olegiu de medicina din Orhei

2014-1015

Socul
anafilactic

A efectuat: Bejan Tatiana

Profesor: Tintiuc Victoria

Anafilaxia - descriere generala

Anafilaxia reprezinta - o reactie de hipersensibilitate generalizata sau sistemica severa cu
debut rapid si care poate duce la deces. Nu exista o definitie universal valabila. Este un
diagnostic clinic ce se bazeaza pe manifestari tipice generalizate / sistemice, deseori dupa
expunerea brusca la un agent potential declansator.
Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru ca la expunerea
ulteriora sa se declanseze reactia printr-un mecanism imunologic.
Termenul de anafilaxie a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre Portier si Richet
cand administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemona de mare unui caine
a determinat decesul acestuia. Deriva din cuvintele grecesti ana care inseamna impotriva
si phylaxis care inseamna aparare, protectie.
Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea), aparatul
respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia imediata.
Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei initiale si de raspunsul la
tratament.
Cuprins
Anafilaxia - descriere generala
Cauzele de Anafilaxie si oc anafilactic
Factori de risc pentru Anafilaxie i ocul anafilactic
Simptomele de Anafilaxie si oc anafilactic
Investigatii radioimagistice si de laborator
Diagnosticul de Anafilaxie si oc anafilactic
Tratamentul in caz de Anafilaxie si oc anafilactic
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
Recomandari Medicale
Cauzele de Anafilaxie si oc anafilactic
Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt factorii
declansatori comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile de insecte si
medicamentele sunt relativ comune la adultii de varsta mijlocie si mai inaintata; in
acest grup de varsta o cauza comuna o reprezinta si anafilaxia idiopatica (fara cauza
evidenta), un diagnostic de excludere.
Multi dintre factorii declansatori sunt universali, dar exista si variatii geografice :

dintre alimente, in Europa cele mai frecvente sunt laptele, ouale de gaina, pestele,
fructele de mare, alunele/arahidele, faina de grau, soia;

populatiile de insecte indigene difera de la o regiune la alta, cele mai studiate in

Europa fiind insectele ordinului Himenoptera, din care fac parte si albinele, viespile,
bondarii;

medicamentele antibioticele (de ex. penicilinele), antiviralele, antimicoticele,

antiinflamatoarele nesteroidiene, chimioterapicele si altele, precum si contaminanti din
anumite medicamente sau preparatele din plante; preparatele diagnostice de tipul
substantelor de contrast radiologice; medicamentele folosite perioperator: hipnotice,

relaxante musculare, derivati opioizi, latex, preparate coloidale pentru inlocuire volemica;
foarte rar vaccinurile impotriva unor infectii;
testarea cutanata alergologica (in special intradermica), testele de provocare la
alimente sau medicamente, desensibilizarea la anumite medicamente, imunoterapia specifica
de desensibilizare;
forma extrema a alergiei la frig, persoanele cu urticarie la frig avand riscul ca la
imersia in apa rece sa dezvolte o reactie generalizata;
latexul, in special in institutiile medicale unde se gasesc echipamente din acest
material precum masti faciale, sonde endotraheale, manusi, catetere, garouri, fiole cu capac
din cauciuc, etc., dar si in afara acestora unde exista manusi, jucarii, echipament sportiv sau
alte articole din cauciuc, prezervative, etc., sau chiar alimente care pot sa reactii incrucisate
cu latexul precum banana, avocado, kiwi, castane, fructul pasiunii, etc.;
alergenele ocupationale, cum ar fi veninul de albina pentru apicultori, latexul pentru
persoanele din sistemul medical;
neobisnuit - lichidul seminal pentru unele femei atopice;
extrem de rar alergenele respiratorii precum particulele alimentare in aerosoli, polenul
sau alergenele animale;
anafilaxia idiopatica reprezinta diagnosticul de excludere atunci cand nu poate fi
identificat nici un factor declansator in ciuda istoricului detaliat si oricaror teste diagnostice
disponibile aplicabile pentru fiecare pacient in parte.
sus
Factori de risc pentru Anafilaxie i ocul anafilactic
Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica reactia
anafilactica includ factori legati de varsta, bolile concomitente precum astmul sau alte boli
respiratorii cronice, bolile cardiovasculare, mastocitoza sau bolile atopice severe, cum ar fi
rinita alergica severa/astmul.
Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt beta-blocantele sau
unele antihipertensive - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II.
O serie de co-factori care pot amplifica acest risc sunt de asemenea universali: efortul fizic
intens, existand chiar o forma de anafilaxie alimentara indusa de efortul fizic, ingestia de
alcool, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, infectiile de cai respiratorii
superioare sau orice alta infectie intercurenta, febra, stresul emotional, calatoriile sau orice
alta modificare in programul zilnic, statusul premenstrual la femei.
sus
Simptomele de Anafilaxie si oc anafilactic

