FIZIOPATOLOGIA

SISTEMULUI EXCRETOR
III
 FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI RENALE
CRONICE
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Definitie = pierderea definitva a functiei

renale, care se manifesta prin semnele si
simptomele cunoscute sub numele de uremie
• IRA de obicei reversibila
• IRC – ireversibila si progresiva, cu pierderea
treptata si a nefronilor inca functionali
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Definitie = boală renală cronică – CKD

(chronic kidney disease) – pierderea
progresivă a funcției renale asociată cu boli
sistemice ca și: hipertensiunea arterială,
diabetul zaharat, lupus eritematos sistemic;
sau boli renale intrinseci: litiază renală,
leziuni renale acute, glomerulopatii cronice,
pielonefrite cronice, uropatii obstructive sau
vasculopatii renale
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Cauzele cele mai frecvente

• Nefropatia diabetica – 28%
• HTA sistemica - 25%
• Glomerulonefrite – 21%
• Rinichi polichistic
 STADIILE IRC (CKD)
Clasificarea NKF – National Kidney Foundation

STADIUL SEVERITATEA RFG ml/min PROGRESIA SIMPTOME

I Rinichi normal ≥ 90 ml/min Inaparentă Fără simptome sau
sau scăderea Valori hipertensiune arterială
ușoară a RFG normale: 125 sistemică ușoară
ml/min la
bărbați și 105
ml/min la
femei
 STADIILE IRC (CKD)
Clasificarea NKF – National Kidney Foundation

STADIUL SEVERITATEA RFG ml/min PROGRESIA SIMPTOME

II Rinichi afectat și 60-89 ml/min Creșterea ureei Hipertensiune arterială
scăderea ușoară a și a creatininei sistemică ușoară
RFG serice
Creșterea PTH
și afectare
osoasă
incipientă
 STADIILE IRC (CKD)
Clasificarea NKF – National Kidney Foundation

STADIUL SEVERITATEA RFG ml/min PROGRESIA SIMPTOME

III Rinichi afectat și 30-59 ml/min Creșterea ureei Hipertensiune arterială
scăderea și a creatininei sistemică ușoară
moderată a RFG serice
Anemie prin
deficit de
eritropoietină
 STADIILE IRC (CKD)
Clasificarea NKF – National Kidney Foundation

STADIUL SEVERITATEA RFG ml/min PROGRESIA SIMPTOME

IV Rinichi afectat și 15-29 ml/min Creșterea ureei Hipertensiune arterială
scăderea severă a și a creatininei sistemică moderată
RFG serice Hiperfosfatemie
Retenție hidro- Anemie
salină
Acidoză
metabolică
Hiperkaliemie
Creșterea
trigliceridelor
plasmatice
 STADIILE IRC (CKD)
Clasificarea NKF – National Kidney Foundation

STADIUL SEVERITATEA RFG ml/min PROGRESIA SIMPTOME

V Stadiul final al < 15 ml/min Uremie Hipertensiune arterială
bolii renale sistemică severă
Insuficiență Hiperfosfatemie
renală Anemie
 FIZIOPATOLOGIE

• Rinichiul are o capacitate remarcabilă de

regenerare și de adaptare la pierderea a
numeroși nefroni
• Modificările simptomatice apar datorită creșterii
nivelului seric de creatinină, uree și potasiu și
datorită alterării balanței hidro-saline
• Aceste modificări apar când rinichiul mai
păstrează sub 25% din masa de nefroni
funcționali și capacitatea de adaptare funcțională
este complet depășită
 FIZIOPATOLOGIE

• În patogeneza CKD sunt incriminați doi factori

principali: proteinuria și activitatea
angiotensinei II (AT II)
• Alături de aceștia sunt implicate o serie de
celule inflamatorii, citokine și modificări
structurale
• Hiperfiltrarea glomerulară și creșterea
permeabilității capilarelor glomerulare vor duce
la proteinurie
 FIZIOPATOLOGIE

