Nr

Aprobat director medical,

Protocol soc anafilactic (MIS-48)
REACTIE ANAFILACTICA
Folositi abordarea A!C"E #onitori$are(TAA%So&)
Masca de '& ((-8l)#in)
Identificati *roble# a#enitatoare de +iata,
A(cai res*iratorii) , stridor ede#
!(res*iratie), ta-i*nee .-ee$in/ ciano$a So& 01&2
C(circ3latie), -i*otensi3ne obn3bilare sinco*a co#a
A"RENALINA
-A"4LT5555555555655566788 MICR'9RAME IM ('7 #l)
-C'PIL *este :& ani5555555788 MICR'9RAME IM ('7 #l)
-C'PIL (-:& ani5555666666666666566;88 MICR'9RAME IM ('; #l)
-C'PIL s3b ( ani55555655665:78 MICR'9RAME IM (':7 #l)
FL4I"E I%(cristaloide)
A"4LT5556788-:888 ML bol3s
C'PIL55555655 &8ML)<9cor*
CL'RFENIRAMIN 555555655555555566
=I"R'C'RTI>'N
-A"4LT555555566:8 #/( i#i+) &88#/
-C'PIL *este :& ani5557#/(i#i+) :88#/
-C'PIL (-:& ani6666666566 &7 #/ (i#i+) 78#/
-C'PIL s3b ( ani55&78 #icro/ra#e)<9cor* &7#/
SOCUL ANAFILACTIC

Anafilaxia este o cauz rar, dar potenial reversibil, de stop cardiac. Stopul cardiac
secundar anafilaxiei este abordat dup aceleai principii generale din ghidurile actuale
dar,procesele fiziopatologice care apar n timpul anafilaxiei pot necesita terapie specific
adiional.
Anafilaxia reprezint o reacie de hipersensibilitate, general sau sistemic, potenial
letal, de cauz alergic (mediat de g! sau de non g!" sau de cauz non#alergic. $u
se mai utilizeaz termenul de reacie anafilactoid. %eacia anafilactic este de obicei
definit ca o reacie alergic sistemic sever, caracterizat prin implicarea mai multor
sisteme, care includ cile aeriene, sistemul vascular, tractul gastrointestinal i
tegumentele.
FIZIOPATOLOGIE
&rima expunere la un alergen poate declana un rspuns imun care va sensibiliza
organismul la expunerile ulterioare. 'n cazul declanrii unei reacii alergice, ntr#o prim
etap, g! se fixeaz pe membrana mastocitelor i granulocitelor bazofile. (a un nou
stimul cu acelai antigen, acesta se va fixa la situs# ul combinativ al moleculelor de g!
ataate pe mastocit, produc)nd degranularea acestora cu eliberarea de histamin i ali
mediatori (leucotriene, prostaglandine, tromboxani i bradichinine". Aceti mediatori
acioneaz sistemic i cresc secreia de mucus, cresc permeabilitatea capilar i scad
marcat tonusul muchiului neted vascular.Astfel, semnele clinice ale unei reacii
anafilactice apar la c)teva minute dup reexpunerea la un antigen sensibilizant *
angioedem i de edem de ci aeriene, bronhospasm, hipotensiune i colaps
cardiovascular. +nele substane (ageni anestezici, opioizi, anestezice locale, soluii
cristaloide" pot elibera histamin din mastocite fr s formeze n prealabil complexe
antigen# anticorp, aceste reacii fiind cunoscute ca reacii anafilactoide in trecut.
,anifestrile clinice i conduita terapeutic sunt aceleai pentru ambele tipuri de reacii.
ETIOLOGIE
-ei anafilaxia este relativ frecvent, evoluia ctre o reacie sever, amenintoare de
via, este rar. .rice antigen capabil s activeze g! poate declana teoretic anafilaxia.
