Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
OMS consideră diabetul ca – prima epidemie de natură metabolică din isoria omenirii-537
milioane de oameni trăiesc cu diabet
- 537 million adults (20-79 years) are living with diabetes - 1 in 10. This number is predicted
to rise to 643 million by 2030 and 783 million by 2045
- 541 million adults have Impaired Glucose Tolerance (IGT), which places them at high risk
of type 2 diabetes.
Definiție:
Secreţia insulinei
- este stimulată de hiperglicemie, aminoacizi, hormoni gastrointestinali de tipul incretinelor,
hormonul de creștere, estrogeni, progesteron, acetilcolină;
- este inhibată de somatostatină și de adrenalină (prin activarea receptorilor alfa adrenergici).
Dintre acești factori, creșterea glicemiei este cel mai puternic stimulent al secreției.
Intrarea glucozei in celule beta pancreatice este facilitată de 2 transportori specifici: GLUT 1
şi GLUT2. GLUT1 se găseste la nivelul tuturor organelor interne şi are o afinitate mare pentru
glucoză, pe când GLUT2 se găseşte în celulele beta pancreatice şi în ficat. Are afinitate mică
pentru glucoză, ceea ce permite intrarea glucozei in celulele beta pancreatice numai la
concentratii serice mari ale glucozei. Glucoza intracelulară este convertită rapid la glucoză-6-
fosfat (G6P) de către glucokinază – enzimă care are un Km înalt, adică o afinitate scăzută pentru
glucoză. Această enzimă reprezintă etapa limitanta de viteza in metabolismul glucidic şi implicit
in reglarea secreţiei de insulină.
G6P va intra rapid in glicoliză şi ulterior în ciclul Krebs, generând ATP. Creşterea
concentraţiei de ATP va inchide canalele de K + –ATP dependente, ceea ce va determina
depolarizarea celulei, cu deschiderea canalelor de calciu şi creșterea influxului acestui ion.
Concentrația crescută intracelulară de calciu va determina migrarea granulelor de stocaj a
insulinei din citoplasmă către membrană, cu eliberarea conținutului in spațiul extracelular (fig2).
Canalele de K+ -ATP dependente au devenit o ţintă terapeutică pentru subiecţii cu hiperglicemie
secundară unei insuficiente secreţii de insulină.
Fig.2 Secreția insulinei de către celulele β pancreatice
Creşterea AGL în sânge → ajung în ficat, unde sunt esterificaţi la trigliceride care sunt
exportate în sânge sub forma particulelor VLDL→ excreţia de VLDL, cu creşterea trigliceridelor -
principala modificare a metabolismului lipidic în diabetul zaharat. S-a observat că la diabetici CETP
(proteina transportoare de esteri de colesterol) are activitate crescută şi de aceea există un transport
accelerat de trigliceride din VLDL în HDL şi transport de esteri de colesterol din HDL în VLDL. În
consecinţă scade cantitatea de colesterol esterificat din fracţiunea HDL (scade HDL- colesterolul)
cu creşterea riscului aterogen. Acumulându-se esteri de colesterol în fracţiunea VLDL va creşte şi
colesterolul total în sânge. Mai mult, din VLDL→IDL→particule LDL cu concentraţie mare de
esteri de colesterol şi cu diametru mic care sunt mai aterogene. Particulele IDL, ca şi chilomicronii
remanenţi au timp de rezidenţă mai lung în sânge deoarece lipoprotein lipaza este deficitară, iar
apoE este glicozilată.
1 A – prezenta anticorpi
Procesul autoimun se dezvolta la subiectii predispusi genetic, implicand genele DQ si DR al
sistemului HLA. Asocierea alelelor HLA-DR/DQ poate proteja sau predispune la dezvoltarea
diabetului.
- Forme tipice – debut inainte de 20 de ani – asociere sindrom cardinal PPP – pana la
coma cetoacidozica
- Forme atipice – LADA (latent autoimmune diabetes in adult)- debut tardiv si progresiv
1B – idiopatic – insulinopenie permanenta, prezenta cetoacidiza si absenta de auto-anticorpi.
Etiologie necunoscuta, frecventa mai mare in populatiile africane si asiatice- cunoscut ca diabetul
african.
Diabet gestational:
- tulbirare pentru toleranta glucidelor ce conduce la hiperglicemii de severitati diferite
debutand sau fiind diagnosticate pentru prima oara in timpul sarcinii.
- un diabet pre-existent sarcinii, dar descoperit pe sarcina – persista dupa nastere
- o anomalie a tolerantei la glucideaparuta in trim.2 sau 3 de sarcina si care dispare in post-
partum
Glicemia
Determinarea glicemiei à jeun reprezintă testul folosit cel mai frecvent pentru diagnosticul DZ.
Pentru diagnostic sunt necesare 2 determinări la care glicemia ≥126mg/dl. Urmărirea tratamentului
se face în funcţie de acest parametru. Ideal la diabetici ar trebui să fie normală - 70-110mg/dl în
sângele venos. De reţinut că în plasmă valoarea glicemiei e cu 10-15% mai mare decât în sânge
total.
