INSUFICIENTA RENALA ACUTA

IRA se defineşte prin

• Deteriorare bruscă a funcţiei renale, de obicei în ore sau zile-
masurata prin declinul RFG
• Este de obicei (nu totdeauna) reversibilă în zile-săptămâni -
declin ce survine pe rinichi indemni sau disfunctie renala
preexistenta
PIERDEREA FUNCTIEI RENALE- poate genera dezechilibre biochimice acute, ameninţătoare de
viaţă posibile urgenţe medicale.
DD=/ IRA cu boala cronică de rinichi (BCR) sau chiar cu insuficienţa renală cronică acutizată nu
este întotdeauna facil.
IRA este caracterizată prin scăderea diurezei si/ sau creşterea ureei şi creatininei serice= retentie
azotata
• Crestere de creatinina in 24-48h:
• 0,3 mg/dl
• > 50% fata de momentul de referinta

• Reducere de debit urinar > 0,5ml/kg/h pt. >6h

În unele situaţii ureea şi creatinina sunt predictori suboptimali ai deteriorării funcţiei renale
Leziunea renala acuta–importanta
5-7% din internarile urgente in spitale se complica cu insuficienta
renala acuta(IRA) si panala 30% din internarilein ATI
10% boala renala de stadiu terminal cu necesitate de dializa
permanenta
Afectare nefavorabila de prognostic chiar in formele putin severe
IRA poate fi datorată unor cauze:
• pre-renale (perfuzie renală deficitară care duce la
reducerea ratei filtrării glomerulare (RFG)
• reno-parenchimatoase (leziuni glomerulare,
tubulare sau vasculare)
• post-renale (obstrucţii de tract urinar - rinichii sunt
funcţionali dar nu pot excreta urină iar presiunea
retrogradă afectează funcţia renală).
 1. IRA prerenala
• Forma cea mai frecventa

• Retentie azotata datorata reducerii fluxului

plasmatic renal si presiunii efective de filtrare
glomerulara

• Initial nu exista lezare renala (conditie reversibila

rapid la restabilirea perfuziei renale) -> Prelungirea
hipoperfuziei poate produce lezare ischemica si
necroza tubulara acuta
Fluxul plasmatic renal -20% din DC; rinichiul-10% din totalul consumului de O2 (desi are <1%
masa organism)
Vasoconstrictia renala:
-predominantain arteriola eferenta si reabsorbtia de Na si apa–raspuns homeostatic pentru
mentinerea TA si perfuziei cerebrale si coronariene
-mediatorii vasoconstrictiei–AT II, noradrenalina si vasopresina(ADH)
Vasodilatatia renala : reflex miogenic in art. aferenta vasodilatatie la reducerea presiunii de
perfuzie +prostaglandinele vasodilatatoare intrarenale (PGi2, PGE), kalikreina , NO intensifica
raspunsul la hipoperfuzie
Feedback tubulo glomerular (reducerea de Na in macula densa vasodilat art. aferente
Autoreglarea depasita la TAs < 80 mmHg
 DIFERENTA DINTRE IRA PRERENALA ADEVARATA SI NECROZA TUBULARA
ACUTA

• Sodiul urinar : scazut in IRA reversibila si normal in necroza tubulara acuta

(NTA)

• Raportul osmolaritate urinara osmolaritate plasmatica : crescut in IRA

reversibila si scazut in NTA
 IRA prerenala- paraclinic
• Uree/creat plasma >20

• Excretia fractionala de Na <1% (Na urinar / Na plasmatic

• Densitate urinara >1018

• Osmolaritate urinara crescuta >500mOsm/kg

• Oligurie

• Sumar de urina normal sau usor modificat (cilindri hialini)

• Restaurarea debitului urinar la repletie volemica sau ameliorarea debitului cardiac

 IRA intrinseca

Cauzele cele mai frecvente:

• sepsis

• ischemie

• nefrotoxine endogene si exogene

IRA prerenala prelungita necroza tubulara acuta

Cauze mai putin frecvente de lezare acuta renala intrinseca: glomerulonefrite,
nefropatii tubulo-interstitiale, vasculite
 IRA asociata sepsisului
• Apare in 50 din cazurile de sepsis sever
• Prognostic grav
• Reducerea ratei de filtrare glomerulara in conditiile colapsului hemodinamic
care necesita suport vasopressor+ lezare tubulo interstitiala
• Vasodilatatie sistemica care induce activare de sistem renina angiotensina
aldosteron, sistem nervos simpatic, vasopresina si endotelina
 Nefrotoxice
• Agenti chimioterapici cisplatin , carboplatin ) necroza tubulara acuta , apoptoza

• Ifosfamid , bevacizumab toxicitate tubulara , lezare glomerulara

• Mitomicin B, gemcitabine microangiopatie

• Toxice ingerate (etilen glicol , glicolaldehida , glioxilat )necroza tubulara acuta

• Toxine endogene mioglobina in rabdomioliza , Hb in hemoliza intravasculara , ac uric,

lanturi usoare in mielom ) vasoconstrictie , toxicitate directa pe tubii proximali ,
obstructie tubulara in tubii distali
 IRA post-renala
• Obstrucţii ale tractului urinar pot surveni la orice
nivel, de la calice la orificiul uretral extern, cel mai
frecvent - obstrucţii sub-vezicale (patologie
prostatică la bărbaţi) sau obstrucţie ureterală
bilaterală (calculi sau tumori).