o
o
o
o

Simptomele si semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecarui organ in parte si pot aparea
in combinatii diferite:
piele, tesut subcutanat si mucoase (80-90% din cazuri)
inrosirea brusca a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de eruptie
cutanata, aspect de piele de gaina;
prurit, edem si eritem periocular, eritem conjunctival, lacrimare;
prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale (cerul gurii) si canalului
auditiv extern; edem al buzelor, limbii sau uvulei;
prurit palme, talpi, organe genital externe;


o
o
o

respirator (70%)
prurit si congestie (nas infundat) nazala, rinoree (nasul curge), stranut;
prurit faringian, raguseala, stridor, tuse iritativa;
respiratie scurta si rapida, apasare in piept, respiratie suieratoare/wheezing
(bronhospasm), tuse profunda;
o
cianoza;
o

o
o
o
o

stop respirator;
gastrointestinal (45%)
dureri abdominale colicative, greata, varsaturi, diaree, disconfort la nivelul
gitului cu senzatie de nod in gatsau inghitit dificil;
cardiovascular (45%)
dureri in piept;
tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitatii;
hipotensiune, senzatie de lesin, incontinenta pentru urina sau fecale, soc;
stop cardiac;
sistem nervos central (15%)

senzatia de rau iminent, neliniste (in cazul bebelusilor si copiilor mici

schimbarea brusca de comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joaca, cauta protectia
parintelui), durere atroce de cap (inainte de administrarea adrenalinei), alterarea statusului
mental, ameteala, confuzie, vedere in tunel - posibile elemente ale unui fenomen de tip
aura (aura=totalitatea simptomelor si semnelor care preced declansarea unui eveniment si
care ii anunta aparitia);

altele
o
gust metalic;
o

crampe abdominale si sangerari din cauza contractiilor uterine la femei.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator
Testele de laborator sunt utile mai ales in cazurile in care exista dubii de diagnostic si pentru
diagnosticul diferential, dar de cele mai multe ori nu sunt disponibile si nu se fac in mod
curent.
Se pot determina 2 parametri din sange, si anume triptaza serica, mai utila deoarece se poate
doza in interval de 15 minute pana la 3 ore de la aparitia simptomelor (mai utila este dozarea
triptazei si in afara episodului anafilactic pentru ca un nivel bazal crescut pune diagnosticul
de mastocitoza), si histamina in intervalul de 15 minute pana la 1 ora de la debutul
simptomelor. Aceste dozari sunt utile mai ales pentru confirmarea anafilaxiei dupa intepaturi
de insecte sau administrarea unui medicament potential declansator si singura manifestare
este hipotensiunea.
Diagnosticul pozitiv si diferential corect in urma anamnezei atente, examenului clinic si
testelor de laborator (mai ales teste care sa confirme alte boli precum infarctul miocardic
acut de exemplu) este esential pentru pacient, atitudinea terapeutica fiind esential diferita in
anumite situatii.
Cateva dintre bolile care intra in diagnosticul diferential al anafilaxiei sunt criza severa de
astm, atacurile de panica, sincopa (lesinul) sau infactul miocardic acut.

