CURSUL NR.

3
PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA GERIATRICA
 Abordarea şi evaluarea pacientului vârstnic

 Motivul pentru care vârstnicii se adresează medicului în urgenţă

este cel mai adesea durerea, apoi anxietatea. Ei se prezintă mai greu la
medic, deoarece efortul fizic şi financiar îi epuizează, de aceea
consultaţia va trebui să corespundă aşteptărilor lor şi să fie eficientă
pentru diagnostic.
 Există câteva amănunte pe care medicul nu trebuie să le neglijeze:
astfel el se va prezenta cu numele, se va adresa bolnavului cu respect,
compasiune, amabilitate. Cea mai elementară formă de respect este
folosirea numelui pacientului, deoarece majoritatea se simt ofensaţi dacă
sunt abordaţi prea familiar, cu prenumele. Cei care la început par
necooperanţi,, ostili, distanţi, vor fi trataţi cu mult calm şi răbdare.
 Anamneza este de obicei mai prelungită şi îngreunată de unele
dificultăţi de comunicare ca: pierderea auzului, tulburări vizuale,
neatenţie, fatigabilitate, care însă pot fi anticipate şi deci minimalizate.
Lumina din încăpere va fi adecvat, se va evita distragerea atenţiei prin
zgomote sau monitor, etc.
  Ȋntrebările se vor pune rar, clar, cu ton adecvat, medicul va sta în faţa
Abordarea şi evaluarea pacientului vârstnic

pacientului evitând plimbarea în jurul patului acestuia (sau vorbitul de la picioarele

patului). Medicul va avea nevoie de răbdare, deoarece răspunsurile pot fi întârziate,
fiind necesar deci timp suplimentar de gândire. Se va insista asupra internărilor
anterioare, intervenţii chirurgicale, tratamentelor medicamentoase, reacţiilor
alergice. Se va pune accent mai ales asupra unor medicamente ca: digoxin, nitraţi,
diuretice, insulină, corticoizi, aspirină.
 Se vor lua informaţii şi din alte surse: salvare, aparţinători, discuţia cu
pacientul şi aparţinătorii să se facă separat, deoarece există riscul ca familia să
domine dialogul. Asistentul medical la domiciliu va aduce completări referitor la
mediul familial, starea funcţională a pacientului, contribuind astfel şi la starea
psihică bolnavului.
 La examenul obiectiv se va ţine seama de faptul că aceşti bolnavi sunt mai
sensibili la frig, susceptibili, pudici, şi uneori au proteză dentară sau alte proteze. La
examenul general se vor evolua eventuale ulceraţii de decubit, necroze digitale sau
urme de traumatisme, utile în diagnostic.
 Examinările de laborator modificate nu vor fi atribuite vârstei, ele reflectând
starea patologică. Există o serie de parametri biologici care nu se modifică cu vârsta,
cum sunt: Hb, Ht, L, trombocite, tiroxina liberă, hormonii tiroidieni, Ca, P.
 Abordarea şi evaluarea pacientului vârstnic
 Sunt însă şi modificări ale unor date paraclinice la vârstnici: reducerea
toleranţei la glucoză; VSH uşor accelerată; valorile crescute ale creatininei care
indică reducerea funcţiei renale (masa musculară redusă, producerea de creatinină
scăzută); creşterea uşoară a fosfatazei alcaline la asimptomatici; Fe seric scăzut la
denutriţi sau prin hemoragii oculte; piurie şi bacteriurie ce nu necesită tratament,
dar hematuria impune investigaţii; radiologic osteoporoză generalizată şi
pulmonar modificări interstiţiale; electrocardiografic aplatizarea segmentului ST,
aritmii supraventriculare sau ventriculare, unel blocuri, care în cazul că sunt
asimptomatice nu necesită tratament.
 Indicaţiile terapeutice, alternativele şi anticiparea rezultatelor lor vor fi
discutate cu pacientul şi familia acestuia în vederea unei bune cooperări.
 Spitalizarea trebuie evitată pe cât este posibil datorită infecţiilor
nozocomiale, iatrogeniei şi complicaţiilor imobilizării.
 Ȋn prescrierea tratamentului medicamentos se va ţine cont de faptul că
vârstnicii au nevoie de doze mai mici, orar de administrare cât mai simplu,indicaţii
clare,astfel asigurându-se complianţa pacientului.
 Evaluarea clinică a unui pacient vârstnic presupune aprecierea incidenţei
bolilor,a factorilor declanşaţi şi a varietăţii manifestărilor clinice.Deoarece vârsticul
are un prag mai înalt al durerii şi o tendinţă de a-şi minimaliza
suferinţa,examinarea va presupune o atenţie deosebită.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate
Aparatul cardio-vascular
 Durerea precordială pune serioase probleme de diagnostic diferenţial,
deoarece multe suferinţe intratoratice se pot manifesta atipic, fără durere; astfel,
infarctul miocardic poate fi indolor, o pneumonie poate evalua doar cu febră şi
tuse sau, pe de altă parte există unele urgenţe abdominale ( colecistite, ulcer
perforat) care se manifestă prin dureri toracice, ca şi zona Zoster în faza
preeruptivă.
Aparatul digestiv
 O durere abdominală acută sugerează în majoritatea cazurilor o urgenţă
chirurgicală, cele mai frecvente cauze fiind: colecistita acută, ocluzia intestinală şi
apendicita acută, urmate de ulcerul perforat, ileusul biliar, tumorile intestinului
gros, diverticulite, pancreatita acuta, infarctul intestinul – mezenteric.
 Există cazuri când o suferinţă abdominală acută se manifestă doar prin
tulburări psihice , sau există posibilitatea ca unele boli intratoratice, genito-
urinare, retroperitoneale sau metabolice să evolueze cu simptome abdominale.
 Anorexia, simptom frecvent la vârstnici, are ca substrat mai ales suferinţe
organice, dar şi afecţiuni psihice, depresia, reacţii medicamentoase, sau lipsuri
dentare.
 Slăbirea în greutatea este adesea urmarea unor boli endocrine, maligne,
infecţii cronice sau insuficienţei cardiace.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate
Sistemul endocrin
 Deseori bolile tiroidei rămân nediagnosticate datorită faptului că
medicul nu se gândeşte la ele, sau datorită atipiei simptomatologiei lor. Astfel
hipertiroidismul mascat poate evolua cu slăbire sau insuficienţă cardiacă
rezistentă la tratament, aritmii şi chiar manifestări abdominale.
 Hipotiroidismul mascat se poate manifesta prin dispnee, hipotermie,
sindrom de tunel carpian sau chiar comă inexplicabilă.
Sistemul nervos
 Cefaleea este cel mai frecvent simptom la vârstnici şi desigur foarte
important. Aceasta ridică următoarele probleme de diagnostic: arterita cu
celule gigante, hematom subdural, tulburări metabolice, zona Zoster,
nevralgia trigeminală, tumori. Cel mai frecvent substratul este un accident
ischemic tranzitor sau migrena vasculară.
 Tulburările psihice sunt des întâlnite şi uneori pot fi mascate de
probleme medicale, de aceea trebuie insistat asupra diagnosticării lor.
 Tentativele de suicid sunt de obicei reuşite la vârstnici, deşi sunt rare. S-
au observat mai ales la bărbaţi în jur de 80 de ani şi peste, cauzate mai ales de
singuratate, lipsuri materiale, boli cronice, consum de alcool.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate

Sistemul nervos
 Alcoolismul la vârstnici este mult mai frecvent decât se recunoaşte, unii
începând abuzul târziu, ca urmare a privaţiunilor. Deseori semnele tipice ale
intoxicaţiei sau sevrajului lipsesc la aceştia, dar apar modificări de personalitate, ca
lipsa respectului de sine sau deteriorare morală şi socială.
 Maltratarea vârstnicului este o problemă la fel de răspândită ca şi maltratarea
copiilor, şi nu are graniţe socio-economice, etnice, rasiale sau religioase. Bătrânii
reprezintă adesea o problemă în familie, motiv pentru care aceasta îi va maltrata fizic,
psihologic, sau îi va exploata financiar. Ȋn acest context vârstnicii recunosc greu şi
arareori mărturisesc răul tratament la care sunt supuşi de către cei faţă de care sunt
dependenţi, iar personalul medical va trebui să intuiască acest lucru cu multă dibăcie.
Cei mai susceptibili de a fi supuşi unui astfel de tratament sunt cei cu vârsta de peste
80 ani, demenţii, suferinzii de boli cronice multiple, cu incontinenţă, tulburări de
somn sau căderi frecvente şi dependenţii de ajutor pentru diferite activităţi zilnice.
 Semnele maltratării sunt aceleaşi ca la copii şi includ: semne de arsuri cu ţigara,
lovituri, escoriaţii pe torace, extremităţi, în diferite faze de vindecare, chiar sângerări,
mai ales ale pielii păroase a capului asupra cărora personalul medical va fi foarte atent.
 Există state în care legislaţia protejează faţă de această violenţă domestică.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate
Patologia infecţioasă

 Ȋn general diagnosticul este sugerat de tabloul unei infecţii bacteriene.