/auzele cele mai frecvente ale anafilaxiei sunt* nepturile de insecte, substanele de
contrast, medicamentele i unele alimente (lapte, ou, pete, scoici". Ageni declanatori
ai anafilaxiei secundare medicamentelor sunt* aspirina, A$S, substanele de contrast iv,
medicamentele blocante neuromusculare
(suxametoniu"
.0 . problema deosebita n centrele medicale o constituie reactiile anafilactice
la materialele care conin latex datorit utilizrii frecvente de instrumentar i
operaiuni n care se utilizeaz produse din latex.. !vitarea contactului reprezint singura
terapie eficient, iar existena unui mediu spitalicesc fr latex reprezint acum o
prioritate. %eaciile anafilactice grave la latex sunt foarte rar.
,a1oritatea nepturilor provoac reacii locale nsoite local de durere i edem, dar pot
progresa ctre anafilaxie la persoanele cu sensibilitate crescut . Anafilaxia fatal apare la
persoanele care sunt nepate din nou, dup ce producerea de anticorpi g! a fost
iniiat de prima neptur. %eaciile fatale apar n 20#23 min, cauza cea mai frecvent de
deces fiind colapsul cardiovascular. Alunele, fructele de mare (n special creveii i
scoicile" i fina sunt alimentele asociate cel mai frecvent cu apariia anafilaxiei.
,ecanismele care conduc cel mai frecvent la deces sunt bronhospasmul, angioedemul,
obstrucia de ci aeriene i asfixia.
Anafilaxia poate fi i idiopatic, situaie n care soluia terapeutic este folosirea
corticosteroizilor oral pe termen lung. 4eta#blocantele pot crete incidena i severitatea
reaciei anafilactice i pot induce un rspuns paradoxal la epinefrin.
MANIFESTRI CLINICE
,anifestrile clinice ale anafilaxiei sunt consecina eliberrii de mediatori chimici din
celulele mastocitare5 cei mai importani mediatori ai anafilaxiei sunt* histamina,
leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul A 6 i bradi7inina. Acetia determin
vasodilataie, creterea permeabilitii capilare i bronhoconstricie, produc)nd
hipotensiune arterial, bronhospasm i angioedem. &redominana localizrii i a
concentraiei mastocitelor degranulate ntr#un anumit teritoriu, determin simptomatologia.
'n mod clasic, sunt implicate cel puin 6 din urmtoarele teritorii* cutanat, respirator,
cardiovascular i gastrointestinal. Severitatea reaciei anafilactice este direct proporional
cu timpul trecut de la expunere.
!demul cilor aeriene superioare (laringian", edemul cilor aeriene inferioare (astm" sau
ambele, se pot produce rapid dup expunere i sunt cu risc vital ma1or. /olapsul
cardiovascular reprezint cea mai frecvent manifestare peristop. !ste datorat
hipovolemiei absolute (prin pierderea volumului circulator i a creterii permeabilitii
capilare" i relative (prin vasodilataie". nsuficiena cardiac se datoreaz n principal
hipotensiunii, dar poate fi agravat de o afeciune cardiac preexistent sau de ischemia
miocardic secundar administrrii de adrenalin.
Alte simptome includ* urticarie, rinit, con1unctivit, dureri abdominale difuze, vrsturi,
diaree, senzaie de 8moarte iminent9.
:egumentele pot fi hiperemice sau palide.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-iagnosticul anafilaxiei este uneori dificil, deoarece reaciile anafilactice se prezint sub
o multitudine de forme, dar nici una din manifestrile clinice enumerate nu este
patognomonic, c)nd este posibil, trebuie fcut o anamnez i un examen fizic complet.
&rezena unor reacii alergice n antecedente, ca i evenimente recente, sunt date
importante de anamnez. Se va acorda atenie n special aspectului tegumentelor,
frecvenei cardiace, tensiunii arteriale, cilor aeriene i se va ausculta toracele. Atunci
c)nd este posibil, se va msura i nregistra fluxul respirator maxim.
&ot fi considerate eronat ca reacii anafilactice reaciile vaso-vagale (dup un
tratament administrat parenteral", disfuncia corzilor vocale din diverse afeciuni ale
acestora, atacul de panic. Angioedemul este deseori prezent n anafilaxie5 el se
asociaz de obicei cu urticarie, ce poate evolua de la forme minime p)n la leziuni
impresionante. :rebuie luate n considerare ns multiplele cauze de angioedem i
urticarie (vezi etiologia".
