerhans.

Vascularizaţia insulelor Langerhans are un flux sanguin de 5-10 ori mai mare decât a pancreasului exocrin, direcţia
fluxului sanguin fiind de la centru (unde se afla celulele beta) spre periferie (unde se afla celulele alfa). Se favorizeaza
astfel acţiunea insulinei de supresie

Tipuri de celule endocrine la nivelul pancreasului

A [ =  ] -10 % - glucagon, GLP1 (glucagone like peptide), GLP2 si proglucagon;

B [ =  ] -70 – 80 % -insulina, peptid C , proinsulina, amylina;

D [ =  ] -3 – 5 % -STS (somatostatina);

F[ = PP] < 2 % -Polipeptid pancreatic( PP )

Insulina. -un polipeptid format din 51 aminoacizi, organizati în douã lanturi:

A (de 21 aminoacizi) si B (de 30 aminoacizi), unite prin două punţi disulfidice.

Secreţia zilnicã de insulinã este de 40-50 UI.

Biosinteza insulinei poate fi redatã schematic:  Preproinsulina (RER) enzimă de clivare  Proinsulina (aparatul Golgi)
clivare  (echimolar) Insulina + peptid C (granule)

Glucagonul  Polipeptid format din 29 aminoacizi.

La nivel hepatic stimuleazã glicogenoliza, gluco-neogeneza si ketogeneza.

La nivel tisular determina prin efect direct asupra vaselor, in conditii de exces, necrolizã.

Somatostatina  Polipeptid cu 14 aminoacizi

Sedii predominante ale sintezei :  celulele delta ale insulelor pancreatice  hipotalamus  creier (difuz)  intestin
subţire.

Rolul paracrin de reglator local al functiei tesuturilor din tractul intestinal si pancreatic, endocrin la nivel hipotalamo-
hipofizar si neuromodulator la nivel cerebral

Polipeptidul Pancreatic  Polipeptid de 36 aminoacizi

Rol – reglare secretie exocrina pancreas si a golirii vezicii biliare  - valori peste 300pmol/mL apar în tumori
pancreatice endocrine: VIPom, glucagonom, insulinom, în care coexistã celulele PP (F).

5. Diabetul zaharat: efectele biologice ale insulinei la persoanele sănătoase

Metabolismul glucidic insulina stimulează:

Transportul intracelular de glucoză;

Activitatea hexochinazei, având ca efect fosforilarea glucozei în glucozo-6-fosfat;

Fermenţii-cheie glicolizei aerobe şi formarea energiei (38 molecule de ATP);

Fermenţii-cheie ciclului pentozo-fosfatic, cu formarea ribozo-5-fosfat şi NADP-H2;

Sinteza glicogenului.

Insulina inhibă: Transformarea glucozo-6-fosfat în glucoză; Gluconeogeneza; Glicogenoliza; Calea de sorbitol; Sinteza
glicoproteinelor.

Metabolismul proteic insulina stimulează:

Sinteza proteinelor; Transport aminoacizilor intracelular; Sinteza AMP-ciclic, GMP-ciclic; Sinteza ARN, ADN
citoplasmatici şi nucleari. insulina inhibă: descompunerea proteinelor

Metabolismul lipidic insulina stimulează:

Pătrunderea glucozei în adipocit; Sinteza din glucoză a AGL, glicerolului, TGL– lipogeneza insulina inhibă:
Descompunerea lipidelor – efect antilipolitic.

insulina stimulează pătrunderea K intracelular şi inhibă transportul Na în celulă.

stimularea secreţiei de insulina:  glucoza si alte monozaharide  aminoacizi – indeosebi Leu, Arg, Lys  acetilcolina (stimulii
vagali)  Sulfonilureele  STH, ACTH

inhibitori ai eliberãrii de insulinã  norepinefrina (stimulii simpatici) prin receptori alfa.  somatostatinul.  Acid nicotinic,
diazoxida, hipogligemia

6. Diabetul zaharat tip 1: etiologie, patogenie.

ETIOPATOGENIA DZ DE TIP1  Distrucţia aproape completă a celulelor B-pancreatice, cu menţinerea celulelor A şi D=
deficit absolut de insulină (scăderea marcată sau lipsa secreţiei de insulină ca răspuns la stimularea cu glucoză) A.
Autoimun  B. Idiopatic

Evoluţia stadială a DZ de tip1

I - ani- predispoziţie genetică -95% sunt DR3/DR4;B8-CW7-A1;B15

II - factor declanşator;

III - luni,ani- autoimunitate activă – GAD, ICA, IAA, Citokine;

IV - luni- alterarea funcţiei B-secretoare- dispariţia fazei secretorii ”precoce”, dispariţia caracterului pulsator al
secreţiei de insulină;

V - ani- diabet clinic manifest; hipoinsulinemia absolută.

Aceste faze pot fi comprimate în trei etape distincte

Prima etapa este de ordin genetic, prezenţa unor mutaţii în structura mai multor gene dintre care cele mai cunoscute
sunt cele aparţinând sistemului HLA, de care depinde răspunsul imun al organismului. Alelele HLA DR3, DR4, DR3/DR4,
B8, B15  În complexul major de histocompatibilitate există alele, ce conferă protecţie împotriva apariţiei DZ de tipI.
Acestea includ HLA-DR2, HLADQB1*0602. Aceste alele au dominanţă asupra alelelor de susceptibilitate.

A 2 etapa a bolii presupune intervenţia unor factori de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot modifica structura
proteinelor din compoziţia celulei B-pancretice, astfel încât acestea pot deveni antigenice. În consecinţă, împotriva lor
vor fi produşi anticorpi, capabili să distrugă progresiv celule pancreatice B-secretoare.

A 3 etapa- de răspunsul inflamator de origine imună al insulelor Langerhans, manifestat prin procesul de insulită
(reprezentat de monocite/macrofage şi limfocite T activate). În această perioadă pot fi puşi în evidenţă, în ser,
marcherii imunologici: AC antiinsulari citoplasmatici, AC anti-GAD (glutamic acid decarboxilaza ş.a.)

• Producţia hepatică de glucoză este crescută, nefiind controlată de insulină, ceea ce induce hiperglicemie bazală.

• Captarea glucozei de către ţesuturi este redusă atât din cauza deficitului de insulină, cât şi a unui grad înalt de
insulinorezistenţă, probabil prin mecanism postreceptor sau prin dim inuarea activităţii tirozin-kinazice a receptorului.
Ambele accentuează hiperglicemia postprandială.

• Lipoliză de la nivelul ţesutului adipos nu mai este inhibată de insulină. Ca rezultat, în sânge apare o cantitate mare
de acizi graşi liberi. Aceştea, pe de o parte, inhibă captarea glucozei în muşchi (contribuind la agravarea
hiperglicemiei), iar pe de o altă parte, stimulează la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor şi VLDL (una dintre cauzele
dislipidemiei din diabet), cetogeneza şi gluconeogeneză (producţia hepatică de glucoză şi, deci, glicemia bazală).

• Cetogeneza poate fi mult exacerbată în cazul deficitului sever de insulină, constituind cauza cetoacidozei.

Aşadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizează prin:

• Hiperglicemie bazală din cauza creşterii producţiei hepatice de glucoză;

• Hiperglicemie postprandială exagerată produsă de: - scăderea captării glucozei de către muşchi şi adipocite; -
absenţa acţiunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale.

7. Diabetul zaharat tip 1: manifestari clinice de debut și investigații necesare pentru

confirmarea tipului de diabet
Diagnosticul diabetului zaharat se bazează pe prezenţa:

simptomatologiei caracteristice: - poliurie; - polidipsie; - scăderea inexplicabilă în greutate; - slăbiciune generală,

crampele musculare, constipaţia, tulburările de vedere, precum şi candidozele cutano-mucoase şi prodermitele.

GB > 7,0 mmol/l (126mg/dl). Glicemia bazală înseamnă cea determinată după un repaus caloric de cel puţin 8 ore.
SAU

Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) în TOTG. SAU

HbA1c ≥ 6,5%

8. Diabetul zaharat tip 2: etiologie, patogenie.

mecanisme:  insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină  deficit predominant de secreţie de
insulină, cu insulinorezistenţă moderată

În patogenia DZ de tip 2, contribuie în mod variabil 2 factori: insulino-rezistenţa şi insulino-deficienţa

Insulino-deficienta:  Masa B-celulară genetic scăzută (circa 60% faţă de normal);  Regenerarea inadecvată a
celulelor B;  Programare genetică a cel. B pentru o supravieţuire mai mică;  Mutaţii ale genelor proinsulinei sau
insulinei;  Mutaţii în receptorul insulinic;  Hipersecreţie a cel. A, cu răspuns inadecvat la stimuli;  Invadarea
amiloidă a cel. B prin depozite intra şi extracelulare etc

insulinorezistenţă Poate fi înregistrat la nivel de prereceptor, receptor, postreceptor

La nivel de pre-receptor  Secreţia de insulină anormală;  Secreţia excesivă de proinsulină  Prezenţa în sânge a
antagoniştilor hormonali şi nehormonali sau a AC insulinici

La nivel de receptor  Scăderea numărului de receptori;  Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptori;  Alterarea
unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.

La nivel postreceptor  Alterări ale sistemului efectorilor, în principal a transportorilor glucozei;  Defecte enzimatice
i.c. Implicate în metabolismele intermediare.

Patogeneza diabetului zaharat a fost prezentată sub forma ,,octetului periculos” :

deficitul funcțional β cellular cu scaderea secretiei de insulina

deficitul hormonilor incretinici care accentuează deficitul insulinosecretor

disfuncție a celulelor α cu creșterea secreției de glucagon

creșterea reabsorbției de glucoză

insulinorezistența la nivelul creierului cu disfuncția neurotransmițătorilor.

Creste lipoliza

Creste productia hepatica de glucoza

Scade Capatrea glucozei de catre tesut muscular

hiperglicemia bazală prin creşterea producţiei hepatice de glucoză, cauzată iniţial de deficitul secretor beta-insular; la
care se adaugă ulterior insulinorezistenţa (ficatul este „rezistent” la insulina endogenă secretată normal sau chiar
exagerat).

hiperglicemia postprandială cauzată, în special, de deficitul de secreţie a insulinei ca răspuns la absorbţia glucozei din
tractul digestiv.

Diabetul zaharat tip 2: caracteristica debutului, manifestari clinice și planul de examinare a

pacientului cu DZ tip 2 primar depistat.
Se deosebeşte clinic de diabetul zaharat de tip l printr-un debut lent, insidios, care se produce, de obicei, după vârsta
de 40 de ani

Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost descoperite întâmplător, cu ocazia examinărilor
medicale efectuate cu alte scopuri.

La ~ 50% dintre pacienţi manifestările clinice (poliuria şi mai ales polidipsia) sunt prezente la debut şi constituie
motivul adresării la medic.
Infecţiile cutanate şi uro-genitaie „trenante”, precum şi prezenţa complicaţiilor cronice ale diabetului (tulburările de
vedere, leziuni ale picioarelor), pot constitui „modul de debut” al diabetului de tip II în circa 20% din cazuri.

Obezitatea (mai ales cu distribuţie abdominală) este prezentă la debut la majoritatea pacienţilor (circa 80%), iar peste
40% dintre pacienţi au antecedente familiale de diabet.

10. Diabetul zaharat tip 2: factorii de risc, diagnosticul precoce.

Sedentarismul este un factor diabetogen important. Se ştie că activitatea fizică creşte sensibilitatea ţesuturilor
periferice la insulină, crescând toleranţa la glucoză.sedentarismul =scăzând toleranţa la glucoză.

aportul caloric excesiv,excesului ponderal= suprasolicitării funcției pancreatice şi scăderii sensibilităţii periferice la
acţiunea insulinei=scăderea metabolismului periferc al glucozei şi apariţia hiperglicemiei.

medicamentoase : cortizonicele, diureticele, unele AINS, betablocantele, preparatele hormonale

Stresul este mediat de excesul hormonilor de contrareglare, care acţionează asupra ficatului, crescând glicogenoliza,
neoglucogeneză, şi asupra ţesuturilor periferice, scăzând captarea celulară a glucozei.

• TA • Dislipidemia • Fumatul • Durata DZ • IMC

Diabetul zaharat secundar (alte tipuri de diabet zaharat): clasificare, patogenie.

defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY) - al tânărului<25ANI

defecte genetice ale acţiunii insulinei

afecţiuni ale pancreasului : pancreatită, traumatisme, pancreatectomie  fibroză chistică

endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing

Medicamente: glucocorticoizi, pentamidină

infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus

sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel

12. Diagnostic diferențial între diabetul zahart de tip 1 și cel de tip 2.

13. Clasificarea complicațiilor diabetului zaharat; mecanisme patogenetice implicate in
dezvoltarea complicatiilor cronice.
I. Complicații acute:

Cetoacidoza și coma cetoacidozică

Hipoglicemia

Coma hiperosmolară

Coma lactacidozică

II. Complicații cronice:

Microvasculare

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia
Piciorul diabetic

Macrovasculare

Afectarea vaselor cerebrale

Afectarea vaselor coronare

Afectarea vaselor membrelor inferioare

Patogenia  Flux crescut pe calea poliol  Flux crescut pe calea hexozaminei  Calea proteinkinazei C (PCK) 
Formarea de produși finali ai glicării avansate (AGEs)  Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei  Stresul oxidativ și
apoptoza  Inflamația  Expresia și acțiunea mediatorilor vasculari

14. Retinopatia diabetică: clasificare, etiopatogenie, diagnostic.

Neproliferativă: 1. Uşoară 2. Medie 3. Severă

Proliferativă: 1. Forma de debut 2. Forma gravă

Încețoșarea vederii - Dezechilibru metabolic al DZ

Diplopie - Cataractă în evoluție - Edem macular - Neuropatie optică

Membrana ce se mișcă în fața ochiului - Hemoragie vitreeană - Dezlipire de retina

Durerea oculară - Leziuni corneene - Glaucom neovascular - Glaucom prin închidere de unghi - Irite

Pacienții cu diabet zaharat tip 1:  Primul screening la 5 ani de la debut și apoi anual.

Pacienții cu diabet zaharat tip 2:  Primul screening la diagnostic și apoi anual.

Metode de screening și diagnostic:

Examen fund de ochi

Angiografie cu floresceina (AF)

Optical Coherence Tomography (OCT)

Ultrasonografie oculara

Tratamentul RD: Fotocoagularea cu laser panretineană este baza tratamentului reduce riscul pierderii vederii;
Injecțiile Ranibizumab- neovascularizației retiniene
15. Retinopatia diabetică neproliferativa. 16. Retinopatia diabetică proliferativă.

17. Nefropatia diabetică (boala renală diabetică): clasificare, etiopatogenie.

glomeruloscleroză cu îngroșare difuză a membranei bazale și clinic prin HTA și proteinuria

Factori genetici

Factori hormonali: – Activitatea crescută intrarenală a SRA

Hiperglicemia stimuleaza producția de AgII de către celula mezangială

Ag II efect vasoconstrictor și efecte proinflamatorii și mitogene

– Modificări ale sistemului prostaglandinelor

– Nivele crescute ale factorului natriuretic

– Incapacitatea inactivării NO

Factori hemodinamici: – HTA sistemică – Hiperfiltrarea și hiperperfuzia glomerulară:

Stres hemodinamic → creșterea sintezei de matrice extracelulară și de factori de creștere de către celulele endoteliale
și mezangiale

Denudarea endoteliului

Lezarea epiteliului podocitar

Proteinurie → leziune tubulară, inflamație și fibroza tubulo-interstițială

Hiperglicemia cronică produce efecte în toate elementele structurale ale glomerulului: endoteliu, membrană
bazală/mezangiu glomerular şi podocite.

Disfuncţie endotelială – induce vasodilataţia arteriolelor glomerulare aferente cu creşterea presiunii intraglomerulare
– care induce expansiune mesangială, hiperfiltrare glomerulară, activarea SRAA, creşte permiabilitatea capilară,
inclusiv pentru albumine.

Apoptoza podocitelor – este rezultatul hiperglicemiei şi hipertensiunii intraglomerulare. Reducerea numărului

podocitelor produce treptat creşterea eliminării urinare iniţial de albumine, apoi şi de globulineproteinuria clinică.
Glicozilarea proteinelor tisulare conduce la formarea de produşi finali ai glicozilării avansate (AGE). Acumularea AGE
este un mecanism important de producere/întreţinere a procesului patologic renal.

clasificarea Mogensen -ND

Stadiul I Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-5 ani):

• hiperfiltrare (filtrarea glomerulară cu 20-50% )

• hipertrofie renală (vizibilă radiologic și ecografic)

• microalbuminurie absent

• prin insulinoterapie corectă, hiperfiltrarea și hipertrofia se corectează la majoritatea pacienților, iar

microalbuminuria scade < 20 μg/min.

Stadiul II Silentios (5-10 ani):

• microalbuminurie absentă (<20 μg/min.)

• normalizarea filtrării glomerulare crescute anterior la majoritatea pacienților

• dezvoltarea leziunilor renale: îngroșarea MBG și expansiunea mesangiului

• pacienții care dezvolta ND prezintă un control metabolic nesatisfăcător, iar HTA apare precoce, creștere în limitele
”normale”.

Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):

•microalbuminuria (20-200 μg/min)

•HTA este mai frecventa ușoară/medie

•Expansiunea mesangului este marcat

•Începe scăderea filtrării glomerulare (eRFG) > 60 ml/min

•acest stadiu poate dura cațiva ani; proteinuria poate fi scăzută,iar declinul funcției renale poate fi incetinit printr-un
control glicemic susținut și prin tratamentul energic al HTA

Stadiul IV Nefropatie constituită, macroalbuminurie (15-20 ani):

•proteinurie constantă (> 0,5 g/24 ore)

• HTA severă

• scaderea filtrării glomerulare (eRFG) < 60 ml/min

Stadiul V: Insuficiența renală

•apar: semnele insuficienței renale, eRFG < 15 ml/min, HTA rezistentă la tratament

•progresiunea spre stadiul V durează în medie 5-7 ani

18. Nefropatia diabetică (boala renală diabetică): diagnostic și tratament.

Excreția urinară a albuminei

Raportul albumină-creatinină urinară (UACR) in proba aleatorie de urină

UACR - norma < 30 mg/g Cr (3 mg/mmol), patologic ≥ 30 mg/g Cr (3mg/mmol).

2-3 probe anormale colectate in perioada de 3-6 luni – putem considera patologic

Factori care pot modifica rezultatele: exercițiul fizic in ultimile 24 ore, infecția, febra, ICC, hiperglicemia, menstruația,
HTA necontrolata.

Ratei filtrației glomerulare - eGFR  se va calcula prin formule validate cu utilizarea creatininei serice

Egfr<60mL/min/1,73m2 -PATOLOGIC

Nutriția Consumul proteic

•Pacient non-dializat – proteina ~ 0,8 g/kg/zi

•Pacient dializat – proteina 1 -1,2 g/kg/zi (malnutriție, sarcopenie)

Restricția consumului de sare < 2300mg/zi (controlul TA, reduce riscul CV)

Restricția consumului de K

Atenție la consumul de lichide

Controlul glicemic •Intensiv cu obținerea valorilor țintă individualizate (HbA1c <7%)

Controlul TA  Valori țintă 120-140/70-80 mmHg -IEC

19. Polineuropatia senzitivă simetrică distală: manifestări clinice, metode de diagnostic și

tratament.
Neuropatie a fibrelor mici  Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)

Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri (nocturne, mai ales)

Reversibilitate spontană frecventă

Durere de tip siringomielic: - sensibilităţii dureroase şi termice -păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură

Durerea. Pacientul compară durerea cu furnicături, senzaţii de arsură sau degerătură, curentare, înţepături, poate fi
hiperestezie, senzaţie de arsură la nivelul picioarelor, care se instalează în cursul nopţii şi determină pacienţii să
arunce cuvertura, până la durerea propriu-zisă, cu senzaţia de strivire, sfredelire, dureri lancinante.

Semnele neurologice prezintă scăderea, absenţa reflexelor osteo-tendinoase, scăderea sensibilităţilor: dureroasă,
vibratorie, termică, tactilă. Iniţial semnele clinice sunt localizate la nivelul gleznei (“în şosetă”) şi au o evoluţie
centripetă, progresând către gambe, coapse şi, mai rar, către regiunea abdominală. Membrele superioare sunt mult
mai rar afectate. Aspectul pielei picioarelor este variabil, mai des pielea este uscată din cauza denervării glandelor
sudoripare

Tratament

Asigurarea unui bun echilibru glycemic

Combaterea durerii

AINS: ibuprofen, diclofenac - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc

antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina

alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

20. Neuropatia diabetică vegetativă (autonomă): clasificare și manifestări clinice.

I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă

- PD predominant motorie

- Neuropatie autonomă (NDA): cardiovasculară, gastrointestinală, genitourinară.

II. Neuropatia focală și multifocală:

- Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)

- Mononeuropatia diabetică

- Mononeuropatia multiplă

- Neuropatia craniană nv. III, IV, VI

- Radiculopatia toracoabdominală

I. Cardiovasculară

- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism, prin neuropatia vagului.

- hipotensiunea ortostatică = TAs >30 şi/sau TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului. cardiomiopatie, moarte
subită.

II. Urogenitală - vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă trat.

-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare) trat.: viagra 50 mg o data

III. Digestivă - gastropareza diabetică: - întârzierea evacuării gastrice datorită peristalticii - greţuri, vărsături, tendinţa
spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei glucidelor tratament: metoclopramid, cisapride, eritromicină

- diaree apoasă: - mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie tratament: loperamid, antibiotice (tetraciclină),
clonidină

- incontinenţa fecală - dischinezii esofagiene

IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza.

V. Hypoglycaemia unawareness: dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică instantanee.

21. Angiopatia membrelor inferioare (boala arterială periferică): acuze, manifestări clinice,
metode de diagnostic.
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială posterioară, poplitee etc)

- eco Doppler, arteriografie

Stadializare: 4 stadii

- std I: asimptomatic, parestezii

- std II: claudicaţie intermitentă

- std III: durere permanentă

- std IV: necroze şi gangrene

Tratamentul:

- medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin - chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial

22. Modificările cardiovasculare în cadrul diabetului zaharat. Etiopatogenie, manifestări
clinice.
Cordul în DZ este afectat prin tipuri principale de leziuni morfopatologice:

1) macroangiopatie coronariană (ateroscleroza), în care DZ este factor de risc pentru accidente ischemice
coronariene (angină pectorală, infarct miocardic);

2) microangiopatie arteriolo-capilară, în care se realizează cardiomiopatia diabetică cu insuficienţă cardiacă (coronare

normale sau aproape normale angiografic);

3) miocardoză dismetabolică, realizată prin disinsulinism cronic, precum şi în stările acidotice, hiperosmolare,
diselectrolitice, ce produc modificări ECG, aritmii;

4) neuropatie cardiacă vegetativă.

Sporirea morbidităţii prin ateroscleroză coronariană în diabetul de tip II se explică prin frecvenţa crescută a asocierii
DZ cu HTA, anomaliile lipoproteinelor şi cu hiperinsulinismul, care duc la creşterea vulnerabilităţii pentru
ateroscleroză la pacienţii din grupa de vârstă 50-70 ani.

tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism, prin neuropatia vagului.

hipotensiunea ortostatică = TAs >30 şi/sau TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului. cardiomiopatie, moarte
subită.

23. Afectarea cordului la persoana cu diabet. Particularitățile infarctului miocardic la

diabetici.
Caracteristicile principale ale infarctului miocardic la diabetici:

1) frecvenţa de 3 ori mai mare decât la nediabetici;

2) raportul bărbaţi: femei;

3) vârsta tânără;
4) instalarea infarctului de miocard se poate produce fară durere (silenţios), fenomen explicat de neuropatia
autonomă care ridică pragul percepţiei durerii;

5) infarct transmural;

6) la o extensie egală a zonei infarctizate, complicaţiile tromboembolice şi simptomele de insuficienţă cardiovasculară

sunt mai frecvente A fecta rea aparatului respirator faţă de nediabetici, consecinţă a prezenţei miocardiopatiei
diabetice şi a neuropatiei diabetice asociate;

7) infarcte repetate;

8) la ECG pot lipsi modificările clasice

24. Piciorul diabetic: clasificarea formelor clinice, manifestările clinice.

Clasificarea Wagner

· Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot); · Gradul 1: ulcere
superficiale;

· Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul
1;

· Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;

· Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală celulită adiacentă;

· Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie
înaltă

25. Piciorul diabetic: diferențierea formei ischemice de cea neuropată.

26. Modificările cutanate în cadrul diabetului, patogenie.
Leziunile cutanate sunt extrem de polimorfe şi sunt cauzate de scăderea troficităţii acestui organ, în normă bine
inervat şi vascularizat. Factorii etiopatogenici ai leziunilor cutanate includ modificări vasculare (microangiopatie, cu
îngroşarea membranei bazale a capilarelor), nervoase (neuropatie vegetativă), cu modificarea raportului între fluxurile
sanguin, termogenic şi nutritiv, manifestate prin hiperhidroză sau piele uscată, de structură a moleculelor colagenice
ce alcătuiesc trama de susţinere a pielii, precum şi alterarea mecanismelor imune, de apărare, incluse de modificările
biochimice şi acidobazice specifice bolii.

Necrobioza lipoidică

Dermopatie diabetică - “pete pigmentare pretibiale”, este cea mai frecventă complicaţie cutanată

Bula diabetic

Rubeoza facială - hiperemie cutanată a obrajilor, bărbiei, frunţii, arcadelor zigomatice, ca urmare a incapacităţii
vaselor dermice de a realiza o vasoconstricţie normală din cauza excitării cu corpi cetonici

Xantoame papuloase, xantelasme

Achantosis nigricans

Vitiligo

Lipodistrofia

Furuncule, carbuncule,micoze

27. Modificările osteoarticulare în diabet, osteoartropatia Charcot.

M etabolismul de tip catabolic la pacienţii cu diabet zaharat de lungă durată duce la dereglarea matricei proteice a
scheletului, elim inarea Ca din oase şi dezvoltarea osteoporozei. Modificările neurogene degenerative ale epifizelor şi
cartilajului articular provoacă £§teoartropatii diabetice.

Piciorul Charcot

Distrugerea neinfecțioasă a oaselor și a articulațiilor piciorului, asociată cu neuropatie, care, în faza acută, este
asociată cu semne de inflamație.
Etiologia: neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osului și microtraumatisme.

Clinic: - dificultăți la mers - dureri la mers și în repaus - tumefacţie unilaterală a piciorului - deformaţie, ulceraţie -
crepitaţii la palpare

Obiectiv: • boltă plantară prăbuşită → piciorul devine plat şi orientat în afară

• degete în flexie → degete “în ciocan”

• picior roşu cu edem pe faţa dorsală şi treimea inferioară a gambelor

• scurtarea şi lăţirea piciorului (aspect picior cubic)

• tulburări de statică osoasă • atrofia muşchilor interosoşi

• tulburări trofice cutanate → ulceraţii tegumentare • ROT abolite, diminuarea sensibilităţii

28. Modificările aparatului digestive în diabetul zaharat.

paradontoză sau o leziune bucală.din cauza scăderea pH-ului bucal ca urmare ahiperglicemiei, asociată leziunilor
microangiopatice şi tisulare (glicozilarea proteinelor). Se întâlnesc carie progresivă, pioree alveolară, gingivite.