Dificultăţile provin din faptul că la vârstnici simptomele pot fi mai vagi şi
necaracteristice, uneori apărând doar confuzia care se atribuie senilităţii, sau cefaleea,
interpretată greşit în cadrul unei artrite cervicale.
 Desigur că suferinţe preexistente sau anumiţi factori de mediu sunt condiţii
favorizante în patologia infecţioasă. Astfel incidenţa populării oro-faringiene cu gram
negativi creşte cu vârsta, iar cei cu tulburări de motilitate esofagiană sau leziuni
nervoase vor fi susceptibili la pneumonii prin aspiraţie.
 La vârstnicii cu cateter urinar sau afecţiuni ale prostatei vor apare mai frecvent
septicemii, ca şi la cei imobilizaţi îndelungat, care au leziuni de decubit.
 Tuberculoza pulmonară peste 65 ani înregistrează o creştere semnificativă, este
vorba mai frecvent de reactivări, dar poate fi vorba şi de o primă infecţie în care lipsesc
semnele clasice.
 Se remarcă de asemenea o creştere a incidenţei morbidităţii şi mortalităţii prin
infecţii bacteriene, cu risc crescut la complicaţii. De exemplu, pneumonia
pneumococică se complică cu pericardită, meningită, insuficienţă respiratorie,
cardiacă sau renală, care agravează boala iniţială.
 
 Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate
Reacţii medicamentoase
 Bătrânii sunt mult mai susceptibili la reacţii toxice
medicamentoase dramatice. Acestea se explică prin ineficienţa
organelor şi sistemelor implicate în distribuirea şi excreţia
medicamentelor, ca urmare a unor boli cronice, a necesităţii
asocierilor medicamentoase cu interacţiunile aferente.
 Deseori recunoaşterea lor este dificilă, fiind confundate cu
demenţa sau depresia. De aceea problema complianţei bolnavului are
o importanţă deosebită, care derivă de fapt din starea lui mentală. Se
va insista în anamneză asupra automedicaţiei, mai ales cu sedative,
ajustării dozelor din prprie iniţiativă, sau a administrării unor
preparate oferite de anturaj şi cunoştinţe.
 Dintre medicamentele care dau mai frecvent reacţii adverse la
vârstnici amintim: analgezicele, antiacidele, antiaritmicele,
anticoagulantele, antihipertensivele, diureticele, corticoizii,
antibioticele.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

 Funcţia socială este un concept larg, multidimensional, care cuprinde totalitatea

relaţiilor şi activităţilor sociale.de aceea evaluarea completă a unui pacient vărstic va
cuprinde obligatoriu şi date referitoare la funcţia social,astfel incât mediul geriatru va
insista asupra unei multitudini de aspecte,după cum urmează:
- informaţii asupra stării familiale,maritale,situaţiei financiare şi locative;
- evaluarea stării de sănătate pe baza simptomelor prezente, bolilor din antecedente, a
internărilor anterioare, consulturilor medicale şi tratamentelor urmate , deficitelor
senzoriale, a vorbirii, dentiţiei, precum şi pe baza propriilor aprecieri asupra stării de
sănătate;
- aprecierea capacităţii de a desfăşura activităţi cotidiene pe baza unei standardizării
precise, cuprinde posibilitatea de a se îngriji singuri, de a se deplasa şi alimenta, precum
şi rezistenţa sau dimpotrivă, resemnarea la privaţiuni;
- capacitatea de a desfăşura activităţi sociale complexe, inerente unei vieţi
independente, numite IDAL (instrumental activities of dailiy living), care se apreciază
după o scală ce include gătitul, curăţenia, spălatul rufelor, cumpărături, folosirea
transportului în comun, a telefonului, dar şi ţinerea evidenţei contabile şi luarea
medicaţiei;
- evaluarea completă a tulburărilor cognitive şi a celor psihice;
- aprecierea funcţiei sociale a vârstnicului prin relaţiile pe care le are sau la care
aspiră, a activităţilor pe care le desfăşoară , a ajutorului ce îl primeşte sau de care ar avea
nevoie şi în final satisfacţia subiectivă faţă de viaţa socială;
 - cuantificarea ajutorului pe care pacientul geriatric îl primeşte de la familie, prieteni, ori de
Evaluarea socială a pacientului geriatric

la programe sociale speciale.

