INSUFICIENA RENAL

INSUFICIENA RENAL
DEFINIIE
sindrom clinic determinat de variate cauze i
caracterizat de incapacitatea rinichiului de a
menine homeostazia organismului i care se
manifest ca retenie a produilor azotai de
metabolism i volum variabil al diurezei.
INSUFICIENA RENAL
CLASIFICARE:
Insuficien renal prerenal
Scderea fluxului sanguin renal
Insuficien renal intrinsec
Agresiune de diverse tipuri (toxic, ischemic,
imunologic,etc) a parenchimului renal
Insuficien renal postrenal
Obstrucie n calea fluxului urinar
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
(insuficien renal funcional, azotemie prerenal)
CAUZE:
Scderea volumului sanguin circulant efectiv
Hipovolemia prin pierderi hemoragice
Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice
(vezi ocul hipovolemic)
Scderea debitului cardiac
ocul cardiogen sau obstructiv extracardiac
Insuficiena cardiac cronic
Cardiomiopatii ischemic, toxic, dilatativ
Tulburri de ritm cardiac, etc.
Maldistribuie a fluxului sanguin
Vasodilataie excesiv (oc septic, exces de antiHTA)
Ciroza hepatic

IRA prerenal
(IRA funcional, azotemia prerenal)
tulburare funcional renal generat de alterri ale
perfuziei renale.
Caracteristici generale:
Alterrile sunt funcionale, fr substrat lezional;
Corectarea prompt a perfuziei renale restabilete funcia
renal;
Vindecarea se face cu recuperarea complet a funciei renale;
Prognostic bun;
Nu necesit folosirea mijloacelor de epurare extrarenal;
Este forma de IRA n care profilaxia i tratamentul n fazele
precoce au maxima eficacitate i cele mai mari anse de
succes;
Fr corecia precoce a deficitului de perfuzie renal,
progreseaz ctre IRA intrinsec prin mecanism ischemic
(necroz tubular acut).
INSUFICIENA RENAL INTRINSEC
CAUZE:
Ischemie a parenchimului renal
Insuficiena renal prerenal necorectat la timp
Toate strile de oc tratate tardiv
Nefrotoxice
Substane de contrast iodate (folosite n radiologie)
Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina)
Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci
otrvitoare)
Afeciuni ale glomerulilor i vaselor
Glomerulonefrite
Vasculite
Nefropatia diabetic
Afeciuni interstiiale
Pielonefrite
Antibiotice (cefalosporine)
IRA renal (IRA intrinsec)
agresiune a parenchimului renal prin diverse
mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.
Caracteristici generale:
Prezint alterri morfologice ale rinichilor;
Timp lung de evoluie;
Necesit cel mai frecvent msuri de epurare
extrarenal;
Are prognosticul rezervat (se nsoete de
mortalitate variabil funcie de cauz);
Vindecarea poate fi complet sau cu deficit
funcional restant.
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
(insuficiena renal obstructiv)
CAUZE:
Litiaza renal
Adenomul de prostat
Tumori pelvine
Procese patologice retroperitoneale (fibroza
retroperitoneal, tumori, abcese, hematom)
Ligatura accidental a ureterelor,etc.

IRA postrenal (IRA obstructiv)
este generat de obstrucia bilateral a cilor de
excreie a urinii sau de obstrucie unilateral n caz
de rinichi unic funcional.
Caracteristici generale:
n timp obstrucia fluxului urinar duce la alterri
parenchimatoase renale;
Prognosticul depinde major de precocitatea
reinstituirii fluxului urinar i de prezena infeciei
urinare;
Dezobstrucia precoce duce la recuperarea
funciei renale la valorile anterioare;
INSUFICIENA RENAL
FORME:
Insuficien renal anuric
flux urinar < 100ml/24 ore
Insuficien renal oliguric
flux urinar < 500ml/24 ore
Insuficien renal cu diurez pstrat
flux urinar >1000ml/24 ore


MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
INSUFICIEN RENAL
Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut
Tip de respiraie
Pulsoximetrie
Analiza gazelor sanguine
Monitorizare cardio-vascular
TA i frecvena cardiac
ECG
Pulsoximetrie
Culoarea i temperatura tegumentelor
PVC
Monitorizare neurologic
Starea de contien
Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii
Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei sond urinar
Monitorizarea acido-bazic
Analiza gazelor sanguine

INSUFICIENA RENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT
Corectarea cauzei
Refacerea volumului sanguin circulant
Soluii volemice (vezi ocul hipovolemic)
Corectarea debitului cardiac i a perfuziei renale
Substane inotrope (dobutamin, dopamin)
ndeprtatrea medicamentelor nefrotoxice
Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional
Evitarea infeciilor
Epurare extrarenal (la nevoie)
ndeprtarea obstacolului (la nevoie)



PROFILAXIA INSUFICIENEI RENALE
ACUTE
Identificarea pacienilor cu risc crescut
Corectarea precoce a tulburrilor
hemodinamice care pot determina sau
agrava alterarea funciei renale
Promovarea fluxului urinar prin diuretice
Folosirea catecolaminelor n protecia
renal
Alte droguri folosite n protecia renal