-gastropareza diabetică: - întârzierea evacuării gastrice datorită peristalticii

-greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei glucidelor tratament: metoclopramid,
cisapride, eritromicină

- diaree apoasă: - mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie tratament: loperamid, antibiotice (tetraciclină),
clonidină

- incontinenţa fecală - dischinezii esofagiene

29. Sindromul Mauriac: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

caracterizat clinic prin:

1) întârziere în dezvoltarea staturo - ponderală (“nanism armonios”);

2) hepatomegalie importantă;

3) infantilism genital (hipogonadism) - întârziere în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: absenţa pilozităţii
pubiene şi axilare; reţinere în dezvoltarea organelor sexuale (testicule hipoplazice şi ectopice Ia băieţi, iar la fete
amenoree cu hipotrofie mamară) condiţionate de dezechilibrul hormonal şi nutritiv, la care se adaugă şi un element
de disfuncţie hipotalamo - hipofizară;

4) adipozitate (repartizată la nivelul gâtului, toracelui şi abdomenului), facies “în lună plină” de tip “cortizonic”,
cuperoza pomeţilor, osteoporoză.

Totuşi, dezvoltarea intelectuală este normală.

Sindromul Mauriac exprimă un dezechilibru metabolic marcat apărut înainte şi în perioada pubertăţii adică în
momentul în care, în mod obişnuit, creşterea stature-ponderală are ritmul cel mai înalt.

Cauzele dezechilibrului se găsesc într-o doză suboptimală de insulină la care se adaugă dieta profund dezechilibrată,
cel mai frecvent hipoglucidică, hipoproteică şi hiperlipidică.

30. Complicațiilor acute ale diabetului zaharat. Clasificarea. Hipoglicemia - definiție, factori
predispozanți.
I. Complicații acute:  Cetoacidoza și coma cetoacidozică  Hipoglicemia  Coma hiperosmolară  Coma
lactacidozică

Factori favorizanți  Adaptarea insuficientă a tratamentului;  Aport alimentar insuficient;  Supradozaj (insulinic,
sulfanilamidic);  Efort fizic intens și prelungit;  Abuz alcoolic.

Hipoglicemia este un sindrom clinic definit prin scăderea glucozei mai jos de 3,3-2,8 mmol/l și poate induce
semne și simptome simpatoadrenergice și/sau neuroglicoproteice.

31. Hipoglicemia și coma hipoglicemică: manifestările clinice: semnele adrenergice și

neuroglicopenice.
Astenie marcată;

Foame imperioasă;

Transpirații;

Frisoane, hipotermie;

Cefalee, tulburări psihice (anxietate, lipsa de concentrare, agresivitate, delir, tulburări de comportament)

32. Hipoglicemia și coma hipoglicemică: diagnostic și tratament de urgență.

Hipoglicemie ușoară: ingestie de zahăr (3 lingurițe), sau suc de fructe concentrat (3 linguri mari), sau dulceață (5
lingurițe), sau miere (3-4 lingurițe);

Comă: Glucoză 33% 3-4 fiole i.v.; în cazul agitației psihomotorii și imposibilității administrării i.v. → Glucagon 1mg i.m.

33. Cetoacidoza și coma cetoacidozică: definiție, factori predispozanți și patogenie.

Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută a DZ și include obligatoriu triada:

hiperglicemie >13,9 mmol/l (frecvent fiind mult mai mare),

cetoză (creșterea producției și concentrației corpilor cetonici în sânge >5 mmol/l),

acidoză metabolică (scăderea pH-ului și bicarbonatului seric).

34. Cetoacidoza și coma cetoacidozică: manifestările clinice, diagnostic și tratament.

Simptomul inițial : greața cu vomă, asociată cu polidepsie/poliurie și scădere ponderală;

Semne de deshidratare: limba uscată, zmeurie cu amprente dentare pe margini, tegumente uscate cu pliu persistent,
globi oculari hipotoni, tahicardie, tendința spre prăbușirea tensională până la colaps, poliuria trece în oligurie sau
anurie;

Modificarea aspectului: facies palid, extremități cianotice și reci, temperatura corpului normală sau scăzută cauzată de
vasodilatație periferică;

Respirația adâncă, zgomotoasă, Kussmaul. În aerul expirat se simte miros (halenă) de acetonă;
Semne digestive: dureri abdominale, atonie gastrică și intestinală (pareză);

Semne neurologice: dezorientare, somnolență; reflexele, sensibilitatea - abolite, iar în comă dispar, comă calmă.

diagnosticul de laborator

Glicemia – este crescută mai mare de 16,5 mmol/l poate ajunge chiar la 55,5 mmol/l;

PH plasmatic (norma 7,32 –7,42) – în acidoză scade, în comă poate ajunge la  7,0;

Corpii cetonici în plasmă (norma 177,2 mcmol/l) - cresc până la 1772 mcmol/l;

Ionograma :  Na (norma 130 – 145 mmol/l) – hiponatriemie până la 120 mmol/l;

 K (norma 4,5 - 5,3 mmol/l ) - la început normală, crescută sau scăzută. Lipsa insulinei şi acidoza duc la ieşirea K din
spaţiul intracelular în cel extracelular şi pierderi urinare. Pacientul care se prezintă cu hipokaliemie demonstrează un
profund deficit al capitalului potasic şi mare risc de paralizie respiratorie sau generalizată, aritmii (fibrilaţie
ventriculară) şi moarte prin oprire cardiacă;

 Cl (norma 100-106mmol/l) - scade până la 80 mmol/l.

 Mg este inconstant crescut

 Ca normal la debut, scade ulterior prin pierderi urinare şi digestive.

 Fosfaţii, crescuţi în faza iniţială, scad in faza de reparaţie celulară.

Osmolaritatea plasmatică în acidoza diabetică (norma 300 mOsm/l) este variabilă în raport cu 3 factori:

hiperglicemia; 2) cetonemia şi 3) sodiul plasmatic.

Primele 2 cresc, al treilea de obicei scade, uneori poate fi normal şi excepţional, crescut.

Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/l; Trigliceridele crescute 3 mmol/l;

Analiza generală a sângelui: leucocitoză, eozinopenia şi linfopenia sunt prezente de regulă; VSH crescut;

Examen de urină: glucozuria conform hiperglicemiei, dar în insuficienţa renală poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi

Tratament

Insulinoterapia: exclusiv insuline umane cu acțiune scurtă (regular) sau analogi de insulină cu acțiune rapidă.

- Se recomandă administrarea intravenoasă, în bolus sau perfuzie;

- Start cu bolus i.v. de insulină 0,1-0,3 U/kg (10-20 U), apoi - Perfuzie i.v. 0,1 U/kg (aproximativ 10 U/h);

Se monitorizează glicemia la fiecare 1-2 h, prăbușirea sa rapidă (>11,1 mmol/l în 4-5 h) favorizează apariția edemului
cerebral.

Restabilirea deficitului de apă și electroliți: în primele 1-3 ore se administrează în perfuzie 2-3 L de soluție salină de
0,9%, apoi soluție salină de 0,45%, 250-500 ml/l.

Deficitul de apă în coma constituie 5-10 l și trebuie refăcut în decurs de 24 h. când nivelul glicemiei scade sub 13,9
mmol/l, se introduce soluția de glucoză izotonă (5%) sau hipertonă (10- 20%) i.v. perfuzie. Administrarea KCl (mereu
necesară) se face doar când diureza atinge 40 ml/h.

Combaterea acidozei: este bicarbonatului de sodiu se efectuează la un pH 7

35. Diagnostic diferențial între coma hipoglicemică și cetoacidozică.

Cetoacidoza: hiperglicemie >13,9 mmol/l ; factfavorizant: Insuficienţa insulinoterapiei
cetoză (corpilor cetonici în sânge >5 mmol/l),

acidoză metabolică

Respirația adâncă, zgomotoasă, Kussmaul.

miros (halenă) de acetonă

Coma hipoglicemică: hipoglicemie< 3,3-2,8 mmol/l, Supradozaj (insulinic)

36. Coma hiperosmolară: etiologie, patogenie, manifestări clinice. -tip 2
Infecții intercurente (tract urinar, plămâni, flegmon, etc.);

Omiterea injecției de insulină; - Defectarea pompei de insulină;

Consum de alcool sau medicamente, droguri;

Stări de duc la deshidratarea organismului și agravarea insuficienței insulinice (combustii, traume, hemoragii, vome și
diaree, etc.)

Patogenia

1)Hiperglicemia şi diureza osmotică care duc la o deshidratare marcată;

2) Hiperosmolaritatea plasmatică ca rezultat al hiperglicemiei şi deshidratării;

3) Lichidul cefalorahidian are aceiaşi osmolaritate ca şi plasma, dar concentraţia glucozei în ea la sănătoşi este mai
mică. La o hiperglicemie foarte mare , pentru a menţine balanţa osmotică, în lichidul cefalorahidian creşte
concentraţia de Na care vine din celulele creierului unde în schimb întră K. Se dereglează potenţialul transmembranar
al celulelor nervoase şi se dezvoltă alterarea progresivă a stării de conştienţă ( de la obnubilare până la comă
profundă) cu asocierea sindromului convulsive

Tablou clinic

Deshidratarea apreciată în baza turgorului cutanat diminuat, reducerea pulsului, hipotensiune arterială;

Tulburări neurologice: afazie, nistagmus, hemipareză, hemianopsie, contracții clonico-tonice;

Absența dispneei acidotice Kussmaul;  Absența halenei acetonice.

37. Coma hiperosmolara: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de tratament.

Hiperglicemia >33,3 mmol/l;

Hiperosmolaritatea plasmatică >320 mOsm/l (N=310 mOsm/l);

Corpi cetonici urinari absenți sau prezenți discret (poate fi vorba de cetonurie de post);

pH >7,30; bicarbonat seric > 15 mEq/l.

Tratament

Similar cu cel din cetoacidoză.

Unica deosebire, în tratamentul CDHO este inutilă combaterea acidozei (deoarece este absentă) cu bicarbonat de
sodiu.
În CDHO deficitul de lichide este mai mare decât în cetoacidoză, ajungând la 8-10 l/24 h, din care prima jumatate în
primele 6 ore, cu un debit de cca 1l/h.

Combaterea deshidratării  Combaterea deficitului de insulină  Combaterea insuficienţei cardiovasculare 

Profilaxia trommboemboliei  Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei  Profilaxia hipoglicemiilor  Oxigenoterapie 
Tratamentul cauzei dezvoltării comei

38. Coma lactacidozica: etiopatogenie, manifestări clinice, diagnostic de laborator și principii

de tratament.
creşterea lactatului plasmatic peste 8 mmol/l, asociată cu o scădere a pH-ului sub 7,25. Raportul lactat /piruvat creşte
mult (20:1)

Patogenia

creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerobă.  Glicoliza este oprită la nivelul acidului
lactic, care nu mai este degradat şi se acumulează în ţesuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisulară şi declanşat
deseori de medicaţia antidiabetică orală în special de biguanide.

Clinic:  Astenie musculară rapid progresivă, care trece în dureri și crampe musculare;

 Dureri abdominale, greață, vomă;

 Deshidratarea extracelulară;

 Alterarea stării de conștiință de grad divers, de la somnolență și obnubilarea la comă profundă;

 Respirație Kussmaul;  Absența halenei de acetonă.

Diagnostic

pH 2 mmol/l (norma 0,4-1,4 mmol/l)

lactatul >5 mmol/l indică prezența acidozei lactice;

piruvatul >0,12 mmol/l;

hiperglicemie moderată;

absența cetonuriei;

scăderea rezervei alcaline;

creșterea deficitului de baze.

Principiile de tratament sunt:

Asigurarea unei bune ventilații + oxigenoterapia (când PaO2<50mmHg)

Combaterea hipotensiunii arteriale;

Combaterea acidozei și insulinoterapia.

Combaterea acidozei metabolice prin utilizarea bicarbonatului de sodiu, carbicarb, tris-hidroximetil-aminometan.

Dicloroacetatul stimulează oxidarea piruvatului și determină scăderea producției lactatului, însă utilizarea lui nu este
eficientă.

Înlăturarea lactatului existent poate fi accelerată prin: forțarea diurezei cu furosemid; dializă, în cazurile grave
asociate cu insuficiență renală sau cardiacă.
39. Diagnostic diferențial între coma cetoacidozică și cea hiperosmolară.
Coma hiperosmolară
absenţa cetoacidozei

complicaţie gravă a diabetului mai ales a tipului 2

Absența dispneei acidotice Kussmaul;

Absența halenei acetonice

Hipernatrimie , pH >7,30, bicarbonat seric > 15 mEq/l

Hiperosmolaritatea plasmatică >320 mOsm/l (N=310 mOsm/l)

coma cetoacidozică:
acidoză metabolică (scăderea pH-ului <7 și bicarbonatului seric)

DZ tip 1

hiponatriemie

Osmolaritatea:scazuta,normala sau usor crescuta

40. Principiile dietoterapiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 1: calcularea valorii

energetice, a „unităţilor de pâine”. Distribuirea meselor in cazul administrării insulinei cu
acţiune rapidă.
“Un. de pâine” este cantitatea de produs în care se găsesc 12 g de glucude = 50 kcal.

Dejun=30% ; Prinz-35% Cina35%

Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale
alimentării omului sănătos.

Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile
biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a
altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă )

Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandăm formula:

MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi

MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului de
activitate la masa corporală “ideală” a bolnavului

La pacienţii cu DZ se recomandă

 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat;

 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare;

 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale;

 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.

Al doilea principiu fundamental al raţiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor,
proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită de

glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g)

proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g)

lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)

Dieta în DZ tip 2  La pacienţii supraponderali sau obezi - dieta este moderat hipocalorică cu un deficit de 500 – 1000
kcal in 24 ore, dar nu mai puţin de 1500 kcal / 24 ore pentru bărbaţi şi 1200 kcal/ 24 ore pentru femei

La pacienţii care nu administrează insulină – NU este necesar de calculat “Unitatea de pâine”

La pacienţii care administrează insulină – ESTE necesar de calculat “Unitatea de pâine”

41. Principiile dietoterapiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, fitoterapia,

edulcorantele.
Fitoterapia -plante medicinale care micşorează glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor şi ameliorarea
metabolismului glucozei, altele conţin inulina care favorizează glicoliza. Se folosesc: - frunzele şi pomuşoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, - tecile de fasule, ovăzul

Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza şi lignina)
şi hidrosolubile (pectine, gume şi mucilagii).

Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie golirea gastrică, formează un gel care “sechestrează” glucoza,
inhibă digestia carbohidraţilor complexi, formează lanţuri scurte de acizi graşi în colon, accelerează tranzitul intestinal
şi micşorează hiperglicemia postabsorbtivă, nivelul colesterolului şi β lipoproteidelor în sânge.

Se conţin fibre dietetice în legume (varză, morcov, sfeclă), în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, şi fructe uscate. Este
recomandat un consum de peste 30 - 40 g fibre/ zi

Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se recomandă edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau
sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posedă valoare energetică și trebuie incluse în calculul energetic, sunt termostabile. Se
administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces poate duce la
creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor cu densitate mică accelerând evoluţia aterosclerozei.

Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.

42. Alcătuirea regimului alimentar la un pacient diabetic: calcularea necesarului caloric.

43. Preparatele de insulină, clasificarea, curbele de acțiune.
Insuline umane:

acțiune scurtă •Actrapid HM, •Humulin R

acțiune intermediară (NPH) •Protafan,Humulin NPH

Analogi de insulin:

acțiune foarte scurtă •Apidra, NovoRapid, Humalog

acțiune lungă •Lantus, Levemir

indicaţii pentru administrarea insulinelor cu acţiune rapidă

Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară, 2. Intervenţiile chirurgicale mari, 3. Naşterea
(travaliul), 4. Procesele purulente, 5. Decompensarea severă a diabetului zaharat, 6. Alergie la insulinele cu acţiune
prelungită, 7. În bolus în insulinoterapia convenţională sau intensificată.

1 UI de insulină cu durată scurtă de acțiune

•Reduce glicemia cu 1,7 – 2,2 mmol/l

•1 un de pîine (10-12gr glucide) – necesită 1-4UI insulină

44. Efectele adverse ale insulinoterapiei.

 Lipodistrofia  Abcese  “Edemul insulinic”  “Înceţoşarea vederii”  “Rezistenţa la insulină”,  Hipoglicemia

45. Hiperglicemiile matinale: cauze, particularități clinice, confirmarea paraclinică și metode

de corecție a acestora.
fenomenul de zori (“down phenomen”)- hiperglicemie spontană care survine între orele 4 şi 8 în absenţa
hipoglicemiei nocturne.

scăderii sensibilităţii periferice la acţiunea insulinei ca urmare a declanşării nocturne de STH şi/sau a creşterii
cortizolemiei la sfârşitul nopţii.

Fenomenul Somogyi - hipoglicemii in timpul nopţii şi hiperglicemii dimineaţa

Subinsulinizarea- folosirea la masa de seară a unei insuline rapide care nu acoperă decât 6-7 ore.
Se manifestă printr-o hiperglicemie matinală. în prezent se întâlneşte mai rar, întrucât doza de seară este
reprezentată de o insulină cu acţiune prelungită, capabilă să acopere intervalul de 12 ore între orele 19 şi 7 dimineaţa.

Pentru a interpreta corect o hiperglicemie matinală, trebuie cunoscută glicemia la ora 3 noaptea, precum şi glucozuria
clin cursul nopţii.

Dacă glicemia de noapte şi glucozuria sunt mari, este vorba despre o subinsulinizare nocturnă. O glicemie mare
dimineaţa, cu glicemie mică la ora 3 şi glucozurie neînsemnată sau absentă indică fenomenul Somogyi.

46. Efectul Somogy și fenomenul de zori: manifestări, diagnostic și tratament.

hipoglicemii in timpul nopţii (efectul Somogy) şi hiperglicemii dimineaţa

Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o supradozare cronică de insulină administrată seara.

Cel mai frecvent sunt asimptomatice şi pot fi evocate prin semne indirecte de neuroglucopenie cum ar fi: somn agitat,
cefalee matinală şi/sau astenie cronică.

Reacţia hiperglicemică este cauzată de hipersecreţia hormonilor de contrareglare (catecolaminelor, glucagonului,

cortizolului) şi glicogenolizei hepatice secundare.

47. Principii de tratament a diabetului zaharat de tip 2.

La pacienţii supraponderali sau obezi - dieta este moderat hipocalorică cu un deficit de 500 – 1000 kcal in 24 ore, dar
nu mai puţin de 1500 kcal / 24 ore pentru bărbaţi şi 1200 kcal/ 24 ore pentru femei

La pacienţii care nu administrează insulină – NU este necesar de calculat “Unitatea de pâine”

La pacienţii care administrează insulină – ESTE necesar de calculat “Unitatea de pâine”

practicarea exerciţiului fizic

Fitoterapia plante medicinale care micşorează glycemia: pomuşoarele de afin,,ovaz

48. Clasificarea preparatelor antidiabetice dupa locul de acțiune în patogenia diabetului

zaharat tip 2.

49. Biguanidele: preparate, mecanismul de acțiune, indicații, contraindicații și efecte

adverse. Metformina
Siofor 500 mg, 850 mg, 1000 mg

Metfogamma 500 mg, 850 mg 1000 mg

Glucofag 500 mg, 850 mg, 1000 mg

Indicaţii:  DZ tip 2 supraponderal sau obez dacă dietoterapia și exerciţiul fizic sunt ineficiente

 În terapia combinată asociat cu SU sau REPA, sau Tizolidindione, sau insulin

Contraindicaţii:  Nefropatie cu creatinina serică > 1,5 mg/dl la bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la femei

 În folosirea substanţelor de contrast  Hepatopatii severe  Insuficienţa cardiacă congestivă  Stări de hipoxemie
 Alcoolism  Deficit de vitamina B 12

Mecanismul de acţiune Sporesc captarea glucozei de către muşchi

 Inhibă gluconeogeneza hepatică

 Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină

 Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12

 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală

 Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul

 Are efect fibrinolitic

 Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie

 Potenţiază glicoliza anaerobă

Efecte adverse  Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metallic

 Anemie megaloblastică (B 12 deficitară)  Lactacidoză (rarisim)

50. Derivații suldfanilureicelor: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și

efecte adverse.
Glibenclamida (Glibenclamid Daonil, Maninil Euglucon)

Glipizid -Glucotrol-XL Glinez

Gliclazid -Diaprel Diamiron Gliclada

Gliquidon -Glurenorm

Glimepirid- Amaril Glirid, Oltar

Mecanism de acțiune:

Pancreatic: • stimulează secreția de insulină; • cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.

Extrapancreatic (slab !): • cresc sensibilitatea periferică la insulină; • inhibă gluconeogeneza hepatică; • inhibă lipoliza
şi potențază lipogeneza în prezența insulinei; • inhibă insulinaza hepatica

Indicaţii :DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea:

 la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic  la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic şi biguanide

Contraindicaţii  DZ tip 1, diabetul pancreatic  Sarcina, lactaţia  Intervenţii chirurgicale majore  Stres sever:
infecţii, traume  Hepatopatii şi nefropatii severe  Gangrena diabetică sau alte procese purulente  Leucopenii de
orice geneză  Reacţii adverse la SU sau REPA  Pierdere ponderală progresivă

Fenomene adverse

 Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)

 Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid

 Erupţii cutanate  Intoleranţă gastro-intestinală  Reacţii alergice  Efect teratogen

 Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale

 Accidente hematologice: Anemie hemolitică • Trombocitopenie • Agranulocitoză (rar)

51. Incretinele (inhibitorii DPP4 și agonistii receptorilor GLP1): preparate, mechanism de

acțiune, indicații, contraindicații și efecte adverse.
Inhibitorii dipeptidilpeptidazei 4: ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei
sau cu Tiazolidindione

Sitagliptin – Januvia; 100 mg/zi

Vildagliptin – Galvus 100 mg /zi

Saxagliptin - pastile peroral 5 mg 1 in zi

Agonişti ai GLP-1 -Exenatida- Bayeta ;Liraglitida -Victoza

Neajunsuri:  Injecţii zilnice 

Frecvent efecte adverse din partea TGI: greţuri, diaree, vărsături, constipaţii, dureri abdominale, care pe parcursul
câtorva zile sau săptămâni, de regulă diminuează. Frecvent s-a înregistrat cefalea şi infecţii respiratorii.

Contraindicaţii  Afecţiuni gastro-intestinale cu gastropareză  Insuficienţă hepatică sau renală severă

 Sarcina şi lactaţia  Comele diabetice  DZ tip1

mecanism de acţiune

Stimuleaza secreţia de insulină glucozodependentă

Creşte biosinteza de insulină

Creşte expresia genei insulinei

Favorizează proliferarea celulelor beta

Blochează apoptoza celulelor beta

Inhibă secreţia de glucagon

Încetineşte peristaltica gastrointestinală

Micşorează pofta de mâncare

52. Inhibitorii SGLT2: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte

adverse.
Inhibitor al co-transportatorului 2 de sodiu/glucoză (SGLT2)

Dapagliflozin (Forxiga) - blocarea unei proteine din rinichi, numită co-transportator 2 de sodiu/glucoză (SGLT2), care
absoarbe glucoza din urină transportând-o în circulaţia sanguină după ce sângele este filtrat în rinichi. Prin blocarea
acţiunii acestei proteine (SGLT2), o cantitate mai mare de glucoză este eliminată prin urină, reducând astfel
concentraţiile de glucoză din sânge

53. Meglitinidele: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte

adverse.

Repaglinida - Novonorm
Meglitinidele stimulează celulele beta pentru a produce mai multă insulină, ajutând
organismul să proceseze mai bine glucoza și să reducă nivelul zahărului din sânge după
mese.
Reglator al glicemiei postprandiale

 Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la administrare  Maxim de acţiune după 40 min

 Durata de acţiune 4 – 6 ore  Se elimină predominant 90% cu bila şi 8 -10 % pe cale urinară

 Risc hipoglicemic minim  Se administrează odată cu alimentaţia

 Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg. înainte de mese. Doza nictimerală maximală – 16 mg

RA: hipoglicemia , transpirația, ușurința și posibila confuzie

54. Inhibitorii de alfa-glucozidază: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații

și efecte adverse.
Glanda tiroidă
55. Hormonii tiroidieni: efectele biologice și mecanismele de reglare a funcției tiroidiene.
Reglarea funcţiei tiroidiene

• Neurogenă, prin TRH blocat de stress; • Feed-back, prin HT care scad TSH;

• Autoreglare: Excesul de I crește organificarea iodului apoi inhibă peroxidaza și hormonosinteza(efect Wolff-
Chaikoff)

• Bioritm, mecanism puţin semnificativ şi cunoscut.

Efectele fiziologice ale HT:

• anabolic prin stimularea proceselor de sinteză a substanțelor în celulă, în nucleul celular;

• calorigen prin activarea Na-, K-ATPazei;

• permisiv prin creşterea afinităţii receptorilor la insulină, glucagon, STH, adrenalină stimulând metabolismele;

a) metabolismul gluciulic. Cresc absorbţia intestinală a glucozei şi consumul periferic al acesteea. Favorizează de
asemenea sinteza hepatică şi musculară a glicogenului;

b) metabolismul proteic. Stimulează sintezele proteice, în special a proteinelor enzimatice, intensificând procesele
metabolice şi cele de creştere;

c) metabolismul lipidic. Creşte lipoliză, dar şi lipogeneza, scad colesterolul circulant;

d) metabolismul mineral. Intervin în modularea echilibrului fosfocalcic Ia nivelul scheletului;

e) metabolismul vitaminelor. Favorizează conversiunea carotenului în vitamina A;

f) sinergismu! tireo-catecolamic. Stimulează sinteza, creşterea numărului şi afinităţii receptorilor p - adrenergici

pentru catecolamine, majorând efectul lor;

• de stimulare a creşterii şi diferenţierii ţesuturilor: nervos, osos, muscular, gonadic prin catalizarea mitocondriilor.

• Activează sistemul cardiovascular, respirator, digestiv, renal, glandele exo- și endocrine.

Biosinteza hormonilor tiroidieni

1. Captarea - includerea iodurii (150 mkg/zi) din plasmă în tireocit, stimulat de TSH şi Na-,K-ATPază;

2. Oxidarea, iodinarea iodurii în iod elementar stimulată de peroxidază

3. Iodinarea tirozinelor în mono- și diiodtirozine.

4. Cuplarea iodtirozinelor: MIT+DIT=T3; DIT+DIT=T4.

5. Secreția HT:-stimulată de TSH,inhibată de iod, litiu

Microvilozităţile tireocitelor “înghit”coloidul care se deplasează spre membrana bazală, se desprind de tireoglobulină sub
influenţa fermenţilor și prin membrana bazală trec în plasmă.

56. Palparea glandei tiroide: gradele de mărire a glandei tiroide; metode de laborator și
instrumentale utilizate în patologiile glandei tiroide.
Gradele de mărire a tiroidei conform clasificării OMS:

0 - tiroida este invizibilă şi nu se palpează;

1 - tiroida se palpează, volumul ei nu depăşeşte falanga terminală a degetului mare de la mâina individului (tiroida
palpabilă);

2 - volumul glandei depăşeşte mărimea falangei (tiroida vizibilă),

T4 total, T3 total, TSH şi anticorpii antitiroidieni

Scintigrafia tiroidiană este indicată doar în cazul prezenţei unui sau mai multor noduli pentru a determina gradul de
activitate (noduli “reci” ori “fierbinţi”).

Ecografia tiroidei permite determinarea volumului ei, depistarea modificărilor nodulare, aprecierea stării funcţionale a
acesteea

Testul de stimulare cu TSH

Testul cu tiroliberina (TRH)

Testul de inhibiţie cu T3 (testul Werner)

57. Gușa difuză toxică: definiție, etiopatogenie, factori declanșatori.

patologie autoimună cu mărirea difuză a tiroidei, creşterea producţiei de HT și tireotoxicoză

Etiologie: Predispoziţie genetică cu HLA-B8, DW3, CW3, DR3, ultimile 2 caracteristice şi oftalmopatiei.