 Aceste date sunt culese de asistenţii sociali şi folosite de cei ce se ocupă de îngrijirea
vârstnicilor, existând câteva aspecte generale mai importante în această evaluare
multidimensională.
1. Ȋntrebările din chestionare asupra stării de sănătate fizică şi psihică sunt utile pentru
aprecierea momentului în care este necesară o evaluare geriatrică sau psihogeriatrică completă şi
nicidecum nu au scopul de a formula diagnostice.
2. Scorurile obţinute reflectă în general o evaluare parţială, fragmentară şi nu exprimă de
fapt starea ,,de bine” (well-being) clinic.
3. Evaluarea finală este în fond rezultatul judecăţii şi interpretării anchetatorului , care
elaborează un protocol din datele culese de la subiect.
4. Capacitatea funcţională a vârstnicului este cel mai important parametru, indispensabil
în diagnosticul geriatric complet, abilităţile vârstnicului fiind apreciate pe baza observaţiei şi a
afirmaţiilor subiectului a ceea ce poate face şi face de fapt, în ultimele luni, săptămâni şi în prezent
insistindu-se asupra limitelor când apare disconfortul sau durerea.
5. Rolul şi eficienţa persoanelor care ajută vârstnicul vor fi correct appreciate.
6. Evaluarea funcţiei sociale este necesară în îngrijirea geriatrica, discutându-se probleme
de religiozitate, relaţii interumane, maritale şi familiale. Se insistă asupra capacităţii de a îndeplini
un rol social (măiestrie socială) de a întreţine relaţii sociale, asupra suportului social, a stării de
“well-being” social, stresului familial şi a autonomiei personale, preferinţelor, etc.
 
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Cefaleea
 Sindromul cefaleei este de obicei benign la vârste tinere, dar la bătrâni,
când apare fără istoric prealabil denotă severitate. Cea mai frecventă cauză a
cefaleei la vârstnici este cea vasculară, care are următoarele particularităţi:
durează minute – ore, este intermitentă şi inconstantă, fără pierderea cunoştinţei,
dar asociată cu semne neurologice tranzitorii şi fenomene vizuale (scotoame,
scintilaţii, hemianopsie). Este numită migrena vârstnicului şi se deosebeşte de
migrena clasică, în care durerea este în crize, unilaterală, însoţită de fotofobie,
greţuri şi vărsături.
 Cefaleea din depresie este rareori întâlnită la vârstnici, este o durere
moderată, bilaterală, fără semne neurologice, dar asociată elementelor depresive.
 Cefaleea severă are ca substrat atacul ischemic, hemoragia
subarahnoidiană, arterita temporală, meningita, tumori sau glaucom. Vom aminti
pe scurt câteva particularităţi ale cefaleei din aceste afecţiuni.
 Hemoragia subarahnoidiană are incidenţa maximă între 50-60 ani şi apoi
la 70 ani, fiind rară după 80 ani. Cefaleea este intensă, cu pierdere de conştienţă şi
semne meningeale, diagnosticul bazându-se pe examenul lichidului cefalo-
rahidian. Evoluţia spre hematom cu semne de focar apare în hemoragiile
intraparenchimatoase.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric
Cefaleea
 Ȋn atacul ischemic tranzitor cefaleea este moderată, iar tabloul clinic dominat de semnele
neurologice. Disecţia carotidiană se manifestă prin cefalee intensă, suflu care poate fi auzit de
bolnavul însuşi, mioza de partea afectată şi hemipareză în caz de ocluzie carotidiană. Diagnosticul
se confirm angiographic, iar evoluţia poate fi favorabilă în urma reumplerii carotidiene. Tromboza
carotidei interne evoluează cu cefalee frontală moderată, sau durere fronto-orbitală uni sau
bilaterală. Ȋn ocluzia arterei bazilare cefaleea este moderată, localizată occipital sau parieto-
temporo-cervical. Cefaleea izolată nu pledează în general pentru atac ischemic. Hemoragia
cerebrală la hipertensivi evoluează cu cefalee, mai ales în localizarea cerebeloasă.
 Glaucomul se manifestă prin cefalee care apare tardiv după tulburările vizuale, se
accentuează după efortul vizual, la lumină slabă, dilatarea pupilei crescând presiunea
intraoculară.
 Infecţiile intracraniene pot evolua cu cefalee, sindrom infecţios şi modificări neurologice
caracteristice. Tumorile cerebrale au ca simptom dominant cefaleea, care se asociază altor semne
neurologice. Artrita cervicală se manifestă prin dureri care iradiază anterior, de intensitate
variabilă. Arterita Horton este tratată în capitol separat.
 Tratamentul ideal este cel etiologic. Mijloacele simptomatice cuprind aspirina 600 mg/zi
şi acetaminofen 600mg/zi, care sunt utile în cefaleea moderată, în formele pulsatile sau în
cefaleea de tensiune se administrează combinaţii de analgezic şi barbituric, betablocante şi
amitriptilina 25-100mg/zi. Ȋn eşecul acestor medicaţii se poate indica methisergide 2mg/zi. Se va
evita ergotamina la vârstnici datorită efectelor vasoconstrictoare. De obicei tratamentul unei
cefalei este cronic, ştiindu-se că durerea reapare la întreruperea medicaţiei. Aceşti bolnavi vor fi
reevaluaţi periodic.
 
