Florina Gliga

REGLAREA HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

Controlul hormonal al glicemiei se realizează prin:
 Hormoni hipoglicemianți
- Insulina
 Hormoni hiperglicemianți:
- Glucagon
- Cortizol
- Catecolaminele
- STH (GH)
- Hormoni tiroidieni
Pancreasul

 glandă mixtă, având atât o componentă endocrină cât şi una exocrină.

 Pancreasul exocrin ocupă circa 95% din volumul pancreasului şi este o
glandă tubuloacinoasă ramificată, de tip seros.
 Pancreasul endocrin este format
dintr-o reţea de fibre de reticulină
care delimitează insule de celule
endocrine (insule Langerhans);
există de asemenea şi celule
endocrine izolate, dispersate
în masa de pancreas exocrin.
 există circa 1-2 milioane de insule Langerhans în pancreas, fiind
concentrate în special la nivelul cozii.
Pancreasul endocrin
 Există 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului endocrin (diferenţiere realizată prin
imunocitochimie):
 celule secretoare de insulină (51 aa)
- sunt celulele B sau β, reprezintă 70% din celulele insulare
- localizare: în centrul insulei

 celule secretoare de glucagon (29 aa)

- sunt celulele A sau α, reprezintă 20% din celulele insulare
- localizare: predominant la periferia insulei

 celule secretoare de somatostatin (14 şi 28 aa)

- sunt celulele D sau δ, reprezintă 7-8% din celulele insulare
- localizare: la periferia insulei

 celule secretoare de polipeptid pancreatic (36 aa

- sunt celulele PP , reprezintă 1-2% din celulele insulare
- localizare: la periferia insulei
 alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrină, secretină şi bombesină.
Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina
 Efecte metabolice:
 asupra metabolismului glucidic:
favorizează captarea şi utilizarea intracelulară a glucozei, scăzând
astfel glicemia
 creşte glicoliza => ATP şi glicogenogeneza => depozite de glicogen
 scade gluconeogeneza şi glicogenoliza
 transformă excesul de glucoză în lipide (glucoza prin glicoliză este
convertită în acetil-CoA, care este utilizată pentru lipogeneză => AG
liberi şi TG, care sunt depozitaţi în adipocit)
 asupra metabolismului proteic:
 favorizează pătrunderea aminoacizilor în celulă
 crește sinteza proteică prin amplificarea transcripției ARN mesager și
accelerarea activității ARN ribozomal
 scade degradarea proteică, prin utilizarea preferențială a glucozei și
acizilor grași liberi.
 asupra metabolismului lipidic:
 creşte lipogeneza (favorizează pătrunderea AGL şi sinteza de novo de
AGL din glucoza în exces) şi scade lipoliza (prin inhibarea lipazei
hormon sensibile)
 Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina
Reglare:
 secreţia sa depinde de nivelul glicemiei

Stimularea secreţiei Inhibarea secreţiei

Hiperglicemia Hipoglicemia
Monozaharide (fructoza etc),
Aminoacizii (arginina, leucina
etc)
Corpii cetonici
SNV PS SNV S
Hormonii hiperglicemianţi
(STH,glucocorticoizi,
hormonii tiroidieni,
glucagonul)
Gastrina, secretina, GIP Somatostatina
Fiziologia hormonilor pancreatici – secreția
insulinei
Genele care controlează sinteza acestui hormon se situează
pe braţul scurt al cromozomului 11.
Insulina se sintetizează în reticulul endoplasmic al celulelor β
din insulele Langerhans
În ribozomi există precursorul numit preproinsulină, care
pătrunde în reticulul endoplasmic, pierde 23 aa,
transformându-se în proinsulină.
Proinsulina, deşi este monocatenară,
cuprinde lanţurile A şi B,
unite între ele printr-un lanţ
polipeptidic format din
31aa - peptidul C.
Sub acţiune enzimatică, peptidul
peptidul C este îndepărtat,
rezultând insulina.
Secreția insulinică
Bifazică ca și rezultat la
un stimul glicemic
Descărcare la 5-7 min în
prima fază.
Secreție și descărcare de
la 2 min cu creștere
gradată, progresivă timp
de cca 60min, sau până la
dispariția stimulului.
Receptorii de insulină
Ţesuturi insulino-dependente
(glucoza pătrunde în celulă şi
este utilizată doar în prezenţa
insulinei – muşchi, ţesut
adipos)
Ţesuturi insulino
independente (captarea
glucozei se face şi în absenţa
insulinei – ţesut nervos,
eritrocit).
Ţesuturi insulino-independente
dar în care insulina creşte
metabolizarea glucozei (ţesut
hepatic)
 Receptorii de insulină
• se leagă de receptori membranari specifici (cu structură tetramerică α2 β2 );
• după legarea insulinei la subunităţile α are loc autofosforilarea subunităţilor β care va
determina activarea tirozinkinazei cu fosforilarea ulterioară a unor enzime intracelulare.
• efectul constă în creşterea permeabilităţii celulare pentru glucoză şi aminoacizi, care
pătrund în celulă, favorizarea influxului de K+ şi creşterea sintezei de glicogen, proteine şi
lipide.
Glucagonul
 Secreţia sa depinde de asemenea de nivelul glicemiei
 Mecanism de acţiune: AMP_c dependent
 Efecte:
 creşte glicemia prin creşterea glicogenolizei hepatice şi
favorizarea gluconeogenezei din aminoacizi;
 creşte de asemenea lipoliza, catabolismul proteic şi
cetogeneza hepatică;