• Aproape orice IRA neexplicată va necesita

explorare ECO pentru a exclude obstrucţia de tract
urinar deoarece rezolvarea unei obstrucţii acute va
duce la reluarea funcţiei renale iniţiale.
 Evaluarea pacientilor cu IRA
Istoric / examen obiectiv

- cauze precipitante

- Istoric de traumatism, convulsii, imobilizare, reactii post transfuzionale, chimioterapie, expunere la substante
de contrast, mielom multiplu

Analize uzuale

Crestere de uree si creatinina

Anemie plurifactoriala

Trombocitopenie, disfunctie plachetara

LDH

Hiperkaliemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie

Acidoza metabolica cu A Gap crescut (anioni nemasurabili)

IRA, cetoacidoza, intox etilenglicol, acidoza lactica

• Eozinofilie (nefropatii alergice, boala ateroembolica, PAN, Sd. Churg Strauss)
• Crestere de mioglobina, CK (rabdomioliza)
• Anemie, LDH crescut, haptoglobina redusa
• Hiperfosfatemie, hipocalcemie, hiperuricemie
• Gamapatie monoclonala , biopsie osoasa (mielom)
Analiza urinei

Debit urinar

• Anurie completa rara: IRA postrenala completa; ocluzie a renala; soc septic; ischemie severa
(necroza corticala); GNRP/S nefritic

• Oligurie (<400ml/24h) majoritatea

• Diureza pastrata boli tubulointerstitiale, nefrotoxicitate (Aminoglicozide, Cisplatin)

Sumar urina

• Cilindri, cristale

• Hematurie (S nefritic), eozinofilurie (Np alergica, ateroembolie)

• Proteinurie (<1g ischemie; >3,5g (nefrotica) GNRP, vasculita, nefrita interstitiala)

Imagistica
• Eco renala (structura [mici = IRC + IRA)], obstructie
• CT (pietre radioopace) (fara contrast)
• Cistoscopie (IRA postrenala)
• Rar: angiografie renala (IRM)

Rar: biopsie (IRA de cauza necunoscuta)

 Complicatii IRA
• Uremia

• Hipervolemia, hipovolemia

• Hiponatriemia

• Hiperkaliemia

• Acidoza metabolica

• Hiperfosfatemia si hipocalcemia

• Sangerarea

• Infectiile

• Complicatiile cardiace (HTA, EPA, aritmii, pericardita)

• Malnutritia
 Preventie si tratament
 Corectia hipovolemiei, DC
 Hidratare corecta inainte de administrarea de subst. potential nefrotoxice
 Ajustarea dozelor la pacienti in stare critica
 IRA prerenala repletie volemica, albumina, sange, ameliorare hemodinamica
 Ciroza (sd. hepatorenal) scop: crestere TA cu >10 mmHg
• Noradrenalina (sau vasopresina) + albumina (ATI)
• Terlipresina (sau midodrina + Octreotid) + albumina (non ATI)
 IRA intrinseca- tratament:
Masuri generale

• optimizare hemodinamica , volemica ,

• eliminarea nefrotoxicelor

Masuri specifice

-Hipervolemia

• Restrictia de Na si fluide
• Diuretice de ansa
• Ultrafiltrare
-Hiponatremia

• Restrictia de apa enterala

• Reducerea de solutii hipotone IV
Hiperkaliemia ATENTIE ECG!!! - dicteaza urgenta ! Corelatie proasta K ECG!

Urgenta

• Gluconat de Ca sol.10%; 10 ml in 2 3 min

• Insulina + Glucoza (25 UI / 50 G glucoza ) +/- furosemid
• Beta agonisti inhalatori (salbutamol, albuterol)
• NaHCO3 ( daca asociaza acidoza)
Dializa daca esec / urgenta majora

Ulterior:

 Restrictia aportului de K

 Intrerupere Spironolactona, AINS, IECA/ BRA

 Rasini schimbatoare de ioni sodium polistiren sulfonat

• Acidoza metabolica

Bicarbonat de Na la ph< 7.1, mai ales daca este instabil hemodinamic

Dializa

• Hiperfosfatemia

Restrictia de fosfat alimentar

Hidroxid de aluminiu

• Hipocalcemia!- ECG

calciu carbonat sau gluconat

Nutritia

Aport proteic suficient pentru a impiedica hipercatabolismul

Aport caloric corespunzator (glucide si lipide)

Dializa- Indicatii in IRA

Atentie : echivaleaza doar cu cca RFG- 5 ml/min

• oliguria <400ml/min, anuria ,

• hipervolemie , edem pulmonar neresponsiv la tratament conservator

• hiperkaliemie >6,5mEq/l (cu ECG sever modificat )

• acidoza metabolica

• azotemie progresiva cr >6-7mg%, uree >80-100mg%

• intoxicatii cu toxice dializabile (sindromul uremic = indic absoluta : pericardita , encefalopatie , sangerare
uremica)