 Evaluarea socială a pacientului geriatric
Ameţelile
 Senzaţia de ameţeală presupune pierderea percepţiei spaţiale normale, fiind
resimţită ca o stare de disconfort cerebral. Unii o descriu ca pe o mişcare de rotire,
învârtire, alţii ca pe o senzaţie de instabilitate sau ca pe o slăbiciune asociată cu
tulburări de vedere şi greţuri. Cauza cea mai frecventă este labirintita (70%) , în 12%
este vorba despre tulburări senzoriale multiple, etiologia cardiovasculară se
regăseşte în 4-5%, iar bolile sistemului nervos central în 12% din cazuri.
 Vertijul central poate fi moderat sau sever, unii il descriu ca o senzaţie de
cădere sau mişcare anormală, fiind asociat cu greţuri, vărsături, transpiraţii şi
tulburări de mers. Accentuarea vertijului la modificări ale poziţiei capului sugerează
etiologia periferică, labirintică, împrejurare în care simptomele de acompaniament
lipsesc. Nistagmusul poate apare în ambele forme (centrală şi periferică) cu unele
particularităţi: în labirintită acesta este mai accentuat de partea afectată şi apare
numai în timpul vertijului, pe când în etiologia centrală nistagmusul este
permanent, asociat şi cu alte modificări neurologice (diplopie, sindrom Horner sau
deficit motor).
 Ischemia tranzitorie poate fi adesea cauza de vertij, acesta fiind simptomul
principal în atacul ischemic tranzitor, asociat şi cu alte fenomene neurologice.
Ischemia medulară laterală evoluează pe lângă vertij, cu deficit motor şi ataxie,
deficit senzorial şi sindrom Horner. Ischemia cerebeloasă şi infarctul evoluează cu
ataxie şi imposibilitatea de a merge.
Evaluarea socială a pacientului geriatric
Ameţelile
 Epilepsia temporară se caracterizează prin severitatea mai redusă a vertijului, a duratei mai
mici, a prezenţei modificărilor electroencefalografice, precum şi remisie la tratamentul cu
anticonvulsivante.
 Leziunile auriculare sau ocluzia arterei cerebeloase anteroinferioare se manifestă prin vertij
asociat cu surditate.
 Sindromul Meniere are ca substrat leziuni labirintice şi cohleare, evoluând cu hipoacuzie,
tinitus, ameţeli sau vertij, audiograma serviind la diagnosticul diferenţial faţă de leziunile
nervului auditiv.
 Tumorile nervului acustic. Neurinomul acustic se manifestă prin surditate, tulburări de
echilibru şi dispariţia reflexului corneean de partea afectată, dar pentru diagnostic este necesară
tomografia axială computerizată.
 Există şi alte afecţiuni frecvente la bătrâni, care evoluează cu ameţeli: cupulolitiaza,
anomalii ale canalului semicircular, sindroame de dezechilibru fără substrat neurologic sau
cardiovascular, deficit senzorial global ce include şi aparatul vestibular.
 Unele boli cardiovasculare ca hipotensiunea arterială şi aritmiile pot evolua cu ameţeli,
diagnosticul fiind stabilit pe baza examenului obiectiv complet, determinarea TA şi în
ortostatism, manevra Valsalva, precum şi monitorizarea bolnavilor. Ȋn completare mai sunt
necesare examenul neurologic amănunţit, teste de provocare, hiperventilaţia, teste de postură şi
audiometria.
 Tratamentul are la bază măsuri generale şi liniştire a bolnavului, rehidratare la cei cu
vărsături, sedative uşoare şi tratament etiologic când se cunoaşte cauza , apoi simptomatice ,
antivertiginoase, ca de exemplu fenergan, meclizina, serc, betaserc.
Evaluarea socială a pacientului geriatric