De mare importanta este cunoasterea factorilor de risc caracteristici unei anumite varste sau
care tin de sex si anumite situatii speciale cum ar fi: embolia cu lichid amniotic ce poate
aparea in timpul travaliului sau nasterii, aspiratia de corp strain la bebelusi sau copiii mici,
trombembolismul pulmonar, infactul miocardic acut sau accidentele vasculare cerebrale la
persoanele de varsta mijlocie sau inaintata cunoscute cu boli cardiovasculare.
sus
Diagnosticul de Anafilaxie si oc anafilactic
Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al tuturor
expunerilor si evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor.
Esentiala este recunoasterea unui anumit tipar, si anume instalarea brusca a simptomelor si
semnelor caracteristice la cateva minute-ore dupa expunerea la un factor declansator
potential sau cunoscut, deseori urmata de evolutia acestora in interval de minute sau ore.
Afectarea diverselor organe sau aparate este variabila, de obicei fiind vorba de cel putin 2
sau mai multe. Pielea este afectata in 80-90% din cazuri, in lipsa acestor simptome anafilaxia
fiind mult mai dificil de recunoscut.
Fiecare pacient reactioneaza in felul sau si la acelasi pacient un episod nu seamana neaparat
cu altul; rata progresiei nu poate fi prevazuta in functie de simptomele de la debut, reactia
putand evolua rapid, iar decesul sa survina in cateva minute.
Poate exista una dintre urmatoarele 3 situatii, facand diagnosticul de anafilaxie foarte
probabil:
1) Instalarea rapida (minute sau cateva ore) a unei suferinte cu afectarea pielii,
mucoaselor sau a ambelor (de ex. urticarie generalizata, prurit=mancarime sau
eritem=roseata generalizat, edem=umflarea de buze-limba-uvula=omusor) si
cel putin una dintre urmatoarele:
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor=zgomot anormal, acut si
patrunzator in inspiratie) sau
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps,
sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale);
2) Doua sau mai multe dintre urmatoarele care apar repede (minute sau cateva ore)
dupa expunerea la un alergen probabil pentru respectivul pacient:
- afectarea pielii si mucoaselor (ex. urticarie generalizata, prurit-eritem, edem buze, limba,
uvula)
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor)
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor organe (de ex. colaps,
sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
- simptome gastrointestinale persistente (ex. greata, varsaturi, dureri abdominale colicative,
diaree)
3) Scaderea tensiunii arteriale dupa expunerea la un alergen cunoscut pentru pacientul
respectiv (minute sau cateva ore) care se poate manifesta ca ameteli, lesin, pierderea
starii de constienta.
Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienti cu tulburari de vedere si auz, cu
boli neurologice, boli psihiatrice precum depresia, abuzul de substante interzise, tulburarile
de spectru autist, tulburarile cu deficit de atentie si hipereactivitate sau tulburarile cognitive
pot sa nu realizeze pericolul expunerii la un anumit factor declansator sau sa nu recunoasca
simptomele de debut ale anafilaxiei.

Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele, hipnoticele,

antidepresivele si chiar antihistaminicele sedative de generatie pot altera capacitatea de
recunoastere a factorilor de risc, a simptomelor de debut si de a descrie simptomele.
Prezenta altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia cronica obstructiva sau
insuficienta cardiaca poate, de asemenea, produce confuzii diagnostice.
sus
Tratamentul in caz de Anafilaxie si oc anafilactic
Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si presupune tratamentul
de urgenta al episodului acut, precum si evaluarea ulterioara complexa in vederea
identificarii factorului declansator si factorilor de risc si educarea pacientului in vederea
evitarii expunerii la alergenul/alergenele incriminate si utilizarea imediata a trusei de urgenta
in caz de expunere accidentala.
Anafilaxia este o urgenta medicala astfel incat evaluarea prompta a pacientului si
atitudinea terapeutica potrivita, luata chiar in paralel cu acesta evaluare, sunt esentiale. In
acest sens chiar pacientul si/sau rudele acestuia trebuie sa stie ce sa faca, cum sa indeparteze
factorii declansatori ai reactiei, cum sa utilizeze trusa de urgenta, inclusiv administrarea
adrenalinei, si sa solicite interventia medicala de urgenta.
Principiile de tratament se aplica tuturor pacientilor cu anafilaxie, indiferent de factorii
declansatori sau momentul de la debutul reactiei.
In cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie si care a fost invatat cum sa reactioneze in
aceasta situatie, acesta va indeparta factorul declansator (ex. acul de albina in caz de
intepatura la pacientul alergic), va folosi medicatia din trusa de urgenta conform
recomandarilor si va solicita serviciul medical de urgenta. Dupa cum se va vedea, exista o
serie de masuri foarte utile in remisiunea unei astfel de reactii, aplicabile si de catre
persoanele care acorda primul ajutor, cum ar fi asezarea pacientului in pozitia culcat pe spate
sau lateral (pentru a evita aspiratia in caz de varsatura) si cu picioarele mai sus decat planul
corpului.
Cadrele medicale care evalueaza foarte rapid pacientul vor avea in vedere in plus statusul
circulator (tensiunea arteriala, pulsul), respiratia, starea de constienta, leziunile la nivelul
pielii si vor estima greutatea corporala. Se va asigura acces venos pentru administrare de
lichide intravenos, se va administra oxigen si se vor initia masurile de resuscitare
cardiopulmonara cu compresie toracica eficienta daca este necesar. Pacientul va fi permanent
monitorizat din punct de vedere cardiopulmonar (tensiune arteriala, puls, frecventa
respiratorie, oxigenarea sangelui).
Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica adrenalina ca medicamentul esential in tratamentul
anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care salveaza viata deoarece are efect
vasoconstrictor la nivelul majoritatii sistemelor organismului, capacitatea de a preveni si
remite obstructia bronsica, de a preveni si remite hipotensiunea si socul. Alte actiuni
importante ale adrenalinei in anafilaxie sunt reprezentate de stimularea fortei si ratei
contractiilor cardiace, diminuarea eliberarii de mediatori, ameliorarea urticariei.
Adrenalina trebuie injectata intramuscular in treimea medie a coapsei pe fata antero-laterala
cat mai repede posibil dupa diagnosticarea anafilaxiei sau daca suspiciunea diagnostica este
foarte mare. Efectul maximal se obtine rapid. In functie de severitatea reactiei si de raspunsul
la injectia initiala doza poate fi repetata la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai multi
pacienti au un raspuns favorabil la 1 sau 2 doze de adrenalina administrate intramuscular, dar
exista si cazuri in care este necesara administrarea mai multor doze.

S-a observat ca adrenalina nu este utilizata atat de frecvent pe cat ar trebui. Daca adrenalina
nu este utilizata prompt atunci cand este necesar exista un risc crescut de deces,
encefalopatie secundara hipoxiei si/sau ischemiei si anafilaxie bifazica (simptomele reapar in
interval de 1-72 de ore, de obicei 8-10 ore, dupa remisiunea initiala fara a repeta expunerea
la factorul declansator).
Adrenalina administrata intramuscular in dozele recomandate mai sus are efect prompt si
este sigura in tratamentul initial al anafilaxiei. In reactii severe, cand socul este iminent sau
deja s-a instalat, poate fi necesara administrarea de adrenalina intravenos lent, dar cu solutie
in dilutii mai mari (1:10000 sau 1:100000).
Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat dispozitive de
autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1 doza per dispozitiv - foarte
usor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subtire ( incepand cu data de 1 mai 2014 exista
din nou, cel putin teoretic, si in Romania adrenalina de autoinjectare ).
Efectele adverse normale ale administrarii de adrenalina la dozele recomandate sunt
paloarea, tremorul, anxietatea (uneori extrema), palpitatii, ameteli, dureri de cap. Aceste
simptome indica faptul ca doza administrata a fost una terapeutica.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensiva si edemul pulmonar
acut pot sa apara in caz de supradozare a adrenalinei indiferent de calea de administrare, dar
mai frecvent la cea intravenoasa.
Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei decat
adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu exista studii care sa arate cu
certitudine utilitatea acestora in tratamentul initial al anafilaxiei.
Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune rapida sau
glucocorticosteroizi se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in urticaria acuta sau criza de
astm, ele fiind foarte utile in remisiunea anumitor simptome si profilaxia reactiei anafilactice
prelungite sau bifazice, dar singurul medicament care salveaza viata prin remisiunea
obstructiei bronsice si a hipotensiunii/socului este adrenalina.
Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul, simptomele
nazale si oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se vor administra 1-2
antihistaminice H1 de generatia a II-a (mai putin frecvent asociaza somnolenta sau afectarea
functiei cognitive ca efecte adverse decat cele de generatia I) cu actiune rapida pe cale orala,
de ex. desloratadina / levocetirizina / fexofenadina.
Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori pentru ameliorarea
dispneei, wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca persista dupa administrarea
adrenalinei.
Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare raportata la
greutatea corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei anafilactice sau anafilaxia
bifazica (reaparitia simptomelor dupa o initiala remisiune la interval de cateva ore, de obicei
6-8 ore); indiferent daca sunt administrati injectabil sau pe cale orala, aceste medicamente
necesita cateva ore pentru a-si face efectul.
Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice precum eritemul sau
a cefaleei, dar si pentru efectul de protectie a stomacului, mai ales in asociere cu
corticosteroizii, ale caror efecte adverse gastrice sunt cunoscute.
Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale aplicate in caz
de anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara interventia unei echipe medicale