 Reglarea secreţiei de glucagon:

 stimulează secreţia de glucagon: scăderea glicemiei, SNV
S,creșterea Aa circulanţi.
 inhibă secreţia de glucagon: creşterea glicemiei,
somatostatina, insulina.
 Diabet zaharat
 Sindrom heterogen, caracterizat prin hiperglicemie constantă sau recurentă;
 Reprezintă o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor şi
proteinelor, precum şi celelalte metabolisme.
 Mecanisme:
 Defect insulinosecretor (deficit insulinic absolut, sinteza de insulină
inactivă sau descărcare insulinică inadecvată)
 Asociat unei insulinorezistenţe periferice variabile (defect de receptori).
 Modificările biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc
la modificări celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile în
numeroase ţesuturi şi organe.

 În anul 2013 prevalenţa diabetului la populaţia de peste 25 de ani în Europa

a fost de 8,75%. În România, în anul 2014 afecțiunea se regăsește la 11,6%
din populația țării.
Diabet zaharat - clasificare

I. Tipul 1 produs prin deficit absolut de insulină ca

urmare a distrucţiei celulelor beta insulare:
• subtipul autoimun
• subtipul idiopatic

II. Tipul 2 produs prin deficit relativ de insulină :

• insulinorezistenţă
• scăderea capacităţii secretorii beta insulare
Diabet zaharat - clasificare
III. Diabet gestaţional : prin mecanisme de tip 2 sau 1 care
apare în timpul sarcinii.

IV. Tipuri specifice produse prin :

• Defecte genetice ale celulelor beta (mutații cromozomiale MODY -Maturity
Onset Diabetes of the Young) este un termen a cărui utilizare scade în
favoarea termenului “diabet monogenic”)
• Defecte genetice ale acţiunii insulinei (diabetul lipoatrofic, leprechaunism)
• Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, fibroză chistică,
pancreatectomii
• Endocrinopatii: sdr Cushing,acromegalie, feocromocitom, tireotoxicoză
• Medicamente: glucocorticoizi, tiazide, hormoni tiroidieni, alfa interferon
• Forme rare autoimune (atc antiinsulină, atc anti receptor insulinic etc)
• Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabet: sindromul Down, coreea
Huntington, sindrom Prader Willi, sindrom Turner, etc
Diabet zaharat tip 1
 Incidenţă crescută la persoane tinere, dar poate apărea la orice
vârstă, reprezentînd cca10% din persoanele cu diabet .
 Riscul de diabet de tip 1 pe tot parcursul vietii este de aproximativ
1%. Din 100 de nou nascuti, unul va face diabet de tip 1 pe parcursul
vietii (inclusiv la >80 ani).
 Rata de distrucţie a celulelor beta pancreatice este variabilă; la
momentul debutului clinic 70-90% din masa pancreasului endocrin
este nefuncţională..
 Aceasta forma de boala poate fi întâlnita la toate vârstele, dar
caracterizeaza mai ales pacientii la care boala debuteaza sub 30 ani
 S-a observat totusi ca diabetul de tip 2 debutat la 30-40 ani, desi
initial poate fi tratat cu pastile va ajunge să fie tratat ulterior cu
insulină, uneori dupa doar 2-3 ani de evolutie, sugerand mai degraba
un diagnostic de diabet de tip 1 cu evolutie blândă (forma LADA).
Diabet zaharat tip 1
 Fiziopatologie - distrugerea celulelor beta şi deficit insulinic absolut.
 Tip 1A – mediat imun (peste 90% din cazuri)
 Tip 1B – idiopatic mai puţin de 10% din cazuri