Tremorul
 Tremorul este un semn neurologic frecvent la bătrâni definindu-se prin
mişcări spontane, ritmice, involuntare a unei părţi a corpului. El poate fi rapid sau lent
cu excursii ample sau reduse, constant sau intermitent.
 Tremorul se clasifică în trei forme: de acţiune, cerebelos şi
extrapiramidal.
a. Tremorul de acţiune este evident în timpul unor activităţi voluntare
lipsind sau fiind minim în repaus. Electromiograma evidenţiază contracţii sincrone ale
muşchilor periartriculari, mişcarea fiind rezultatul competiţiei dintre două grupe
musculare antagonice. Ȋn tremorul fiziologic mişcarea involuntară este de obicei
rapidă, cu excursii fine, iar diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hipertiroidismul şi
hipoglicemia. Acesta se accentuează la anxietate, alcool, efort, litiu, antidepresive şi
xantine.celelalte categorii de tremor se ameliorează la anxiolitice, dar formele uşoare
nu necesită tratament medicamentos. Ȋn această categorie intră şi tremorul esenţial,
familial şi senil. Cel esenţial este asemănător celui fiziologic dar este mai lent şi are
origine central nervoasă, nu mioneurală, manifestându-se la membrele superioare şi
mai rar la cele inferioare, dar frecvent la extremitatea cefalică, maxilar, limbă,
determinând şi tremorul vocii. Este benign, dar uneori împiedică activitatea acestor
pacienţi. Tratamentul poate fi făcut cu propranolol 10-20mg iniţial, până la
60-80mg/zi, efectele apărând după o săptămână; diazepam 5-10mg/zi în asociere cu
propranolol şi alte sedative în doze mici (fenotiazine, pirimidone).
Evaluarea socială a pacientului geriatric

Tremorul
b. Ataxia cerebeloasă apare în boli neurologice severe,
accentuându-se la finalul mişcării. Uneori se manifestă ca un tremor
violent, ca o mişcare de “ratare a ţintei”, putând fi adesea unilateral.
Se asociază cu manifestări neurologice şi tulburări de echilibru sau
de mers, iar tratamentul este etiologic.
c. Tremorul extrapiramidal apare în boala Parkinson, având
următoarele caractere: mişcările sunt ritmice, mai ales la mâini, rar
la picioare, cap şi trunchi, dar adesea la buze şi limbă, fără a afecta
însă vorbirea şi alimentaţia. Se accentuează în repaus şi anxietate,
ameliorându-se la mişcare. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu
tremorul produs de neuroleptice, cel din tumorile cerebrale sau de
etiologie vasculară.
Evaluarea socială a pacientului geriatric
Tulburările de mers
 La bătrâni există frecvent tulburări de mers şi căderi, descriindu-se chiar
“mersul senil”, caracterizându-se prin deplasare înceată şi greoaie. Cauzele sunt
multiple: pierderea reflexelor postulare, modificări metabolice, tulburări
respiratorii, anomalii musculoscheletice, precum şi modificări ale sistemului
nervos. Deseori aceste tulburări de mers sunt urmate de căderi, mai ales cele care
apar în mielopatii, atac cerebral, boala Parkinson, atrofia cerebrală, neuropatii şi
afecţiuni labirintice.
 Mielopatia din spondiloza cu osteofite determină spasticitatea membrelor
inferioare prin compresiune medulară, apărând limitarea mişcărilor coloanei,
deficit proprioceptiv şi atrofii musculare. Diagnosticul presupune examen
radiologic, mielografic, tomografic şi examinări biochimice.
 Accidentul vascular cerebral nonparalizant produce tulburări de mers mai
probabil prin infarcte cerebrale multiple nediagnosticate clinic, dar vizibile la
tomograful computerizat.
 Boala Parkinson, având prevalenţa de 0,5-1,5% peste 65 ani evoluează cu
bradikinezie, rigiditate, tremor distal, urmate de disartrie, disfonie, depresie şi
demenţă în stadiile avansate, cu postura în flexie. Diagnosticul diferenţial se face
cu statusul akinetic postmedicamentos (fenotiazine), boli neurologice
degenerative, boala Alzheimer şi stări lacunare, în ultimele două neexistând
tremor de repaus. Tratamentul de primă intenţie este cu amantadină şi
anticolinergice, apoi L-Dopa, selegelin, etc.
Evaluarea socială a pacientului geriatric