- predispun: stresul,neurozele,virozele,perioadele de restructurare hormonală la femeie: maturizare sexuală, sarcină,

avort, alăptarea, climacteriul.
• Factorii patogenici - imunoglobuline stimulante de tireocite (TSI, TSAb), primul descoperit LATS; • producerea Ac
anti receptori TSH cu rol stimulant de hiperproducere de T3 și T4;

• creşterea activităţii simpatoadrenale şi a sensibilităţii la catecolamine;

• creşterea activităţii deiodaza și a conversiei T4 în T3. • predominarea sintezei T3, mai activă ca T4.

Dereglări de metabolism: creşte glicogenoliza, absorbţia glucozei, neoglucogeneza - hiperglicemie; • Creşte lipoliza,
AGL, scăzând colesterolemia; • Catabolismul proteic, hipotrofie, osteoporoză.

58. Gușa difuză toxică: acuze și rezulatatele examenului obiectiv.

Determinat de tireotoxicoză, guşă, oftalmopatie, mixedem pretibial;

• Palpitaţii cardiace permanente, uneori aritmice, care dispar doar la terapie antitiroidiană;

• Transpiraţii generale cu senzaţie de căldură şi hiperemia pielii;

• Scăderea mc. la apetit bun sau crescut, slăbiciune;

• Nervozitate, neastâmpăr, stare de tensiune neuropsihică, atenţie dispersată, scăderea memoriei, tremor, somn cu
coşmaruri;

• Sete, prurit, micţiuni şi defecaţie frecvente, dureri în muşchi, oase;

• Senzaţie de “nod în gât”, usturime, hiperlacrimaţie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.

Inspecţia • Aspectul de nutriţie scăzută • hiperchinetici, agitaţi • vorbăreţi • certăreţi, nerăbdători • par de o vârstă
mai tânără; • faciesul expresiv • privire vie • uneori agresiv • ten roz, umed;

59. Gușa difuză toxică: manifestările sistemului respirator și cardiovascular.

Manifestări cardiovasculare
• Şocul apexian puternic, uneori vizibil;

• Limitele cordului spre stânga, apoi difuz;

• Zgomotele cordului accentuate,în special zgomotul I • FCC peste 90, uneori fibrilații atriale, extrasistole;

• Deseori sufluri sistolice;

• La pacienţii cu decompensare cardiacă pot fi zgomote asurzite;

• Puls amplu, plin, dur, săltăreţ, frecvent, stabil;

• Tensiunea arterială sistolică creşte (hiperactivare simpatoadrenală);

• Tensiunea arterială diastolică scade (diminuarea rezistenţei vasculare);

• Complicaţii severe la epuizarea miocardului: angină pectorală,fibrilaţie,fluter atrial,insuficienţă cardiacă.

60. Gușa difuză toxică: manifestările neuropsihice și digestive.

Manifestări digestive

• Apetit crescut, deseori cu scăderea masei corporale (consum mare energetic);

• Poliexoneraţie (defecaţie frecventă), steatoree, hipermotilitate gastrointestinală;

• În debutul bolii – hipersecreţie;

• Peste câteva luni – hiposecreţie gastrointestinală de epuizare sau/şi autoimună.

Manifestări neuropsihice
• Prin iritarea cortexului cerebral de excesul HT

• Prin excitabilitate simpato-adrenală crescută.

• Semnul “stâlpului de telegraf” (tremorul corpului);

• Semnul Marie (tremorul degetelor mâinilor întinse);

• Reflexe hiperchinetice, hipermetrice;

• Neuropatie periferică;

• Subfebrilitate (iritarea centrului de termoreglare);

• Instabilitate psihomotorie, scăderea memoriei;

• Activitate dezordonată, nervozitate, oboseală. • Visuri neliniştite cu coşmaruri;

61. Gușa difuză toxică: manifestările urogenitale, dereglările endocrine.

Manifestări renale
• În debut micţiuni frecvente, poliurie nictemerală;

• Cu trecerea timpului posibil oligurie,rareori calculi.

Manifestări endocrine
• Uneori hiperpigmentare cu debut paraorbital;

• În debut hiper- apoi hipofuncţie corticosuprarenală;

• Uneori epuizarea pencreasului endocrin cu diabet zaharat în circa 10% cazuri;

• Deseori hipomenoree până la amenoree; • Uneori scade interesul sexual, potenţa.

gonade: tulburările de ciclu menstrual şi amenoreea sunt mai frecvente.

La bărbaţi se constată uneori diminuarea libidoului şi potenţei. Fertilitatea scade la ambele sexe.

La unii bărbaţi poate apărea ginecomastia, la femei - galactoreea.

62. Gușa difuză toxică: semnele oculare, patogenie și aspectul clinic.

semne oculare:

1) semnul Graefe - retracţia exagerată a palpebralei superioare la fixarea privirii asupra

unui obiect mişcat de sus în jos (Graefe superior) şi de jos în sus (inferior);
2) semnul Moebius - deficit de convergenţă al globilor oculari
3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor închise;
4) semnul Kocher - accentuarea refracţiei palpebrale la fixarea unui obiect;
5) semnul Dalrympl - fanta palpebrală larg deschisă;
6) semnul Stelvag - clipit rar;
7) semnul JofFroy-Marie - la privirea în sus, muşchiul frontal nu se contractă (cute frontale
anihilate ori lipsă);
8) semnul Ellinec - hiperpigmentaţie palpebrală;
9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.
Oftalmopatia endocrină este o afecţiune autoimună de sine stătătoare şi reprezintă o
alterare complexă a ţesuturilor orbitei, însoţită de infiltraţie, edem şi proliferarea muşchilor
retrobulbari şi ţesutului celuloadipos.
La baza patogeniei bolii stă procesul de formare a anticorpilor contra ţesutului retrobulbar şi
muşchilor oculari, care stimulează sinteza glicozaminoglicanilor - substanţe hidrofile.
Procesul este însoţit de edem, creşterea masei ţesutului orbitei şi protruzia bulbilor oculari
din interior.
63. Gușa difuză toxică: mixedemul pretibial: definiție, etiopatogenie, manifestări clnice și
principia de tratament.
dermopatie infiltrativă, autoimună, Se afectează tegumentele părţii anterioare a gambei, bilateral sau unilateral,
intervine îngroşarea, infiltraţia pielii, care capătă culoarea “coajei de portocală”, cu multiple fire de păr, aşa-numita
“piele de porc”. Afecţiunea este însoţita de prurit şi eritem.

consistenţa fermă, nu face plici, nu lasă gropiţe la apăsare.

Afecţiunea este determinată de prezenţa unor anticorpi Dig (,dermopathic immunoglobidinis) care stimulează
fibroblaştii din derm, ultimii devenind hiperactivi, producând cantităţi sporite de colagen şi glicozaminoglicani.

64. Gușa difuză toxică: diagnostic de laborator și instrumental.

T3, T4 liberi şi totali evident crescuţi în ser

; • TSH seric cu niveluri scăzute;

• Ac rTSH cresc; AcTPO, AcTG serici deseori crescuţi;

• Rareori crește nivelul glicemiei serice

. • Ecoscopic tiroida difuz mărită, hipoecogenă, rareori nodulară;

• Scintigrafic cu hipercaptare difuz mărită, relativ omogenă;

• Radioiodcaptarea (RIC) tiroidei cu valori evident crescute peste 2, 4 ore;

• Reflexogramă achiliană cu rezultat sub 260 msec;

65. Gușa difuză toxică: principii și metode de tratament.

Repaus fizic şi psihic - până la stabilizarea eutiroidiei.

Alimentarea - să compenseze consumul energetic înalt; - cu destule proteine, vitamine, minerale;

de exclus alcoolul, cacao, cafeaua, ceaiul concentrat, condimentele

Blocarea sintezei şi eliberării HT - cu antitiroidiene de sinteză (ATS) din grupa imidazolului: tirozol sau mercazolil

Blocarea hiperactivităţii simpato-adrenale şi a conversiei periferice de T4 în T3 cu beta-blocante: anaprilin, obsidan,

propranolol 20 – 200 mg/zi repartizate în 2 - 4 prize zilnice

• Sedarea cu relanium, diazepam

Micşorarea guşii, la TSH mărit pe fondal de eutiroidie prin administrarea atentă de L-tiroxinei, 50 – 100 mkg/zi timp de
2 – 3 luni.

Radioiodterapia (RIT) cu I

66. Gula difuză toxică: indicații, contraindicații și principiile terapiei medicamentoase.

ATS- imidazohdui (imercazolil, tiamazol, metimazol

Indicaţii
Orice formă de hipertiroidie până la suspendarea tireotoxicozei, inclusiv pregătirea pentru strumectomie subtotală
sau radioiodterapie;

1. Copii, adolescenţi, persoane sub 40 de ani în cazul când nu este utilă, posibilă sau dorită tireoidectomia chirurgicală
sau izotopică.

2. Hipertiroidie cu guşă mică sau fară guşă.

3. Recidivele de hipertiroidie după strumectomie.

4. Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurtă durată).

Contraindicaţii 1. Guşă nodulară şi polinodulară. 2. Guşă retrostemală, plonjantă. 3. Tiroidă de gradul III şi mai
mare. 4. Boli de sânge : anemie, leucopenie, trombocitopenie. 5. Graviditate (contraindicaţie relativă). 6. Lactaţia.

reacţii adverse, complicaţii

Durata prelungită a tratamentului (18 - 24 luni). 2. Erupţii cutanate. 3. Tulburări digestive. 4. Leucopenie,
agranulocitoză, anemie aplastică, purpură trombocitopenică.

1) grupa imidazotului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de 30-40 mg/zi, în continuare doze de susţinere de 5-
10 mg/zi timp de 1,5-2 ani, până la vindecarea bolii;

2) fi-blocantele (anaprilil, propranolol etc.) în doze individuale, până la obţinerea eutiroidiei (suspendarea
tireotoxicozei);

3) tranchilizantele, neurolepticele etc., pentru o scurtă durată de timp şi în cazurile strict necesare;

4) cure de tratament cu glucocorticoizi în cazuri grave;

5) tratament simptomatic în funcţie de complicaţiile GDT

67. Gușa difuză toxică: indicații, contraindicații și complicații ale tratamentului chirurgical.
tiroidectomie subtotală, subfascială cu lăsare de 4 – 10 grame, în ultimii ani deseori – tiroidectomia totală.

În ajun se înlătură tireotoxicoza, se administrează timp de circa 10 zile preparat de iod: Sol. Lugol sau Iodomarin
(preîntâmpină hemoragia şi delimitează distrucţia tiroidiană)
. • Indicaţii: mai des la GDT gr. III – V, vârsta sub 40 ani, fără efect terapeutic, cu noduli, suspecţie de cancer, cu
fibrilaţie atrială, guşă retrosternală, în lunile 4 – 6 de sarcină.

• Contraindicaţii: tireotoxicoză, infecţii, boli grave asociate, guşă mică, recidiva guşii după tiroidectomie, psihoze.

• Complicaţii: hemoragie locală, criză tireotoxică, lezarea nervilor recurenţi cu afonie, hipotiroidie,
hipoparatiroidie

68. Gușa difuză toxică: indicații, contraindicații și complicații ale tratamentului cu iod
radioactiv.
• Metodă radicală, de distrucţie a foliculilor cu raze beta.

Se administrează per os 3 – 6 mCi dizolvate în apă, de 1 – 4 ori, repetate peste 6 luni la eficienţă slabă.

• Indicaţii: GDT gr. II – III cu evoluție persistentă, la vârsta peste 40 ani, după tratament conservativ şi chirurgical
neeficient, psihoze, oftalmopatie, contraindicaţii pentru tratament chirurgical, recidive.

• Contraindicaţii: vârsta sub 40 ani, sarcină, alăptare, leucopenie, noduli reci, suspiciu de cancer, tireotoxicoză.
• Complicaţii: criză tireotoxică, tiroidită, hipotiroidie, recidivarea GDT.
69. Oftalmopatia endocrină: definiție, etiopatogenie, clasificare, manifestări clinice.
Oftalmopatia (exoftalmia) tireotoxică(OT)

• prezintă proieminarea globilor oculari prin creşterea ţesutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular;

• este rezultatul infiltrării cu limfocite, acid hialuronic, condroitinsulfuric cu proprietăţi hidrofile evidente;

• edem apare şi din cauza blocării venoase retrobulbare;

• de geneză autoimună, cu imunoglobuline parţial tiroidstimulante, fapt care explică neconcordanţa oftalmopatiei cu
tireotoxicoza;

• 3 grade de manifestare a OT, când protruzia globilor oculari determinată cu exoftalmometrul Hertel depăşeşte limita
superioară permisă (14 mm) cu peste, respectiv 3, 6, 9 mm).

Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale • Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos; •
Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus, • Semnul Moebius – deficit de convergenţă al globilor oculari,
• Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale; • Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor închise, • Ochi străluciţi,
clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.

70. Oftalmopatia endocrină: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.

Oftalmopatia endocrină necesită tratament cu glucocorticoizi.

tratamentul începe cu 60-100mg/zi de prednisolon până la obţinerea efectului (2-2,5 săptămâni) cu scăderea lentă a
dozei (durata e de 1,5-3 luni).

Poate fi utilizată şi o altă schemă de tratament: prima săptămână 60-65 mg/zi de prednisolon, a doua - 50-55 mg/zi, a
treia 40-45 mg/zi, a patra 30-35 mg/zi, a cincea 20-25 mg/zi. Următoarele săptămâni doza se micşorează cu 5 mg până
la 5 mg/zi (timp de 2,5-3 luni).

Se aplică, de asemenea, tratament pentru deshidratare cu sulfat de magneziu, eitfilinâ, diuretice. în cazurile mai grave
- radioterapie la nivelul orbitelor, iar în cele deosebit de grave se recurge la decompresia orbitelor.

• Purtarea ochelarilor fotoprotectori. • Dexametazon 10 – 15 injecţii parabulbare.

71. Criza tireotoxică: definiție, factori de risc, etiopatogenie, manifestări clinice.

Urgenţă medicală gravă determinată de intoxicarea organismului cu hormoni tiroidieni.
Factorii declanşatori :depistarea tardivă, nevindecarea deplină, pregătirea incompletă pentru intervenţia
chirurgicală ori radioiodoterapie, tratament incorect cu APS, stresul, insolaţii, infecţii intercurente

Tiroidectomie sau RIT la cu tireotoxicoze;

- După administrarea dozelor mari de iod radioactiv;
- Anularea bruscă a tratamentului cu ATS;
- Palparea repetată,energică a guşii cu tirotoxicoză gravă
- Aport exagerat de iod, inclusiv iodcontrast;
- Supradozare cu salicilate, digitalice la tirotoxicoză; - Supradozarea cu HT, arșița.
Patogenia crizei este determinată de creşterea masivă a secreţiei de hormoni tiroidieni, urmată de un “incediu”
metabolic, instalarea insuficienţei relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal

Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburărilor neuropsihice: agitaţie

psihomotorie, halucinaţii, stări delirante, la care se adaugă hipertermia (41°-42°),
accentuarea fenomenelor oculare, tulburărilor digestive, cardiovasculare: tahicardie,
fibrilaţie, hipertensie arterială sistolică cu valori mari, urmată de prăbuşire tensională -
colaps
72. Criza tireotoxică: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.
Debut brutal în câteva ore – 2 zile.

• Examenul clinic obiectiv:

- Deshidratare,facies expresiv,accentul oftalmopatiei

- În pat cu picioarele, mâinile în părţi, dezveliţi;

- Febră peste 40* cu transpiraţii abundente;

- Tegumente calde,hiperemiate sau hiperpigmentate.

Modificări cardiovasculare: - Tahicardie, aritmie, hipertensiune sistolică, mai apoi hipotensiune, colaps vascular. -
Instalarea sau agravarea insuficienţei cardiace.

Modificări respiratorii: - Tahipnee, edem pulmonar acut; - Embolie pulmonară, pneumonie. • Modificări
digestive: - Dureri, greaţă, vome, diaree profuză, deshidratare; - Hepatomegalie dureroasă, necardiacă, icter.

• Modificări neuropsihice: - Tremor generalizat,chinuitor, mpdificări senzoriale; - Deseori agitaţie, confuzii,

halucinaţii, delir ; - Miopatie paralitică mai des în membrele inferioare; - Oculare: ptoză, diplopie; - La bătrâni,
hipotonie generalizată, apatie; - Bulbare: disfagie, voce nazonată, pareza limbii, căderea maxilarului inferior,
obstrucţie respiratorie. - Agitații, halucinații, stupor, comă.

Tratamentul
•Compensarea deficitului corticosteroid, profiaxia şi tratamentul insuficienţei corticosuprarenale: Hidrocortizon
hemisuccinat 50 – 100 mg sau analog, i/v perfuzie la fiecare 6 ore.
•Blocarea sintezei şi eliberării HT:

-Propiltiouracil, 300-400 mg la 6 ore, blochiază sinteza HT,conversia T4 în T3. În lipsa PTU

-Tirozol sau tiamazol sau mercazolil 15 – 30 mg la fiecare 6 ore.

•Preântâmpinarea acumulării iodului în tiroidă şi a sintezei HT cu preparate de iod, doar după cel puţin 3 ore de la
administrarea ATS (de altfel va creşte sinteza HT şi tireotoxicoza):

- Soluţie sterilă de Natriu Iodid 10%, 5 – 10 ml, i/v, perfuzie în 1,0 litru Sol Glucoză 5% peste 8 ore. - În lipsa vomei,
diareei se va trece la administrarea

- Soluţiei Lugol în lapte, 10 – 30 picături peste 6 – 8 ore.

• Diminuarea excesului simpatoadrenalic, a conversiei T4 în T3 cu scăderea FCC şi a TA: - Betablocante: propranolol,

sau obzidan sau mai selectiv de băut câte 40 – 100 mg la 6 – 8 ore.

Atent, poate agrava asmul şi obstrucţia pulmonară, insuficienţa cardiacă congestivă.

• Calmarea pacientului: - Fenobarbital 0,3 – 0,4 g/24 ore inactivează tiroxina;

- Seduxen sau relanium i/v sau i/m câte 1 – 2 ml

73. Adenomul tireotoxic: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice. Boala Plummer

guşa uninodulară toxică-Nodul tiroidian benign, hiperproducător de HT
o stare de hipertiroidie, însoţită de o hipersecreţie intensă de hormoni tiroidieni determinată de un adenom tiroidian
autonom hiperfuncţional

Patogeneza:carenţă de iod, hiperstimulare genetică a rTSH.

mutaţii ale genei receptorului TSH cu activarea acestuia (în absenţa iigandului - TSH)

Nodul palpabil în tiroidă, neted, moale, mobil, nedureros.

Tabloul clinic este asemănator cu cel din GDT, excepţie prezentând afectarea mult mai severă a aparatului
cardiovascular (cord tireotoxic), frecvenţa mai înaltă a miopatiei şi lipsa oftalmopatiei şi mixedemului pretibial.

- Tireotoxicoză uşoară sau latentă, fără oftalmopatie şi mixedem pretibial.

74. Adenomul tireotoxic: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.

valori crescute de T3 şi T4, şi foarte scăzut de TSH (prin feed-back).

Scintigrafia tiroidiană pune în evidenţă un nodul “fierbinte”înconjurat de ţesut tiroidian cu captare redusă, ori
nevizualizat.

Ecografia glandei tiroide: evidenţiază nodulul

TC: mai ales în cazurile asociate cu compresie

· Puncţie – biopsie cu ac fin nu se face de rutină în caz de suspiciune de adenom tireotoxic. Se va efectua dacă există
factori de risc pentru cancer tiroidian, în prezenţa guşii multinodulare, în prezenţa caracterelor maligne la ecografie.

Testele de stimulare cu tireoliberină şi de inhibiţie cu T3 sunt negative.

Tratament cu beta-blocante, calmante, la tireotoxicoză evidentă – ATS în doze mici pentru doar 1 – 3 luni.
- Nodulul sub 2,5 cm - cu RIT, doze mai mari decât în GDT - peste 8 mCi.

- Nodulul mai mare – prin adenomectomie.

75. Hipotiroidia: definiție, clasificare, etiopatogenie, diagnostic.

Hipotiroidia este un sindrom clinico-metabolic condiţionat de scăderea activităţii biologice a hormonilor

tiroidieni la nivelul receptorilor specifici (ţesuturilor-ţintă).

Mixedemul este un proces infiltrativ generalizat, în forma extremă a bolii.

Clasificare etiopatogenică
1. Hipotiroidism primar-congenital.

2. Hipotiroidism primar-dobîndit:

 Leziuni infiltrative în tiroidă (sarcoidoză, amiloidoză, metastaze neoplazice);

 Medicamente cu efect antitiroidian (tionamidele, iodurile, litiul, amiodarona, alfa-interferonul);

 Deficit de aport iodat (guşa endemică, ingestie de factori guşogeni, deficit individual de iod – malabsrobţie, sindrom
nefrotic);

 Tiroiditele (autoimună, subacută, fibroasă);

 Postchirurgical;  Postradioiod;  Postiradiere cervicală.

3.Hipotiroidism secundar (hipofizar).

4. Hipotiroidism terţiar (hipotalamic).

5. Hipotiroidism periferic:

 Rezistenţa periferică la acţiunea hormonilor tiroidieni;

 Neutralizarea hormonilor tiroidieni cu autoanticorpi;

 Inhibiţia conversiei T4 în T3 (anorexie nervoasă, tratament prelungit şi supradozat cu beta-blocante, tratament cu

produse iodate).

6. Hipotiroidism subclinic.

76. Hipotiroidia: acuzele și datele examenului obiectiv.

Oboseală;  Slăbiciune musculară;  Dureri musculare difuze;  Depresie;  Somnolenţă;  Retenţie hidrică; 
Dificultăţi la scăderea în greutate;  Intoleranţă la frig;

Piele uscată;  Păr fragil, rar;  Constipaţie;  Tulburări de memorie;  Bradilalie;  Bradipsihie;  Tulburări
menstruale;  Libidou diminuat.

Piele groasă şi rece;  Edemul periorbitar;  Macroglosia cu amprente dentare;  Vocea groasă, nazonată;

Carotenodermia – coloraţie galbenă la nivel tegumentar: palmo-plantar, menton, pomeţi – tentă cărămizie. Epilarea
sprîncenelor – 1/3 externă – semnul Hertoghe.

Sufuziuni lichidiene pînă la anasarcă mixedematosă.

Guşa – prezentă sau absentă – în funcţie de etiologia hipotiroidismului.

creştere a masei ponderale

palid, cu pleoapele umflate, privirea stupidă, faţa are aspect de “lună plină” cu pomeţii obrajilor rumeni, aşa-numita
“faţă de clovn” ori “păpuşă fardată”

Piele  Uscată  Rece  Îngroşată  Cu descuamare  Carotenodermie prioritar palmoplantar, la nivelul pomeţilor.
Păr  Uscat  Rar  Creşte lent  Cade uşor – alopecie areata, generalizată.

Unghii  Casante  Cu striaţii, deformări  Onicomicoză.

Sistemul muscular:  Pseudohipertrofie musculară  Astenie musculară  Performanţe fizice scăzute

Sistemul osos: Întîrzierea creşterii osoase în lungime predominant la nivelul femurului, humerusului.
 Osteoporoză

Articular: sufuziuni lichidiene, îngroşarea sinovialei, sindrom algic – ,,sindrom pseudoreumatic”

77. Hipotiroidia: manifestările neuropsihice, respiratorii și cardiovasculare.

SNC: Somnolenţă, letargie;  Scăderea performanţelor mintale , depresie
Neuropatie periferică (parestezii nocturne, hipoacuzie, scăderea acuităţii vizuale)

Dificultăţi respiratorii prin:  afectare neuromusculară (miopatie, neuropatie);  obstrucţia căilor respiratorii
superioare (guşă, macroglosie, infiltrarea mucoasei căilor respiratorii);

 scăderea producerii surfactantului alveolar;  Revărsat pleural.

Tulburări a schimbului gazos alveolar:  Hipoventilaţie alveolară;  Retenţie CO2;  Depresia centrului respirator

Sistemul cardio-vascular: Scăderea sensibilităţii miocardice la catecolamine:  Scad contractilitatea miocardului

(bradicardie);  Scad travaliul cardiac (toleranţă scăzută la efort);  Cresc timpul de circulaţie, rezistenşa vasculară
periferică, presiunea sanguină diastolică. Aterogeneza:

Revărsat pericardic:  Cardiomegalie radiografic;  Rar – tamponadă cardiacă;  Microvoltaj pe ECG.

78. Hipotiroidia: manifestările digestive, urogenitale și endocrine.

Sistemul gastro-intestinal:  Gastrită cu aclorhidrie;  Malabsorbţie;  Constipaţie, rar – ileus paralitic;  Anorexie;
 Creştere în greutate prin retenţie hidro-salină, hipocatabolism;  Hepatic: citoliză moderată, ciroză biliară, hepatită
cronică activă autoimună.  Ascită.

Sistemul renal:  Retenţie hidrică;  Acidoză metabolică – intensă în coma mixedematoasă;

endocrin:Adenom hipofizar secundar – hipertrofia celulelor tireotrope hipofizare;

 Hiperprolactinemie;

 Răspuns neadecvat la stres – scăderea T1/2 a cortizolului;

 Scăderea hormonilor sexoizi prin scădrea gonadotropilor;

 Diabet zaharat prin angioscleroză pancreatică;

Aparat reproducător:  Involuţia caracterelor sexuale (atrofie testiculară, uteroovariană);

Libidou scăzut, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, galactoree

79. Hipotiroidia: diagnostic de laborator și instrumental.

T3, T4 scad; ;

TSH se modifică diferenţiat:Creşte – hipotiroidism primar; Scade – hipotiroidism secundar.

Autoanticorpi antitiroidieni;

Anemie; Nivel seric crescut de colesterol, trigliceride; Enzime hepatice, musculare;

ECG – bradicardie, amplitudine mică;

ECOCG – sufuziuni pericardice, miocardiopatie infiltrativă;

Ecografia tiroidiană.
80. Hipotiroidia: principii de tratament.
 Hormonii de sinteză:

Levotiroxina(pastile de 50 şi 100 |xg);

triiodtironina (pastile 100 ug);

tireocomb (T, 70 ug - T, 10 jig + KI 150 pg);

tireotom (T4 40 pg + T, 10 |ig);

Faţă de Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienţii
vârstnici sau la pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.

Doza depinde de severitatea deficitului hormonal, de vârstă şi în funcţie de patologia asociată.

Iniţial se dau doze zilnice de 25 jag, care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, în funcţie de vârstă
şi severitatea bolii, până la 50, 100, 150 mcg, până ce se atinge starea de eutiroidie.

Doza necesară la adult este în medie de 150-200 microg.

LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa.

Terapia de susbtituţie durează toată viaţa, cu excepţia formelor tranzitorii.

 La bolnavii cu asociere a disfuncţiei corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava

insuficienţa suprarenaliană şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea adrenală prin
terapie cu glucocorticoizi.

81. Coma hipotiroidiană: definiție, factori de risc, etiopatogenie.

stadiul final al unui mixedem cu evoluţie îndelungată, netratat sau insuficient tratat.
Afectează predominant vîrstnicii.

Factorii precipitanţi:  Boli infecţioase;  Intervenţii chirurgicale;  Hemoragii digestive;  Expunere la frig; 
Consumul de alcool;  Boli cronice decompensate;  Administrarea în exces de sedative, narcotice

82. Coma hipotiroidiana: manifestări clinice, principia de diagnostic și tratament.

Se instalează lent pe fondul unui hipotiroidism cronic.

 Hipotermie  Bradicardie excesivă  Respiraţie lentă, dificilă  Bradipnee  Hipotensiune arterială  Deprimarea
reactivităţii şi reflectivităţii.