 Cauze:
 Predispoziţie genetică – agregare familială
 cca 95% din cazuri prezintă HLA – DR3, sau HLA – DR4 de pe
bratul scurt al cromozomului 6 .
 alte gene de la nivelul cromozomilor 1, 2, 10, 11, 12, 16, 18
Diabet zaharat tip 1
Factori de mediu posibil asociați:
factori virali - enterovirusuri (in special Coxsackie B), virusul rubeolic,
citomegalovirus, Eptein-Barr, virusul urlian, retrovirusuri, rotavirusuri, varicela-
zoster
Factori nutriţionali: laptele de vacă introdus prea devreme în alimentaţia
copiilor, deficitul de vitamina D, unele cereale, dietele hiperproteice
Factori care modifica sensibilitatea la insulină: pubertatea, câstigul în greutate,
alimente bogat calorice
Stressul psihic
Substante toxice: aloxan, steptozocin (citostatic utilizat in cancerul de
pancreas), vacor (otravă pentru soareci).

Teorii fiziopatologice nedemonstrate

 1. analogie structurală între atg virale și proteinele β pancreatice

 2. modificarea structurii proteinelor din celula β pancreatică

 Diabet zaharat tip 1 – evoluţie stadială
 Susceptibilitate genetică - prin intervenţia unor „alele de risc“ ale genelor
implicate în susceptibilitatea la DZ1 se produce o pierdere parţială a
semnalizării celulelor T

 Intervenția factorilor de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot declanșa

atacul autoimun - natura autoimună a DZ1 este recunoscută de câteva decenii. Se
ştie că această afecţiune autoimună este adaptativă sau antigen-specifică, faţă de
celulele beta care produc insulină (autoantigen), şi este mediată celular, implicând
activarea limfo­citelor T care infiltrează insulele Langerhans.

 Procesul autoimun împotriva celulelor β insulare, manifestat morfopatologic prin

insulită. Durata etapei este variabilă (ani) – mai scurtă în cazul debutului sub 17
ani, și mai lungă în cazurile cu debut după 30-40 ani (late onset diabetes).
 a) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea β celulelor şi
eliberarea de antigen β celular
 b)eliberarea din macrofage a citokinelor: interleukina -1 (IL-1) ce conduce la
proliferarea T limfocitelor helper; interleukina 2 (IL-2), care compromite funcţia
celulelor T re­glatoare (supresoare), rolul acestora fiind de a reprima imunitatea
mediată celular şi, mai ales, de a suprima celulele T autoreactive şi
fenomenele autoimune
 c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei limfokinelor (γ-interferon şi
TNFα);
 d) γ -interferon şi TNFα direct participă în distrugerea β celulelor. γ-
interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului
capilarelor, dar IL-1 măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia
genelor clasei HLA-I şi HLA-II în celulele pancreasului.
 La nivelul ggl locoregionali celule prezentatoare de Ag induc prin limf T helper
CD4 transformarea plasmocitelor (limfocite B) cu secreţie specifică de atc (AC
antiinsulari citoplasmatici, AC anti-GAD - glutamic acid decarboxilaza), precum
şi a limfocitelor T citotoxice CD8 cu rol în distrucţia directă a celulelor β
insulare.

 Astfel apare“cerc vicios“ în distrugerea noilor β celule

Diabet zaharat tip 1

 Afecţiune catabolică în care nivelele insulinei circulante sunt virtual

absente, nivelul glucagonului este crescut şi răspunsul celulelor beta
insulare la stimuli glicemici este nul.

 Absenţa insulinei determină apariţia cetoacidozei (acizii graşi liberi

din adipocite sunt transformați în cetoacizi la nivel hepatic).

 Deficitul absolut de insulină impune tratamentul cu preparate

insulinice exogene pentru reechilibrarea statusului catabolic,
controlul glicemiei şi profilaxia cetoacidozei.
 Diabet zaharat tip 2
 Diabetul zaharat de tip 2 este o boala cronica ce afecteaza peste 6%
din populatia de peste 20 de ani.

 Se estimeaza ca in 2010 erau 285 milioane de pacienti cu diabet in

intreaga lume. Numarul lor va creste cu peste 50% in urmatorii 20 de ani
si se va apropia treptat de cifra de 500 de milioane.

