INSUFICIENA RENAL ACUT

Definiie: Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom definit prin reducerea rapid (ore pn la sptmni) a ratei de filtrare glomerulare, fenomen ce duce la retenie azotat. Poate surveni pe rinichi anterior normali, sau pe rinichi cu leziuni cronice preexistente. n literatura de specialitate se folosete termenul de leziune acut a rinichiului (LAR), exprimnd modificrile mai complexe n momentul agresiunii acute renale.

CLASIFICAREA/STANDARIZAREA LAR
STADIUL 1 Creterea cr. cu 0,3 mg/dl, sau cu 1,5 1,9 x valoarea bazal a cr. Diureza < 0,5 ml/Kg/h pentru 6-12 ore STADIUL 2 Creterea cr. cu 2 2,9 x valoarea bazal a cr. Diureza < 0,5 ml/Kg/h 12 ore STADIUL 3 Creterea cr. cu 3 x fa de valoarea bazal a cr. sau cr. 4mg/dl sau terapie de supleere renal Diureza < 0,3 ml/Kg/h 24 ore sau anurie pt. 12 ore Pentru stadializare este necesar un singur criteriu (Cr sau diureza).

LEZIUNEA RENAL ACUT

Incidena - n comunitate este <1% - n spitale cu profil general ntre 1 i 5% - n seciile ATI ntre 30-50% .

FIZIOPATOLOGIA LAR
LAR reprezint consecina unor insulte ischemice i nefrotoxice

Fazele NTA ischemice: pre-renal, de iniiere, de extensie, de meninere i de reparaie. - n faza de iniiere, perfuziei renale reduce O2, distruge citoscheletul, se pierde funcia de transport a solviilor; Cel. tubulare se desprind n lumen i formeaz cilindrii epiteliali, determin obstrucia intratubular, care reduce RFG. Denudarea MBT det. retrodifuzia filtratului glomerular, reducnd RFG. - Ischemia contribuie la fazele de extensie i de meninere a NTA.. Se adaug: fenomene inflam. locale, producia de subst. vasoconstrictoare (endotelin, tromboxani); eliberare de citokine, ROL i enzime. - n faza de recuperare, cel. tubulare rmase viabile se difereniaz i prolifereaz restabilind continuitatea epitelial i fc. de transport tubular.

ETIOLOGIA LAR
Etiologia LAR este divers, pe primele locuri aflndu-se: - hipovolemia (absolut i relativ) i - agresiunea toxic direct asupra epiteliului tubular - Ele reprezint principalele cauze de necroz tubular acut (NTA).

- Obs: frecvent, etiologia LAR este multifactorial: de ex. deshidratare, medicamente care scad perfuzia renal (AINS, IECA), sau medicamente nefrotoxice directe (aminoglicozide) i infecii (sepsis).

ETIOLOGIA LAR
Necroza tubular acut LAR funcional BCR acutizat LAR obstructiv postrenal Glomerulonefrite, vasculite Nefrita interstiial acut Cauze vasculare 45% 21% 13% 10% 4% 2% 2%

LEZIUNEA ACUT RENAL

Incidena

n comunitate Joas

Intraspitalicesc Moderat (5%)

n ATI nalt (10-20%)

Singular pre>post>renal Prognostic bun Supravieuire 70-90% Cauza

Multipl pre>NTA>post mediocru 30-50%

MODS MODS + NTA grav 10-30%

Schrier & Gottschalk, Diseases of the Kidney, 1996

Cauze de LAR n spital

Clasificarea LAR
n funcie de cauza i sediul agresiunii renale, LAR se clasific n: 1. pre-renal (funcional) 2. renal (intrinsec) 3. post-renal (obstructiv)

LAR funcional
Insuficiena cardiac congestiv
Hipovolemia + Sepsis Vasoconstricie renal i scderea coeficientului de ultrafiltrare glomerular +

Angiotensina II

Oxid nitric Prostaglandine

SN simpatic
Hormon antidiuretic

+ feedback
tubuloglomerular

Scderea ratei de filtrare glomerular

Blantz, KI, 53, 512-523, 1998.

Diagnostic prezumptiv al LAR

Suspiciunea clinic = patologie acut sau trat. recent care poate afecta brusc fc. renal: sepsis, hTA, hipovolemie, boal sistemic, nefrotoxice, etc. Pacientul cu LAR poate prezenta: semnele i simptomele unei boli sistemice sau generale oligurie/anurie (doar n 50% din cazuri!) semne de hiperhidratare sau deshidratare semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice i acido-bazice (acidoz metabolic, hiper K, hipo- sau hiper Na) Semne i simptome datorate uremiei (intoleran digestiv, encefalopatie uremic, astenie, etc) lipsa total a simptomelor n unele cazuri de IRA funcional.