Facies mixedematos  Tegumente palide, reci, infiltrate, uscate, cu tulburări trofice  Reflexe osteo-tendinoase
diminuate sau areflexie  Ileus paralitic  Retenţie de urină.

Hormonii tiroidieni prezintă valori foarte scăzute

.  În mixedemul primar TSH-ul este mult crescut, şi foarte scăzut în mixedemul secundar.

ECG: bradicardie, hipovoltaj, alungirea intervalului QT, inversarea undei T.

Radiografia toracică: afectare pleuro-pulmonară, cardiacă.

Hipoglicemie, hiponatremie, creşterea enzimelor hepatice în ser.

Acidoză respiratorie cu hipoxie, hipercapnie.

Tratament Coma mixedematoasă este o urgenţă medicală şi se tratează în terapie intensivă.

Substituţie tiroidiană cu Tiroxină. T4 300-500 j^g i/v (7 jag la kgc) sau T, 20-40 jig i/v la 6h, apoi T4 75-100 |J.g/zi.

Corectarea insuficienţei respiratorii.

Corectarea hipotermiei.

Combaterea insuficienţei corticosuprarenaliene asociate.

Corectarea tulburărilor hidroelectolitice şi a hipoglicemiei.

Tratamentul patologiei asociate.

. Hidrocortizon hemisuccinat 125 |ig din 6 în 6 ore sau prednisolon.

83. Clasificarea tiroiditelor și diagnostic diferențial.

Reprezintă procese inflamatorii ale glandei tiroide, iar cînd survin pe o guşă preexistentă se numesc strumite.

Din punct de vedere evolutiv se clasifică în:

Acute 2. Subacute 3. Cronice

Cele cronice pot fi:  Specifice (tuberculoza, lues)  Nespecifice (limfocitară, fibroasă).

Tiroidită acută micriobiană

Tiroidită subacută

Tiroidită autoimună (tiroidită Hashimoto)

Tiroidită fibroasă (tiroidită Riedel)

84. Tiroidita autoimună: definitie, clasificare, etiopatogenie, manifestări clinic

TA – afecţiune cronică organo-specifică autoimuna a glandei tiroide care se caracterizează prin infiltraţia limfoidă a
ţesutului tioroidian, în rezultatul factorilor autoimuni, însoţită de guşă, cu evoluţie în timp spre hipotiroidie.

TA este o patologie genetic determinată, care se realizează la acţiunea factorilor de mediu.

Incidenţa maximă este între 30 şi 50 ani, dar se constată frecvent şi la adolescenţii de 11-14 ani.

Clasificarea

Forma hipertrofică (guşa Hashimoto)

Forma atrofică

După starea funcţională: • Cu hipertiroidie (hashitoxicoza) • Cu eutiroidie • Cu hipotiroidie

Patogenia Deficit calitativ sau cantitativ a limfocitelor T supresor, astfel apar clone interzise de T helper, care
interacţionează cu Ag glandei tiroide şi cu limfocitele B, iniţiind procesul patologic şi formarea autoAc: Ac antiTPO, Ac
antiTG, Ac blocanţi ai receptorului TSH.

85. Tiroidita autoimună: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de tratament.

tiromegaliei, care este difuză, adesea asimetrică, cu evoluţie progresivă.

Consistenţa este ferma pînă la dură, iar suprafaţa este netedă sau micronodulară

Acuze: senzaţie de presiune sau disconfort local, disfagie rareori sensibilitate dureroasă

Explorări paraclinice

autoAc  T3, T4, TSH

Biopsia cu ac subţire – infiltrat limfocitar, macrofagi, prezenţa celulelor Hurtle

USG – hipertrofia difuză a glandei tiroide, cu contur policiclic, structura hipoecogenă, neomogenă, uneori aspect
pseudolobular, posibil apariţia unor noduli in cadrul evoluţiei tiroiditei Hashimot

B-blocante, HT

86. Tiroidita subacută: etiopatogenie, acuze, manifestări clinice.

inflamaţie subacută a tiroidei de origine virotică
precedată frecvent de infecţii ale căilor respiratorii superioare şi de titru înalt de Ac antivirali. Agenţii virali mai
frecvent implicaţi: virusul gripal, urlian, adenovirusurile, Coxsackie, rickettsii.

Reacţia inflamatorie este însoţită de distracţia şi degenerarea foliculilor, micşorarea substanţei coloidale.

Semnele locale: apariţia unei dureri la nivelul GT, spontană sau la palpare, circumscrisă sau difuză, cu caracter
iradiant. Deglutiţia, tusea, mişcările capului accentuează durerea.

Tiromegalie difuză sau lobară, de volum mediu şi consistenţă fermă. Uneori, apare o discretă adenopatie
laterocervicală de tip inflamator. Uneori are loc evoluţia migratorie a procesului inflamator de la un lob tiroidian la
altul.

Simptomele generale: febră 39-40C, astenie, mialgii, artralgii.

Semnele funcţionale: iniţial hipertiroidism pasager (prin citoliză, hipertiroidie fără hiperfuncţie), urmat de
hipotiroidism.

87. Tiroidita subacută: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de tratament.

Semnele clinice sunt dominate de subfebrilitate sau febră, tireotoxicoză uşoară, astenie, mărirea în volum a tiroidei cu
aspect difuz sau nodular, dureri locale sau cu iradiere Ia distanţă (dentare, otice).

VSH este crescută, leucocitele sint in limitele N sau uşor crescute

Alfa -2 si gamma-globulinele crescute

T3, T4 crescute (ruperii foliculilor şi eliberării masive în circulaţie a compuşilor iodaţi) TSH scăzut,

Scintigrafic zone necaptante

Puncţia tiroidiană - celule gigante multinucleare, histiocite, tirocite cu modificări degenerative, macrofage.

Ecografia evidenţiază hipertrofia difuză a GT, de obicei simetrică sau cu afectarea unui singur lob. Parenchim difuz
hipoecogen. Vascularizaţia parenchimului este diminuată.

Tratamentul
In formele uşoare şi medii AINS: aspirina 2-4 g, indometacina 75 mg/zi timp de 10-14 zile.
În formele grave corticoterapia: prednisolon 40- 60 mg/zi aproximativ 2 săptămîni cu reducerea treptată a dozei.
Durata tratamentului este de 1-1,5 luni, pentru a evita recidivele.

În faza hipertiroidiană beta-blocante.

În faza de hipotiroidie terapie de substituţie cu T4.

Intervenţie chirurgicală în cazurile rezistente la terapie şi recidivante.

88. Tiroidita acută: etiopatogenie, manifestări clinice și principia de diagnostic și tratament.

Tiroidită acută micriobiană

Este o afecţiune relativ rar întâlnită, provocată de flora microbiană (mai frecvent streptococică, stafilococică), în caz
de otite, sinuzite, amigdalite etc.

Infectarea tiroidei intervine pe cale limfogenă ori hematogenă.

După forma clinică, poate fi supurativă şi nesupurativă.

Debutul este brusc, cu febră 39-40°C, dureri mari la deglutiţie cu iradiere maxilară, în urechi, disfonie, tuse etc.

Tabloul sanguin prezintă leucocitoză, deviere în stânga,

VSH accelerată.

Tiroida este mărită, uneori cu hiperemie a tegumentelor, dură, dureroasă, în cazul supurărîi - fluctuaţii. Tratam entul
constă în administrarea antibioticelor. în caz de supuraţie - drenaj chirurgical.

89. Tiroidita fibroasă: etiopatogenie, manifestări clinice, principia de diagnostic si tratament.

tiroidită Riedel

este afecţiune rară, caracterizată histologic printr-o fibroză a GT ce se extinde şi în afară capsulei tiroidiene.

Debutul este insidios, cu o creştere lentă, progresivă a GT, consistenţă dură, lemnoasă, cu fenomene de compresiune,
cu senzaţie de sufocare, disfagie, disfonie,dispnee

Spre deosebire de neoplasm nu apar adenopatii satelite.  Evoluează uneori cu fenomene de hipotiroidism.

90. Gușa nodulară: definiție, etiologie, manifestări clinice diagnostic și tratament.

Afectiune carcterizata prin prezanta nodulilor tiroidieni, cauzata de Deficitul nesemnificativ de iod
cu creşterea moderată a TSH-lui, sub influenţa îndelungată a căruia se instalează hiperplazia tiroidiană, iar pe parcurs -
nodul tiroidian.

Cauzele:  deficitul de Iod in alimentatie

 tiroidita autoimună Hashimoto  (prin inflamaţie cronică a glandei)

iradierea la nivelul capului sau gâtului

expunerea la agenţi radioactivi

fumatul, stresul cronic, anumite medicamente

Senzaţia de plenitudine la nivelul gâtului

Durere
Respiraţie dificilă
Dificultate la înghiţire
Nervozitate, transpiraţii, tahicardie, scădere în greutate
Depresie sau astenie
Probleme de memorie
Piele uscată
Constipaţie
Simptome de hipo/hipertiroidism
Examenul paraclinic.

Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depistează, de regulă, noduli “reci”,

ecografic - elemente de benignitate (componentă importantă, chistică, calcificări periferice, textură hiperecoică),
puncţia cu ac subţire arată lipsa elementelor de malignizare.

Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, consistenţa şi viteza de creştere a acestora şi constă în:
supraveghere, terapie supresivă cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenţionale (sclerozarea chisturilor şi
necrotizarea nodulilor cu etanol).

91. Gușa endemică: definiție, etiopatogenie, aportul normal de iod în funcție de vârstă.
creşterea în volum a glandei tiroide cu păstrarea aparentă a funcţiei sale secretorii, determinată de deficitul de iod în
sol şi localizată în anumite zone geografice

hipertrofia şi hiperplazia glandei tiroide provocată de o scădere a concentraţiei iodului, avînd drept consecinţă o
carenţă de aport iodat.

Factorul determinant este reprezentat de insuficienţa iodului din alimente şi apă, ceea ce duce la carenţă cronică de
aport de iod.

Carenţa de iod determină sinteza insuficiantă a HT urmată de hipersecreţia tiroliberinei hipotalamice şi TSH.

Deficitul de iod deteremină iniţial apariţia unei guşe difuze. În decursul anilor, guşa poate deveni nodulară.

Necesarul zilnic de iod pentru organismul uman este de 200 gamma/24 ore.

Preşcolari (0 – 59 luni) 90mcg

Şcolari (6 – 12 ani) 120mcg

Adulţi (peste 12 ani) 150mcg

Femei în perioada sarcinii şi alăptării 250 mcg

92. Gușa endemic: manifestări clinice, principia de diagnostic și tratament.

Guşa şi complicaţiile sale  Hipotiroidie  Întîrziere mentală  Reducerea fertilităţii  Tireotoxicoza iod-indusă  Risc
de naştere a unui copil cu cretinism

Cretinismul endemic este un sindrom complex ce se manifestă prin debilitate mentală, dizartrie, surditate, surdo-
mutitate, tulburări de statică şi mişcare.

Malformaţiile şi leziunile scheletice sunt variate: articulare, musculare şi conjunctive, duc la apariţia diferitor
artropatii, hernii, deformaţii ale bazinului, mers defectuos.
T3 seric în limite normale  T4 seric normal sau scăzut  TSH crescut 

RIC este crescută

Scintigrafia tiroidei = caracterul omogen sau neomogen al guşei, evidenţiază zone de fixare sau hipofixare.

Iodul urinar scăzut.

1. Profilaxia în masă cu sare iodată (25gr de KI la tona de sare de bucătărie).

2. Profilaxia în grup: se administrează antistrumină ori Kl câte 1 pastilă de 2 ori pe săptămână femeilor gravide şi celor
care alăptează, o pastilă la şcolari, şi V2 pastilă la preşcolari.

3. Iodurarea produselor de panificaţie.

4. Folosirea sării iodate în alimentaţia animalelor.

Tratamentul depinde de volumul tiroidian şi manifestările clinice. în cazul ineficientei măsurilor profilactice, se
administrează câte 200 microg de iod în zi sau în combinaţie de iod şi tiroxină (iodthyrox), ori numai tiroxină pe o
durată stabilită în mod individual, ori substituţie hormonală pe viaţă.

93. Hipotiroidia congenitală: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Hipotiroidismul congenital este un sindrom cauzat de insuficienta aprovizionare a ţesuturilor cu hormoni tiroidieni,
apărut la naştere. Se caracterizează prin imaturitate neurologică, infiltrat mixedematos, hipometabolism.

Transferul tarnsplacentar de h. tiroidieni este mic la făt acesta menținând metabolismul normal prin secretie proprie
de T3 si T4. De aceea e necesar tratament substitutiv imediat după naștere în formele clinice de hipotiroidism cu
agenezie sau deficit congenital de sinteză a hormonilor tiroidieni unde semnele clinice → prezente de la nastere.

Laptele matern contine cant. mari de h. tiroidieni (in special T3) – alimentația naturală mascând semnele clinice →
întârziere diagnostic

94. Hipotiroidia congenitală: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.

1. nanism(disarmonic) membre scurte (micromictic)

2. cap de dimensiuni normale sau macrocefalie

3. fontanela ant. si post. larg deschise (3%NN cu FP deschisa la nastere)

4. aspect particular al faciesului:

hipertelorism, baza nazului latita si deprimata - par rar cu implantare joasa - frunte mica ridata cand sugarul plange -
pleoape tumefiate ce reduc deschiderea palpebrala - gura mare cu buze groase si rasfirate, macroglosie sau limba
protruzionata - pielea ingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina” - aspect de “facies cu trasaturi
grosolane”, privire inexpresiva

anemie, hipercolesterolemie
TSH-ul, hormonul stimulator al glandei tiroide, trebuie determinat în a 5-a zi de la naştere

Fiziologic, concentraţia TSH-lui şi a hormonilor tiroidieni este crescută la nounăscuţi şi la sugari;

anticorpilor anti-TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie.

Ultrasonografia, rioiodcaptarea pot fi de folos.

Examinarile radiologice relevă întârzierea vârstei osoase.

În hipotiroidia neonatală, infantilă şi în cea juvenilă, terapia de substituţie trebuie începută cît mai curînd posibil, altfel
şansele unei dezvoltări intelectuale şi somatice normale sunt mici.

Tratamentul de substituţie durează toată viaţa.

Regula generală este de a administra doze care să menţină T4 seric la jumătatea superioară a limitelor normale.

Se începe cu LT4 în doze de 10–15 µg/kg/zi în primele 6 luni, apoi se ajustează doza la intervale de 4–6 săptămîni în
următoarele 6 luni şi la 2–3 luni, ulterior.

În formele severe tratamentul se va începe cu doze mici, nu mai mult de 25 µg/zi, cu creştere la fiecare 7–10 zile, pînă
la atingerea dozei optime.

Un tratament corect asigură o dezvoltare intelectuală normală.

Suprevegherea tratamentului se face prin dozări periodice ale TSH, T4 , prin urmărirea maturării osoase, a curbei de
creştere şi, mai ales, a parametrilor dezvoltării intelectuale.

Astfel: Dozarea T4 şi a TSH – la 2 luni; după obţinerea eutiroidiei – la fiecare 6–12 luni.  Aprecierea curbei de creştere
– la fiecare 6–12 luni

Determinarea vîrstei osoase – anual.

95. Tratamentul hipotiroidiei: preparate, principiile terapiei și criterii de compensare a

hipotiroidiei la diferite categorii de vârstă.
Hormonii de sinteză:

Levotiroxina(pastile de 50 şi 100 |xg);

triiodtironina (pastile 100 ug);

tireocomb (T, 70 ug - T, 10 jig + KI 150 pg);

tireotom (T4 40 pg + T, 10 |ig);

Faţă de Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienţii
vârstnici sau la pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.

Doza depinde de severitatea deficitului hormonal, de vârstă şi în funcţie de patologia asociată.

Iniţial se dau doze zilnice de 25 jag, care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, în funcţie de vârstă
şi severitatea bolii, până la 50, 100, 150 mcg, până ce se atinge starea de eutiroidie.

Doza necesară la adult este în medie de 150-200 microg.

LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa.

Terapia de susbtituţie durează toată viaţa, cu excepţia formelor tranzitorii.

 La bolnavii cu asociere a disfuncţiei corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava

insuficienţa suprarenaliană şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea adrenală prin
terapie cu glucocorticoizi.
Hipofiza.
96. Hipotalamusul: structura, hormonii secretați în nucleii hipotalamici și efectele acestora,
sistemul port hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul influenţează eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neurală, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar în
hipofiza posterioară, şi pe cale vasculară, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar în hipofiza anterioară.

nuclee: supraoptic, paparaventriculari, suprachiasmatici, preoptic anterior şi posterior etc.

Nucleul supraoptic şi paraventricular formează împreună cu lobul posterior al hipofizei= sistemul hipotalamo-
neurohipofizar (magnocelular).

Eminenţa mediană, zona preoptică şi alte nuclee hipotalamice, numite şi zone hipofizotrope (parvocelulare), produc
hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine şi statine).

Ea este legată de lobul anterior al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar şi de lobul posterior hipofizar prin
tractul supraoptic-retrohipofizar.

hormonii neurohipofizari care se sintetizează în nucleele supraoptic şi paraventricular, ajung în neurohipofiză pe calea
sistemului port hipotalamo-hipofizar.

Neurohormonii hipofizotropi (liberine - releasing)

- TRH (Thyrotropin - releasing hormon)-stimulează specific eliberarea TSH şi secreţia prolactinei (PRL) şi a
gonadotropilor;
- Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberină, gonadotropin - releasing hormon, luteinizing hormone releasing hormone): FSH
şi LH;

-CRH (corticoliberină, corticotropin releasing hormone): secreţia ACTH şi a beta- lipoproteinei LPP

- GH - RH sau GRH (somatoliberină, growth hormone releasing hormone): STH).

Neurohormoni inhibitori (statine):

- somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone): inhibă secreţia GH (STH) TSH;

- PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): Inhibă secreţia de prolactină şi de TSH;

- melanoliberină - melanotropin releasing factor (MRF); - melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.

97. Hipofiza: structura, hormonii hipofizari și efectele fiziologice ale acestora.

Adenohipofiza

- adrenocorticotrop (ACTH) -stimuleaza functia corticosuprare,secret hlucocorticoizi,mineralcort.

- somatotropinăSTH- anabolismul proteic, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului.

, - prolactină (PRL) - Induce şi menţine secreţia lactică a glandei mamare, stimulată de estrogeni şi progesterone.
Reglarea secreţiei PRL este asigurată de PIH (dopamină).

stimulată şi de FSH, estrogeni, serotonină, efort fizic

- TSH

- FSH = stimulează producerea de estrogeni, iar la bărbaţi dezvoltarea receptorilor pentru LH în celulele Leydig

- LH- stimulează celulele Leydig şi producerea de androgeni (testosteron

Hipofiza, partea intermediară:

- melanocitostimulator (MSH) - polipeptidă.

Hipofiza, partea posterioară (neurohipofiza):oxitocina

Vasopresina,ADH9antidiuretic)

98. Hipofiza: metode de investigatii folosite in cadrul patologiei hipotalamo-hipofizare (de

laborator și instrumentale, teste funcționale).
RMN (rezonanța magnetică nucleară) de preferință cu contrast

• TC (tomografia computerizată), sau, rareori, la incapacitatea de plată

• Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti

• PET, SPECT, Octreoscan – în tumori heuroend.

Microadenomul – determină intrare selară largă, contur selar dublu.

Macroadenomul – cu şa balonată, deformată, osteoporotică, uneori distrucția osului selar.

• - ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice;

• - dozările serice de hormoni hipofizari si a altor glande endocrine;

• - examenul câmpului vizual și a fundului de ochi, semnifică compresia extrahipofizară.

99. Hormonul de creștere: efectele fiziologice și reglarea secreției.
anabolismul proteic, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului.

STH exercită şi acţiuni directe: lipoliza, antagonizarea acţiunilor periferice ale insulinei, hiperglicemie, retenţie de
sodiu şi apă.

Reglarea secreţiei de GH este asigurată de GH - RH, somatostatină, feed-back metabolic (glicemia şi nivelul
somatomedinelor).

100. Acromegalia: definiție, etiopatogenie.

boală determinată de hipersecreţia autonomă de STH după închiderea cartilajelor de creştere cu mărirea
disproporţională, periostală a oaselor, a organelor interne cu modificări morfofuncţionale.

101. Acromegalia: acuzele si datele examenului obiectiv.

Cefalee,somnolenta.trasnpiratie abundenta,HTA,amenoree,visceromegalie,constipatie
Obiectiv
faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale şi arcadele sprâncenare
sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, - se hipertrofiază (prognptism).

diasteme (spaţii între dinţi).

protuberanţa occipitală şi mastoidele se hipertrofiază, nasul se îngroaşă şi se măreşte, buzele se răsfrâng, iar
pleoapele, urechile şi limba se hipertrofiază.

Pielea groasă, umedă, xantoame. Părul gros, aspru;

102. Acromegalia: sindromul tumoral: cauzele și manifestările caracteristice.

cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome;

hemidiscromatopsie apoi hemianopsie bitemporală,

manifestări hipotalamice cu polifagie, transpir, vertij;

modificări de fund de ochi cu edem papilar, stază, atrofie optică, diminuarea acuităţii vizuale spre orbire

103. Acromegalia: sindromul endocrine-metabolic: mecanismele de apariție si manifestarile

clinice.
Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree;

Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei sexuale;

Tiroida difuz mărită, indurată, nodulară, rareori exoftalmie, hipotiroidie;

Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă, hiperglicemii variate, în debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor
beta)mai târziu - iepuizarea pancreasului endocrin;

-Hiper-sau rar hiposecreţie corticosuprarenală

104. Acromegalia: modificările sistemului respirator, cardiovascular.

cardiomegalie cu HTA

105. Acromegalia: modificările sistemului digestiv, urogenital și endocrin.

hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit crescut, greutate abdominală, constipaţie

106. Acromegalia: diagnostic de laborator și instrumental.

107. Acromegalia: metode și principii de tratament.

108. Gigantismul: definiție, etiopatogenie, manifestari clinice.
hiperfuncţie hipofizară somatotropă cu talia care depăşeşte cu 20% media vârstei şi sexului pe fondal de cartilaje
osoase deschise

Etiopatogenia – creşte STH, hiperplasie hipofizară, rareori adenom hipofizar, înainte de închiderea cartilajelor de
creştere, uneori şi după 20 ani.

Simptome somatoviscerale:

- Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a scheletului (capul, toracele, membrele);

- Organe interne proporționale taliei;

- Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.

- Sindrom tumoral;

- Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.

Simptome psihice: - Retardare mintală, rareori debilitate;

- Comportament puierilic cu astenie, neuroză, melancolie, rareori crize de violenţă.

Forme clinice: - Gigantism pur; - Gigantoacromegalie; - Gigantism familial; - Gigantism cu eunucoidism

109. Gigantismul: manifestări clinice, diagnostic pozitiv și principia de tratament.

Diagnosticul pozitiv se face în baza unei talii de peste 2 metri, prezenţa modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi
endocrine şi a sindromului tumoral hipofizar

Diagnosticul paraclinic:

- Creşterea serică de STH, IGF – 1, fosfor, fosfatază alcalină;

- Imagistic, CT,RMN confirmarea tumorii hipofizare;

- Uneori hipofuncţie hipofizară şi endocrino-periferică.

Tratamentul acelaş ca în acromegalie, dar mai rezervat. La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-progestine.

se administrează testosteron, fiole de 25 mg i/m la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiolă de 100 mg i/m la
2-3 sau 4 săptămâni.

în insuficienţa ovariană se administrează un tratament estrogenic sau estrogeno-progestativ.

La acest tratament se pot adaugă glucocorticoizi, mai ales la bolnavii hipofizectomizaţi, şi tratament cu hormoni
tiroidieni, dacă sunt simptome de hipotiroidism.

110. Acromegalia şi gigantismul: diagnostic diferențial.

ACROMEGALIA-VARSTA: 35 – 45 ani; hipersecretia de GH incepe dupa inchiderea epifizelor,OS-GROSIME

Gigantismul-  copilarie, inainte de inchiderea epifizelor, Pubertatea intarziata sau hipogonadism  ,os-
lungime,proportional-organe interne

111. Hiperprolactinemia: definiție, clasificare, efectele fiziologice ale prolactine și reglarea

secreției acestuia.
patologii din afara perioadei de sarcină şi alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi
dismenoree.

Prolactina

Induce şi menţine secreţia lactică a glandei mamare, stimulată de estrogeni şi progesteron.

stimulează procesele anabolice din organism, inclusiv şi sinteza proteinelor şi a altor compuşi din lapte, preîntâmpină
pierderile de Na+ şi apă.

Este hormon luteotrop prin menţinerea corpului galben, a sintezei de progesteron şi a colesterolului.

PRL inhibă secreţia de GRH, FSH, LH şi acţiunea lor la nivel gonadic.

Secreţia de PRL este stimulată şi de FSH, estrogeni, serotonină, efort fizic.act sexual,somn,hipoglicem

Secreţia de PRL este blocată de L - DOPA şi agoniştii dopaminergici.,glucocort.HT.hiperglicem

Secreţia PRL este episodică cu rata secreţiei de cca 400(.ig/24h. La 1-2 ore de la adormire, indiferent de perioada zilei,
secreţia de prolactină creşte.

112. Prolactinomul: definiție, etiologie, patogenie, manifestări clinice.

Prolactinom – tumoare hipersecretantă de prolactină.

Afecţiuni hipotalamice:

• boli inflamatorii – encefalite, meningite;

• tumori primare supraselare şi secundare (metastaze);

• traumatisme cranio- crebrale, postiradiere;

• afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;

Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:

• Secţiuni, compresii, afecţiuni vasculare supraselare

Leziuni hipofizare:

• tumori hipofizare hipersecretante de prolactină sau mixte;

• hiperplasia celulelor lactotrope (în afara sarcinii); • şa turcească vidă

Medicamentoase: • psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone, surpiride ş.a.);

• antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa); • antihistaminice – blocanţi-H2 receptori (Cimetidin); • opiacee şi

opioide (morfină, metadonă); • hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH); • inhibitorii de monoaminoxidaze,
digitala, Amfetamine, Vit D, izoniazidă.

Boli endocrine:

• hipotiroidism primar; • Boala Addison, hipoglicemia; • Carcinomul adrenal feminizant şi testicular; • Sindromul
ovarelor polichistice; • Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital;

Producţie ectopică de prolactină:

• neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv.

Boli cronice: • Insuficienţa renală şi hepatică cronice.

Leziuni iritative ale peretelui toracic: • inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; • traumatisme, stimulare
mecanică a sânilor, mamelonului, arsuri.

Prin mecanism neuroendocrin: • efort fizic şi stress prelungit; • leziuni vaginale, uterine, sterilet.

Hiperprolactinemia idiopatică: • fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.

Patogenie
Hiperprolactinemiile funcţionale de lungă durată (luni, ani) deseori conduc la scăderea sintezei de prolactostatină
şi/sau la creşterea prolactoliberinei - motiv de hiperplazie lactotrofa şi formare de micro- sau macroadenom hipofizar.

La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberării pulsatile de GH-RH, determinînd hipogonadism hipogonadotrop.

La nivel supraşelar - îngustarea câmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană.

La nivel hipofizar - scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH, determinând amenoree,
anovulaţie, sterilitate (hipogonadism secundar).

La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni şi generare de hirsutism.

La nivel gonadic - inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroidogeneza la femeie, scade testosteronul,
spermatogeneza la bărbat (scade libidoul, potenţa, induce infertilitate).
113. Prolactinomul: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de tratament.
Prolactina serice cresc moderat în formele ideopatice, funcţionale, iar peste 5 ori – în prolactinoma

FSH, LH, estrogenii, progesteronul uneori şi ACTH scad progresiv;

STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti

RMN, CT - confirmă caracteristicile prolactinomului.