Pacienii intoxicai cu pete sau fructe de mare dezvolt n aproximativ ;0 de
minute simptomatologia caracterizat prin urticarie, grea, vrsturi, diaree,
cefalee. :ratamentul const n administrarea de antihistaminice.
Angioedemul ereditar (cu istoric familial de angioedem" se prezint fr urticarie,
n acest caz edemul mucoasei gastrointestinale produc)nd dureri abdominale
difuze violente, iar al celei respiratorii obstrucie sever. :ratamentul const n
administrarea de plasm proaspt congelat.
Administrarea de IECA se poate asocia cu angioedem predominent la nivelul cilor
aeriene superioare. Acesta se poate dezvolta dup zile sau chiar ani de la debutul
tratamentului cu !/A. $u se cunoate un tratament specific pentru aceast form
de angioedem, dar o condiie vital este protezarea din timp a cilor aeriene.
n atacul de panic poate apare stridor funcional prin adducia forat a corzilor
vocale, ns nu exist urticarie, angioedem sau hipotensiune.
TRATAMENTUL OCULUI ANAFILACTIC
Abordarea terapeutic este dificil de standardizat, av)nd n vedere etiologia divers,
formele clinice, severitatea reaciei anafilactice i varietatea organelor afectate. &)n n
prezent exist puine trialuri randomizate de abordare terapeutic. +rmtoarele
recomandri sunt cel mai frecvent folosite i larg acceptate, dei se bazeaz mai ales pe
consens i mai puin pe evidene.
Poziia pacien!"!i trebuie s fie confortabil. -ac este hipotensiv,
picioarele trebuie ridicate mai sus dec)t trunchiul p)n la repleia volemic i
administrarea de substane vasopresoare.
O#i$en!" se administreaz n flux crescut.
A%rena"ina este general acceptat ca cel mai important medicament pentru
orice reacie anafilactic grav. /a i alfa#agonist, produce vasoconstricie periferic i
reduce edemul. &rin proprietile beta#agoniste este bronhodilatator, inotrop pozitiv i
inhib eliberarea de histamin i de leucotriene.
Adrenalina se administreaz la toi pacienii cu semne clinice de oc, edem al cilor
aeriene superioare sau dispnee. Administrarea i.v. este rezervat cazurilor severe
(stridorul inspirator, <heezingul, cianoza, tahicardia marcat i scderea
umplerii capilare ), amenintoare de via. 'n restul situaiilor, sau dac nu exist
abord venos, adrenalina se poate administra intramuscular. Administrarea subcutanat
poate fi utilizat, dar n oc absorbia i atingerea nivelului plasmatic optim pot fi nt)rziate.
-oze folosite*
0 ntramuscular 0,3 mg (diluie 2*2000", repetat la 3#20 minute dac nu se
obine efectul dorit.
1 ntravenos, 0,2 = 0,3 ml (diluie 2*20000", repetat la 3 minute. Se utilizeaz
doar n situaiile amenintoare de via i nu trebuie nt)rziate de obinerea
accesului venos.
2 &erfuzie continu, 2 = > ?g@min (2mg @ 630 ml gluc. 3A".
Ani&i'a(inice"e se administreaz intravenos lent sau intramuscular (ex. 63#
30 mg diphenhBdramine sau promethazine".
)"ocane"e recepori"or *+ ,e#- ci(ei%ina .// ($ per o'0 i-(- 'a! i-1-0RANITIDINA 'a! reco(an%a
FAMOTIDINA i-12-
So"!ii"e cri'a"oi%e se administreaz n toate cazurile de hipotensiune, c)nd
nu apare rapid rspunsul la adrenalin. &oate fi necesar o perfuzare rapid
iniial cu 2, 6 p)n la > litri de soluie izoton.
A$enii 3ea4'i(pao(i(eici se recomand albuterol inhalator dac
bronhospasmul este o manifestare ma1or. -ac pacientul prezint hipotensiune,
se administreaz iniial adrenalin intravenos, pentru a preveni o eventual
scdere a tensiunii arteriale dup albuterol inhalator. pratropium inhalator 0,3mg
poate fi util pentru tratamentul bromhospasmului la pacieni n tratament cu
beta#blocant.
