Geriatrie

Curs 6
Patologia renala la
varstnic
 I. Modificarile morfologice ale rinichiului, legate de
procesul de imbatranire sunt similare cu cele intalnite in
bolile renale cronice. Dimensiunile rinichiului cresc pana
la 40-50 ani, apoi se produce o reducere.
 - greutatea rinichiului - 250 – 270 g adult;
- 180 – 200 g la 80 ani.

 - medularea renala este neafectata;

 - atrofia cortexului renal – reducerea nr. de
nefroni functionali;
 I. Modificari morfologice

 - la nastere exista 800.000 nefroni, la 70 ani nr.

lor se injumatateste, acestia fiind inlocuiti de
scleroza si fibroza interstitiala;
 - chistele renale simple sunt mult mai frecvente
la varstnic;
 - volumul glomerulilor renali scade cu varsta;
 - nr. tubulilor renali scade, de asemenea
volumul si lungimea lor.
 Modificarile vasculare

 - modificarile arterelor intrarenale sunt similare cu

cele din vasele sistemice:
- hialinizare arteriala,
- hiperplazia intimei si mediei.
 - aceste modificari sunt mai accentuate daca se
asociaza HTA si DZ
 - apar modificari sclerotice “fiziolofice”ale peretilor
arteriali renali, care pot merge pana la compromiterea
semnificativa a perfuziei renale → nefropatia ischemica.
 Modificarile functionale

 - rinichiul varstnicului la indivizii sanatosi poate

asigura necesitatile functionale ale organismului;
 - rinichiul varstnicului este mai vulnerabil la
toxicitatea medicamentelor si metabolitilor lor;
 - cu imbatranirea scade progresiv fluxul sangvin
renal cu aprox. 10% pe decada
 - aceasta reducere se datoreaza cresterii rezistentei
vasculare la nivelul arteriolelor aferente si eferente;
 Modificarile functionale

 - RFG (rata filtrarii glomerulare) normal:

- la 30 ani: 120 – 130 ml/min/1,73m2
- la 70 ani: 70ml/min/1,73m2
 - diagnosticul de boala renala cronica se bazeaza pe
valoarea RFG (< 60ml/min/1,73m2);
 - la batran cu toate ca scade RFG, creatinina serica nu se
modifica datorita scaderii concomitente a masei
musculare cu imbatranirea;
 Modificarile functionale
 - Permeabilitatea barierei glomerulare se modifica putin
in imbatranire.
 - Valorile normale ale proteinuriei = 50 mg/24 ore si
albuminuria = 10 mg/24 ore
 - Proteinuria si albuminuria – indicatori de afectare
renala progresiva in imbatranire. Evaluarea proteinuriei
se face prin metode calitative sau cantitative.
 - Determinarea rap. proteine sau albumine versus
creatinina – metoda cantitativa utila de evaluare a
pierderilor renale;
 Modificarile functionale
 Valori normale: - rap. proteine/creatinina < 200mg/g
- rap. albumine/creatinina: < 17mg/g (barbati)
25mg/g (femei)
 - Capacitatea de concentrare si diluare a urinii scade cu
imbatranirea. Consecinta: creste riscul dezechilibrelor hidro-
electrolitice, deshidratarea este frecventa;
 - Ca o consecinta a imbatranirii, apare alterarea metabolismului
K, Ca, P, vit. D;
 Clearence creatinina (ml/min) = (140 – varsta ani) (G in Kg)/ 72
x creatinina mg%
II. Infectiile urinare

 Infectiile cailor urinare sunt bolile infectioase cel mai

frecvent intalnite la varstnici.