Tratament.

Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, Parlodel 5 - 15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/săptămână cu efect antiprolactinic,
de elecţie.

L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactină prin creşterea producţiei de DOPA.

Amantadina eliberează DOPA din terminaţiile nervoase specifice.

Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând efectul bromocriptinei.

Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste, netumorale.

Distrucţia celulelor tumorale – prin radioterapia recomandată rar (Prolactinoamele sunt rezistență la iradiere).

Înlăturarea tumorii – adenomectomia transsfenoidală, rareori transfrontală - în tumorile mari, persistente . • Odată cu
normalizarea secreţiei de prolactină deseori se restabileşte funcţia gonadelor, fiind posibilă şi sarcina.

Corectarea insuficienţei adenohipiofizare induse la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi, estrogeni-

progestine, Adiuretin, Adiurecrină.
114. Diabetul insipid: definiție, clasificare, etiopatogenie, efectele fiziologce ale vasopresinei.
un sindrom poliuropolidipsic determinat de deficit în sinteza, transportul şi eliberarea hormonului antidiuretic
(vasopresina)

Vasopresina: Acţiuni: antidiuretică (favorizează reabsorbţia facultativă a apei în partea distală a nefronului),
intervine în producerea senzaţiei de sete, diminuiază secreţiile digestive, produce vasoconstricţie şi hipertensiune
arterială;

Clasificare

Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant este normal, iar răspunsul renal scăzut

Poate fi dobândit:

• afecţiuni renale cronice ce interesează zona medulară şi tubii contorţi (pielonefrită, IRC, rinichi polichistic,
amiloidoză, boala Sjogren);

• tulburări electrolitice: deficit cronic de potasiu , hipercalciemie. • medicamente: Li, amfotericină, vinblastină.

Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilatciclazei la ADH

Diabet insipid neurogen.(central)- Leziunile hipotalamice şi ale tijei hipofizare

Patogenia: Deficitul de vasopresină apare ca urmare a lezării nucleelor supraoptice şi paraventriculare

în absenţa de vasopresină, rinichiul nu poate concentra urina.

Lipsa reabsorbţiei apei la nivelul tubului renal distal se exprimă printr-o poliurie hipostenurică, polidipsia fiind
secundară poliuriei.

In forma nefrogenă congenitală sau dobândită, la o valoare normală sau crescută a vasopresinei, răspunsul tubului
renal lipseşte, reabsorbţia facultativă a apei nu are loc.

115. Diabetul insipid: clasificare, manifestări clinice.

Poliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea. în formele uşoare, bolnavii urinează între 4 - 5 litri timp de 24 ore,
în cele medii 5-10 1/24 ore şi în formele severe 11 - 20 litri şi mai mult.

Pierderile de săruri sunt însă în limitele normei, de aceea densitatea urinei este foarte mică 1001 — 1005. Polidipsia
este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este proporţională cu aceasta. Polidipsia este excesivă, imperioasă şi
invincibilă.

Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată de bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra- şi
extracelulară: scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, cefalee, greaţă, agitaţie psihomotorie şi chiar colaps.

tulburări vizuale, cefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexie sau bulimie

116. Diabetul insipid: testul restricției hidrice și testul cu Vasopresină.

Testul restricţiei hidrice:

cu 12 ore înainte de efectuarea probei, bolnavul nu va consuma ceai, cafea, alcool, nu va fuma, va evita consumul
excesiv de sare şi proteine.

Dimineaţa se recoltează prima urină, apoi bolnavul este cântărit şi se recoltează o probă de sânge pentru hematocrit
şi presiunea osmotică a plasmei.
Bolnavul se izolează într-o cameră fară sursă de apă. Se urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară fiecare
oră, de asemenea şi masa ponderală.

Testul se planifică pe 6 - 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială sau când apar primele
semne de deshidratare.

La sfârşitul probei, bolnavul se cântăreşte, se determină hematocritul şi osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul
de deshidratare.

în deficitul de ADH, urina rămâne diluată cu densitate şi osmolaritate scăzută, iar hematocritul şi osmolaritatea
plasmatică cresc.

Testul la ADH permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid nefrogen şi cel neurogen.

Se administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte diureza. în formele de insuficienţă centrală de ADH, urina se
normalizează. în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, iar densitatea sub 1005.

117. Diabetul insipid diagnostic paraclinic și principii de tratament.

Diagnostic

Diabetul insipid se suspectă în caz de:

- diureză peste 2 - 3 l/zi;

- densitate urinară sub 1005; 44

- osmolaritate urinară sub 200 mOsm/kg;

- osmolaritate plasmatică peste 290 mOsm/kg.

Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorări:

- neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria);

- neuroradiologice (Rg craniului cu şaua turcească, CT, RMN).

In tumori, infecţii, boli de sistem se impune un tratament etiologic.

Adiuretină (pulbere de neurohipofiză de porc sau vite comute mari). Se administrează în prize nazale câte 0,03 -
0,05,3-4 ori pe zi, conducându-ne după efectul antidiuretic.

Lizin-vasopresina sintetică

adiuretin, este medicaţia de elecţie a diabetului insipid central

Clorpropamida- potenţează efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal şi stimulează secreţia acestuia la nivel
hipotalamic. Doza zilnică este de 100 - 500 mg.

Carbamazepina (200-600 mg/zi) şi clofibratul (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de ADH. Indometacina (100
mg/zi) potenţează efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor.

Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen.

Hidroclorotiazida este eficientă în doză de 50-100 mg/zi. Este necesară asigurarea aportului de potasiu pentru a
preveni hipokaliemia.

118. Nanismul hipofizar: definiție, etiopatogenie, clasificare.

o hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit statural mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media
de înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi rasei, determinată de deficit de STH hipofizar survenită în copilărie.
1. Deficit izolat de STH, de cauză genetică

2. Deficit de STH de cauză organică:

• Leziuni intracraniene: disgenezie hipofizară, anomalii de structură anatomică a liniei mediane

• Tumori: craniofaringiom, gliom de hiazmă optică, pinelom ectopic, adenom hipofizar

• Reticuloendotelioze: Boala Hand-Schuler-Christian, Histiocitoza X

• Hipofizita autoimună • Traumatisme craniocerebrale

• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar • Infecţii •Idiopatică

3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau crescut)

• Cu somatomedine scăzute

- Sindrom Laron cu 2 variante: a) absenţa receptorului STH în ficat b) absenţa proteinei de transport a STH

- Malnutriţie - Defect de generare a IGF dar cu STH normal – pigmeii africani.

• Cu somatomedine crescute:

- Nanism hipersomatomedinic

- Sindrom Lanes-Bierrick

- Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Clasificare:
nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice de insuficienţă a STH;

nanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se combina manifestările clinice ale insuficienţei de STH si TSH;

nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop şi
gonadotrop.

nanismul hipofizar cu panhipopituitarism

119. Nanismul hipofizar: acuzele și datele examenului obiectiv.

deficitul statural

Tegumentele - subţiri, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor.
Tegumentele faciale - uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.

Mandibula rămâne nedezvoltată (retrognatism mandibular) şi dă feţei un aspect de “profil de pasăre” Dinţii sunt
mici şi înghesuiţi, erupţia cu întârziere.

Extremităţile sunt mici, fine – acromicrie.

Organele interne sunt de asemeni mici – splanhnomicrie.

Organele genitale externe sunt mici, dar normal dezvoltate în raport cu talia. Caracterelor sexuale secundare apar
taradiv iar sexualizarea rămâne incomplete

Sindromul Laron Caracteristic: - Nivel crescut al STH - Nivel scăzut al IGF -1

120. Nanismul hipofizar: manifestările clinice ale sistemului cardiovascular, digestive,
urogenital.
bradicardia şi tranzitul intestinal încetinit. Apetitul este scăzut,

Organele genitale externe, deşi mici, sunt normal dezvoltate în raport cu talia.

Caracterele sexuale secundare se dezvoltă tardiv, sexualizarea rămânând incompletă:

- la băiat penisul şi scrotul rămân mici, dar în armonie cu talia.

Pilozitatea pubiană este slab dezvoltată, la fel şi cea facială.

Vocea rămâne nemodificată sau bitonală;

- la fetiţă vulva rămâne infantilă. Pilozitatea pubiană este săracă, sânii slab dezvoltaţi.

Menstrele dacă şi apar, apoi târziu, sunt neregulate şi se suspendă de timpuriu.

121. Nanismul hipofizar: diagnostic de laborator și instrumental

Hipoglicemie, rar spontan şi mai des la efort, (toleranţa la glucoză este bună, toleranţa la insulină scăzută).

Creatinina şi hidroxiprolina urinară sunt scăzute.

Colesterolul seric este uşor crescut în nanismul hipofizar pur, dar mai ales în cel cu hipotiroidie.

Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei alcaline este diminuat

CT sau RMN a craniului şi a şeii turceşti.

Vârsta osoasă (se apreciază prin radiografia oaselor carpiene) este întârziată in timp cu 3-4 până la 6 -7ani faţă de
vârsta cronologică.

Cartilajele de creştere deschise până la vârsta de 20 – 30 de ani.

Ţesut osos radiotransparent.

122. Nanismul hipofizar: teste funcționale de stimulare și diagnostic diferențial.

1. Nivel scăzut al hormonului somatotrop seric şi lipsa de răspuns al STH-ului la

testul de stimulare a STH – Cu insulină.

Se administrează i/v 0,1 – 0,15 U.I /kg /c cu determinarea glicemiei și STH cu 30 min înaintea testului, in timpul
injectării, apoi la 15, 30, 45, 60, 90 și 120 min după test.

In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-
hipofizară determinată de hipoglicemie (glicemia sub 2,2 mmol/l) la 30 – 60 min

Cu glicină sau arginină – 0,25 g/kg/c i/v în 5 – 10 min. sau o,5 g/kg./c în perfuzie 30 min.; aceleaşi interpretări ca şi
pentru testul cu insulină.

Cu Clonidină 100 mg/m² - se recoltează sânge înainte de test, apoi la 15, 30, 60, 90, 120 și 150 min., cu dozarea STH;
aceleaşi interpretări.

2. Determinarea SM: IGF -1 în nanismul hipofizar este scăzută.

3. Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de transport

TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele hipofizare pure şi scăzute in nanismele hipofizare
cu insuficienţă tireotropa

dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată valori normale sau uşor scăzute în cazul nanismului hipofizar pur
şi valori scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

CTH-ul plasmatic sau se apreciază rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale în nanismele
hipofizare pure iar în nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă corticotropă ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul
la Metapiron negativ.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 Piticismul familial Nanismul hipotiroidian Disgenezia gonadală – sindromul Turner Hipercorticismul Diabetul
zaharat Condrodistrofie Malnutriţia eâ  Nanismul psiho-social  Afecţiunile cronice renale, cardiace, boli
hematologice Infecţiile specifice: sifilis, malaria, tuberculoza.

123. Nanismul hipofizar forma pură: manifestări clinice și principii de tratament.

Tegumentele - subţiri, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor.
Tegumentele faciale - uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.

Mandibula rămâne nedezvoltată (retrognatism mandibular) şi dă feţei un aspect de “profil de pasăre” Dinţii sunt
mici şi înghesuiţi, erupţia cu întârziere.

Extremităţile sunt mici, fine – acromicrie.

Organele interne sunt de asemeni mici – splanhnomicrie.

Organele genitale externe sunt mici, dar normal dezvoltate în raport cu talia. Caracterelor sexual

Tratament:

Doza recomandată este de 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara înainte de somn.

Efectul STH-ului administrat exogen este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a tratamentului este mai precoce;
răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu avansarea în vârstă de aceia tratamentul peste vârsta de
14 ani are rezultate mediocre
124. Nanismul hipofizar cu hipotiroidie: manifestări clinice și principii de tratament.
Tegumentele reci, uscate, dar neinfiltrate

faciesul care devine rotund, uşor umflat, cu fantele palpebrale micşorate.

Părul rar, lipsit de luciu.

Unghiile mate, friabile.

Bradicardie, tranzitul intestinal încetinit.

Frizolitate

Dezvoltarea psiho-somatică este încetinită şi întârziată.

125. Nanismul hipofizar cu hipogonadism: manifestări clincie și principia de tratament.

La băiat

organele genitale externe rămân infantile: penisul mic şi subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculii şi
epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilaterală.

Pilozitatea pubo-axială şi facială nu se dezvoltă. Pilozitatea corporală este mult redusă.

Vocea rămâne infantilă.

La fată
 labiile mari şi mici, tractul genital intern rămân nedezvoltate.

Pilozitatea pubo-axială lipseşte,

Sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide, mameloanele de asemenea mici şi nereliefate, uneori invaginate.

Amenorea este primară.

126. Distrofia adiposogenitală: definiție, etiopatogenie manifestări clinice.

Este o afecţiune neuro-endocrină caracterizată de obezitate si hipogonadism de geneză hipotalamo – hipofizară

Etiologie

Infecţii intrauterine

Toxoplasmoza suportată in timpul sarcinii

Traumatism cerebral la naştere

Neuroinfecţiile virale şi bacteriene: meningita, meningoencefalita, arahnoidita

Tumori cerebrale Tromboze, embolii Hemoragii cerebrale

Patogenie

Sunt afectate  nucleele hipotalamice ventro – mediale “centrul sațietăţii” cu creşterea apetitului şi a masei corporale


și nucleele hipotalamusului mediobazal, care răspund de producerea gonadoliberinelor cu rol de stimulare a

producerii de FSH şi LH de către adenohipofiză.

În condiţiile lipsei sau scăderii secreţiei gonadotropinelor (FSH, LH) nu va fi stimulată producerea hormonilor sexuali
de către gonade şi se dezvoltă hipogonadismul (terțiar) secudar

Tablou clinic:

Băieți Obezitate in special pe faţă, trunchi, coapse Tegumente subţiri, uscate Testicule mici, uneori criptorhidie
Ginecomastie Pilozitatea axilopubiană deficitară, de tip feminin, barba şi musteţele nu cresc

fete - Obezitate  Organele genitale externe şi interne slab dezvoltate, semnele sexuale secundare - abs amenoree
primară Dezvoltare psiho-intelectuală normal

127. Distrofia adiposogenitală: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de

tratament.
CT, RMN cerebral pentru depistarea posibilei tumori hipotalamo-hipofizare

Dozările hormonale in perioada de pubertat: scăderea concentraţiei hormonilor FSH, LH, Estradiol, Progesteron (la
fete), Testosteron (la băieţi)

Tratament

1.Înlăturarea factorului etiologic: tumori –ablație chirurgicală, radioterapie; neuroinfecţii

– terapia antibacterială

2. Terapia obezităţii

3. Tratamentul hipogonadismului:
Gonadotropină corionică la copii până la 12 ani câte 500 – 1000 UA i/m 2 zile in săptămână; după 12 ani 1500- 2000
UA i/m 2 zile in săptămână total 10 injecţii. Curele se repetă cu interval de 2-3 luni Perioada pubertară , postpubertară
– la băieţi testosteron, la fete – terapia estrogen - progestogenică

4. Terapia de substituţie hormonală in caz de insuficienţă a altor tropi hipofizari

128. Insuficiența adenohipofizară: definiție, etiopatogenie, clasificare.

patologie determinată de deficitul total sau parțial al producţiei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie
prin lipsa stimulării de către hipotalamus.

cuprinde :

insuficienţa hipotalamo-hipofizară,

hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan,

caşexia hipofizară – boala Simmonds.

Etiologie= 9i

129. Sindromul Sheehan, Simmonds: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Sheehan, =necroza hipofizară postpartum.
Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut.

Hemoragiea in timpul sau după travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroză ischemică a
adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adenohipofizari – panhipopitiutarism,
sau selectiv insuficienţa unuia sau unor hormoni .

Este vorba de femei tinere are au avut o naştere dificilă cu hemoragie masivă şi colaps vascular
Primul semn care atrage atenţia este lipsa instalării lactaţiei (deficit de PRL)

Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH şi FSH , adică hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar :

 la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului
axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţa sexuală şi frigiditate, sterilitate, osteoporoză
precoce, se accentuează ridurile faciale.

Boala Simmonds- caşexia hipofizară

Spre deosebire de sindromul Scheehan, gradul de extindere a leziunilor interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia
centrului ventromedial hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea caşexiei.

Debutul - asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.

Repede se asociază anorexia totală cu scădere marcată în greutate de la 2-6 kg în lună, până la 25-30 kg în formele
galopante. În perioada terminală caşectică bolnavii cântăresc 25 – 30 kg. şi au un aspect scheletic.

Pielea este uscată , atrofică, de paloare ceroasă.

Faţa este ridată, senilă.

Muşchii se atrofiază.

Parul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte.

Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii,

unghiile se rup.

Pulsul – bradicardie,  TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps in ortostatism.

Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă.

Mişcările sunt lente leneşe, adesea dureroase. 

Rapid progresează fenomenele de marasm, de involuţie senilă.

Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatia, adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără tratament specific.

130. Hipofiza: Insuficiența adenohipofizară cu deficit de TSH: manifestări clinice, diagnostic

de laborator pozitiv.
un hipotiroidism secundar, fară guşă, mai “blând” ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseală,
somnolenţă, intoleranţă la frig, piele uscată, păr fragil, scăderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie,
scăderea tensiunii arteriale, constipaţie.

131. Hipofiza: Insuficiența adenohipofizară cu deficit de STH: manifestări clinice, diagnostic

de laborator pozitiv.
cicatrizarea întârziată a rănilor,

diminuarea densităţii osoase cu risc crescut pentru fracturi. întârzierea consolidării fracturilor osoase scăderea
tonusului muscular și a toleranţei la efort fizic,

dereglări ale somnului, dereglări psihice

la procesul de distrofie cutanată,

obezitate, predominant viscerală

scăderea toleranţei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulină la diabetic.

Dislipidemie cu risc crescut pentru dezvoltarea aterosclerozei

132. Insuficiența adenohipofizară cu deficit de ACTH: manifestări clinice și diagnostic de

laborator pozitiv.
hipocorticismul secundar (“ addisonism alb”) caracterizat de:

 slăbiciune generală, astenie,

 scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături predominant dimineața

 scădere ponderală,

 hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie,

 hipoglicemie,  anemie,

 depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;

În cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficienţă suprarenală acută;

133. Insuficiența adenohipofizară cu deficit de FSH şi LH: manifestări clinice și diagnostic de

laborator pozitiv.
 scăderea libidoului,

 atrofia penisului, testiculelor, prostatei,

 sterilitate,

 scăderea frecvenţei bărbieritului, accentuarea ridurilor faciale.

 căderea părului puboaxial.

Ia femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului
axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţă sexuală şi frigiditate; la menopauză nu apar
semne clinice evidente;

• la bărbat - scade libidoul, se atrofiază penisul, testiculele, prostata, scade frecvenţa bărbieritului;

• la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxială, sterilitate, osteoporoză precoce, se
accentuează ridurile faciale

134. Insuficiența adenohipofizară: diagnostic de laborator și principia de tratament.

Determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări imagistice hipotalamo-hipofizare, examen fund de
ochi, campimetrie);

Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele
endocrine periferice.

În deficitul de ACTH se determină:  Cortizol seric scăzut;  17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;

La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.

În deficitul de TSH se determină:  Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;

La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără răspuns la stimularea cu Tiroliberină.
.În deficitul de Gonadotropine se determină:

la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.

la bărbat – testosteron seric scăzut. La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.

Sunt caracteristice tulburări metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia, aclorhidria gastrică,
hiponatremie, hiperkaliemie

Tratament:
Tratamentul etiologic – în tumorile hipotalamo-hipofizare este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere.

Tratamentul de substituţie va fi urmat toată viaţa.

Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:

În primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecţie) în doze de 25 - 50 mg/zi.

Doza este individualizată. Criteriul eficienței – înlăturarea semnelor clinice. Doza zilnică se va repartiza 2/3 dimineaţa
ora 7 şi 1/3 la ora 16 (conform ritmului circadian de secreţie).

In tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor.

În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală) pacientului i se va majora doza substituitivă de 2 - 5 ori

Substituţia tiroidiană se va introduce după cea cortizonică pentru a evita decompensarea acută suprarenală ca urmare
a creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.

Tratamentul se face cu levo-tiroxină, începând de la doze mici cu cresterea treptata fiecare 5-7 zile până se ajunge la
doza adecvată care compensează hipotiroidia.

Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de vâ rste pacientului.

Bărbatul adult va primi sustanon –250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 săptămâni.

Femeia a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.

La adult deficitul de PRL nu necesită substituţie terapeutică

Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene.

Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt caloric, bogat în vitamine, proteine, cu
adaos de sare de bucătărie.

Terapia de substituţie se va face toată viaţa.

135. Sindromul secreției inadecvate de ADH: definiție, etiologie, manifestări clinice.

sindrom determinat de secreţia exagerată a vasopresinei, care se manifestă prin retenţia lichidului în lipsa setei.

Etiologie

• hipotalamică: traumatice,inflamatorii,tumorale,metabolice

• tumorală: bronhopulmonar, intestinal, pancreatic,limfom, hemangioame, neuroblastom, cancer de prostată, timom;

• Visceral-somatică: tuberculoză,embolii, abcese,pneumonii, bronşite, cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.

• idiopatică, cu afectarea primară a hipofizei;

• iatrogenă: după tratamentul diabetului insipid, administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, Clopropamidă;

Tabloul clinic

• oliguria (sub 300ml/24h) - în s-mul Parhon;

• creşterea masei corporale, rareori edeme;

• Hiperpigmentare,hipercorticism la creșterea ACTH;

• intoxicare cu apă, edem cerebral;

• astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort;

• Anorexie la alimente şi lichide, greţuri, vome, constipaţii;

• apatie sau iritabilitate, dereglarea somnului, scad reflexele, cefalee, hipotermie, reflexe patologice, stupoare,
areflexie, comă prin intoxicare cu apă, deces în 50% cazuri.

136. Sindromul secreției inadecvate de ADH: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și

principii de tratament.
Valori crescute de ADH în ser;

Scade nivelurile serice de aldosteron, natriu, clor, kaliu, osmolaritatea serică, hematocritul, proteinele, creatinina,
ureea.

Creşte excreţia Na şi osmolaritatea urinei.

Proba cu restricţie hidrică (700 ml/zi), ameliorare clinică şi de laborator.

Proba încărcării cu lichide (15-20 ml/kgcorp), restricţie salină, accentuiază hipoNa-emia şi intoxicarea cu apă.

Tratament

Înlăturarea factorului etiologic: • Înlăturarea semnelor de exces ADH:

- restricţie hidrică până la 700 ml/24h;

- forţarea diurezei cu Furosemid;

- Corticoterapie (creşte filtraţia glomerulară);

- Carbonat de litiu- bloc receptor vasopresinei

- Diclomicin - provoacă D-t insipid reversibil;

- Derivat de Finition- inhibă eliberarea Vasopres

- Administrarea soluţii saline,K-restabiliirea EHS

- Bromocriptina - în edemele idiopatice.

137. Craniofaringiom: definiție, manifestări clince diagnostic paraclinic și principii de

tratament.
tumora mare, disgenetică, din resturile celulelor scuamoase embrionare , care formează hipofiza.

Tabloul clinic

• Semne de hipertensiune intracraniană; generate de hidrocefalee (cefalee, greaţă, vome, verţij, edem papilar
• Modificări de câmp vizual (la 65%);

• Hipotrofie staturală, nanism armonic;

• Hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%);

• Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la 30%);

• Diabet insipid (la 30%); • Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);

Investigaţii imagistice şi de laborator

RMN, CT - adenom-chist mare cu calcificări.

Examen a fundului de ochi (edem papilar, decolare).

Câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor.

Hormonii serici tropi și periferici deseori cu niveluri scăzute

Tratamentul.
• Înlaturarea cauzei - excizia chirurgicală a tumorii; - frecvente complicaţiile postoperatorii.

• Corectarea insuficienţei hipofizare cu corticosteroizi, HT gonadotropi, postpubertar - sexuali ş.a.

. • Stimularea creşterii, maturizării sexuale (Somatotropină, Gonadotropină corionică).

SINDROMUL NELSON

denom hipofizar secretant de ACTH, care apare după adrenalectomia bilaterală caracterizat de insuficienţa
corticosuprarenală şi hiperpigmentarea tegumentelor.

SINDROMUL DE ŞA TURCEASCĂ GOALĂ

forme nozologice cu spaţiu intraselar lărgit în şaua turcească, de regulă, mărită.

SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ

patologie determinată de lezarea tijei hipofizare cu scăderea sau lipsa efectului liberinelor, statinelor hipotalamice şi a
vasopresinei

Suprarenalele
146. Suprarenale: structura suprarenalelor, hormonii secretați de suprarenale.

Corticala suprarenalei 80-90% din suprarenală - este formată din 3 zone:

• Zona glomerulată (10% din volumul glandei), externă, situată sub capsula glandei - Secretă mineralocorticoizi.( -
aldosteron şi puţin dezoxicorticosteron (DOC).

•Zona fasciculată (80%), mijlocie - Secretă glucocorticoizi.-Cortizol

•Zona reticulată (10%), internă, adiacentă medularei - Secretă androgeni- dehidroepiandrosteron (DHEA),
dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEAS), androstendion, testosteron, estron, estradiol.

Medulosuprarenala reprezintă 10% din totalul suprarenalelor

- Secretă Adrenalină şi Noradrenalina - Constă din celule cromafine (feocromocite)

147. Suprarenale: efectele biologice a glucocorticoizilor și mecanismele de reglare a

secreției.
Glucocorticoizii influenţează metabolismele şi ţesuturile.

Metabolismul glucidic - creşte neoglucogeneza, inclusiv prin catabolismul proteic şi lipidic, reduce captarea glucozei
de către celule (rezistenţă insulinică).

Metabolismul proteic - stimulează proteoliza, inhibă anaboîismul proteic.

Metabolismul lipidic - creşte lipoliză şi eliberarea de acizi graşi, cetoacidoza, stimulează lipogeneza selectivă, indirectă
prin apetit crescut şi hiperinsulinism.

Metabolismul calciului - inhibă absorbţia intestinală de Ca, creşte conţinutul de vit. D şi fosfor, stimulând
parathormonul.

Ţesutul osos - stimulează osteoclastele şi acţiunea PTH, producînd osteoporoză.

Ţesutul conjunctiv - stimulează pierderea de colagen, inhibă fibroblaştii. Creşterea este stimulată în cantităţi
fiziologice; în exces - blochează somatomedinele, GH şi creşterea.

Hematopoieza - stimulează eritropoieza.

Leucopoieza - creşte leucocitoza, provoacă eozino-, limfopenie, neutrofilie.

Sistemul imun - inhibă răspunsul imun şi inflamatoriu, histamina, serotonina, bradichinina.

Aparatul cardiovascular- creşte tensiunea arterială, presiunea intraoculară.

Aparatul digestiv - creşte secreţia gastrică, uneori ulcere peptice - steroide.

Rinichii - stimulează fluxul sanguin renal şi filtraţia glomerulară.

Sistemul nervos central - în cantităţi fiziologice, exercită acţiune stimulatoare, fiind hormon de răspuns la stres.
Deficienţa generează astenie, depresie. Excesul induce euforie, apoi depresie, uneori suicid.

Sistemul endocrin. Produce feed-back negativ a secreţiei de CRH şi ACTH. Inhibă răspunsul TSH-ului la TRH şi conversia
de tiroxină în triiodtironină. Inhibă răspunsul LH şi FSH la LH-RH, GH şi scade GH.