• PROTEINURIA
• Proteinele filtrate se depun la nivelul
interstițiului și crează dezechilibre osmotice
• Activează și sistemul complement și alți
mediatori proinflamatori
• Atrag celulele inflamatorii, în special macrofage
și ulterior se activează fibroblaștii cu apariția de
fibroză interstițială, cu alterarea ireversibilă a
arhitecturii renale: parenchim și vase
 FIZIOPATOLOGIE

• ACTIVITATEA ANGIOTENSINEI II
• Activitatea angitensinei II este crescută cu
alterarea progresivă a funcției nefronilor
• AT II determină vasoconstricție la nivelul
arteriolei eferente, ducând astfel la hipertensiune
la nivel glomerular și hiperfiltrare glomerulară,
urmată de creșterea permeabilității capilarelor
glomerulare și PROTEINURIE
 FIZIOPATOLOGIE
• ACTIVITATEA ANGIOTENSINEI II
• AT II determină și hipertensiune arterială
sistemică prin vasoconstricție sistemică,
stimulează direct sinteza de aldosteron, cu retenție
hidro-salină suplimentară
• AT II activează celulele inflamatorii, factori
proinflamatori și factori de creștere, ceea ce va
duce la fibroză tubulo-interstițială și cicatrici cu
alterarea ireversibilă a arhitecturii renale
• Vezi Sistemul RAA și Curs Hipertensiunea
arterială
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Consecinte cele mai frecvente

• Modificarea volumului sau compozitiei
lichidelor corporale
• Efecte sistemice majore: CV – respiratorii,
GI, neuro-musculare, endocrine,
hematologice, cutanate
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Factorii cei mai frecvenți care reprezintă
progresia CKD
• Proteinuria
• Clearance-ul de uree și creatinină
• Balanța hidro-salină
• Balanța potasiului, calciului și fosfaților
• Balanța acido-bazică
• Hematocritul
• Dislipidemia
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Modificarea volumului sau compozitiei

lichidelor corporale
• Retentie sau depletie de Na cu h-Na-mie si
H-K-mie
• H-fosfate-mie, H-urice-mie, H-Mg-mie
• H-Ca-mie
• Acidoza metabolica
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte la nivel neuro-muscular
• Encefalopatie toxica uremica
• Dementa post-dializa cronica
• Neuropatie periferica uremica
• Pierderea coordonării motorii
• Cauze: acumularea progresivă a metaboliților toxici
uremici în stadiile terminale ale bolii renale cronice
• Stroke sau hemoragii intracerebrale asociate cu
dializa cronică
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Efecte la nivelul sistemului cardio-vasculare

• ICC
• HTA secundara renala (vezi Curs HTA)
• Pericardita uremică
• ATS accelerată pe fond de hiperlipemie
• Hipertrofie VS, cardiomopatii, cardiopatie
ischemică
• Disritmii pe fond de dezechilibru hidro-
electrolitic (hiperpotasemie)
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Cauzele afectării sistemului cardio-vasculare
• Hipervolemia și hipersecreția de renină cu
activarea sistemului RAA vor duce la
hipertensiune arterială sistemică
• Anemie cronică cu sindrom hiperdinamic (vezi
Curs Anemii) și creșterea debitului cardiac
• Hiperlipemia precipită ateroscleroza
• Toxinele precipită la nivelul pericardului,
modificări ale permeabilității capilare și
acumulare de lichid
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte hematologice
• Anemie cronica renala, de cauze multiple – lipsa
de eritropoietina, hemoliza post-dializa
• Hemostaza alterata (pierede de proteine
plasmatice – factori de coagulare, modificări ale
structurii și funcțiilor plachetare cu prelungirea
timpilor de sângerare)
• Toxicele uremice vor duce la scăderea duratei
de viață a hematiilor și la scăderea rezistenței lor
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte imunologice
• Disfunctii leucocitare
• Creșterea riscului de infecții grave, potențial
cauzatoare de moarte
• Creșterea riscului de neoplazii
• Cauze: afecarea imunității mediate celular,
reducerea numărului și funcțiilor limfocitare,
scăderea fagocitozei
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Efecte la nivelul sistemului respirator