 Cauze:
 Predispoziţie genetică – agregare familială
 Factori de mediu
 Diabet zaharat tip 2 – factori genetici
 Etiopatogenia este poligenică și implică:
 Alterarea secreţiei insulinice
 Insulino rezistenţă periferică - tradusă printr-o scădere a consumului periferic de
glucoză.
 Posibile defecte cauzatoare de insulinorezistență:

 La nivel de prereceptor:

 anomalie cantitativă/calitativă a insulinei

 degradare crescută a insulinei

 prezența în sânge a antagoniștilor hormonali (glucagon, STH, cortizol)

 Receptor:

 scăderea numărului/ afinității receptori

 alterarea funcțională a receptorului

 Postreceptor:

 alterări ale transportorilor glucozei

 defecte enzimatice intracelulare.

Diabet zaharat tip 2 – factori de mediu
 Stil de viaţă:
• Factor nutrițional: alimentaţie hipercalorică, grăsimi saturate, glucide
rafinate
• Activitate fizică: sedentarism, obezitate androidă
• Factorul chimic și farmacologic: pesticide, conservanți, alcool,
medicamente (cortizonice, β blocante, diuretice etc
• Stress psiho social (hormoni de contrareglare)

 Asocierea cu factori de risc c-v (sdr metabolic)

• HTA, CIC
• Obezitate abdominală
• Dislipidemie ( HDL↓, TG↑)
• Hiperuricemie
• Creşterea PAI-1 (inhibitor de activare a plasminogenului)
Diabet zaharat tip 2 - patogenie
Diabet zaharat
Patogenie DZ tip 1 și DZ tip 2
DZ tip 1 - simptome
Instalare relativ bruscă ( 2-3 săpt)
 Poliurie (glicozuria antrenează pierdere asociată de apă)
 Polidipsie (deshidratare intracelulară generalizată, prezentă
și la nivelul centrului setei)
 Polifagie (depleție celulară de carbohidrați, lipide și
proteine)
 Scădere ponderală marcată şi rapidă
 Astenie
 Evoluție naturală este către cetoacidoză (peste 70% din
diabeticii de tip1 sunt diagnosticați în cetoacidoză)
DZ tip2 - simptome
 Mod de instalare insidios:
 Polidipsie
 Poliurie
 Polifagie
 Creştere ponderală
 obezitate cu distribuţie abdominală
Alte semne si simptome ale hiperglicemiei:
 Astenie, fatigabilitate (volum plasmatic scăzut)
 Parestezii (neuropatie periferică)
 Tulburări de vedere (retinopatie)
 Infecţii recurente cutanate şi genito-urinare
DZ - simptome
Diabet zaharat - diagnostic
 Glicemia determinată à jeun cu valori mai mari sau egale cu 126mg
%, de preferat la două determinari în zile diferite în aceleaşi condiţii.
Valorile normale ale glicemiei à jeun sunt 70-110mg%.

 Glicemia determinată întâmplător (în orice moment al zilei) mai mare

de 200mg% (însoţită de semne clinice) la doua determinări în zile
diferite.

 TTGO (Test de Toleranţă la Glucoză administrată Oral) se indică în

următoarele cazuri: glicemie à jeun cu valori între 110 si 125 mg%,
persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetică, obezi,
femei care au născut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru
diagnosticul diabetului gestaţional.
Algoritm pentru diagnosticul
diabetului zaharat
 Diabet zaharat - diagnostic
• Criterii ADA includ şi dozarea hemoglobina glicozilate HbA1c ≥ 6.5%.

Determinări complementare:
• Dozarea insulinei plasmatice (scăzută în DZ tip1, normală sau crescută în DZ tip2)
• Dozare atc specifici.
• Dozare peptid C.
• Teste genetice
• Investigaţii imagistice

• Screeningul diabetului zaharat:

• adulţi cu IMC ≥ 25 kg/m2, care au cel puţin un factor de risc adiţional pentru
diabet;
• în absenţa oricărui factor de risc, screeningul trebuie început la vârsta de 45 de
ani, şi repetat la 3 ani dacă screeningul este negativ.
• Se pot utiliza pentru screening: glicemia a jeun, Hb A1c sau TTGO.
Tratamentul DZ
 Dezideratul comun al DZ tip 1 și 2 este normalizarea glicemiei,
pentru înlăturarea simptomelor, ameliorarea calității vieții și
prevenirea complicațiilor acute și cronice ale diabetului.
 Terapie nutrițională, cu regim alimentar adecvat greutății
recomandabile cu 250g hidrați de carbon/zi
 Activitate fizică
 Tratament medicamentos:
 Insulina
 Antidiabetice orale:
• Sulfonilureice, repaglinida – stimularea secreției insulinice
• Biguanide (metformin) – creșterea acțiunii periferice a insulinei
• Tiazolidindione (pioglitazona)- amelioraea sensibilității la insulina endogenă
• Fitodiab – pulbere micronică din plante
 Tratament chirurgical – transplant de pancreas sau celule β
pancreatice, pancreas artificial.
Diabet gestațional
 Diabetul gestaţional - hiperglicemia descoperită în timpul sarcinii, de obicei
în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină.
 Incidența - Între 6% si 8% din femeile însărcinate.
 În 90% din cazuri, diabetul gestaţional dispare în câteva săptămâni după
naştere