Controlul secreţiei corticosuprarenalelor

Zona fasciculată este stimulată de ACTH prin:

- mecanism feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt;

- sistemul serotoninergic de la nivelul nucleului arcuat, care asigură ritmul nictemeral al secreţiei de ACTH;

- sistemul de răspuns Ia stres modulat de hipotalamus şi cu creştere evidentă a cortizolului;

- ritmul circadian al secreţiei de ACTH, urmată peste 2 - 3 minute şi de creşterea producerii de cortizol cu valori
maximale la 6 - 8 dimineaţa şi minimale la 22 - 24. Circa 80% din cortizol este secretat exploziv, periodic la 40 minute -
6 ore în a doua jumătate a zilei.

148. Suprarenale: efectele biologice ale aldosteronului și androgenilor suprarenali și

mecanismele de reglare a secreției acestora.
Mlneralocortocoiz(Aldosteron) stimulează la nivel renal (mai puţin salivar, sudoripar, intestinal) reabsorbţia de Na şi
eliminarea de K, H, Ca, Mg. Astfe! creşte retenţia de apă şi volumul de lichid extraceiular.

Zona glomerulară este practic independentă de ACTH şi este stimulată de sistemul renină-angiotensină la
hiponatriemie, hiperkaliemie, hipotensiune, vasodilatare, ortostatism.

Androgenil La copii, inclusiv la fete, iniţiază şi stimulează pubertatea prin axul gonadotrop.

La femei stimulează pilozitatea sexual dependentă (axilo-pubiană), libidoul, fiind şi o sursă suplimentară de estrogeni
după aromatizarea din ţesutul adipos.

La bărbaţi au rol secundar în menţinerea caracterelor sexuale secundare şi stimularea comportamentului sexual
(comparativ cu cei testiculari).

Zona reticulată se află sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicaţi în controlul secreţiei de ACTH. ACTH-ul
stimulează troficitatea şi steroidogeneza acţionînd, în special, la nivelul transformării iniţiale a colesterolului în
pregnenolon.

149. Suprarenale: catecolaminele efectele biologice.

Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici a1, a2,b1,b2 :

- stimularea cardiacă globală(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvenţa );-b1

- stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerină, cetoacidoză (b1);

- vasoconstricţie subcutanată, renală, splanhică, hipertensiune arterială -a1

- hipersudoraţie, contracţii bronşice, uterine, ejaculare(a1)

-vasodilatare în cord, creier, musculatura striată, bronhodilatare, midriază-b2

- activarea glicogenolizei hepatice, generând hiperglicemie (a1,b2);

- creşterea glicogenolizei din muşchii scheletici cu lactacidoză (b2);

Emhriologia medulosuprarenalelor

Medulosuprarenalele se formează începînd cu a 6 săptămână a vieţii intrauterine dintr-un grup de celule cromafine ale crestei neurale. Semne de activitate
secretorie se înregistrează din săptămâna a 12-a.

Structura macroscopică

Stratul medular este închis în suprarenală de către zona reticulară a corticosuprarenalei fară o demarcaţie clară. Greutatea ambelor medulosuprarenale e de cca 1
gram.

Inervaţia se face prin fibrele paraganglionare ale sistemului nervos simpatic.

Alimentaţia sanguină este comună cu cea a corticosuprarenalelor.

Medulosuprarenala conţine celule cromafine, numite feocromocite (“pheo”- brună, după culoarea granulaţiilor la oxidarea noradrenalinei şi a adrenalinei în
melanină sub acţiunea bicromatului de potasiu). Multiplele granule celulare cromafine au rol important atât în secreţia, cât şi în stocarea catecolaminelor.
Biosinteza în medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor, numite astfel datorită nucleului catecolic ( 3 - 4 dioxifenilic) din moleculă. Tirozina din alimente
şi din fenilalanina hepatică se transformă sub influenţa enzimei tirozinhidroxilaza în dihidroxifenilalanină (DOPA), apoi în dopamină (DA) sub acţiunea
dopadecarboxilazei, iar aceasta în noradrenalină (NA) sub influenţa dopamin-beta-hidroxilazei. Noradrenalina, la rândul ei, sub acţiunea feniletanolamin-N-
metiltransferazei indusă de glucocorticoizi este transformată în adrenalină (A). Suprarenalele omului conţin preponderent adrenalină (80 - 90%).

Secreţia este stimulată neurogen prin acetilcolina terminaţiilor fibrelor preganglionare simpatice.

Efect stimulatoriu au impulsurile la nivel de receptor prin: • up- şi down-regulation; • receptorii beta (în special pentru noradrenalină); • stres (în special pentru
noradrenalină); • pătrunderea Ca în celulă cu stimularea exocitozei.

Căile de metabolizare sunt: - eliminarea prin rinichi (cca 5% din catecolamine); - reincluderea celulară a unor produşi intermediari cu completarea rezervelor de
catecolamine; - descompunerea în ficat pe calea metoxilării sub influenţa catecol-Ometil-transferazei (COMT) cu formare de metanefrină şi normetanefrină, iar
apoi sub influenţa MAO şi a aldehidoxidazei trec în acid vanil-mandelic (AVM); - din oxidarea sub acţiunea primară a mono-amino-oxidazei, evitând COMT, rezultă
la fel acidul vanil-mandelic - produsul principal al descompunerii.

150. Sindromul de hipercorticism: definiție, clasificare, etiologie.

 Hipercorticismul - Expresia clinică a excesului cronic de glucocorticoizi indiferent de cauză (hiperproducţie endogenă
sau aport din exterior).

Clasificarea

HIPERCORTICISMUL

Patologic

1) Endogen (ACTH dependent ACTH independent)

2) Exogen (iatrogen sau medicamentos)- Tratament cu glucocorticoizi

Funcțional (Pseudo Chusing)

1. Alcoolism 2. Afecțiuni hepatice 3. Sindrom metabolic 4. Obezitate 5. Sarcina 6. Unele medicamente cu actiune
centrala

Clasificarea clinică.
 După gradul de manifestare:

Uşoară - sunt prezente cel puţin 4 sindroame

Medie -sunt prezente aproape toate sindroamele caracteristice hipercorticismului, dar lipsesc complicaţiile.

Gravă-prezenţa complicaţiilor (insuficienţă cardiovasculară decompensată, accident cerebro-vascular, osteoporoza cu

fracturi de fragilitate, necroză aseptică de col femural, psihoză steroidă, tromboze venoase, embolie pulmonară. In
macroadenomul corticotrop - sindroame neuro-oftalmice).

 După evoluţie:  Progresantă (rapidă, în cîteva luni)  Torpidă (cu evoluţie lentă).

138. Boala Cushing: definitie, etiologie, patogenie.

152. Sindromul Cushing: debutul bolii, acuzele și datele examenului obiectiv.
Boala Cushing – hipercorticism de geneză centrală, hipotalamo-hipofizară (cel mai frecvent adenom hipofizar), cu
Hipersecretia de ACTH şi hiperstimulare morfofuncţională a suprarenalelor.

Excesul de cortizol la care se asociază în mod variabil:

 Excesul de androgeni  Excesul de mineralocorticoizi  Excesul de ACTH

Acuzele:
cefalee, greaţă, vertij, vome, tulburări de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale.

Obezitatea (Adipozitate centripetă):

facies rotungit “de lună plină”;

gât gros, cilindric, pare scurtat;

torace globulos, cu reliefuri osoase şterse;

adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII cervicale (“gibozitate climacterică”, “ceafa de bizon”, “cocoaşă de
dromader”);

abdomen voluminos, “de batracian”, cu strat adipos ferm, nu face pliuri;

membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.

atrofie musculară ,cu extremitati subtiri

acnee,hirsutism
subtirea parului
pletora faciala(hiperemia obrajilor în formă de fluture)
hiperpigmentare cutanata
vindecare lenta a ranilor
Striuri rosii-purpurice(vergeturi) pe abdomen,sini,partile mediale ale bratelor,coapselor
139. Boala Cushing: modificările cutanate, muscular și osoase.
153. Sindromul Cushing: modificările cutanate, osteoarticulare și musculare.
Manifestări cutanate (prin atrofia epidermului și a țes. conjunctiv cu pierdere de colagen, liză proteică, scăderea
troficităţii):
Striuri roşii-purpurice (în 50-70% cazuri) (catabolism proteic) – in zonele de maximă tensiune, “în flacără” -
preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile mediale a braţelor, coapselor

Tegumente subtiri,cu aspect transparent, uscate

Pletoră facială (hiperemia obrajilor în formă de fluture)

Cicatrizare dificilă a plăgilor, frecvent comlicate cu suprainfecţii bacteriene

Infecţii fungice cutaneo-mucoase, furuncule

,sufuziuni, echimoze, peteşii la traumatisme minime -fragilitate vasculară;

Hiperpigmentare (ACTH - dependent)

Acnee, hirsutism (hipersecreţie de androgeni)

Tulburări osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: (prin ↑ resorbției osoase, liza matricei
proteice osoase, ↓ activitatea osteoblastică, ↓ mineralizarea osului prin ↓ absorbției de Ca la nivel intestinal prin
efect antivit. D al GC);

dureri osoase

deformarea coloanei vertebrale

scădere în înălţime, tasări şi fracturi ale vertebrelor

Modificări musculare: hipo-, atrofie musculară, preponderent a membrelor, toracelui(proteoliză prin exces de
cortisol) care împreună cu redistribuţia adipoasă realizează aspectul “cartof pe scobitori”. Forţa musculară diminuată,
astenie fizică(accentuat în ACTH ectopic prin exces de mineralocorticoizi.)

140. Boala Cushing: modificări pulmonare și cardiace.

141. Boala Cushing: modificări digestive, renale.
154. Sindromul Cushing: modificările cardiovasculare, digestive, și renale.
- Modificări cardiace: deseori suflu cardiac la apex şi aortă, tahiaritrnii, hipertensiune arterială sistolică şi
diastolică 75% (reţineri hidro-saline prin exces gluco şi mineralocorticoid, creşte sensibilitatea receptorilor la
catecolamine), crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficienţă cardiacă. Cardiomiopatie - dereglări de ritm
(Fibrilaţie arială, Extrasistolie),

- Tulburări digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastroduodenale cu hemoragii, melenă. - ---
Modificări renale: litiază renală(secundară calciuriei), eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii
renale, sepsis, nefroscleroză.
Ochi: cataractă precoce (prin încărcare cu cortizol); glaucom (prin ↓ circulației umorii apoase)

Disfuncţii gonadice

Femei  Oligospaniomenoree  Amenoree  Infertilitate  diminuarea libidoului,  hipertrofia clitorisului  hipotrofia uterului,
ovarelor, sânilor

Bărbaţi  Scăderea libidoului  Tulburări de dinamică sexuală  Scade potenţa, erecţia, ejacularea,  Hipotrofia testiculelor, 
Scade spermatogeneza,  Ginecomastie,  Rărirea părului facial.

Excesul de androgeni: Hirsutism 80% dintre femei - predominant facială Se asociază cu acnee, hiperseboree alopecie difuză;
151. Sindromul de hipercorticism: confirmarea de laborator, testul de supresie cu
dexametason (metodica și interpretarea testului mic și mare).
Cortizolul liber urinar (cel puțin 2 recoltări) - Se realizează din urină/24 ore conservată la rece.

Cortizolul salivar la miezul nopţii (colectarea salivei între orele 23 şi 24) (cel puțin 2 recoltări în două seri diferite).

Testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazonă

I – zi:  Ora 23.00 – administrarea p/o 1 mg dexametazonă

II – zi:  Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric

Norma: < 50 nmol/l

50-140 nmol/l- De repetat peste 6 luni

Boala/sindromul Cushing: > 140 nmol/l

Dozarea ACTH a jeun, între orele 8 si 9, preferabil cu evitarea stresului puncţiei venoase.

Testul de supresie cu 16 mg de dexametazona/zi, 48 ore (testul de mare inhibiţie)

I – zi: • Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric • administrarea p/o 2 mg dexametazonă la fiecare 6 ore

II - zi • administrarea p/o 2 mg dexametazonă la fiecare 6 ore

III – zi: • Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric

Test pozitiv: Boala Chusing Cortizolul scade > 50 % faţa de valoarea iniţială

Test negativ: Sindromul Chusing şi ACTH ectopic Cortizolul nu se modifica

155. Sindromul Cushing: investigații de laborator și instrumentale pentru confirmarea

diagnosticului.
Hemograma:eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe contul limfocito- şi eozinopeniei;

Biochimic:-creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, CI şi scade P, K seric (osteoporoza).

Hormonii serici: - creşte concentraţia serică de ACTH, cortizol, testosteron şi a metaboliţilor - 17 - OHCS şi 17 - KS,
uneori şi PRL. Poate fi scăzut nivelul de FSH, LH, TSH, STH;

EKG - semne de hipokaliemie - PQ scurtat, QT alungit, QRS de amplitudine crescută, segmentul ST subdenivelat, T
aplatizat sau negativ, unda U - vizibilă. Investigaţii imagistice

Testul cu dexametazon. Se administrează câte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. în boala Iţenko-Cushing scade
excreţia de 17 - OHCS şi 17 - K.S cu peste 50%, iar în sindromul Cushing aceasta rămâne neschimbată.

Testul cu Corticoliberina (CRH)

Se apreciază ACTH-ul şi Cortizolul plasmatic

Se administrează iv CRH.

peste 120 minute -Se apreciază ACTH-ul şi Cortizolul plasmatic

Boala Cushing – creştere nivelul de ACTH şi Cortizol;

Sindrom ACTH – ectopic – absenţa răspunsului.

Explorările imagistice:

RMN a zonei hipotalamo-hipofizare cu substanţă de contrast.

În boala Cushing RMN hipofiza - evidenţiază adenom hipofizar

În sindromul Cushing ACTH-ectopic  RMN hipofiză – fără patologie.

În sindrom Cushing prin tumori suprarenale: RMN hipofiză – fără patologie

TC suprarenale cu substanţă de contrast

În boala Cushing  TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală

În sindromul Cushing ACTH-ectopic TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală  tumoră extraadrenală şi

extrahipofizară,

În sindrom Cushing prin tumori suprarenale:  TC suprarenală – tumoră pe o parte şi atrofie suprarenală
contralaterală

USG suprarenalelor

Dozarea ACTH bazal

În tumori suprarenale – ACTH e nedetectabil.

În sindrom de ACTH ectopic – valori foarte mari.

În boala Cushing – valori apropiate de limita superioară a normei sau uşor crescute.

156. Diagnostic diferențial între diferite forme clinice ale sindromului Cushing.
157. Sindromul Cushing principii de tratament.
Tratament radical: chirurgical(Adenomectomie transfenoidală), radioterapie(sdr Nelson)

Tratament medicamentos

Inhibitori ai secreţiei ACTH: Ciproheptadina

4 mg, blochează secreţia de CRF şi receptorii serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH. Se începe tratamentul cu 12
mg/zi, crescând doza treptat timp de 2 săptămâni până la 24 mg/zi, menţinându-se uneori şi până la 5 ani;

Inhibitorii steroidogenezei: Lysodren, Cytadren, Metyrapon, Ketoconazol.

 ketoconazolul 400-1200 mg/zi în 2 prize

 metirapon 1-4 g/zi in 2-4 prize.

 mitotane 6-12 g/zi in 3-4 prize.

Antagonişti ai receptorilor steroizi: Mefipriston

158. Hiperaldosteronismul primar: definiție, etiopatogenie.

Hiperaldosteronismul – sindrom datorat producţiei excesive de aldosteron de către zona glomerulară a suprarenalelor
.

 Hiperaldosteronism primar – producţia excesivă de aldosteron este independentă de sistemul renină-angiotensină.

Hiperaldosteronism secundar - producţia excesivă de aldosteron este rezultatul hipersecreţiei sau hiperactivării
reninei plasmatice

Etiologia Hiperaldosteronimsum primar:

Adenom solitar corticosuprarenal (sindrom Conn, aldosterom) – 70-75%

Hiperplazia bilaterală sau idiopatică a suprarenalelor – 20- 30%

Rar - Tumori maligne ale corticosuprarenalei, hiperaldosteronim glucocorticoidsupresibil

sindromul şi boala Cushing cu hiperaldosteronism şi hipercortizolism

Hiperaldosteronimsum secundar:  Stenoza arterei renale  Insuficienţă cardiacă  Ciroză hepatică  Sindrom nefrotic 
Tratament cu diuretice  Tumorile aparatului juxta-glomerular

Fiziopatologie

Excesul de aldosteron determină:

- retenţia de Na prin acţiunea la nivelul tubului contort distal ai nefronului cu hipematriemie, sub 155 mEq/1 (din
cauza fenomenului de scăpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na şi excludere a K din celulă;

- creşterea volumului lichidian extracelular şi plasmatic, consecutivă retenţiei de sodiu, dar fară edeme;

- eliminarea urinară crescută de K şi ioni de hidrogen (prin blocarea reabsorbţiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie,
acidifierea urinei, alcaloză metabolică, rezistenţă la hormonul antidiuretic, scăderea toleranţei la glucoză, nefropatie
kaliopenică (urina cu densitate sub 1015), PH neutru sau alcalin, azotemie, distracţia tubilor proximali, perturbarea
baroreceptorilor, hipotensiune ortostatică;

- creşterea clearence-ului renai al magneziului, care împreună cu alcaioza determină crize de tetanie;

- supresia sistemului renină-angiotensină sub influenţa creşterii volumului plasmatic şi a concentraţiei serice de Na,
159. Hiperaldosteronismul primar: manifestări clinice.
Tabloul clinic - 3 sindroame:

Hipertensiune arterială:

• Constantă, sistolo-diastolică, moderat-severă • Hipotensiune ortostatică fără tahicardie reflexă

2. Sindrom neuromuscular • Astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară, predominant diurnă • Accese paretice
paroxistice instalate brusc, predominant membrele inferioare, cu diminuarea reflexelor osteotendinoase • Fenomene
de hiperexcitabilitate neuromusculară (crampe, spasme musculare, parestezii, semnele Chvostek şi Trousseau
pozitive, rar crize de tetanie)

3. Sindrom poliuro-polidipsic: • Poliurie cu nicturie, polidipsie

160. Hiperaldosteronismul primar: diagnostic de laborator, testele funcționale.

2 etape:

 1 – evidenţierea excesului de aldosteron şi caracterului său primar

 2 – evienţierea leziunii responsabile de hipersecreţie

Dozarea serica: aldosteronul şi renina plasmatica

Hiperaldosteronism primar:  Aldosteronul seric – crescut  Renina plasmatica – scăzuta

Hiperaldosteronismul secundar:  Aldosteronul seric – crescut  Renina plasmatica – crescută

Raportul aldosteron plasmatic/renina plasmatica – foarte bun test screening

Testul de încarcare cu sare (sodiu)

Ora 08.00 - dozarea aldosteron, renina si raportul aldosteron/renina

Timp de 4 ore – Sol Natriu Clor 0,9% - 2,0 l

Peste 4 ore - dozarea aldosteron, renina si raportul aldosteron/renina

În mod normal – aldosteronul - scade

In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Testul de supresie cu fludrocortizon

Timp de 4 zile:

Fludrocortizon 0,1 mg fiecare 6 ore

Preparate de caliu clor – fiecare 6 ore

In a 4-a zi: dozarea aldosteron şi renina plasmatica

În mod normal – aldosteronul - scade

In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Testul cu captopril

Dozarea – aldosteron şi renina plasmatica

Captopril 25-50 mg peste 1 sau 2 ore - dozarea – aldosteron şi renina plasmatica

In norma – aldosteronul scade cu 30%.

In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Evidenţiere indirectă a excesului mineralocorticoid  Hipocaliemie  Hipernatriemie  Alcaloză metabolică

161. Hiperaldosteronism primar: diagnostic instrumental și principii de tratament.

CT sau RMN suprarenale:

 sindrom Conn – formaţiune unică de dimensiuni mici 1- 2 cm

 Hiperpalzie - hiperplazia bilaterală a suprarenalelor

Cateterizarea venelor surparenale cu dozarea etajată a aldosteronului

Scintigrafia suprarenalelor – diferenţierea adenomului (captare localizată, asimetrică) de hiperplazie (captare

simetrică)

Tratamentul:

 Adenom solitar (aldosterom) – de elecţie - tratament chirurgical – adenom sau adrenalectomie unilaterală,
laparoscopică

Tratament medicamentos

– indicaţii:  Hiperplazie adrenală bilaterală (toată viaţa)  Contraindicaţii pentru operaţie  Preoperator

Preparate:  Spironolactona – 200-400 mg/zi  Eplerenon - 50 mg/zi

antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, sub controlul potasiului seric.

Captopril ( enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a angiotensinei (bradikinaza), câte 50 - 200 mg/zi scade
aldosteronul şi tensiunea arterială în cazurile cu hiperplazie bilaterală.

Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, câte 1 0 -4 0 mg/zi

Dexametazona (1 -2 mg/zi )sau prednisolonul (5 mg 2 ori/zi)sunt recomandate în formele de hiperplazie

glucocorticoidă supresibilă.
162. Feocromacitom: definiție, etiopatogenie, clasificare.
Feocromocitomul – tumoră derivată din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabilă să secrete amine biogene
şi peptide, inclusiv adrenalină, noradrenalină şi dopamine

Feocromocitomul benign este, de regulă, bine vascularizat, cu un diametru sub 5 cm, greutatea sub 100 g şi cu
creştere lentă.

Feocromocitoamele maligne deseori sunt mai mari, multiple, concrescute cu ţesuturile adiacente, inclusiv cu cel
lipidic, cu creştere şi infiltrare rapidă, metastazare limfogen-hematogenă, polimorfism nuclear şi celular evident.

Fiziopatologie

-excesului de catecolamine (noradrenalină sau/şi adrenalină sau/şi dopamină);

-excesului de hormoni peptidici şi de produşi tumorali necatecolaminici (deoarece celulele cromafine sunt parte
componentă a sistemului APUD), VIP (vasoactiv intestinal peptid), substanţă P şi tahichinine, opoide, somatostatin,
neuropeptid Y, endotelină, peptidul înrudit cu gena calcitoninei (CGRP), bombesină, gastrină, serotonină, histamină,
melatonină, ACTH, TRH, calcitonină, insulină, renină, colecistochinină, enzimei de conversiune a angiotensinei,
vasopresinei, GH-RH, parathormon, cromogronină A;

- compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele acesteea

163. Feocromocitom: acuze și manifestări clinice.

Acuze

- cefalee (80 - 90%) intensă, pulsatilă, mai des frontală sau occipitală cu tulburări de vedere, amauroze trecătoare;

- transpiraţii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des în partea suprioară a corpului în timpul crizelor cu
vasoconstricţie generalizată, scăderea pierderii de căldură şi de metabolism;

- palpitaţii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient şi în absenţa tahicardiei;

- scădere în greutate (50 - 70%) cu apetit păstrat, greaţă, vomă; - iritabilitate, tremurături, anxietate, senzaţie de
moarte iminentă (40%);

- dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;

- alte acuze (30%): dereglări de vedere, constipaţie, senzaţie de căldură, uneori în crize, dispnee, amorţeli, micţiuni
frecvente cu diureză crescută, sete exagerată, vertij, spasme, “nod în gât”, “zgomot în urechi”, dureri articulare,
hematurie. 137 Manifestări clinice obiective Inspecţia generală deseori pune în evidenţă starea de subnutriţie cu
tegumente transpirate, subţiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoză, subfebrilitate, piloerecţie. Faciesul
exprimă spaimă, uneori exoftalmie falsă cu hiperlacrimaţie, depresie, iritabilitate, tremor. Hipertensiunea arterială

164. Feocromacitom: formele clinice, paroxismul catecolaminic, complicații.

Formele clinice

- paroxistică (adrenalsimpatică), cu crize catecolaminice;

-permanentă, cu evoluţie identică hipertensiunii arteriale maligne şi complicaţii;

- abdominală, cu colecistită, hepatocolecistite, dureri abdominale surde, uneori acute, spasme, constipaţii, greaţă,
vome;

- asimptomatică, cu feocromocitom depistat întâmplător la înlăturarea unei tumori abdominale, sau ia decedaţii în
urma primei (şi ultimii) crize catecolaminice sau din alte motive.
Hipertensiune arterială paroxistică (paroxism catecolaminic)

 Debut brutal, brusc, în plină sănătate aparentă

 factori declanşatori - efort fizic, compresie abdominală, masă copioasă, medicamente, mişcări bruşte ale corpului,
stres emoţional, micţiune, tuse, alimente etc; fără cauze aparente

Durata crizei – de la cîteva minute, la cîteva ore (în general 15-30 min)

Sfîrşitul crizei – senzaţie de epuizare, bradicardie reflexă, hipotensiune, poliurie.

Frecvenţa crizelor – cîteva crize pe săptămînă Cu evoluţia bolii – frecvenţa crizelor creşte, dar caracteristicile ei nu se
modifică

HTA este refractară la tratamentul antihipertensiv convenţional

Complicaţii

- hipertensiv-vasculare: retinopatie, nefropatie, hemoragii cerebrale, meningiene, encefalopatie hipertensivă, edem

pulmonar acut cu hemoptizie, epistaxis;

- cardiace: cardiopatie catecolaminică, insuficienţă cardiacă congestivă cu aritmii ventriculare, infarct;

- hipotensiune arterială, şoc după criza hipertensivă cu traumatism;

- locale', hemoragie intratumoraiă, uneori cu anevrism disecant de aortă.

Asocierea: HTA+cefalee+tahicardie+transpiraţii = 90% feocromocitom

165. Feocromocitom: diagnostic de laborator și instrumental: principii de tratament.

Dozarea metaboliţilor urinari:

Dozarea metanefrinelor urinare – test de screening.

Dozarea acidului vanil-mandelic – valori peste dublul limitei superioare a normalului – sugestive pentru
feocromocitom

Testele de stimulare – nu sunt utilzate

Testele de supresie – cu fentolamină – HTA permanentă

 CT – examinarea de elecţie

 RMN

 Scintigrafia – suspecţie de metastaze extrasuprarenaliene

 PET-CT – de elecţie în metastaze extrasuprarenaliene

 Tratamentul de elecţie – este cel chirurgical.

 Tratamentul medicamentos – normalizarea TA

 Alfa-blocante(phentolamină (regitină), tropafen, prozazin, 5 - 10 mg i.v., repetate fiecare 5 -1 0 min, până la 15 mg.
NitroprusiddeN a (Nipride), 100 mg în sol. glucoză de 5% - 500 ml i.v., lent;

 Beta-blocante-propranolol sau analogi 60 - 120 mg/zi în 3 - 4 prize, metoprolol la tahicardie, aritmie, angină
pectorală, hipersudoraţie;

 Blocanţii canalelor de calciu-nifedipin20-60mg /zi pe o durata mare de timp

 Inhibitori ai sintezei de catecolamine – metyrozina – inhibă tirozin hidroxilaza, feocromocitoamele metastazate

HTA endocrină: Acromegalie, tireotoxicoză, Cushing, Con, Feocromocitom

166. Boala Adisson: definiție, etiopatogenie, acuzele.

Boala Addison (Insuficienţa corticosuprarenală primară cronică)

Este consecinţa carenţei primare, cronice şi progresive de hormoni corticosuprarenali, ca urmare a distrucţiei organice
a suprarenalelor.
Manifestările clinice se declanşează cînd 90% din parenchimul corticosuprarenalei a fost distrus.