specializate in tratamentul urgentelor medicale si trasportul intr-o unitate de terapie

intensiva.
Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si utilizare a
medicamentelor de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea mai apropiata unitate
medicala si sa ramana sub supraveghere pana la remisiunea completa a simptomelor, de
obicei timp de cateva ore. Anafilaxia prelungita (si cateva zile) este o situatie extrem de rara,
dar anafilaxia bifazica poate aparea in pana la 23% din cazuri la adult si 11% din cazuri la
copii.
sus
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
In lipsa tratamentului adecvat, aplicat fara intarziere, riscul de deces nu poate fi ignorat, cu
atat mai mult cu cat gradul de severitate al reactiei este mai mare.
Exista anumite categorii de pacienti mai vulnerabili in caz de anafilaxie.
Anafilaxia in timpul sarcinii afecteaza atat mama, cat si fatul, cu risc de deces pentru ambii
sau de encefalopatie hipoxica pentru fat.
Potentialii factori declansatori sunt aceeasi pentru femeia gravida ca in afara sarcinii; in
timpul travaliului sau nasterii insa factorii declansatori sunt de obicei iatrogeni (produsi prin
interventia medicala) precum administrarea de oxitocina sau, mai frecvent, antibiotice (ex.
penicilina sau cefalosporina administrata mamei ca profilaxie a infectiei cu streptococ betahemolitic la nou-nascut).
Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar si copilul mic. Acesta nu poate sa descrie ceea
ce simte, iar unele manifestari de anafilaxie pot fi manifestari obisnuite la aceasta varsta,
cum ar fi: inrosirea pielii si raguseala dupa plans, refuzul alimentelor/ regurgitatiile/
varsaturile sau incontinenta de urina sau fecale. Copiii mici au in mod normal tensiunea
arteriala mai mica si pulsul mai mare decat copiii mai mari sau adultii.
Adolescentii au un risc mai mare de repetare a episoadelor de anafilaxie din cauza
comportamentului mai riscant in anturaj ce face dificila evitarea factorilor declansatori,
precum si din cauza neglijarii tratamentului (dispozitivul de autoinjectare cu adrenalina
trebuie sa fie in permanent la dispozitie).
Persoanele de varsta mijlocie si mai inaintata au un risc mai mare de anafilaxie severa sau
fatala din cauza bolilor cardiovasculare asociate, cunoscute sau nu, pecum si din cauza
anumitor medicamente cardiovasculare.
Profilaxie
Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce evenimentul acut a
fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in aceasta directie. De asemenea,
pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la factorul declansator si utilizarea trusei de
urgenta care sa includa obligatoriu adrenalina de autoinjectare.
sus
Recomandari Medicale
In cazul unor simptome care sa sugereze o posibila reactie anafilactica pacientul trebuie sa
solicite asistenta medicala de urgenta apeland numarul unic de urgenta 112, fie ca a utilizat
sau nu trusa de urgenta conform recomandarilor medicale anterioare.
Adresabilitate catre specialist:
Anafilaxia este o urgenta medicala si trebuie tratata intr-o unitate medicala in care se poate
asigura asistenta medicala specializata.

Pentru evaluarea ulterioara, pacientul trebuie sa se adreseze medicului specialist alergolog

pentru evaluarea amanuntita si educarea asupra utilizarii trusei de urgenta.
Medicatie:
Medicamentul de urgenta care actioneaza rapid si poate salva viata in caz de reactie
anafilactica este adrenalina, la care se adauga antihistaminicele, cortizonicele,
vasopresoarele, perfuzii pentru reumplerea patului vascular si alte masuri de sustinere a
functiilor vitale, in situatii foarte severe putand fi necesara. chiar intubarea orotraheala a
pacientului si tratarea pacientului in sectia de terapie intensiva.