 Factori de risc:
 Obezitatea anterioară sarcinii constituie un factor de risc major pentru diabetul
gestațional.
 vârsta peste 25 ani
 predispoziţie genetică pentru diabet (antecedente familiale de diabet)
 existenţa unui diabet gestaţional într-o sarcină anterioară
 nou născut cu anomalii congenitale, naştere prematură, naştere cu făt mort, sau
naştere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg.
 apartenenţa la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine hispanică (latino-
americance), amerindiene, afro-americane, asiatice.
Diabet gestațional
 Consecinţe posibile pentru mamă:
 infecţii ale tractului urinar
 hipertensiune arterială
 naştere prematură
 naştere prin cezariană (din cauza mărimii copilului)
 risc crescut de apariţie a diabetului de tip 2 (la 5-10 ani postpartum)

 Consecinţe posibile pentru copil:

 hipoglicemie neonatală
 accentuare a icterului la nou-născut
 deficit de calciu sanguin
 sindrom de detresă respiratorie
 macrosomie (dezvoltare somatică exagerată)
 risc crescut de apariţie ulterioară a diabetului, cel mai adesea de tip 2

 Tratament:
o Regim alimentar
o Preparate insulinice
Complicațiile diabetului zaharat
Acute
 Cetoacidoza diabetică
 Coma hiperosmolară
 Hipoglicemia

Cronice
 Complicații microvasculare
• Neuropatie
• Nefropatie
• Retinopatie
 Complicații macrovasculare
 Piciorul diabetic
Cetoacidoza diabetică
 Cauzele - întreruperea tratamentului hipoglicemiant, infecţii acute
virale sau bacteriene, intervenţii chirurgicale, infarctul de miocard,
AVC, abdomen acut, sarcină
 este provocată de insulinopenia relativă sau absolută asociată cu
exces de hormoni de contrareglare (raport insulina/glucagon ↓)
 Dezechilibre metabolice majore:
• Hiperglicemie(500-700mg%)
• Cetonemie
• Acidoză metabolică

 Forme: cetoacidoza
 moderată: pH sub 7,35
 avansată: pH sub 7,20
 severă: pH sub 7,10 și/sau HCO³­− sub 10mEq/l.
Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
 Metabolism lipidic - mobilizare marcată a AGL din adipocit (insulina ↓) şi
scădere hepatică de malonil-CoA (glucagon ↑) cu devierea metabolismului
oxidativ al TG către formare de corpi cetonici, cu scăderea pH-ului sangvin.
 Renal – diureză osmotică prin glucozurie și cetonurie. Bicarbonaţii
plasmatici prin schimbul realizat între ionii lor de Na+ şi cei de H+ ai
cetoacizilor, formează săruri sodice ale acestora din urmă, care se elimină
urinar. Rezerva alcalină se micşorează şi creşte concentraţia de CO2, uşor
volatil, care se elimină pulmonar; creşte ventilaţia pulmonară şi scade p CO2
în sânge.
 prin poliuria osmotică sunt antrenate şi săruri minerale: Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa în exces
faţă de electroliţi. Rezultă iniţial o deshidratare extracelulară, cu creşterea osmolarităţii
extracelulare, urmată şi de deshidratare intracelulară. Rezultă în final o deshidratare globală, a
tuturor sectoarelor organismului.
 Hidroelectrolitic – datorită acidozei K iese din celulă în schimbul ionilor de
H+ si Na+, ulterior fiind eliminat renal. De obicei K plasmatic e crescut, și Na
scăzut.
Cetoacidoza diabetică - fiziopatologie
 Cetoacidoza - tablou clinic
 Precedată de un stadiu prodromal de zile sau săptâmani, în care bolnavul
prezintă poliurie, polidipsie, scădere ponderală, greţuri, vărsături, astenie fizică
progresivă.
 Semne de deshidratare intra- sau extracelulară: uscarea tegumentelor,
escavarea globilor oculari, hipotensiunea arterială, diminuarea desenului venos
tegumentar. Bolnavii prezintă sete intensă, uscarea limbii, persistenţa pliului
cutanat.
 Greţuri sau vărsături, iniţial alimentare apoi biliare, dureri abdominale.
 Respiraţia este amplă şi zgomotoasă, în 4 timpi (respiraţia Küsmaul) cu
puternic miros de acetonă.
 Tensiunea arterială se menţine mult timp la valori apropiate de normal datorită
efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezintă tahicardie, ce contribuie la
menţinerea unui debit cardiac eficace. TA scăzută indică un prognostic sever.
 Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, întretăiate de agitaţie.
Cetoacidoza - tratament
Obiective:
Combaterea tulburărilor metabolice – administrarea
de insulina i.v., i.m., s.c.
Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice şi
acidobazice – ser fiziologic, KCl, bicarbonat, glucoză.
Combaterea tulburărilor hemodinamice – soluții cu
osmolaritate adaptată situației, HHC.
Combaterea cauzei (infecţie).
Coma diabetică hiperosmolară 
 se defineşte prin următoarele elemente:
• glicemie 600 mg%;
• osmolaritate a serului 350 mOsm/L;
• bicarbonat seric >15 mmol/L;
• pH >7,30;
• cetonurie absentă;
• deprimare moderată sau severă a conştienţei (comă clinică).
 apare la pacienţi în vârstă, adesea cu DZ tip 2 necunoscut până atunci, cu
factori precipitanţi ca infecţii diverse sau infarct miocardic acut.
 tabloul clinic este unei deshidratări importante, cu semne neurologice, fără
acidoză (respiraţia Kussmaul lipseşte) şi fără corpi cetonici în urină.
 tratamentul este acelaşi cu cel al CAD, fără administrarea de alcaline.
 prognosticul este grav; deces în peste 50% dintre cazuri
 Status hiperglicemic hiperosmolar
Patogeneza
Deficit partial / relativ de insulina