• Pleurezie uremică
• Pneumonii și bronho-pneumonii
• Edem pulmonar acut
• Respirație Kussmaul
• Cauze: supraîncărcarea cu lichid
(hipervolemie) și acidoză metabolică în
context uremic
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte la nivelul tractului GI
• Foetor uremic
• Anorexie, greata, voma
• Gastrite, enterite, ulcere peptice gastro-duodenale,
diverticuloza
• Ascita uremica
• Hepatite virale cronice (risc crescut de infectie post-
hemodializa sau post-transplant renal)
• Pancreatită acută în stadiile avansate ale uremiei
• Cauze: retenția metaboliților acizi și a reziduurilor azotate
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte la nivelul sistemului endocrin
• H-paratiroidism secundar, cu tulburări de cresștre
și osteomalacie
• Tulburari ale metabolismului vitaminei D și
calciului
• Gusă tiroidiană cu hipotiroidie
• Intoleranta la glucoza
• Cauze: hipotiroidie și hiperparatiroidie, anomalii
ale hormonilor pancreatici
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte la nivelul sistemului reproducător
• La femei: disfuncții sexuale, menoragii sau
amneoree, scăderea libidoului, infertilitate
• La bărbați: scăderea libidoului, scaderea funcției
testiculare și impotență, infertilitate
• Cauze: disfuncții ovariene și testiculare,
neuropatii (pentru disfuncțiile sexuale și pentru
impotență)
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte cutanate
• Paloare uremica caracteristică, galben-pământie
• Hiperpigmentari ”café-au-lait”
• Prurit cronic uremic
• Echimoze
• Cauze: retenția urocromilor la nivel cutanat;
creșterea calcemiei și prezența neuropatiei pot
explica apariția pruritului
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Efecte la nivelul sistemului schelatal
• Dureri osoase
• Demineralizări cu apariția fracturilor spontane
• Deformarea oaselor lungi, osteoporoză
• Cauze: chronic kindney disease-mineral bone
disorder – tulburări de mineralizare osoasă în
contextul bolii renale cronice, cu
hiperparatiroidism secundar, cu demineralizări
osoase și tulburări marcate ale metabolismului
calciului și vitaminei D
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)

• Tratament
• Hemodializa (HD)
• Hemofiltrare (HF)
• Hemodiafiltrarea (HDF)
• Dializa peritoneala (DP)
• Transplantul renal (TR)
 INSUFICIENTA RENALA CRONICA
(IRC)
• Hemodializa (HD): schimb de substanțe prin
difuziune (gradient de concentrație), printr-o
membrană semipermeabilă
• Hemofiltrare (HF): prin producerea unui
gradient de presiune la nivelul membranei
semipermeabile se elimină lichidele și substanțele
solubile (principiul convecției)
• Hemodiafiltrarea (HDF): combină cele două
metode și ajută la eliminarea atât a moleculeor
mici, cât și a celor mari
 FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI RENALE
CRONICE
 TUMORILE TRACTULUI URINAR
• LA NIVEL RENAL
– Tumori benigne: ONCOCITOMUL – origine în celulele intercalare ale
ductelor colectoare; celulele sunt bogate în mitocondrii
– Tumori maligne: CARCINOMUL RENAL – carcinomul cu celule clare,
carcinomul pailar renal, carcinomul renal cromofob; TUMORA WILMS
– rară la adult, reprezintă al treilea tip de cancer la copil și poate avea
transmitere AD
• LA NIVEL VEZICAL
– Tumori benigne: PAPILOAME UROTELIALE
– Tumori maligne: CARCINOAME UROTELIALE
• Clasificarea neoplaziilor uroteliale
– 1. Papilom urotelial
– 2. Neoplasm urotelial papilar cu potențial redus de malignitate
(PUNLMP)
– 3. Carcinom urotelial papilar cu grad jos de malignitate
– 4. Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate
 FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI EXCRETOR
III