DIAGNOSTICUL LAR
Afirmarea diagnosticului - Biologic: produii de retenie azotat peste limitele superioare ale normalului i cresc n dinamic, de la o zi la alta. Diagnosticul precis va utiliza clasificarea / stadializarea LAR utiliznd nivelul creatininei serice i debitul urinar (ml/Kg/or).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL LAR

Diagnosticul diferenial se face cu: - boala cronic de rinichi (BCR) avansat. n LAR: rinichii sunt de dimensiuni normale anemia este de regul absent exist documentaia recent a unei funcii renale normale sunt absente leziunile de osteodistrofie renal (radiologic) lipsesc modificrile tegumentare din uremia cronic HTA este de regul absent sau mai puin sever.

Afirmarea diagnosticului de LAR

LAR Istoric Retenie azotat absent BCR Dg. anterior de nefropatie sau HTA / anemie / nicturie

Examen clinic
Anemia Modificri radiologice osoase Dimensiunile renale Consecinele prezenei HTA de lung durat

Modificri cutanate absente

Absent Absente Normale Absente

Modificri cutanate prezente HTA

Prezent Prezente, definitorii pentru boala osoas renal Reduse, rinichi destructurat HTA n 90% din cazuri

Diagnosticul formei etiopatogenice

Ecografia renal dg. LAR obstructiv (trat. urologic). LAR funcional se dif. de IRA intrinsec (NTA constituit) cu ajutorul indicilor urinari. Ex. sumar de urin i sedimentul urinar (n LAR intrinsec): - celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minim n NTA; - hematii deformate, cilindri hematici i proteinurie moderat/ sever n glomerulopatii, vasculite sistemice; - leucociturie steril, eozinofilurie n nefrita interst. ac. alergic. Puncia-biopsie renal (PBR) este indicat doar n NTA n care nu apare faza poliuric n 3 sptmni, sau cnd LAR este nsoit de sdr. glomerular (suspiciune de GNRP sau vasculit sistemic).
- n funcie de semnele i simptomele care nsoesc LAR, nefrologul va indica explorri biochimice, serologice i imagistice complexe.

COMPLICAIILE LAR
1. Complicaiile datorate injuriei renale iniiale 2. Complicaiile sdr. uremic acut 3. Complicaiile infecioase: resp; urinare,

catetere, plgi 4. Complicaiile cardio-vasculare: tulb. de ritm i

conducere, HTA, ICC, pericardit 5. Complicaiile hemoragice: hemoliz, CIV 6. Hiperkaliemia, hipo/hiperNa, acidoza 7. Denutriia azotat 8. Complicaiile iatrogene

Prognosticul LAR
Prognosticul general:
- n LAR func. este n gen. bun, dep. de corecia rapid a fct. declanatori. - n NTA, progn. variabil, dep. de comorbid. i severitatea bolii declanatoare Factorii de prognostic vital nefav.: hipoTA i oliguria persistent, ocul septic, insuf. altor organe, boala cauzatoare sever, vrsta naintat, etc. - n LAR obstructiv, prognosticul depinde de nlturarea n timp util a obstacolului i de complicaiile asociate (urosepsis etc.), fiind n general bun.

Prognosticul renal:
- n NTA este variabil, fiind n general bun la pacienii cu trat. adecvat.

- Vindecarea rinichilor ncepe la 1-3 spt. i poate dura pn la 1 an. - La 5% dintre formele f. severe de NTA, LAR este ireversibil BCRT. - Un procent redus poate rmne cu o disfuncie renal uoar/moderat. - n LAR obstructiv, progn. renal depinde de rapiditatea nlturrii obstacolului de pe cile urinare ( dup > 55 zile lez. parenchim. ireversibile). Pacientul cu LAR rmne vulnerabil pentru noi episoade de LAR!

Tratamentul LAR
Obiectivele tratamentului:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via: hiperkaliemia i EPA Refacerea echilibrului hidric i restaurarea perfuziei renale Managementul sepsisului Tratamentul patogenic Evaluarea indicaiilor ptr. terapia de substituie a fc. excretorii renale Terapia de meninere: nutriia adecvat, control glicemic, stabilirea necesit. hidro - electrolitice Prevenirea i tratamentul complicaiilor survenite: infecioase, hemoragice i cardio-vasculare; corectarea dez. hidro-electrolitice i acido-bazice Monitorizarea evoluiei i a eficacitii tratamentului Evaluarea la distan a funciei renale

1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via a) Hiperkaliemia efectuarea de urgen a unei ECG. Modif. ECG hiperK este real i necesit trat.de urgen. n abs. semnelor ECG, este posibil pseudo-hiperK. -HiperK cu risc vital (6,5 - 7 mEq/l + modif. ECG) necesit iniierea de urgen a dializei.
Pn la iniierea HD, trat. de urgen const n adm. de: rini schimbtoare de ioni -mimetice gluconat de calciu, bicarbonat de sodiu izotonic glucoz hiperton 20 - 50%, tamponat cu insulin (10 UI) furosemid: 120-240 mg i.v. (6-12 fiole!), n absena hipoTA i a hipovolemiei.