scaderea utilizarii periferice a glu Stimuleaza secretia

(mm., tesut adipos, ficat) de glucagon
descarcare hepatica
de glucoza

Hiperglicemie
Glicozurie
Diureza osmotica cu pierdere de apa
Coma mixtă (diabetică cu acidoză lactică)
Complicaţie metabolică acută foarte rară, dar extrem de
gravă, fiind un exemplu tipic de acidoză de provenienţă
dublă, produsă prin asocierea celei induse de
hiperglicemie cu cea determinată de acidul lactic.
Criteriile de diagnostic al acidozei lactice sunt:
 concentraţia sanguină a lactatului peste 5 mmol/L;
intervalul 2-5 mmol/L este interpretabil în funcţie de
contextul clinic;
 pH arterial <7,35.
 Coma mixtă (diabetică cu acidoză lactică)
Cauzele acidozei lactice - şocul de diverse cauze, anemiile
severe, hipoxiile severe, intoxicaţia cu monoxid de carbon,
unele medicamente (biguanide, acetaminofen, salicilaţi),
etanolul, metanolul.
Clinic - debut brutal (în câteva ore), cu astenie rapid
progresivă, crampe musculare şi abdominale, polipnee şi
comă profundă cu tendinţă la şoc, oligurie şi hipotermie.
Diagnosticul de certitudine:
dozarea lactatului
sugerat de existenţa unei acidoze severe, disproporţionată
faţă de valoarea hiperglicemiei
Hipoglicemia
 Hipoglicemia reprezintă cel mai frecvent şi cel mai grav efect advers,
uneori mortal, al tratamentului cu insulină (glicemie ˂65mg%).
 Factorii care favorizează apariţia hipoglicemiilor postinsulinice sunt
foarte variaţi:
a) supradozajul insulinei, mai frecvent în tratamentul intensiv;
b) intervalul prea mare dintre injecţia de insulină şi masa cu glucide
c) nealimentarea (adormire);
d) injectarea într-un vas de sânge;
e) efortul fizic mai mare decât cel obişnuit
f) asocierea de vărsături şi diaree;
g) ingestie de alcool etc. 
Hipoglicemia
 Manifestările clinice :
 Neuroglicopenice: oboseală neobişnuită şi rapid instalată, neatenţie,
cefalee, mai ales frontală şi cu orar fix, diplopie, dezorientare, parestezii
peribucale, putând merge până la comă, convulsii
 Vegetative adrenergice: transpiraţii, tremurături, iritabilitate, agitaţie,
palpitaţii, senzație de foame.