Tulburările de mers
 Hidrocefalia adultului şi bătrânului apare prin expansiunea antero-laterală a
ventriculilor, determinând modificări în lobii frontali, demenţa şi incontinenţă.
 Ataxia cerebeloasă prin atrofie se evidenţiază la tomografia computerizată,
fiind secundară alcoolismului sau degenerescenţei sistemului nervos.
Alte cauze de tulburări ale mersului sunt dificitele senzoriale multiple
(vizuale, auditive, proprioceptive), care determină nesiguranţa în mers.
 Ele pot apărea în boli ca diabetul zaharat, hipotensiunea ortostatică,
modificări musculo-scheletice, encefalopatia metabolică, tumori sau tratament cu
fenotiazine.
 Artritele, prezente la 50-60% dintre bătrâni produc tulburări de mers
secundare deformaţiilor coloanei vertebrale sau articulaţiilor membrelor inferioare.
Rolul lor în tulburările de mers nu trebuie însă supraevaluat în detrimentul
afecţiunilor neurologice.
 Tulburarea idiopatică de mers, manifestată prin mers cu paşi mici, bază largă
de susţinere şi tendinţa la dezechilibrare are cauză necunoscută.
 Tratamentul etiologic este posibil doar la un sfert din cazuri, la care cauza este
cunoscută. Ȋn rest se va recurge la măsuri simptomatice, fizioterapie, dar evoluţia
este nefavorabilă, aceşti bătrâni ajungând în final dependenţi de anturaj.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Confuzia acută
 Prin confuzie acută se ȋnţelege un sindrom comun sau predominant ȋn
suferinţele cerebrale, care este reversibil. Confuzia acută reflectă tulburări ȋn
metabolismul cerebral, creierul vȃrstnicului, ca şi cel imatur reacţion ȃnd ȋn mod
paradoxal ȋn situaţii limită, electroencefalograma ȋnregistr ȃnd ȋn aceste cazuri o
ȋncetinire a activităţii electrice.
 Cauzele pot fi intracraniene şi extracraniene. Cele mai frecvente cauze
intracraniene sunt tumorile, hematoamele subdurale, accidentele vasculare
cerebrale, infecţiile şi epilepsia; cauze extracraniene pot fi următoarele: infecţii
respiratorii sau urinare, tulburări metabolice (insuficienţă hepatică, renală),
hipoxia, intoxicaţii şi abstinenţa (droguri, alcool), hiperglicemia şi hipoglicemia,
infarctul miocardic acut, hipotermia, etc.
 Ȋn confuzia acută apare o ȋntunecare a conştienţei, nivelul acesteia variind de
la tulburări de atenţie la comă. Pentru diagnostic este esenţial debutul brusc, cu
dezorientare, agitaţie, lipsa atenţiei, tulburarea memoriei, care survin pe un fond de
anxietate. Pot fi prezente şi halucinaţii sau tulburări de vorbire. Este caracteristică
accentuarea confuziei seara, fenomen denumit “sindromul apusului de soare”.
Simptomele bolii de bază se asociază confuziei acute, examenul obiectiv evidenţiind
semne de insuficenţă respiratorie, cardiacă sau hepatică, ori afecţiuni neurologice.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Confuzia acută
 Diagnosticul diferenţial se impune cu demenţa, care este cronică, progresivă şi
ireversibilă. Este posibil ȋnsă ca adeseori confuzia acută să apară pe acest fond, fiind
declanşată de cauze intercurente cunoscute. De aceea anamneza luată de la
aparţinători va insista asupra debutului, duratei, ȋmprejurărilor apariţiei,
consumului de medicamente noi sau necunoscute, bolilor intercurente, etc. Dintre
examinările paraclinice menţionăm necesitatea electroencefalogramei, care este
singura modificată, alături de examinările care indică suferinţa pe aparate.
 Tratamentul constă ȋn măsuri generale, foarte importante, care urmăresc
menţinerea bătrȃnilor ȋn aceeaşi ambianţă, cu aceleaşi persoane care ȋl au ȋn grijă, de
multe ori spitalizarea declanşȃnd acest sindrom de confuzie acută. Bolnavilor li se
vor aminti mereu unde se află, data calendaristică exactă, vorbindu-li-se ȋncet, rar şi
clar. Concomitent se vor corecta dezechilibrele metabolice existente, tratamentul
specific adresȃndu-se cauzei declanşante. Tratamentul simptomatic constă dintr-un
sedativ uşor, de obicei un medicament folosit de bolnav, dar ȋn doze mici, progresive.
De exemplu fenotiazinele (tioridazin 10-25 mg), butyrofenonele (holoperidol) sau
promazina 25 mg/zi pot fi utile şi nu produc fenomene vegetative secundare. Pentru
inducerea somnului se poate folosi clorhidrat sirop, uneori asociat cu fenotiazine ȋn
doze mici. Se mai pot indica benzodiazepine cu acţiune scurtă (triazolam sau
lormetazepam) sub observaţie continuă.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Incontinenţa
 Incontinenţa reprezintă pierderea involuntară de urină; ea apare la 30%
din cei peste 60 ani, este mai frecventă după 75 ani, fiind jenantă şi
favorizȃnd infecţii urinare şi depresie. Se asociază de obicei cu stare de
sănătate precară, boli cronice, dar nu cu naşterile la femei, deşi unele afirmă
că incontinenţa a apărut ȋn acea perioadă. Este greşită părerea că bătrȃneţea
se asociază cu incontinenţa, deşi majoritatea vȃrstnicilor nu recunosc că o
au.
 Cauzele incontinenţei pot fi schematizate astfel:
1. Cauzele neurologice, care explică incontinenţa prin pierderea
influxului senzorial la cortex, sau lipsa inhibiţiei corticale, apărute ȋn
următoarele afecţiuni: demenţa prin infarcte multiple, boala Alzheimer, boli
medulare şi neuropatia diabetică.
2. Cauze anatomice, prin obstrucţii ca: hipertrofia de prostată, cancere,
constipaţie, stricturi uretrale, cu retenţie şi incontinenţă prin reflux,
modificarea unghiului uretro-vezical la femei vȃrstnice, care favorizează
pierderea urinii la efort, tuse, rȃs precum şi folosirea medicamentelor
anticolinergice, care favorizează retenţia.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Incontinenţa
3. Cauzele infecţioase determină creşterea iritabilităţii vezicii la
cantităţi mici de urină. Aceşti bolnavi necesită consult neurologic,
urologic, ginecologic şi examenul urinii.
 Diagnosticul presupune evaluarea completă a bolnavului prin
anamneză, care precizează modul de apariţie al incontinenţei: urgenţă
medicală, incontinenţa precipitată de stres, permanentă, etc.
Simptomatologia se va raporta apoi la patologia cunoscută a bolnavului,
fără a neglija medicaţia folosită de acesta. Examenul obiectiv include
examenul pelvisului, a rectului şi examen neurologic, teste de tonus a
muşchilor pelvini, urmat de examenul urinii care poate evidenţia
infecţia. După necesităţi se va completa cu explorări urologice ca
cistometria, teste dinamice, uretrocistoscopia.
 Tratamentul cuprinde măsuri antibacteriene, de protecţie locală,
anticolinergice ȋn vezica neurogenă şi sondaj (uneori permanent) ȋn
retenţii, pȃnă la rezolvarea chirurgicală ȋn cazurile ȋn care aceasta este
posibilă.
Evaluarea socială a pacientului geriatric