Corico'eroizii se administreaz n doze crescute, intravenos lent sau
intramuscular, n atacurile severe, n special la astmatici sau la cei aflai de1a sub
tratament cu corticosteroizi. !fectul se instaleaz dup >#C ore.
A"e (5'!ri6 rareori albinele (nu i viespile" las sacul cu venin ataat la locul
nepturii. Se ndeprteaz toate resturile de insect prezente la locul nepturii.
8Stoarcerea9 poate duce la rsp)ndirea veninului i nu este indicat. Aplicarea de
ghea local poate ncetini absorbia antigenului (veninului".
G"!ca$on!" este util n cazul pacienilor ce nu rspund la adrenalin, n
special la cei n tratament cu beta#blocante. Are timp scurt de aciune. -oza
folosit este de 2#6 mg la 3 minute, i.m. sau i.v. Dreaa, voma, hiperglicemia sunt
efectele secundare cele mai frecvente.
O3'er1area pacien!"!i pentru 6> de ore este important, deoarece muli
pacieni nu rspund prompt la tratament, iar reapariia simptomatologiei se poate
produce n primele E ore la 60 A dintre pacieni.
CONSIDERA7II SPECIALE
Evoluia rapid ctre ostrucia sever a cilor aeriene
Finerea sub observaie a pacientului n timpul tratamentului este esenial. !ste
indicat intubarea oro#traheal electiv precoce la pacienii cu rgueal, edem al
limbii, al ororfaringelui i faringelui posterior. -ac funcia respiratorie se
deterioreaz, este indicat intubarea oro#traheal cu pacientul sedat, dar fr ageni
curarizani.
&acienii cu angioedem prezint risc crescut de deteriorare rapid. ,a1oritatea
prezint un grad de edem al buzelor sau facial, iar cei cu rgueal, edem al limbii
i al faringelui5 acetia prezint n mod deosebit un risc crescut de deteriorare
respiratorie rapid.
-ac intubaia oro#traheal este nt)rziat, starea pacientului se poate deteriora n scurt
timp (2@6 = ; ore", cu apariia de stridor progresiv, disfonie sever p)n la afonie, edem
laringian, edem al limbii, feei i g)tului i dezvoltarea insuficienei respiratorii. 'n acest
moment at)t intubaia oro#traheal c)t i cricotirotomia devin foarte dificile. 'ncercrile de
intubaie produc accentuarea edemului laringian, s)ngerare, cu ngustarea progresiv a
lumenului cilor aeriene superioare5 pacientul devine agitat secundar hipoxemiei i nu
tolereaz oxigenoterapia. Golosirea substanelor curarizante este uneori contraindicat
produc)nd apnee iatrogen la un pacient cu lumen glotic ngust, dificil de vizualizat
datorit edemului lingual i orofaringian i deci dificil de intubat. -ac tentativa de
intubare a traheei eueaz, exist riscul ca i ventilaia pe masc s fie imposibil de
realizat datorit edemului laringian care mpiedic intrarea aerului i a edemului facial
care mpiedic etaneizarea mtii. /urarizarea n aceste situaii priveaz deci pacientul
de singurul su mecanism de ventilaie i anume micrile respiratorii spontane.
STOPUL CARDIORESPIRATOR PRIN OC ANAFILACTIC
-ecesul prin anafilaxie se poate asocia cu vasodilataie marcat, colaps vascular, hipoxie
tisular, asistol. $u exist date despre modificrile care ar trebui fcute protocolului de
resuscitare cardio#respiratorie. -ificultatea asigurrii patenei cilor aeriene i necesitatea
repleiei rapide a volumului circulant sunt situaii frecvente n anafilaxie. %ecomandrile
se bazeaz pe experiena acumulat n cazurile non fatale.
Ci aeriene! oxigenare! ventilare
-ecesul poate surveni prin angioedem i obstrucia cilor aeriene superioare i inferioare.
Hentilarea pe masc i balon, intubarea oro#traheal i cricotiroidotomia sunt uneori foarte
dificil sau chiar imposibil de realizat.