TTGO (testul de toleranţă la glucoza orală) - test ce măsoară nivelurile glucozei serice după
administrarea orală a unei soluții de glucoză.
Indicaţii
-rude de gradul I şi II cu diabet;
-hiperlipemie- colesterol total ≥ 240mg/dl, LDL-colesterol ≥130mg/dl, TG≥ 240mg/dl
-obezitate
- pacienți cu suspiciune de DZ (retinopate, neuropatie, afectare renală) și niveluri ale glicemiei la
limită
-hiperglicemie de sarcină.
Precauţii - testul nu se efectuează la subiecţii cu infecţii intercurente sau cu afecțiuni
endocrine.
Pacientul trebuie să aibă o alimentaţie fără restricţie (cel puţin 200 g glucide pe zi) cu cel
puţin 3 zile înaintea testului şi să evite exerciţiile fizice intense. De asemenea e contraindicat
fumatul în timpul testului.
Testul se efectuează după un post de cel puţin 8h când pacientul nu consumă decât apă. Se
prelevează o probă pentru determinarea glicemiei à jeun, apoi se administrează soluția de glucoză
(75g de glucoză în 250-300ml de apă) și se măsoară glicemia la o oră și la 2 ore. Dacă glicemia nu
se poate măsura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuată pe NaF.
Glicozuria
Prezenţa glicozuriei nu e suficientă pentru un diagnostic de DZ deoarece pot apărea rezultate fals
pozitive, de exemplu la subiecţii cu prag renal scăzut. Pragul renal normal este 170-180mg/dl.
Microalbuminuria
Reprezintă pierderea renală de albumină peste nivelul normal admis (normal ≤ 20mg/24h)
Exprimarea se face în mg/24h sau ca raport albumină/creatinină;
Parametru de detectare a instalării nefropatiei când valoarea devine ≥ 300mg/24h
S-a constatat că un control riguros al DZ şi al HTA şi eventual ultilizarea inhibitorilor de enzimă de
conversie întârzie instalarea şi progresul nefropatiei diabetice.
Corpii cetonici
Sunt acetoacetatul, betahidroxibutiratul şi acetona.
Se pot doza şi cantitativ în sânge fiind utili pentru diferenţierea comelor.
Insulina şi peptidul C
Se dozează pentru depistarea cauzelor unor hipoglicemii
Pentru a estima insulina reziduală la un pacient cu DZ
Pentru a evalua modalitatea de răspuns a celulei beta pancreatice la subiecţii cu Ac
anti insulină (suspecţi de DZ tip 1)
Pentru determinarea rezistentei la insulină, eventual incadrarea în sdr. metabolic –
când subiectul are în general valori ale glicemiei la limita superioara a normalului,
sau ușor crescute, sau o curbă glicemică de tipul scaderea a tolerantei la glucoza iar
valorile insulinei si peptidului C sunt crescute
Dintre cei 2 parametri, peptidul C este mai fidel deoarece are timpul de înjumătățire
al mai mare decât al insulinei (25-30 minute, comparativ cu 3-5 minute), și „sansa”
de-al depista în ser este mult mai mare
3. Coma lactacidemică
Apare în cazuri extreme când perfuzia unui ţesut este afectată foarte mult datorită unei deshidratări
marcate sau datorită unor factori care precipită decompensarea metabolică (infecţii severe, IMA).
Anoxia tisulară determină acidoză lactică.
4. Hipoglicemia
Hipoglicemia este un incident frecvent la persoanele cu diabet, un control riguros al
glicemiei este însoțit de episoade hipoglicemice. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de
doze excesive de insulină, exerciții fizice intense fără adaptarea dozelor de insulină și fără aport
glucidic corespunzător.
La persoanele sănătoase hipoglicemia declanșează secreția compensatorie a a hormonilor de
contrareglare (glucagon, adrenalină), care stimulează producția hepatică de glucoză. Pacienții cu DZ
tip 1 dezvoltă în timp și o deficiență a secreției de glucagon și ajung să se bazeze pe adrenalină
pentru prevenirea hipoglicemiei severe. Apariția neuropatiei diabetice se însoțește de alterarea
secreției de adrenalină, astfel încât stările hipoglicemice pot deveni greu de detectat („hypoglycemia
unawareness”) la acești pacienți.
Bibliografie:
1. Harvey RA, Ferrier DR. Lippincott’s Illustrated Reviews –Biochemistry. 5th edition, Lippincot
Williams & Wilkins, 2011.
2. Dominique Bonnefont-Rousselot, Jean Louis Beaudeaux, Phillipe Charpiot, Exploration en
Biochimie Medicale, Lavoisier Medicine, 2019
3. Dobreanu M Biochimie clinică. Implicații practice. Ediția a V-a, Editura PIM, vol 1 si 2 2020-
2023.
4. Kaplan LA, Pesce AJ. Clinical chemistry; theory, analysis, correlation, 5th ed. Elsevier Mosby,
2010
5. Rae P, Crane M, Pattenden R. Clinical Biochemistry – Lecture Notes, 10th ed., Wiley Blackwell,
John Wiley & Sons Ltd. 2018.