1. Tratamentul complicaiilor amenintoare de via

b) Edemul pulmonar acut (EPA)

- Cauza EPA este hiperhidratarea, cordul poate fi normal. - Tratamentul EPA este cel clasic + ultrafiltrare (prin HD): - oxigenoterapie - diuretice de ans (furosemid) n doze mari, i.v. n 30-60 min. - venodilatatoare i antihipertensive (nitroglicerina i.v; calcium- blocante) c) Acidoza metabolic tratament cu bicarbonat de sodiu 8,45%

2. Terapia de refacere a echilibrului hidric i de restaurare a perfuziei renale

Restaurarea perfuziei renale este imperios necesar n LAR funcional i chiar n NTA constituit. Se realizeaz prin: - nlturarea cauzei hipovolemiei absolute sau relative; - hidratarea adecvat n cazurile cu deshidratare; - nlturarea medicaiei care modific autoreglarea renal (IECA, BRAT, AINS); - nlturarea medicaiei nefrotoxice.

2. Terapia de restaurare a perfuziei renale

Corecia rapid a hipotensiunii arteriale (hTA) i/sau a hipovolemiei, prin umplere vascular, sub controlul PVC:
a) cnd PVC < 2 cm H2O, volemia este insuf. i se impune umplerea vascular. Accesul vascular: flexule de calibru mare sau cateter venos central. Soluiile utilizate trebuie s rmn n spaiul intravascular i s fie apropiate de compoziia fluidelor pierdute; Se vor utiliza: - soluii cu putere coloid-osmotic mare (snge cnd Hb < 10 g/dl, plasm, albumin uman cnd alb. < 2,5 g/dl) sau - soluii izotonice (NaCl 9 sau bicarbonat 14 , mai ales n caz de LAR det. de: mioglobinurie, hemoglobinurie, hiperuricemie, subst. de contrast); b) cnd PVC > 8 cm H2O, se oprete hidratarea i se reconsider situaia; - n formele cu hTA i PVC >10 cm H2O se presupune existena unui oc cu rsunet cardiac i se recurge la droguri cardiotonice sau/i vasoactive.

4. Susinerea nutritiv n LAR

Nutriia pacientului cu LAR este esenial, datorit strii hipercatabolice.

Aportul lichidian: n abs. dializei: diureza + 500 ml + pierderile extrarenale + 500 ml pentru fiecare grad C peste t normal. Aportul caloric: este n mod obinuit de 20-30 Kcal/kgc/zi. Aportul proteic: 0,8- 1g/kgc/zi la pac. nedializai i 1,5- 1,7 g/kgc/zi la pacienii dializai Aportul de NaCl: max. 1 g/zi; n caz de edeme, se reduce cu 50%; Aportul de K+ va fi < 20 mEq/zi (n oligo-anurie). Dac alimentaia enteral (per os sau pe sond) nu este posibil, se recomand soluii perfuzabile: glucoz 10% (tamponat cu insulin 1 UI/5 g glucoz) + aminoacizi eseniali + lipide perfuzabile. n faza poliuric: adaptarea aportului de Na, K i lichide.

5. Tratamentul de substituie a funciei renale n LAR

Tehnici de epurare extrarenal acut: Hemodializa: - hemodializa convenional (HD), - hemofiltrarea (HF) - hemodiafiltrarea (HDF) Dializa peritoneal

Indicaiile iniierii dializei la pacienii cu LAR:

hiperkaliemia > 6.5 mmol/l acidoza metabolic sever (pH sgv. < 7,2 i bicarbonat sgv. < 10 mEq/l) hiperhidratare major cu tendin la EPA semne ale uremiei: pericardit, encefalopatie uremic, neuropatie anurie > 24 ore intoxicaii cu substane dializabile (etilenglicol) hiperuricemie, hipercalcemie (sdr. de liz tumoral)

6. Monitorizarea evoluiei pacientului cu LAR

Pacientul cu LAR va fi evaluat clinic i paraclinic f. atent: starea de hidratare (TA, edeme, G, diurez, pierderi extrarenale, aport hidric po. i iv.) evaluat zilnic la pacientul internat n secia de nefrologie i mai des n ATI. Retenia azotat i ionograma se det. zilnic n prima etap i frecvent (la 2-3 zile) la pacientul n faza poliuric. Dup externare, pacientul va fi evaluat ambulator la intervale strnse: iniial la 1 sptmn sau chiar mai repede, ulterior la 1, 3, 6, 9 i 12 luni.

Confirmarea paraclinic a diagnosticului de LAR prerenal:

INDICI DIAGNOSTICI URINARI
Na urinar (mEq/L) Uree pl/ Cr. pl.

Densitatea urinar
Osmolaritate urinar Osmolaritate u / p

LAR prerenal < 20 40-60 ( >20) > 1016

> 500 > 1.5

LAR intrinsec > 40 < 20 < 1010

< 350 < 1.1

Uree u / p Creatinina u / Cr. P Fracia de excreie a Na

>8 > 40 <1

<3 < 20 >1

Corecia volemic ulterioar n funcie de tipul pierderilor

Na Secreie gastric
Fistul pancreatic Diaree Transpiraii

K 10
5 30-60 5

H 90

HCO3

Cl 100-140

40-65
135-155 25-50 30-50

70-90 30-45

55-75 20-40 45-55