 Tratamentul
 hipoglicemiilor uşoare şi moderate: ingestia de glucoză sau zahăr
 în coma hipoglicemică se administrează glucagon 1-2 mg i.m., sau
injectează soluţie de glucoză hipertonă i.v. 33% .
Diagnostic diferențial între coma
cetoacidotică și cea hipoglicemică
Diferenţierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemică
Criteriul Coma cetoacidozică Coma hipoglicemică
rapid (minute), uneori neprecedată de
Debut lent, progresiv
semne de alarmă
normală, transpiraţie adesea, dar
Hidratare deshidratare neobligatorie în comele prelungite sau la cei
cu anhidroză prin neuropatie vegetativă
Tonus
scăzut crescut, contracturi
muscular
agitat, adesea, cu convulsii şi semnul
Neuropsihic liniştit, aton Babinski (bilateral sau unilateral), putând
mima o comă neurologică
hiperglicemie, hipoglicemie (sub 50 mg%), de regulă, fără
Biologic
glicozurie, cetonurie glicozurie şi fără cetonurie
Complicații cronice ale DZ

Concecința glucotoxicității – creșteri glicemice

persistente.

Modificări metabolice:
1. Glicozilarea proteinelor - un proces de ataşare a glucozei la
grupările amino ale proteinelor, fără o mediere enzimatică, proces
denumit glicare cu formare de produşi de glicozilare avansată AGE –
advanced glycosylation endproducts, cu proprietăţi potenţial
patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina,
proteinele cristalinului, şi ale tecii de mielină, Hb.
 Complicații cronice ale DZ
AGE:
 se leagă de receptori de la nivelul membranelor bazale, favorizând
depunerea de colagen, mecanism ce contribuie la apariţia
glomerulosclerozei
 se depozitează continuu în pereţii vasculari şi modifică proteinele
matricei extracelulare → îngroşarea peretelui vascular, rigiditate
vasculară
 creşte permeabilitatea membranei bazale glomerulare pentru
albumine
 determină reducerea sintezei de NO şi favorizează sinteza de
specii reactive ale oxigenului
 favorizează remodelarea vasculară prin activarea unor factori
de creştere: TGF (transforming growth factor) şi CTGF
(connective tissue growth factor)
Complicații cronice ale DZ
2. Acumularea intermediarilor căii poliol –acumulare de sorbitol și
fructoză, cu retenţie hidrică
Creşterea glicemiei peste valorile normale nu este urmată de creşterea
glicolizei şi a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite căi insulino
independente de metabolizare a glucozei. Prima cale utilizată este
calea poliol cu formare de sorbitol şi fructoză. Calea “poliol” este
activă în ţesuturile care conţin cele două enzime: cristalin, teaca
nervoasă, teaca Schwann, peretele arterelor mari.

Complicaţii ale DZ atribuite căii poliol: cataracta; neuropatia; alterări

vasculare ce duc la ASC, retinopatie.
Complicații cronice ale DZ

3. Metabolizarea glucozei pe calea hexozaminelor

Pe această cale, glucoza este transformată în

fructozo-6-fosfat şi apoi în glucozamino-6-fosfat şi alte
glucozamine, care:
 induc creşterea sintezei de matrice extracelulară
 au efect proinflamator (sinteză de TGF-beta, PAI etc)
Complicații cronice ale DZ
4. Activarea PROTEINKINAZEI C.
Hiperglicemia stimulează glicoliza, cu creşterea producţiei de
gliceraldehidă-3-fosfat, care se transformă în diacilglicerol.
Acesta din urmă activează numeroase izoforme ale
proteinkinazei C, prezente la nivelul celulor vasculare,
retiniene, glomerulare. Consecinţele sunt:
• alterarea fluxului sanguin datorită reducerii producţiei
de oxid nitric
• îngroşarea matricei extracelulare
Neuropatia diabetică
Hiperglicemia cronică induce:
 Modificări funcționale - scăderea activității ATP-azei Na-K și a vitezei
de conducere nervoasă.
 Modificări histologice:
 disjuncția axo-glială,
 atrofia axonală
 demielinizarea segmentară.
Neuropatia diabetică
Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatică

 1. Neuropatie simetrică:
 polineuropatie sensitivă - motorie;
 senzitiv distală (de regulă la membrele inferioare; rareori la membrele
superioare);

 2. Neuropatie focală/multifocală:
 mononeuropatie cranială;
 radiculopatie toracoabdominală;

 neuropatie focală a membrelor/trunchiului;

 neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine (amiotrofie)