 Caracteristic: - clinic latente;

- asimptomatice;
- alterarea inexplicabila a starii generale;
- tulburari digestive;
- febra izolat.
Factori favorizanti:

 - tulburarile mictionale (golirea incompleta a vezicii

urinare, cresterea reziduului vezical, staza si infectia
secundara);
 - imobilizarea prelungita la pat;
 - incontinenta urinara;
 - prolaps vezical la femei;
 - hipertrofia de prostata la barbati;
 - spitalizarea;
 - purtatorii de sonda UV;
Factori favorizanti:
 - incontinenta anala (favorizarea contaminarii
perineului);
 - scaderea diurezei (scaderea senzatiei de sete,
deshidratarea, obstacole pe caile urinare);
 - scaderea apararii imunitare;
 - modificarile caracteristice urinei (pH acid, cresterea
concentratiei ureei, modificarea osmolaritatii);
 - scaderea apararii vezicii urinare (creste aderenta
bacteriilor la epiteliul vezical);
 - modificarile hormonale la femei (scaderea estrogenilor
determina cresterea pH – ului si favorizeaza colonizarea
vaginului prin germeni din flora fecala).
Tabloul clinic:
 - febra inalta (39 - 400C);
 - alterarea starii generale (astenie, stare confuzionala),
 - tulburari mictionale (incontinenta urinara, polakiuria,
disuria);
 - urini tulburi, hematurice.
 La batrani exiata infectia urinara asimptomatica
(bacteriurie).
Dg. pozitiv:

 - urocultura cant. > 100.000 germeni/ml;

 - cei mai frecventi germeni: enterobacteriile:
- Proteus;
- Pseudomonas;
- E. Coli;
- Enterobacter;
- Enterococ;
- Stafilococ.
Terapia infectiei urinare:

 - in orice infectie febrila tratamentul se face 21 zile cu

antibiotice conform antibiogramei;

 - tratament 7 – 10 zile;

 - controlul eficacitatii se face prin repetarea uroculturii

la 48 sau 72 ore dupa tratament.
Evolutia infectiei urinare:

 - vindecare;
 - recadere (acelasi germen);
 - recidiva (alte specii bacteriene).
 
III. Insuficienta renala acuta

 Insuficienta renala acuta se defineste la o reducere

brusca sau rapid progresiva a debitului filtrarii glomerulare.

 Ea poate apare la un pacient cu functie renala anterior

normala sau la unul cu insuficienta renala cronica.

 Frecventa insuficientei renale acute la varstinici este in

crestere. Astfel dupa statistici ce se intind pe un interval de
aproximativ 25 – 30 ani se pare ca numarul lor aproape s-a
dublat (de la 25% in 1970 la 40% in 1991).
III. Insuficienta renala acuta

 Exista 3 circumstante etiologice ale insuficientei

renale acute (IRA):

1. IRA functionala (pre-renala) in care rinichii sunt

indemni dar hipoperfuzati;
2. IRA obstructiva (post-renala) in care rinichii de
asemenena sunt sanatosi dar exista un obstacol in caile
urinare excretoare;
3. IRA organica in care exista afectare parenchimatoasa
renala.
 IRA functionala
 Este acceptat faptul ca aceasta forma este cea mai
frecventa la varstnici mai ales ca rezultat al unei
hipovolemii prin deshidratare. Examenul clinic
evidentiaza semnele deshidratarii extracelulare, iar
bilantul biologic confirma caracterul functional al IRA.
Astfel se observa cresterea mai accentuata a ureei
comparativ cu a creatininei, raportul uree urinara / uree
sanguina < 10, natriureza sub 30 mmol/l si raport
natriureza/kaliureza < 1.
 Orice conditie care duce la hipoperfuzie renala ca:
insuficienta cardiaca severa, ciroza hepatica, stare de soc
poate sta la originea IRA.
IRA obstructiva
 Apare la bolnavii cu litiaza renala sau afectiuni ale
prostatei. Uneori oliguria poate alterna cu poliuria sugerand
o sclero-lipomatoza peritoneala.