INSUFICIENA RENAL PRERENAL
INSUFICIENA RENAL PRERENAL

DEFINIIE
form de IRA care apare atunci cnd
perfuzia renal este insuficient pentru
meninerea filtrrii glomerulare la un nivel
adecvat.
INSUFICIENA RENAL PRERENAL

MECANISME:
hipovolemia
pierderi hemoragice
pierderi gastro-intestinale
pierderi renale
pierderi cutanate
scderi ale volumului sanguin circulant efectiv
prin redistributie
vasodilataie periferic
edeme periferice
formare de spaiu trei
scderea debitului cardiac
alterri ale autoreglrii renale.
INSUFICIENA RENAL PRERENAL

SCDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV
PRIN HIPOVOLEMIE
pierderi hemoragice
traumatisme
hemoragii digestive superioare sau inferioare
epistaxis
hemoptizie,etc.
pierderi gastro-intestinale
vrsturi
diaree
drenaje chirurgicale
pierderi renale
diuretice
substane osmotice
boli renale cu pierdere de sare
insuficiena suprarenalian
pierderi cutanate
arsuri
transpiaii excesive
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
scderea volumului sanguin circulant efectiv prin
redistribuie
vasodilataie periferic
terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice
edeme periferice
hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatic
formare de spaiu trei
peritonite, pancreatite, ocluzia intestinal,etc.
scderea debitului cardiac
tamponada pericardic, infarctul miocardic acut, valvulopatii,
cardiomiopatii, aritmii
alterri ale autoreglrii renale
tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului
IRA PRERENAL - PATOGENIE
Scderea volumului sanguin circulant efectiv
scderea debitului cardiac

hipotensiunea arterial sistemic, care scade
presiunea de perfuzie renal;
mecanismele compensatorii: stimularea simpatic,
stimularea sistemului renin-angiotensin-
aldosteron, stimularea secreiei de ADH.

scderea perfuziei renale
IRA PRERENAL - PATOGENIE
Scderea perfuziei renale
vasoconstricia arteriolelor aferente

presiunii hidrostatice la nivel glomerular
filtrrii glomerulare
predominent corticala renal.
Stimularea SRAA i ADH
vasoconstriciei renale,
reabsorbiei de sodiu, ap i bicarbonat.
IRA PRERENAL - PATOGENIE
n IRA prerenal rinichiul are tendina s
conserve apa i sodiul realiznd o urin
concentrat, cu volum mic, cu excreie
sczut de Na.
IRA PRERENAL
TABLOUL CLINIC
dominat de simptomele i semnele clinice ale
afeciunii cauzatoare (politraumatism, arsuri,
abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut,
oc anafilactic, etc.).
anamneza, semnele clinice i explorrile
hemodinamice vor identifica statusul
hemodinamic caracteristic fiecrui mecanism
(hipovolemie, scderea volumului sanguin
circulant efectiv prin redistribuie, scderea
debitului cardiac).
Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent
sczut (oligurie debit urinar <0,5ml/kg/or).
IRA PRERENAL
Diagnosticul:
identificarea cauzei;
alterri variabile ale fluxului urinar;
de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/or);
fluxul urinar poate fi normal sau crescut n cazul substanelor
osmotice sau al diureticelor;
creteri ale ureei i creatininei sanguine;
creterea ureei sanguine este mai accentuat dect
creterea creatininei sanguine;
raportul uree/creatinin plasmatic este crescut (normal
10/1; n IRA prerenal 20/1);
trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciunile care se
nsoesc de creterea ureei sau creatininei sanguine fr
scderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);
tablou urinar caracteristic
explorri imagistice pentru excluderea cauzelor
postrenale (radiografie abdominal simpl, ecografie
abdominal).
IRA PRERENAL
Cauze de cretere a ureei sau creatininei plasmatice
fr scderea filtrrii glomerulare:
Creterea sintezei de uree
Sngerri gastr-intestinale
Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclin
Creterea ingestiei de proteine
Creterea aportului de aminoacizi
Hipercatabolism i stri febrile
Creterea sintezei de creatinin
Creterea eliberrii de creatinin din muchi (rabdomioliz)
Interferene medicamentoase cu secreia tubular a
creatininei
Cimetidin, trimetoprim
IRA PRERENAL
tablou urinar caracteristic:
densitatea urinar>1020 sau osmolaritate
urinar>500mOsm/l
raportul uree/creatinin plasmatic>20/1
raportul uree urinar/uree sanguin >10
Na urinar <10-20 mEq/l
excreia fracionat de Na <1%; excreia
fracionat de Na exprim raportul dintre excreia
de sodiu i excreia creatininei;
FE
Na
= U
Na
: P
Na
/ U
cr
: P
cr
FE
Na
= U
Na
x P
cr
/ U
cr
x P
Na
IRA PRERENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale
pentru normalizarea perfuziei renale nainte de
apariia leziunilor ischemice la nivel renal.
Optimizarea hemodinamic: normalizarea volumului
intravascular, a debitului cardiac i a rezistenei
vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor
utiliza, la nevoie asociat, repleia volemic, drogurile
inotrope i substanele vasoactive.
Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor
(vezi IRA renal).



INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
DEFINIIE
IRA postrenal este forma de
insuficien renal datorat obstruciei
fluxului urinar.
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
Cauzele IRA postrenale:
Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul
de vezic urinar, cancerele ginecologice, cancerul de
prostat, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;
Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale,
fibroza retroperitoneal postradic, boli inflamatorii ale
colonului, etc.;
Boli vasculare: anevrismul de arter renal, anevrismul de
aort;
Necroza papilar: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C,
abuzul de analgetice, inhibiia prostaglandinelor, ciroza
hepatic
Obstrucia intratubular: acid uric, fosfat de calciu, proteine
Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;
Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureteral, pielografia ureteral
cu edem ureteral, vezica neurologic, obstrucia unui cateter
urinar,etc.
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
PATOGENIE
Scderea fluxului urinar se produce prin
mai multe mecanisme:
obstrucia genereaz hiperpresiune retrograd
care reduce sau anuleaz filtrarea glomerular;
obstrucia urereral produce vasoconstricie
renal, rspuns mediat prin tromboxani;
n funcie de durata obstruciei pot apare leziuni
organice la nivelul parenchimului renal.
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
TABLOUL CLINIC
Depinde de afeciunea cauzal.
Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare
tardiv i discret.
Debitul urinar este variabil.
Uneori instalarea brusc a unei anurii complete
domin tabloul clinic i n acest caz trebuie
suspicionat o obstrucie complet.
Alteori obstrucia este incomplet, astfel nct debitul
urinar este prezent i chiar, poate apare poliuria.
IRA postrenal
DIAGNOSTICUL
identificarea factorului obstructiv;
ecografia abdomino-pelvin este examenul de screening i ades,
este i examinarea diagnostic (evideniaz nivelul obstruciei i
dilatarea retrograd i frecvent, i cauza: litiaz, tumori pelvine,
etc.);
pentru diagnosticul complet al afeciunii cauzale se vor intreprinde
toate investigaiile necesare;
debit urinar variabil;
uneori anurie complet, instalat brusc; alteori poliurie (prin
pierderea capacitii de concentrare);
creterea ureei i creatininei sanguine; raportul uree/creatinin
plasmatic crescut;
hiperpotasemie;
tablou urinar necaracteristic i variabil:
pierderea capacitii de concentrare i diluie
scderea capacitii de acidifiere a urinii;
excreia de Na variabil (FENa<1% n fazele precoce, FENa>3% n
fazele tardive).
IRA postrenal
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul afeciunii cauzale
ndeprtarea ct mai rapid a obstruciei.
Drenajul de urgen a urinii se poate realiza prin
sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale
sau nefrostomie percutan.
Optimizarea hemodinamic i a perfuziei renale
pentru recuperarea funcional renal.
Tratamentul infeciei urinare, care este frecvent
asociat obstruciei.



INSUFICIENA RENAL RENAL
INTRINSEC
Cauzele IRA intrinseci:
Ischemia renal
Substane nefrotoxice:
Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina,
etc.
Substane de contrast iodate
Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide,
fungicide, etc.
Boli glomerulare i vasculare:
glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, lupusul
eritematos sistemic, hipertensiunea arterial malign, microangiopatiile
trombotice, purpura Henoch-Schnlein, poliarterita nodoas,
glomerulonefrita idiopatic rapid progresiv, sindromul Goodpasture,
granulomatoza Wegener, etc.
tromboza bilateral a venelor renale, disecia de artere renale,
embolismul arterelor renale, etc.
Nefrita interstiial:
antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.
INSUFICIENA RENAL INTRINSEC
PRINCIPII DE TRATAMENT:
tratament cauzal
optimizare hemodinamic
promovarea fluxului urinar
tratament hidro-electrolotic
profilaxia i tratamentul complicaiilor
suport nutriional
epurare extrarenal
EPURAREA EXTRARENAL
Indicaiile clasice de hemodializ n IRA:
ncrcarea hidric (HTA, edemul pulmonar)
Tulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l
Tulburri acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54)
Retenie azotat (uree sanguin>200mg%, creatinin >8-
10mg%)
O formul mnemotehnic schematizeaz
indicaiile hemodializei(2):
A - acidoza metabolic
E - electrolii: hiperpotasemia
I - intoxicaii
O - fluid overload- ncrcarea hidric
U - uremie
EPURAREA EXTRARENAL
DIALIZA PERITONEAL
TEHNICI CU ABORD PARENTERAL
Durata epurrii
Intermitent (durat 4-8 ore/zi)
Continuu (24 ore/zi)
Tipul accesului vascular
Acces arterial i acces venos
Acces venos
Tipul tehnicii de epurare utilizate
Hemodializ
Hemofiltrare
Hemodiafiltrare