Etiologia ICS primare

În 80% cazuri de proces autoimun;

În 15% cazuri de TBC suprarenală;

• Suprarenalectomie bilaterală pentru boala Cushing; • Infecţii fungice; • Metastaze; limfomul primitiv şi secundar suprarenal •
Boli infiltrative: hemocromatoză, sarcoidoză; • adrenoleucodistrofia • SIDA se asociază în 75% cazuri cu ICS; • Hemoragii în
corticosuprarenală; • Defecte enzimatice congenitale; • Tratament cu blocanţi a steroidogenezei,

Etiologia ICS secundare  Intervenţii chirurgicale hipofizare  Infiltrare hipofizară autoimună  Tumori hipofizare  Traumatisme
(afectarea tijei pituitaire, hipofizei)  Hemoragii (intraadenom hipofizar)  Boli infiltrative: hemocromatoză, sarcoidoză  Sindrom
de şa turcică vidă  Necroza hipofizară postpartum (Sindrom Sheehan)

Patogenia

Deficitul de glucocorticoizi (cortizol) determină:  Scadă capacitatea de adaptarea a organismului la stari de stres 
metabolismul glucidic - hipoglicemie, scăderea rezervelor de glicogen hepatic și muscular;  metabolismul proteic -
scăderea sintezei proteinelor și predominarea catabolismului acestora;  metabolismului lipidic - lipoliză, scăderea
depozitelor de grăsime, a colesterolului.  Scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar cu hipersecreție de ACTH
cu hiperpigmentarea tegumentelor și mucoaselor;  Scăderea rezistenței organismului la infecții;  Determină anemie,
neutropenie, eozinofilie, limfocitoză

Deficitul de mineralocorticoizi (aldosteron) determină:  Scăderea reabsorbţiei de Na, Cl cu hiponatremie şi

hipocloremie;  Reducerea eliminării urinare de kaliu cu hiperkaliemie,  Deshidratare extracelulară şi hiperhidratare
intracelulară  Hipotensiune arterială, tulburări neuromusculare (astenie) şi gastrointestinale.

Deficitul de androgeni suprarenali determină:  Diminuarea proceselor anabolice proteice predominînd catabolismul;
 Degradarea semnelor de sexualizare.

167. Boala Adisson: acuzele, aspectul pacientului .

Debutul bolii este insidios, lent, întins pe o perioadă lungă de timp (ani)

Acuze:

Astenia

Hipotensiunea arterial

Tulburările digestive, oboseală, apetit scăzut, greaţă, vomă, diaree

Scăderea ponderală

Hipoglicemia
Hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor

Se instalează progresiv, la început pe zonele expuse la soare, apoi pe tot tegumentul

Se accentuiază zonele fiziologic pigmentate: areolele mameloane, organe genitale externe, scrot).

Este mai accentuată pe zonele de fricţiune mecanică (coate, genunchi, gît, umeri, talie)

Se pigmentează liniile palmare, mucoasa bucală, gingivală, cicatriciile recente

Părul se încarcă cu pigment melanic, procesul de albire este încetinit.

Unghiile sunt înconjurate cu un halou brun

Pigementarea este uniformă, cu tenă brună, dar poate coexista cu vitiligo (4-17% din formele autoimune). În formele
secundare melanodermia lipseşte)

Aspectul bolnavului.

Tip constituţional astenic cu scădere ponderală, facies suferind, vorbire şi mişcări lente (aspect de “om obosit”).

Pielea subţire, rece, uscată, cu elasticitate scăzută şi aspect senil (prin deshidratare severă), hiperpigmentată (cafenie,
brun-închisă sau gri-albastră) !a început în zonele descoperite (faţă, gât, mâini, antebraţe, gambe), Pete
hiperpigmentate în special pe faţă şi mâini, uneori cu vitiligo (“pete stropite”), care sugerează etiologia autoimună a
bolii.

Unghiile înconjurate cu halou brun, lunula pigmentată, striaţii intens colorate.

Mucoasele cavităţii bucale, limbii, buzelor, vaginului cu pete pigmentare violacee.

Părul devine mai întunecat la culoare cu încetinirea sau lipsa albirii, în special, pe cap, din cauza încărcării cu pigment
melaninic.

Masa corporală scade evident din cauza catabolismului lipidic şi proteic. Este mai pronunţată în formele grave cu
tuberculoză activă.

Muşchii prezintă atrofie, crampe, crize de contractură musculară întinse, dureroase, uneori paralizie flască, generate
de modificări metabolice şi electrolitice

168. Boala Adisson: manifestările clinice pulmonare şi cardiovasculare.

Tulburări respiratorii.

Predispoziţie spre instalarea bronşitelor, pneumoniei, în special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie,
aderenţe pleurale şi/sau costo-diafragmale, din cauza imunităţii scăzute.

Modificări cardiovasculare.

Cordul mic “în picătură”, zgomote cardiace surde.

Hipotensiune arterială sistolo-diastolică constantă, mai pronunţată în ortostatism, în regiunea cervicală, care
generează ameţeli, palpitaţii, tulburări de vedere, de echilibru, leşin, colaps.

Pulsul mic, de amplitudine joasă, frecvent sau rar.

169. Boala Adisson: manifestările clinice digestive şi renale.

Tulburări digestive

Scăderea apetitului, anorexie,

Greaţă, vome, diaree, care se accentuiază înainte de criza adrenală

Dureri abdominale, care se accentuiază înainte de criza adrenală (abdomen pseudoacut).

Uneori constipaţii alternat cu diaree

Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale .

Scădere ponderală de la moderată (3-6 kg) pînă la pronunţată (15-25 kg), este frecventă şi relativ lentă.

Hipoglicemii

“Foame de sare”

Tulburări renale: scade filtraţia glomerulară, oligurie.

170. Boala Adisson: diagnostic paraclinic și principii de tratament.

Cortizol seric bazal

ACTH

ICS primara:

Cortizol – scazut<140nmol/l(5mkg/dl)

ACTH-crescut ( >2 ori peste limita maxima de referinta)

ICS secundara: Cortizol – scazut + ACTH – scazut

Testul de stimulare cu ACTH – investigatia de bază pentru ICS primara

(sinacten, cortrosin) 25 UA, i.v., lent în 5 ml soluţie de NaCl de 0,9%, peste 30 - 60 min la cei sănătoşi nivelul seric de
cortizol şi aldosteron creşte de 2 ori, iar în boala Addison - nu creşte

Deficitul glucocorticoid:

 ACTH cu durata scurta: ◦ 250 mkg i/v ◦ Peste 30 si 60 min dupa adm. i/v se dozează cortizolul seric ◦ Nivelul
cortizolului sub 500 mmol/l (18 mkg/dl) la 30 sau 60 min – confirma ICS Primara

 ACTH cu durata lungă: ◦ La ora 21-22 - 1 mg i/m ◦ La ora 08-09 – cortizolul seric ◦ Nivelul cortizolului peste 500
mmol/l (18 mkg/dl) – exclude ICS Primara

Deficitul mineralocorticoid

 Aldosteron seric scăzut + renină plasmatică crescută  Hiponatriemie  Hiperpotasiemie

Deficitul de androgeni  DHEA seric scăzut

AGS: anemie, leucopenie, limfocitoză şi eozinofilie.

Hipoglicemie.

ECG – dereglări electrolitice

ecoscopia, CT, RMN pun în evidenţă suprarenale hipertrofice cu calcificări în cazurile cu etiologie tuberculoasă. în
cazurile de etiologie autoimună, suprarenalele sunt hipotrofiate

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, CT, RMN depistează uneori adenom adrenocorticotrop secundar.

Tratamentul Insuficienţa corticosuprarenaliana primara

Regimul igieno-dietetic include evitarea efortului fizic şi a expunerii la temperaturi scăzute sau ridicate. Mărirea
conţinutului de sare în alimente, a aportului de proteine, glucoză, vitamine. Se va evita surplusul de potasiu

 Tratament de substituţie glucocorticoid : Hidrocortisone, Cortizon, Prednizolon(5 - 2 0 mg/zi)

 Tratament de substituţie mineralocorticoid : Fludrocortisone(0,1 mg/zi, per os)

 Tratament de substituţie cu androgeni(Doar la femei)- Hormoni steroizi de sinteză, care au în special efect
anabolizant şi cît mai mic efect virilizant

Reguli de tratament - Hidrocortizon:

◦ După confirmarea diagnosticului tratamentul se începe cu hidrocortizon i/v sau i/m 100-150 mg/zi. După echilibrare
clinică dozele se micşorează.

◦ Respectarea ritmului circadian a cortizolemiei (2/3 doză - dimineaţa şi 1/3 în a doua jumătate a zilei);

◦ În cazul suprasolicitărilor fizice şi psihice, infecţii, traumatisme dozele vor fi cresccute pe perioada stresului de 4 – 5
ori; se administrează hidrocortizon parenteral;
Insuficienţa corticosuprarenaliana secundara

 Tratament de substituţie glucocorticoid  Tratament de substituţie cu androgeni

171. Insuficiența corticosuprarenală acută: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Insuficienţa corticosuprarenală acută este o stare declanşată în urma insuficienţei masive, brusc instalate a rezervelor
corticosuprarenale pe fond de stres.

Etiologie

- insuficienţa corticosuprarenală primară sau secundară netratată;

- sindromul adrenogenital, în special, cu pierdere de sare;

- după suprarenalectomia fară hormonosubstituţie; - corticoterapie îndelungată cu întrerupere bruscă;

- stres psihic, infecţios; - traume şi hemoragii suprarenale (intervenţie chirurgicală, hemoragii, tromboembolii,
necroze);

Factori predispozanţi: efort fizic, psihic, arşiţă, frig, diuretice, intoxicare, infecţii.

Patogenia se bazează pe devierile de metabolism şi de adaptare la stres şi include modificările caracteristice bolii
Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hiperkaliemie, deshidratare pronunţată, inclusiv prin vomă, diaree, scăderea
tensiunii arteriale până Ia colaps, hipotonie cardiovasculară, scăderea ureei serice.

Tabloul clinic Debutul se manifestă în câteva ore-zile cu astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune arterială,
greaţă, care cresc în intensitate.

Tegumentele - hiperpigmentate (la insuficienţa corticosuprarenală primară cronică), reci pe membre, deshidratate,
transpirate, uneori cianotice cu peteşii, temperatura corpului uneori crescută.

Muşchii prezintă crampe musculare, deseori dureri lombare.

Modificări cardiovasculare - contracţii cardiace atenuate, hipotensiune severă până la colaps, puls rapid, filiform, slab,
pericol de deces prin insuficienţă circulatorie acută.

Tulburări digestive - greaţă, vomă, diaree, dureri epi-, hipogastrice de tip “abdomen acut”, care duc la scăderea rapidă
a masei corporale.
Modificări renale - oligurie şi absenţa setei.

Tulburări neuropsihice - cefalee, fotofobie, convulsii, frisoane, tulburări de termoreglare cu hipo- sau hipertermie,
anxietate, agitaţie, agresivitate, confuzii, obnubilare, torpoare, prostraţie.

172. Insuficiența corticosuprarenală acută: manifestări clinice, investigații paraclinice și

tratamentul de urgență.
Diagnostic de laborator:

- hiponatriemie pronunţată;

- hiperkaliemie accentuată;

- raportul Na/K sub 20;

- hipoglicemie, uneori foarte pronunţată;

- cortizolul plasmatic evident scăzut;

- eozinofilie, limfocitoză, hematocrit crescut;

- creşte ureea şi azotul rezidual, acidoză.

Tratamentul necesită intervenţii de urgenţă fără a aştepta rezultatele investigaţiilor de laborator.

- înlăturarea factorilor declanşatori: oprirea hemoragiei, tratament anti inflamator cu antibiotice, căldură

- Corectarea colapsului şi a deshidratării prin perfuzii i.v. cu soluţie de NaCI de 0,9%, de glucoză de 5% - 2 - 4 litri,
DOCA (decosterone, mincortid, percotren), i.m., 10 mg.

-Echilibrarea cortizolemiei cu hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (cortizol, prednisolon,
dexametazon), i.v., bulus, apoi în perfuzie până la cca 600 mg/24 ore, cu scăderea treptată a dozei cu cca 30% fiecare
zi, în funcţie de gradul de ameliorare, cu trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungându-se în 5 - 7 zile la doza
substitutivă bazală.

- Corectarea tulburărilor electrolitice se obţine prin administrarea gluconatului de calciu de 10%, i.v., lent în cazul
hiperkaliemiei etc.

- Corectarea hipoglicemiei cu soluţie de glucoză de 5%, i.v., perfuzie, iar în hipoglicemiile profunde - soluţie de
glucoză de 40% sau 20%, i.v., bolus, 4 0 - 100 ml, administrarea corticosteroizilor, i.v.

173. Hiperplazia congenitală a suprarenalelor: definiție, etiopatogenie, clasificare.

 Includ un grup de sindroame genetice cu transmitere autosorecesivă, caracterizate prin deficitul unei enzime
implicate în sinteza hormonilor corticosuprarenalieni, cu devierea sintezei hormonale spre liniile biologic intacte,
avînd ca şi consecinţă modificarea raportului cantitavi între gluco-, mineralocorticozi şi androgeni.

Fiziopatologia

 Defect enzimatic în steroidogeneză care afectează una dintre enzimele implicate în biosinteza cortizolului şi
eventual a altor steroizi la diferite nivele.
 Deficit de cortizol

 Exces de ACTH

 Hiperplazia corticosuprarenalei şi stimularea puternică a steroidogenezei în catenele care nu prezintă enzima

afectată, cu creşterea produsilor rezultaţi din căile de sinteză neafectate

 Stimularea sintezei cu creşterea precursorilor din steroidogeneză situaţi imediat în amonte de enzima afectată.

Defectul de 21-hidroxilază: ◦ Forma virilizantă simplă ◦ Virilizare şi pierdere de sare

Deficitul de 11 β hidroxilază – virilizare şi hipertensiune

Deficit de 3β hidroxisteroid dehidrogenază – pierdere de sare

Deficit de 17-hidroxilază – hipertensiune, apubertate

Deficitul de 20-22 colesteroldesmolază – insuficienţă corticosuprarenală gravă, fenotip feminin

174. Hiperplazia congenitală a suprarenalelor cu deficit de 21-hidroxilaza: manifestările

clinice, diagnostic și tratament.
Sindr adrenogenital –forma virilizanta

Etiopatogenie. Din cauza deficitului parţial de 21 hidroxilază de pe cro

mozomul 6, are loc blocarea transformării progesteron în DOC şi 17-OH,

progesteron în deoxicortizol.

Sinteza insuficientă de cortizol creşte nivelul de ACTH, provoacă hi-

perplazia corticosuprarenalelor şi hipersecreţie de androgeni cu virilizare.

Sinteza insuficientă de aldosteron condiţionează sindromul pierderii

de sare.

Diagnosticul. Este cea mai uşoară formă şi cea mai frecvent întâlnită

(cea 70%) din formele clinice ale sindroamelor adrenogenitale.

La fetiţe se înregistrează pseudohermafroditism feminin cu clitoris pe-

niform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter şi vagin rudimenta

re. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituţional, pilozitate

şi voce de tip masculin.

La băieţi sunt prezente perturbări cu caractere izosexuale: stabilirea

precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule

mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se închid zonele de creştere a

oaselor, talia rămânând joasă.

Forma cu virilizare şi pierdere de sare

Etiopatogenie. Se înregistrează la insuficienţa totală de 21-hidroxilază,

fiind blocată evident şi sinteza de aldosteron.

Frecvenţa deficitului parţial de 21-hidroxilază formă

Diagnosticul. Este o formă severă cu virilizare prenatală a fetiţelor, sin

drom de pierdere de sare, semne tipice de insuficienţă suprarenală severă

(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoză).

Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate

restabili dezvoltarea fizică, sexuală, fertilitatea, normalizarea tensiunii

arteriale.

Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale

- La nou-născuţii cu organe genitale ambigue se determină cromatina

sexuală şi cariotipul.

- 17-KS urinari, hormonii şi metaboliţii lor din "amontele" deficitului

enzimatic crescuţi pot preciza forma etiopatogenică şi clinică a bolii

- Scade nivelul hormonilor şi a metaboliţilor din "aval".

- Ionograma cu dozările de Na, K seric certifică modificările steroido-

genezei pe linia mineralocorticoizilor.

- Proba de inhibiţie cu dexametazon scade excreţia de 17- KS cu peste

50% comparativ cu valoarea iniţial ridicată, minimalizând şi tabloul

clinic.

- Metodele imagistice confirmă hiperplazia suprarenalelor, tumoarea

suprarenală dobândită, hipoplazia aparatului genital, închiderea pre

coce a cartilajelor de creştere.

- Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - în forma

cu pierdere de sare CYP 21B.

Investigarea în masă a nou-născuţilor include determinarea 17-OH hi-

droxiprogesteron într-o picătură de sânge din talpa copilului.

Diagnosticul diferenţial se face cu bolile asociate cu hermafroditism,

hirsutism, tulburări de pubertate:

- hermafroditism adevărat sau fals în caz de intersexualitate;

- hirsutism idiopatic (în majoritatea cazurilor);

- hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-producătoare;

- hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizanţi;

- pubertate precoce masculină adevărată cu gonade mature pubertar;

- pseudopubertate masculină din tumorile testiculare;

- hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia îndelungată cu

heparină, indometacină, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan,

metopiron.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Blocarea sintezei crescute de androgeni se obţine prin administrarea

de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi

Rehidratarea organismului se realizează prin administrarea de minera-

locorticoizi, în special administraţi copiilor cu sindromul pierderii de sare:

soluţie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,

cortinej) per os, tablete a câte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaţie hi-

persalină.

Stimularea dezvoltării semnelor de maturizare sexuală din pubertate

în cazul deficitului de hormoni gonadali se obţine prin administrarea tera

piei de substituţie cu androgeni sau estrogeni.

Corecţia chirurgicală a tractuluigenital se recomandă în primii ani de

viaţă, la compensarea bolii, după terapia cu glucocorticoizi timp de peste

un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiţele cu un ori

ficiu perineal.

175. Hiperplazia congenitală a suprarenalelor cu deficit de 11-hidroxilaza: manifestările

clinice, diagnostic și tratament.
Diagnosticul
 Deficitul produşilor de steroidogeneză situaţi dincolo, în aval de enzima afectată (în toate formele – deficit de
cortizol)

 Exces de ACTH

 Excesul produşilor rezultaţi la finalul catenei care nu conţine enzima afectată şi a precursorilor situaţi înainte de
blocul enzimatic

 Administrarea de glucocorticoizi cu inhibiţia ACTH normalizează tabloul clinic

Tratamentul
 Substituţia deficitului de glucocorticoizi şi inhibarea ACTH pentru reducerea excesului de androgeni suprarenali

 Substituţia de mineralocorticoizi în formele cu pierdere de sare

 profilaxia complicaţiilor persistenţei unei secreţii inadecvate de androgeni, tratament chirurgical de corecţie a
intersexualităţii

 Decizia pentru creşterea şi educarea copilului conform unui anumit sex, psihoterapie
Gonadele
176. Testicolul: structura, testosteronul și efectele fizilogice mecanisme de reglare a secreției
acestuia.

177. Testicolul: metode de investigații folosite pentru diagnostic.

Examen clinic , al OGE si evaluarea caracterelor sexuale secundare
Spermograma, spermocultura
Test Barr, cariotip
Testosteron plasmatic, DHT, SHBG
Gonadotropi: FSH, LH,T,DHEA-radioimunulogic
Teste dinamice la hCG, clomifen,LH-RH
Biopsie testiculara
Testul de stimulare cu LH-RH. Prin testul de stimulare cu LHRH se determină rezerva adenohipofizară de a produce LH
şi FSH. Se administrează LH-RH 100 pg i/v în bolus. Creşterea valorilor gonadotropinelor de 2-3 ori la un interval de 30
şi 120 de minute de la administrare pledează în favoarea hipogonadismului de origine hipotalamică.

Testul cu gonadotropină corionică. Se administrează 4 zile (la pubertat 4000UI, la copil lOOUI/kg, la adult 5000UI/m2).
Secreţia de testosteron creşte în hipogonadismul central.

Testul de stimulare cu clomifen (antiestrogen) care stimulează eliberarea LH-RH. Se determină secreţia de T, FSH şi LH
înainte şi după 10 zile de administrare zilnică a 100 mg clomifen citrat. în normă, secreţia acestor hormoni creşte
semnificativ, în hipogonadismele hipogonadotrope - fară modificări, în cele hipergonadotrope valorile FSH şi LH cresc
exagerat, T - nu se modifică.

178. Hipogonadismul masculin: definiție, etiologie, clasificare.

Clasificarea hipogonadismului:

Hipogonadismulprimar (hipergonadotrop):

1. Prepubertar: • congenital; • dobândit.

2. Postpubertar.

Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop):

1. Hipofizar (secundar). 2. Hipotalamic (terţiar).

Etiologia hipogonadism primar congenital sunt disgeneziile gonadice. infecţiile intrauterine (tricomonaza, gonoreea,
luesul, tbc etc.), afecţiunile virotice, parotita epidemică, în special la băieţi, traumatismele, tratamentul hormonal,
radiaţia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei hormonilor sexuali etc.

sindromul Klinefelter, sindromul Tumer varianta masculină, sindromul bărbaţilor XX, prezenţa SRY pe unul din braţele
cromozomului X, sindromul de insensibilitate parţială la androgeni (sindromul Reifeinstein).
179. Hipogonadismul masculin prepubertar și postpubertar: cauze, manifestări clinice,
diagnostic diferențial.
Hipogonadismul primar prepubertar dobândit poate fi cauzat de: traume, timori, afecţiuni virotice, agresie
autoimună, castraţie etc.: cea postpubertară - castraţie, traume, tumori, agresie autoimună

180. Hipogonadismul masculin primar și secundar: cauze, manifestări clinice, diagnostic

diferențial.
Hipogonadismul secundar şi terţiar sunt cauzate de afecţiuni hipotalamice tumorale, traumatice, infiltrative, iradiere
craniană, neuroinfecţii, adenoame hipofizare, hemocromatoză, etc.

Patogenia hipogonadismului primar şi de origine centrală este în funcţie de tipul gonadei, vârsta la care apare şi
intensitatea afecţiunii.

181. Hipogonadismul masculin: principi de tratament.

Administrarea testosteronului se face doar la vârsta considerată ca pubertate întârziată (15-17 ani).

In cazul când avansul statural este exagerat, organele genitale externe sunt slab dezvoltate şi există pericolul instalării
eunucoidismului, acest tratament în doze mai mici va fi început ceva mai devreme.

începerea tratamentului în perioada prepubertară este inoportun, nefiziologic, şi poate determina închiderea precoce
a cartilajelor de creştere.

Fiind vorba de un tratament pe tot parcursul vieţii se preferă preparatele cu resorbţie lentă al căror ritm de
administrare este de o dată la 2-4 săptămâni (omnandren, sustenon etc).

Cantitatea de testosteron administrat trebuie să se apropie de valoarea testosteronului secretat de testiculul

bărbatului adult normal - 10- 25 mg/zi şi variază în raport cu intensitatea insuficienţei (doza lunară 200-300 mg).

182. Ovarul: structura, hormonii și efectele acestora, reglarea ciclului menstrual.

Estrogenii stimulează:

• creşterea miometrului şi dezvoltarea receptorilor pentru oxitocină;

• peristaltismul trompelor;

• proliferarea stratului funcţional al endometrului, a vaselor şi gonadelor;

• producţia mucusului colului uterin;

• proliferarea şi maturarea epiteliului vaginal;

• proliferarea stromei şi duetelor mamare;

• instalarea caracterelor sexuale secundare la pubertate feminine şi conservarea lor pe parcursul vieţii;

• creşterea osoasă şi închiderea cartilajelor de creştere.

Efectul metabolic al estrogenilor:

• stimulează sinteza multor enzime şi proteine, în special a celor de transport; • reduc toleranţa la glucide; • efect
antiaterogen (reducerea LDL şi colesterolului, creşterea HDL); • reduc rata de resorbţie osoasă; • retenţie de sodiu şi
apă; • reduc temperatura bazală.
Acţiunea progesteronului:

• inhibă creşterea miometrului, reduce excitabilitatea;

• inhibă creşterea endometrului, reduce conţinutul de apă, sare şi mucusul cervical, favorizează exfolierea epiteliului
vaginal;

• stimulează dezvoltarea glandulară, secreţia şi acumularea produşilor nutritivi, conferă endometrului aspect
„secretor”;

• stimulează proliferarea acinilor glandulari;

• creşte temperatura bazală;

• reduce toleranţa la glucoză.

Androgenii sunt secretaţi de către stroma ovariană, însă cea mai mare parte este produsă de suprarenale. Acţiunea
lor constă în instalarea pubertăţii, intensificarea proceselor anabolice, creşterea libidoului la femeia adultă. Sub aspect
hormonal, organismele sunt ambiguie.

Relaxina - produs al corpului galben, important în perioada naşterii (relaxează ligamentele bazinului şi colul uterin).

Inhibină reduce FSH şi potenţează LH. Activina potenţează acţiunea FSH, reduce LH (producţia de androgeni).

Cu 1-2 zile până la finele ciclului menstrual şi începutul unui nou ciclu ovarian, concentraţia serică a estrogenilor este
foarte redusă, declanşând prin mecanism feed-back negativ secreţia de Gn-RH de la nivelul centrului tonic
hipotalamic.

Adenohipofiza reacţionează prin secreţia crescută de FSH şi ceva mai redusă de LH.

Dezvoltarea foliculului este în strictă dependenţă de FSH, dar necesită şi secreţie bazală de LH.

Biosinteza estrogenilor foliculari are loc după „principiul celor două celule”: teaca internă prezintă receptori pentru LH
care influenţează acumularea colesterolului şi biosinteza androgenilor, ultimii vor fi preluaţi de teaca granuloasă,
unde sunt amplasaţi receptorii pentru FSH, care prin activarea aromatazei îi va transforma în estradiol.

Creşterea secreţiei FSH durează cel mult 5-7 zile, timp necesar pentru selectarea foliculului dominant, intensificarea
sintezei estradiolului, care prin mecanismul feed-back va atenua secreţia de FSH, şi respectiv, dezvoltarea altor
foliculi.

Estrogenii stimulează la rândul lor formarea receptorilor şi sporesc sensibilitatea lor faţă de gonadotropine. în
perioada preovulatorie creşterea exponenţială a estrogenilor declanşează prin feed-back pozitiv descărcarea de Gn-
RH urmată de eliberarea masivă de LH şi simultan de FSH, care induc fenomenele caracteristice ovulaţiei (ziua a 14-a).

După ovulaţie, FSH şi LH cresc din nou stimulând producţia de estrogeni şi progesteron de către corpul galben.

Atingând valori maximale la 7 zile după ovulaţie (ziua 21 de ciclu), prin feed-back negativ determină inhibiţia FSH şi LH.
în cazul în care nu s-a produs fecundaţia, corpul galben involuiază, concentraţiile de estrogeni şi progesteron se reduc
şi survine menstra.

183. Ovarul: metode de investigatii ale funcției ovariene.

Testele de explorare: • temperatura bazală, • mucusul cervical; • frotiuri vaginale; • biopsia endometrului; •
ultrasonografia; • laparoscopia; • 17-CS urinari;

• determinarea concentraţiei plasmatice a FSH, LH, prolactinei, estradiolului, progesteronului, androgenilor

(testosteron, DHEA) şi a metaboliţilor urinari ai acestora (estrogeni urinari, 17-CS, pregnandiol).
 Dozările hormonale vor fi efectuate în funcţie de fazele ciclului menstrual (de regulă în faza foliculară - ziua 7-a şi
Iuţeală -ziua 17-a).

Testele dinamice

1. Testul la progesteron. în caz de amenoree, se administrează 75mg progesteron i/m sau 1 Omg medroxiprogesteron
timp de 5 zile. Testul este pozitiv (sângerare de intensitate direct proporţională cu gradul de impregnare cu estrogeni)
în anovulaţia din boala polichistică ovariană şi unele hiperprolactinemii.