Constipaţia
 Constipaţia se defineşte prin emisia unui număr redus de scaune
(mai puţin de trei pe săptămȃnă), cu hiperdigestie, sau senzaţia de
evacuare incompletă, materiile fecale avȃnd consistenţă crescută. Este
un sindrom frecvent la bătrȃni, nefiind ameninţător pentru viaţă, dar
suficient de important pentru habitusul acestora, cȃt şi pentru
complicaţiile sale: hernia hiatală, volvulusul sigmoidian, boala
diverticulară, hemoroizi, varice.
 Etiologia trebuie căutată ȋn obiceiurile alimentare, cu lichide
puţine, hrană insuficientă, activitate fizică redusă, abuz de laxative, iar
uneori consum de medicamente care favorizează constipaţia. Deseori
substatul ȋl constituie boli latente severe cum ar fi tumorile, bolile
metabolice, endocrine sau neurologice. Dintre cauzele locale mai
frecvente amintim diverticuloza, tumorile, stricturile, volvulusul şi
fisurile anale, iar cauze generale ȋntȃlnite adeseori la vȃrstnici sunt
scleroza multiplă, boala Parkinson, paraplegia şi consumul unor
medicamente (analgezice, anticolinergice, psihotrope).
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Constipaţia
 Diagnosticul presupune anamneza completă pentru a preciza debutul şi evoluţia
bolii, antecedentele personale, uzul de medicamente, laxative. Simptomatologia diferă,
de la starea de disconfort abdominal cu plenitudine şi inapetenţă, la stări confuzive şi
dezorientare şi agitaţie. Examenul obiectiv poate evidenţia masa palpabilă ȋn flancuri,
iar ȋn cazuri grave semne de volvulus perforat (hipotensiune, tahicardie, apărare
musculară, greţuri, vărsături). Tuşeul rectal este obligatoriu, urmat de examen
coprologic, hematologic şi ȋn completare rectosigmoidoscopia sau colonscopia,
irigoscopia, bineȋnţeles cu respectarea contraindicaţiilor.
 Tratamentul cuprinde măsuri de educaţie a bolnavului asupra noţiunii de
constipaţie, a abuzului de laxative sau alte medicamente, cȃt şi asupra necesităţii unui
aport lichidian corespunzător pe lȃngă o activitate fizică moderată şi aport constant de
fibre (4-6 g fibre crude, regăsite ȋn 3-4 linguri tărȃţe) o lună. Ȋn cazurile de fecalom se
va face evacuarea digitală a acestuia sau prin clisme. Eliminarea gazelor va fi indusă
prin prokinetice, clisme izotone, evitȃndu-se laxativele pe bază de uleiuri datorită
riscului pneumoniilor prin aspiraţie şi al malabsorbţiei vitaminelor liposolubile, se va
indica folosirea lactulozei 10-50 mg/zi, precum şi a laxativelor de volum.