Semne și simptome: hiperestezie cutanată,hiposensibilitate la rece, atrofii musculare,

pareze, ROT abolite, dureri, crampe, parestezii ale membrelor.
Neuropatia diabetică
B. Neuropatia vegetativă sau autonomă

neuropatie cardiovasculară (tahicardie ,,fixă”, hipotensiune

ortostatică);
neuropatie vegetativă digestivă (gastropareză, diaree, uneori
constipaţie, diskinezie biliara de tip hipoton)
vezica urinară neurogenă (incontinenţă urinară, retenţie de urină,
infecţii recurente);
disfuncţie erectilă;
tulburări de sudoraţie.
 Nefropatia diabetică
Apare o afectare glomerulară progresivă cu evolutivitate în 5
stadii :
1. Creşterea permeabilităţii membranei bazale (mb)
glomerulare în urma depunerii AGE → creşterea FG =
hiperfiltrarea proteinelor serice.
Cauze:
• Hiperglicemia, AGE
• Vasodilataţia arteriolară mediată de
glucagon şi STH
Nefropatia diabetică

2. Îngrosarea membranei glomerulare, blocarea

circulaţiei glomerulare, glomeruloscleroză difuză, ulterior
scleroză nodulară - prin depozitarea colagenului la nivelul
membranei bazale, mezangial, arteriolelor aferentă şi
eferentă -RFG=N
3. Microalbuminurie; RFG scade
4. Proteinurie manifestă: selectivă/ neselectivă
5. IRC
 Retinopatia diabetică
 Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la
adulţi cu varsta 20-54 ani;
 Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60%
din cei cu DZ 2 au asemenea modificări după 20 de ani de evoluţie a
diabetului zaharat;
 Cca 20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul
diagnosticului;
 Mecanisme patogenetice:
 Creșterea glicozilării proteinelor
 Acumularea sorbitolului intacelular
 Îngroșarea membranei bazale capilare
 Tendință crescută la coagulare ( eritrocite, trombocite)
 Factor vasogenic care stimulează formarea de : microanevrisme, șunturi
vasculare și neovase.
Retinopatia diabetică
Afectarea oculară în diabet (prin hipoxie, insuficienţa de aport a
factorilor nutritivi, edem şi fibroză) este reprezentată de:
Retinopatia:
 simplă ‘background’ – dilataţii capilare, microanevrisme, micro
hemoragii, exudate
 preproliferativă - exudate, anomalii venoase şi arteriale,
hemoragii;
proliferativă - apariţia neovaselor, a ţesutului fibros, hemoragii in
vitros sau dezlipire de retină;

Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2 şi poate

determina scăderea marcată a vederii;
Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care
este de 2-3 ori mai frecventă la pacienţi cu vârsta 50-60 ani.
Arteriopatia diabetică
 Arteriopatia diabetică – factor major de risc pentru boala coronariană,
afecțiuni cerebrovasculare și arteriopatia membrelor inferioare.
 Leziunile vaselor mari>1mm diametru – alterări histologice secundare
proceselor de glicozilare enzimatică și neenzimatică a proteinelor
structurale, in special a colagenului.
 Frecvența crescută la pacienți cu DZ - prezența concomitentă a
multipli factor de risc vascular: dislipidemii, obezitate, HTA,
hiperinsulinism.
 Macroangiopatia coronariană – IMA de 2-3 ori mai frecvent la
diabetici pentru aceeasi categorie de vîrstă.
 Arteriopatia membrelor inferioare – de 2 ori mai frecventă la
diabetici
 Macroangiopatia cerebrală - de 2 ori mai frecventă la diabetici.
 The Arterial Tree in Diabetes -
complications
Conduit Artery Resistance Precapillary Capillaries
Arterioles Arterioles

Atherosclerosis Hypertension Retinopathy Neuropathy

Nephropathy
Piciorul diabetic
 Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore,
suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare
 Alte complicații cronice diabetice
 Afectare cutanată – leziuni polimorfe datorate scăderii troficității
tegumentare, necrobioza lipoidică, xantoame papuloase eruptive, granulomul
inelar.
 Complicații osteo-tendino-articulare:
 Osteopenia – scăderea densității osoase prin alterarea tramei proteice
osoase
 Boala Dupuytren
 Paradontopatia
 Osteoartropatia Charcot – deformare a piciorului prin afectarea oaselor și
articulatiilor tibio tarsiene
 Infecții – au frecvență crescută; sunt datorate alterării apărării nespecifice și
favorizate de prezența altor complicații cr: vasculare, neuropatii.
 Cutanate (ulcere trofice, abcese, furunculoză)
 Urinare (pielonefrite ac și cr, cistite)
 Respiratorii (TBC)