2. Testul la estroprogestative. Administrarea unei asociaţii de estrogeni şi progesteron timp de 21 zile este urmată de
sângerare (endometrul este prezent) în deficitul estroprogesteronic. Testul este negativ în agneziile canalelor Muller,

3. Testul la clomifen (100 mg citrat de clomifen 5 zile). Testul determină ovulaţie documentată biochimic, clinic,
ecografic în boala polichistică ovariană. Este negativ în afectările hipotalamo-hipofizare.

4. Testul la Gn-RH (100 jo.gr) cu dozare de FSH/LH bazai, la 30 şi 60 minute. Creşte LH şi FSH de cel puţin 2 ori. Testul
este pozitiv în anomaliile hipotalamice şi negativ în cele hipofizare. în boala polichistică ovariană, LH creşte exploziv,
iar FSH nu se modifică. 5. în cazul suspectării unei disgenezii sexuale, se va determina cromatina sexuală, cariotipul,
vârsta osoasă.

184. Hipogonadismul femenin: definiție, etiologie, clasificare.

Clasificarea hipogonadismului:

Hipogonadismulprimar (hipergonadotrop): 1. Prepubertar: • congenital; • dobândit. 2. Postpubertar. Hipogonadismul

secundar (hipogonadotrop): 1. Hipofizar (secundar). 2. Hipotalamic (terţiar).

Etiologie: bsenţa unuia din cromozomi gonada (ovarul) se dezvoltă, dar involuiază prenatal, transformându-se într-un
rudiment fibros, fară foliculi

infecţiile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc

185. Hipogonadismul femenin prepubertar și postpubertar: cauze, manifestări clinice,

diagnostic diferențial.
Hipogonadismul primar prepubertar dobândit poate fi cauzat de: traume, timori, afecţiuni virotice, agresie
autoimună, castraţie etc.: cea postpubertară - castraţie, traume, tumori, agresie autoimună

186. Hipogonadismul femenin primar și secundar: cauze, manifestări clinice, diagnostic

diferențial.
Hipogonadismul secundar şi terţiar sunt cauzate de afecţiuni hipotalamice tumorale, traumatice, infiltrative, iradiere
craniană, neuroinfecţii, adenoame hipofizare, hemocromatoză,

187. Hipogonadismul femenin: principi de tratament.

Tratamentul se aplică de la vârsta de 11-12 ani şi constă în administrarea de estrogeni conjugaţi 0,3 mg/zi 21 zile pe
lună (premarin) sau etinil-estradiol 5|ig /zi 21 zile pe lună.

Doza de estrogeni se creşte progresiv lent cu fiecare an (dozele exagerate pot accelera închiderea zonelor de
creştere).
La obţinerea frotiului vaginal proliferativ şi eventual a unor hemoragii legere de tip menstrual, de la vârsta de 13-15
ani Ia tratament se asociază progestinele de sinteză (norcolut) pe parcursul ultimelor 5-7 zile ale ciclului menstrual
începând cu ziua a 15-17-a. în cazul când menza nu s-a produs, se face o pauză de 10 zile şi tratamentul se repetă.

Tratamentul ciclic hormonal se aplică în cazurile când se obţine o dezvoltare cât de mică a uterului şi apariţia
menstrelor, în rest se administrează exclusiv estrogeni (21 de zile cu pauză de 10 zile) până la vârsta de 35-40 ani
(individual) când apare menopauza presupusă.

Tratamentul la vârsta oportună permite dezvoltarea fenotipului feminin, închiderea zonelor de creştere la momentul
maturării staturale, fertilitatea fiind însă absentă.

în cazurile de hipogonadism primar cu hipostatură (sindromul Turner), se stimulează din copilărie creşterea cu
hormon de creştere recombinat în doze de 0,14 UI/kg/zi, 6 zile pe săptămână, sau prin oxandrolon, singurul steroid
anabolizant care stimulează creşterea fără a produce maturizarea rapidă a cartilajelor de creştere (0,0625 mg/kg/zi).
Inducerea caracterelor sexuale secundare se va face după ce a fost obţinută o înălţime convenabilă.

188. Sindromul Klinefelter: definiție, etiologie, manifestări clinice.

anomalie cromozomială cu unul sau mai mulţi cromozomi suplimentari „X”. Cariotip: 47XXY

în perioada embrionară, dezvoltarea testiculelor şi organelor genitale masculine este normală, graţie prezenţei
cromozomului „Y”, dar în perioada pubertară intervin modificări degenerative în testicule (hialinizarea pereţilor
canalelor seminale, atrofia celulelor Sertoli, spermatogeneza insuficientă, până Ia azoospermie) cu o secreţie
insuficientă de testosteron şi creşterea nivelului de gonadotropine. Semnele de masculinizare nu apar la pubertat, şi
chiar de apar, sunt tardive şi incomplete. Morfotipul sexual cel mai frecvent îmbracă forma eunucoidă sau
hipoandrică, dar mai poate fi ginoidă ori macroskelă.

189. Sindromul Klinefelter: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de tratament.

Paniculul adipos are distribuţie feminoidă, musculatura slab dezvoltată, vocea neformată. Ginecomastia este
frecventă, dar nu obligatorie, apare la pubertate, sau după, de obicei bilaterală. Aspectul genital prezintă disociaţia
peno-orhitică: penisul normal dezvoltat, iar testiculele sunt mici, dure şi insensibile. Dezvoltarea psiho-intelectuală
este deficitară: şcolarizare greoaie, adesea sunt lăudăroşi. Infertilitatea este cvasi-constantă, libidoul deficitar, potenţa
scăzută. Există tendinţa de asociere cu tiroidită autoimună, intoleranţa la glucoză, varice. Date de laborator: FSH
foarte crescut, LH crescut sau normal, testosteronul la limita inferioară a normalului, azoospermie, cromatina sexuală
pozitivă, rareori - negativă. Tratamentul parcurge varianta masculină substitutivă

190. Sindromul Turner: definiție, etiologie, manifestări clinice.

o disgenezie genetică determinată de non-disjuncţia cromozomilor sexuali în procesul de meioză la părinţi, cu
cariotipul cel mai frecvent 45X0, cu absenţa cromatinei sexuale

hipostatură, amenoree primară, absenţa caracterelor sexuale secundare, infantilism genital şi sindrom
piurimalformativ.

Anomaliile somatice includ: ptoza palpebrală, “gura de peşte”, bolta palatină adâncă, urechi jos implantate, gât surt,
“palmat”, “pterigium coli”, inserţia joasă a părului pe ceafa, “în trident”, torace cu aspect “de scut” larg, mameloanele
hipoplazice şi îndepărtate, cubitus valgus, nevi pigmentaţi multipli, etc.

Anomaliile viscerale afectează cordul (coarctaţie de aortă, malformaţii ale cordului stâng), rinichi în potcoavă,
episoade frecvente de otită în copilărie soldate cu hipoacuzie de percepţie.

Organele genitale externe şi interne sunt hipoplazice, glandele mamare nu se dezvoltă, amenoree primară, pilozitate
pubiană redusă.

191. Sindromul Turner: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de tratament.

nivelul scăzut de estrogeni şi crescut de FSH şi LH, cromatina sexuală frecvent negativă, rareori, în caz de mozaicism -
pozitivă.

192. Criptorhidia: definiție, clasificare, etiopatogenie.

Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelordin scrot
Ea se clasifică în:

Criptorhidie veritabilă

• retenţie: a) inghinală; b) abdominală;

• ectopie (perineală, pubiană, peniformă, femurală, inghinală superficială etc).

Criptorhidie falsă. Criptorhidia poate fi uni- şi bilaterală, o afecţiune de sine stătătoare, ori simptom al unui şir întreg
de afecţiuni, de cele mai dese ori a disgeneziilor gonadale.

193. Criptorhidia: manifestări clinice, diagnostic pozitiv și principia de tratament.

Examen clinic:
Pot exista semne de hipoandrogenizare
Laborator:
Testosteron plasmatic, gonadotropi – normali
Test la hCG pozitiv
Imagistic: eco, CT pentru localizare, uneorilaparoscopie
Tratament:Medicamentos:-hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt
-GnRH intranazal pulsatil,4sapt
Chirurgical: orhidopexie
194. Sindromul ovarului polichistic: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.
Este o formă de intersexualitate tardivă, pubertară sau postpubertară care însumează clinic: sindromul de
androgenizare, sindromul de insuficienţă ovariană şi sindromul psiho-comportamental.

Gn-RH stimulează producţia de LH hipofizar, dar nu şi pe cea de FSH. Drept urmare, excesul de LH creşte acumularea
de colesterol şi biosinteza androgenilor la nivelul tecii interne, iar nivelul redus de FSH nu permite aromatizarea lor
integrală în teaca granuloasă, maturarea foliculară, ovulaţia, formarea corpului galben şi secreţia de progesteron.
Creşterea nivelului de androgeni şi dereglarea ritmului puseurilor de Gn-RH duc la atrezia foliculului şi transformarea
lui în chist. Nivelul crescut de androgeni realizează hirsutismul, acneea, seboreea, reduce sinteza proteinelor de
transport pentru hormonii sexuali şi prin consecinţă amplifică fracţia liberă a testosteronului plasmatic. L

amenoree secundară sau spaniomenoree, infertilitate anovulatorie primară, hirsutism, acnee, seboree, obezitate.
Hipertrofia clitoridiană şi îngroşarea vocii prezintă o excepţie.
Sindromul psiho-comportamental poate avea un dublu aspect: tulburări de tip neuro-depresiv ori agresivitate,
combativitate, creşterea iniţiativei, etc. Datorită excesului de estrogeni de conversiune, boala se poate complica cu
neoplazii estrogen-dependente: fibromatoza uterină, mastoze, carcinom de endometru etc

195. Sindromul ovarului polichistic: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.

Tratamentul constă în reducerea masei corporale. Pentru restabilirea fertilităţii se pot aplica inductori de ovulaţie
(citrat de clomifen, gonadotropină corionică).

în lipsa eficienţei tratamentului cu inductori de ovulaţie, se poate efectua „rezecţia cuneiformă” a ovarului sau
electrocauterizarea laparoscopică a chisturilor.

Pentru restabilirea menstrelor se aplică contraceptive orale minidozate, de preferat cele care conţin ca progestativ
acetatul de ciproteron (Diarte 35).

196. Menopauza: definiție, clasificare, manifestări clinice, diagnostic și tratament.

Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului menstrual la sfarsitul vietii reproductive
Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
Varsta medie 50 ani,
< 40 ani – menopauza precoce
menopauza chirurgicala (castrare)
Mecanisme fiziopatologice in menopauza:

Ovar: scade secretia de inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in celulele tecale a testosteronului,precum si sinteza de androgeni SR

Manifestari clinice

In perimenopauza – tulburari de CM (anovulatie)

Tulburari neurovegetative:

valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)

stari depresive sau anxietate

tulburari de somn
incapacitate de concentrare

Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala,dispareunie, frecvente infectii urinare

Pe termen lung – scaderea masei osoase, osteoporoza– tulburari cognitive

Terapia in menopauza

Tulburarile de CM din premenopauza– initial progestative 10 zile/luna

Simptomele neurovegetative – terapia hormonala (estrogeni naturali+ progestative

naturale in functie de prezenta uterului)

Profilaxia sau tratamentul osteoporozei –Ca + vitamina D

estrogenii

SERM, tibolone

bifosfonati,

Paratiroidele.
197. Metabolismul Ca-P: parathormonul, calcitonina: efectele fiziologice.
Calcitonina manifestă acţiune antagonistă PTH şi anume:

- inhibă osteoliza indusă de PTH şi vitamina D;

- favorizează formarea de os nou şi depunerea de Ca şi P la nivelul osului şi, deci, scade calciemia şi fosforemia;

- la nivel renal, în doze farmacologice, creşte eliminarea de Ca, P, Na, K, uraţi.

Parathormonul îşi manifestă acţiunea la nivelul a 3 receptori: intestinul subţire, os, rinichi.

La nivelul intestinului subţire controlează indirect absorbţia activă a Ca la nivelul duodenului şi primei treimi a
jejunului.

2. La nivelul osului stimulează osteocitele, care determină o demineralizare rapidă (osteoliza osteocitară) din care
rezultă o creştere a calciemiei.

- creşte reabsorbţia Ca la nivelul tubului renal distal

- scade reabsorbţia P la nivelul tubului renal proximal şi, deci, micşorează nivelul P în sânge;

micşorează eliminarea renală a Mg, a ionilor de hidrogen, crescând pierderea bicarbonaţilor, Na, K prin ce se explică
reacţia alcalină a urinei şi acidoza sanguină în hiperparatireoidism;

198. Hiperparatiroidia: definiție, etiopatogenie, clasificare.

Este o afecţiune determinată de secreţia excesivă şi autonomă de PTH de către una sau mai multe glande paratiroide,
caracterizată prin hipercalciemie
199. Hiperparatiroidia: manifestrile clinice, diagnostic de laborator.
acuză astenie, fatigabilitate, depresie psihică şi scădere în greutate.

se clatină şi cad dinţii aparent sănătoşi;

apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alună pană la un pumn care afectează oasele lungi, maxilarul, oasele late
ale pelvisului, craniul;

fracturi osoase care apar la solicitări minime, nu se manifesta zgomotos pe fundalul unei dureri preexistente,
evoluează lent cu calus vicios şi frecvent cu pseudoartroze;

bolnavii acuză inapetenţă, greţuri şi vărsături, dureri abdominale, constipaţii, poliurie, polidipsie, scădere ponderală
(10-15 kg timp de 3-6 luni), colice renale.

Tegumentele sunt uscate, de culoare cenuşiu-pământie.

cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tulburări de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia creşte sensibilitatea
miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat şi consecutiv interval Q-T redus. Manifestări digestive: dureri
abdominale difuze, uneori melene prin ulcere gastrice sau duodenale

Manifestări renale: poliuria hipostenurică, până la 5 1/24 ore, însoţită de polidipsie; hipercalciemie Manifestări
neuropsihice. Slăbiciune şi dureri în muşchii scheletali, care apar precoce, scăderea reflexelor osteotendinoase.
Scăderea memoriei, stări depresive, fobii, mai rar excitaţii

Diagnostic de laborator

A. Precizarea hiperparatiroidismului:

1. Creşterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1).

2. Creşterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore).

3. Hipofosfatemie evidentă.

4. Hiperfosfaturie.

5. Hidroxiprolina urinară permanent crescută.

6. Fosfatază alcalină crescută la pacienţii cu leziuni osoase semnificative.

7. Acidoză metabolică (hipercloremie).

8. Dozarea radioimunometrică (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai informativă şi demonstrează valori anormal
crescute pentru calciemie (de 8-12 ori mai mari decât cele normale).

9. ECG: scurtarea intervalului O-T.

10. Analiza generală a urinei: reacţie alcalină, densitatea < 1005.

Radiografia cervico-mediastinală +examen baritat evidenţiază deplasarea traheei, modificări esofagiene în caz de
adenom cu dimensiuni de 1-2 cm.

2. Ecografia şi tomografia computerizată localizează un adenom paratiroidian în 50% din cazuri. RMN pare a fi metoda
cea mai specifică şi sensibilă.

3. Scintigrafia de substracţie cu Thaliu-Techneţiu şi scintigrafia cu Seleniu-metionină au o specificitate mai mare decât

CT în detecţia unei tumori de paratiroidă, dar sunt mai puţin sensibile.

4. Cateterizarea venoasă selectivă cu dozarea PTH.

C. Explorări dinamice. Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a diferenţia hipercalciemia hiperparatiroidiană de

hipercalciemiile de altă origine. Se administrează prednisolon 30 mg per os 5 zile cu determinarea 114 Ca plasmatic
pană şi după probă. în mod normal, după administrarea glucocorticoizilor calciemia scade. în hiperparatireodism
aceasta nu antrenează nici o modificare.

200. Hiperparatiroidia: principii de tratament, ajutor de urgență în criza hiperparatiroidiană.

Metoda terapeutică de bază este cea chirurgicală. înlăturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2 din a patra
paratiroidă, dacă diagnosticul histologic intraoperator este de hiperplazie paratiroidiană.

Tratamentul medicamentos este aplicat în hiperparatiroidismul asimptomatic, în pregătirea preoperatorie, în criza

paratiroidiană ca terapie de urgenţă.
Forţarea calciurezei: se administrează ser fiziologic 2-31 i/v + furosemid 40 mg i/v 4-6 ori în zi (numai după o hidratare
corespunzătoare), cu scopul de a obţine o diureză de 3 l/zi. Diureticele tiazidice 115 reţin excreţia de Ca şi deci nu vor
fi folosite. Se monitorizează K şi ECG pentru a evita hipokaliemia şi alte tulburări electrolitice.

Glucocorticoizi: sol. hidrocortizoni 100 mg i/v pe sol. fiziologică repetat la 4 - 6 ore;

Mithramycină, agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase osteoclastice.

£X)7/l-chelatori de Ca i/v.

Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase, depozitează Ca în os. Se administrează calcitrină 4-8
Ui/kg corp, i/m sau s/c fiecare 6-12 ore

201. Hipoparatiroidia: definiție, etiopatogenie, forme clinice.

Hipoparatiroidia este o afecţiune determinată de insuficienţa secreţiei de parathormon care condiţionează scăderea
calciului plasmatic şi se manifestă prin accese de tetanie

Cauze ale hipoparatiroidismului pot fi:

1. Hipoplazia congenitală a paratiroidelor, sindromul Di George.

2. Afectare autoimună izolată sau în contextul deficienţei pluriglandulare auto imune.

3. Postoperator - înlăturarea paratiroidelor sau dereglarea circulaţiei sanguine şi enervaţiei.

4. Postradioterapeutică.

5. Hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor).

6. Infiltrarea glandelor paratiroide.

7. Leziuni infecţioase ale paratiroidelor.

Patogenie Deficitul de PTH induce o scădere a calciului plasmatic, iar aceasta ia rândul ei determină o
hiperexcitabilitate neuromusculară, senzitiv-senzorială, vegetativă şi a cortexului cerebral, care anticipează spasmele
musculare şi crizele tetanice.

Forme clinic: tetanie acută, cronică şi latentă.

202. Hipoparatiroidia cronică manifestări clinice, diagnostic și tratament.

- pielea este uscată, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoasă, dermatitele, eczemele;

- părul este subţire, rar, uscat;

- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;

- dinţii cu alterări ale dentinei (aspect gălbui, striat, erodat), carii multiple;

- ochii în 10 - 50 % de cazuri sunt afectaţi de cataractă endocrină

- subcapsulară anterioară şi/sau posterioară;

- calcificări anormale

- calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma craniului.

Tratament
Se indică regim alimentar sărac în fosfor şi bogat în calciu (lapte, brânzeturi, legume).

Baza tratamentului este administrarea de calciu oral împreună cu vitamina D, pentru a determina creşterea absorbţiei
intestinale de Ca.

Se administrează calciu oral sub formă de săruri (calciu gluconat, calciu lactat 1 g/zi la adult şi 1,5 g/zi la copii, gravide,
perioada de alăptare) la începutul tratamentului şi în perioadele de acutizări ale simptomatologiei.

D. Vitaminele D, D, (AT-10, tahistin) se indică 1 -2 mg fiecare 6 ore în perioada acută şi câte 0,5 -2 mg/zi ca doză de
întreţinere.

Calciemia se va doza iniţial săptămânal până se va stabili doza adecvată, apoi trimestrial împreună cu fosforemia şi
magneziemia, pentru a preveni supradozarea,

203. Hipoparatiroidia acută: manifestări clinice, diagnostic și tratament de urgență.

Criza de tetanie survine spontan sau este provocată fie prin excitare mecanică sau acustică, fie prin hiperventilare.
începe brusc sau cu prodrom.

Bolnavii acuză amorţeli, arsuri, furnicături ia extremităţi şi perioral (manifestări senzitive)

spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie), laringospasm (stridor laringian, senzaţie de
sufocare, cianoză, risc de moarte subită la sugar), spasm esofagian (dereglări de glutiţie), spasm gastric dureros
(simulează boala ulceroasă, stomac cu imagine radiologică în clepsidră), spasm al veziculii biliare (colică biliară), al
vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente, diaree sau constipaţii);

- simptome psihice: anxietate cu senzaţie de moarte iminentă, agitaţie, halucinaţii, psihoze.

Diagnosticul formei manifeste a hipoparatiroidiei nu este dificil şi se confirmă prin:

anamneză;

- prezenţa hiperexcitabilităţii neuromusculare cu crize de tetanie;

- explorare paraclinică:

• scăderea calciemiei şi C'a ' la mai multe explorări succesive.

• creşterea fosforemiei. • calciurie scăzută.

• PTH seric scăzut sau nedozabil. • ECG - alungirea segmentului QT.

Tratament:

Se administrează intravenos lent soluţie de 10% de clorură de calciu sau calciu gluconat.

Se administrează paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor, în doză de 40 - 100 UN (2-5 ml) intramuscular.
Efectul apare după 2-3 ore de la administrare şi durează 24 ore.

Terapia de întreţinere cu parathormon este limitată deoarece în administrarea lui îndelungată se produc anticorpi şi
se dezvoltă rezistenţa.

Se administrează concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, repetat eventual la 6-12 ore. Diazepamul are efect
rapid sedativ, anxiolitic, miorelaxant şi anticonvulsivant.

Obezitatea.
204. Definiție, etiopatogenie, clasificare.
Obezitatea prezintă depăşirea greutăţii ideale a corpului pe contul creşterii cu peste 10% a ţesutului adipos.

I. Obezitate primară:

1. Alimentar-constituţională determinată de supraalimentaţie, hipodinamie, cu părinţi obezi în cca 70% de cazuri.

Tratamentul scade evident greutatea şi tensiunea arterială.

2. Neuro-endocrinăv.

- hipotalamo-hipofizară cu afectarea hipotalamusului, somnolenţă, bulimie, polidipsie, tulburări sexuale şi obezitate

relativ rezistentă la tratament;

- sindrom (distrofie) adiposo-genital întâlnit preponderent la copii, în special, la băieţi şi caracterizat de obezitate cu
retardare sexuală.

II. Obezitate secundară(sim ptomatică):

Cerebrală - rezultanta neuroinfecţiei, tumorilor, traumatismului craniocerebral.

Endocrină - hipotiroidiană, hipoovariană, climacterică, suprarenală.

1. Obezitate alimentară – grasimea este acumulata preponderent in partea superioara a corpului.

2. Obezitate prin stomac nervos – emotionala, cu abuz de dulciuri.
3. Obezitatea de gluten – centrală, pe fese, picioare, mai des la femei, in perioada adolescenței sau la menopauză.
4. Obezitate metabolică – in zona abdomenului, cauzată de consumul de alimente nesănătoase (prajeli, alcool,
deserturi, paine).
5. Obezitate genetică – cedează la dietă și efort fizic dozat.
6. Obezitate de inactivitate

205. Calcularea IMC, interpretarea valorilor acestuia.

18,49 sau mai putin - Subponderal

intre 18,50 si 24,99 - Greutate normala
intre 25,00 si 29,99 - Supraponderal
intre 30,00 si 34,99 - Obezitate (gradul I)
intre 35,00 si 39,99 - Obezitate (gradul II)
40,00 sau mai mult - Obezitate morbidă

206. Manifestările clinice și diagnostic de laborator.

Acuze: creşterea masei corporale, dispnee, dureri precordiale, palpitaţii cardiace, apetit crescut, slăbiciune generală,
apatie, somnolenţă, scăderea memoriei, transpiraţii, tremor, cefalee, vertij, greaţă, scăderea potenţei sexuale,
dereglări menstruale, dureri abdominale, constipaţii, uscăciune în gură, sete exagerată, dureri în articulaţii, muşchi,
radiculare, edeme

Diagnosticul de laborator
 - creşte nivelul seric de colesterol, P-lipoproteide, acizi graşi liberi, acid uric, glucoză, Na, fibrinogen precum şi cel al
coagulării;

- scade heparina, proteina sumară pe contul albuminei, fibrinoliză;

- creşte deseori nivelul seric de ACTH, LH, ADH, aldosteron, insulină în obezitatea de gradele III - IV;

- scade uneori nivelul seric de STH, TSH, prolactină, hormoni tiroidieni, în special, în obezitatea de gradele III – IV

; - proteinurie, microhematurie (stază în rinichi), uneori scăderea excreţiei de adrenalină şi dopamină; - scăderea
metabolismului bazai şi captarea iodului de către tiroidă.

207. diagnostic deiferențial și principii de tratament.

Boala şi sindromul Cushing caracterizate de obezitatea fieţii, gâtului, toracelui, abdomenului, în asociere cu membre
subţiate. Tegumentele cu nuanţă marmorie, modificări distrofice, hirsutism, verjeturi. Cortizolul seric crescut, ACTH
crescut (în boala Cushing) sau scăzut (în sindromul Cushing). Uneori se depistează adenom hipofizar, hiperplazie sau
tumoare suprarenală.

Sindromul adipozo-genital însoţit de obezitate ginoidă cu depunerea adipozităţii în partea inferioară a corpului,
abdomen, pubis, fese, coapse în asociere cu hipoplazia gonadelor. Se diagnostichează mai frecvent la vârsta de 8 - 14
ani, în special la băieţi.

Hipotiroidia primară include obezitate uniformă cu pastozitate, piele uscată, descuamată, pal-gălbuie, rece,
somnolenţă, vorbire îngreuiată, răguşire, bradicardie, TSH crescut, hormoni tiroidieni scăzuţi.

Hiperinsulinismul este caracterizat de obezitate uniformă, accese de hipoglicemie cu tremor, senzaţie de foame,
transpiraţie, cefalee, iritabilitate, diplopie, slăbiciune, nivel seric scăzut al glucozei.

Hipogonadismul primar prezintă obezitate ginoidă la subiectul cu tip constituţional eunucoid (talie înaltă, membre
inferioare lungi, trunchi relativ scurt) în asociere cu gonade şi semne sexuale secundare slab dezvoltate. Se
înregistrează scăderea secreţiei de testosteron, azospermie, nivel seric crescut de FSH şi LH.

Sindromul hipotalamic poate include şi obezitatea ginoidă instalată rapid (în câteva luni), cu bulimie, polidipsie,
semne neurologice posttraumatice, postinfecţioase (comoţii cerebrale, gripă, meningită, encefalită).

Tratamentul

Alimentaţie subcalorică

Ingerarea alimentelor permise fiecare 3 ore (5 ori/zi), la oră fixă, între 7.00 şi 19.00 cu repartizarea proporţională a
caloriilor în funcţie de cheltuielile energetice;

Excluderea clin raţia alimentară a dulciurilor, condimentelor, alcoolului, cărnii grase, prăjiturilor, afumăturilor,
produselor sărate.

Limitarea făinoaselor (pâine, paste făinoase, cartofi, orez, fasole uscată etc.), grăsimilor de origine animală, unor
fructe (struguri, banane, căpşune, zmeură, nuci, harbuji), sării de bucătărie.

Alimentaţie vegetal-proteică diversă: carne slabă, fară piele, fiartă, brânzeturi slabe şi desărate, lapte, lapte bătut,
chefir degresat, iaurt, ou fiert, tare peste o zi, mămăligă, hrişcă, legume (varză, conopidă, dovlecei, spanac, fasole şi
mazăre verde), tomate, ardei, castraveţi, sfeclă, morcov, fructe nedulci.

Interzicerea dietelor lipsite de un suport medical care produc un puternic dezechilibru metabolic (cure strict
vegetariene, sau numai cu chefir, cu came, cu orez, cu brânză etc.).

Respectarea unui anumit raport al principalelor nutrimente în raţia alimentară: proteine - 30%; glucide - 50%; lipide -
20%. La 1 kg corp masă ideală/zi se recomandă: proteine - 2gr; glucide-3 ,5 gr; lipide - 1,5 gr.
Lichid se poate consuma 1 - 3 litri/zi (apă fiartă, alcalină, fară gaz, chefir etc.) la senzaţiile de sete şi foame.