 Ecografia renala este examinarea de baza si evidentiaza

hidronefroza. Alta cauza este compresiunea prin tumora
retroperitoneala.
 IRA organica
 IRA de origine medicamentoasa:
- Antibiotice 33%
- Inhibitori ai enzimei de conversie 29%
- Antiinflamatoare non-steroidiene 20%
- Substante de contrast 12%
- Alte medicamente 6%
 IRA organica
 IRA post medicamentoase sunt relativ grave cu toate
progresele terapiei intensive. Mortalitatea intre 6 – 10% si
peste 2% din cazuri necesita terapie de substitutie renala
definitiva. Supravietuirea este de 70%.
 Aminoglicozidele (mai ales Gentamicina) la doze
excesive, administrate mai mult de 10 – 15 zile, in conditii
de hipovolemie si varsta avansata actioneaza prin toxicitate
renala directa.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza mai ales
subiectul varstnic. Dintre acestea se citeaza in primul rand
clometadina apoi diclofenacul si indometacinul, IRA
aparand intr-o zi sau intr-un interval de cateva luni posibil
in context imuno-alergic.
 IRA organica
 Cei mai supusi riscului sunt varstnicii cu ciroza, insuficienta
cardiaca, hipovolemie dupa administrare de diuretice sau cei cu
insuficienta renala preexistenta.
 Riscul este crescut de asocierea altor medicamente nefrotoxice
mai ales inhibitorii enzimei de conversie.
 IRA regreseaza lent dupa intreruperea tratamentului (15 zile pana
la 2 luni).
 Inhibitorii enzimei de conversie declanseaza IRA prin
hipoperfuzie renala.
 Subiectii cu risc crescut sunt cei cu hipovolemie (de exemplu dupa
administrare de diuretice cu depletie sodata) si cei cu stenoza uni sau
bilaterala de artera renala, mai frecventa la diabetici si aterosclerotici.
 Substantele de contrast sunt responsabile de o IRA, motiv
pentru care urografia i.v. nu se face sistematic la varstnici,
examinarea fiind inlocuita cu succes de ecografie.
IRA organica
 Administrarea Dextranului poate fi riscanta mai ales la
bolnavii deshidratati sau diabetici.
 IRA parenchimatoasa prin nefropatie cuprinde afectari
glomerulare, vasculare, tubulare etc.
 Glomerulonefritele acute sunt deseori nediagnosticate,
motiv pentru care frecventa lor este subestimata. Totusi
aceste afectiuni reprezinta 42% din IRA medicale la varstnic.
Aceasta justifica necesitatea indicarii mai frecvente a
punctiei biopsie renala daca se evidentiaza un sindrom
nefritic, cu atat mai mult cu cat manifestarile difera de cele
clasice, la majoritatea varstnicilor aparand simptome
nespecifice ca: greturi, stare de rau, artralgii, infiltrate
pulmonare, prognosticul fiind infaust. Aceata permite
precizarea etiologiei si administrarea unui tratament adecvat
(corticoizi, imunosupresoare).
 IRA organica

 Nefropatiile vasculare acute ca tromboza venelor

renale, microangiopatia trombotica, periarterita nodoasa,
emboliile de cristale de colesterol trebuie recunoscute
pentru a se aplica tratamentul adecvat. Necroza tubulara
acuta este cauza IRA in caz de rabdomioliza sau hemoliza
acuta.
 Nefropatiile interstitiale acute apar in context infectios
(pielonefrita acuta) sau in boli infiltrative (sarcoidoza,
limfom, leucemie). Exista si nefropatii interstitiale
idiopatice de origine imuna
Probleme de tratament ale IRA la varstnici

 Tratamentul conservativ dupa excluderea cauzelor

functionale sau obstructive consta in echilibrare volemica
si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice.
 In general administrarea a aproximativ 600 ml
fluide pe zi pentru a compensa pierderile insensibile
asigura un echilibru adecvat, hiperpotasemia trebuie
evitata daca este posibil, sau tratata daca este necesara,
acidoza progreseaza cu durata si severitatea insuficientei
renale, motiv pentru care administrarea bicarbonatului
de sodiu devine necesara in scopul mentinerii unui nivel
de 15 – 19 mEq/L a rezervei alcaline.
 Tratamentul de substitutie renala
 Cauzele de deces in IRA la varstnici sunt:
- supraincarcarea volemica cu edem pulmonar acut,
- crizele hipertensive si hiperpotasemia,
- situatii in care hemodializa sau dializa peritoneala se
impun de urgenta.
 Supravietuirea pacientilor hemodializati se cifreaza
dupa unele date la aproximativ 42%, iar a celor cu dializa
peritoneala la 32%. Decesul se datoreaza in 48% din cazuri
bolii ce a produs IRA, iar in 45% din cazuri infectiei.