'n aceste situaii se pot lua n considerare*
0 ntubaia oro#traheal pe fibr optic5
1 ntubaia oro#traheal digital, prin ghidarea unei sonde de intubaie foarte subiri (sub
I mm"5
2 &uncia membranei cricotiroidiene urmat de ventilaie transtraheal Jpe ac95
3 /ricotiroidotomia # n situaia particular a pacienilor cu edem masiv de pri moi ale
g)tului.
"uport circulator
!ste necesar repleia volemic rapid i administrarea de substane vasopresoare.
Adrenalina este drogul de elecie at)t pentru tratamentul hipotensiunii c)t i n stopul
cardio#respirator.
Rep"eia 1o"e(ic5 rapid este absolut obligatorie. Se administreaz ntr#un
interval de timp c)t mai scurt cantiti mari de soluii cristaloide (6 = > litri", lu)nd n
considerare faptul c anafilaxia produce vasodilataie intens cu creteri mari ale
volumului intravascular.
Doze (ari %e a%rena"in5 folosit n cazul apariiei stopului cardio#respirator,
n urmtoarea secven* 2 = ; mg intravenos (; minute", ; = 3 mg intravenos (; minute",
apoi > = 20 micrograme@minut.
Ani&i'a(inice exist puine date referitoare la utilitatea acestora n stopul
cardio#respirator prin oc anafilactic, dar se presupune c nu au efecte nocive n aceste
cazuri.
Coricoerapia nu are efect n timpul stopului cardio#respirator, dar poate fi util n
perioada postresuscitare.
A'i'o"a8%i'ociaia e"ecro4(ecanic5 sunt ritmurile de oprire cardiac cel mai
frecvent nt)lnite n anafilaxie. %ecomandrile /$%% n aceste situaii cuprind
administrarea de atropin i pacingul transtoracic.
Stopul cardio#respirator asociat anafilaxiei poate rspunde la re'!'ciare
pre"!n$i5, deoarece *
0 &acientul este n general t)nr, fr afeciuni cardiovasculare preexistente.
1 ,anevrele de resuscitare cardio#respiratorie eficiente pot menine o oxigenare
minim p)n la ndeprtarea efectelor reaciei anafilactice.
#onitorizarea
/hiar i pacienii cu crize moderate trebuie avertizai de posibilitatea recurenei precoce a
simptomelor, iar n unele situaii acetia trebuie inui sub observaie E#6>
h. aceste precautii se aplica n special la*
0 %eaciile severe cu instalare lent datorit anafilaxiei idiopatice5
1 %eaciile la astmaticii gravi sau cu o component astmatic grav5
2 %eaciile la care exist posibilitatea de a absorbi n continuare alergenul5
3 &acienii cu istoric de reacii bifazice.
&acientul care se menine fr simptome timp de > ore dup tratament poate externat.
Investigaii i tratamentul ulterior
,surarea triptazei mastocitare poate fi util n diagnosticul retrospectiv de anafilaxie. Se
vor lua trei probe de c)te 20 ml de s)nge coagulat*
0 mediat dup ce reacia a fost tratat5
1 (a aproximativ 2 h dup reacie5
2 (a aproximativ C h p)n la 6> h dup reacie.
!ste important s identificm alergenul dup o resuscitare cu succes a anafilaxiei pentru
a preveni recurena. &acientul se va trimite la un medic de specialitate. &acienii cu risc
foarte crescut de anafilaxie pot avea cu ei n permanen seringi cu adrenalin pentru
autoadministrare i vor purta brri cu etichet n acest sens. Se vor raporta reaciile la
droguri la cel mai apropiat punct de monitorizare.
Conc"!zii6
0 Abordarea corect a pacientului cu anafilaxie se refer la*
1 %ecunoatere@diagnostic precoce.
2 Anticiparea riscului de deteriorare.
3 &rotezare rapid a cilor aeriene, oxigenare, ventilaie, suport hemodinamic.
4 nstituit prompt, terapia 8agresiv9 a reaciei anafilactice poate avea anse de succes
chiar i n cazul stopului cardio#respirator.
Intoc#it "r6 Ne$beda Cla3di3