HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.

Hemoragia digestivă superioară (H.D.S.) este singerarea care are loc in esofag,
stomac, duoden şi jejunul proximal, exteriorizandu-se in special prin vărsături (hematemeză)
şi/sau sprin scaun (melenă).
Sangele eliminat din stomac (hematemeză) este roşu, cu cheaguri sau brun inchis,
asemănător drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedată de greutate epigastrică, greaţă,
ameţeli, slăbiciune, transpiraţii, anxietate.
Sangele eliminat prin intestin (melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs
de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul superior pătrund cel puţin 50—80 ml
sange.
Şocul şi moartea consecutive unei H.D.S. abundente şi rapide pot surveni inainte de
exteriorizarea sangerării. Menţionăm că atat in hematemeză, cat şi in melenă, culoarea
sangelui poate fi şi roşie deschisă dacă hemoragia este fulgerătoare şi masivă, declanşand
un tranzit intestinal accelerat.
H.D.S. este mică, dacă se pierd pană la 250 ml sange şi nu apar efecte sistemice;
H.D.S. este moderată, cand cantitatea de sange pierdută este intre 250 şi 1 000 ml,
tensiunea arterială nu scade semnificativ, hemoglobina rămane peste 10%.
H.D.S. este mare sau masivă, cand pierderea depăşeşte 1 000 ml, sângerarea
determină şoc, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
CAUZE
Cele mai importante cauze ale H.D.S. :
Boli ale esofagului:
 varice esofagiene;
 ulcer peptic al esofagului;
 tumori maligne şi benigne;
 sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinală a esofagului inferior după eforturi
repetate de vărsătură);
 diverticul esofagian, hernie gastrică transhiatală, alte cauze.
Boli ale stomacului şi duodenului:
 ulcerul gastric şi duodenal (cauza principală şi cea mai frecventă (80%);
 ulcerul acut de stress;
 gastrite hemoragice (corozive şi medicamentoase): acizi puternici, hidrat de
sodiu, medicamente cu risc hemoragie (corticoterapie, aspirină, fenilbutazonă etc.);
 tumori maligne şi benigne ale stomacului şi duodenului;
 varice gastrice;
 traumatisme.
Boli ale intestinului subţire pînă la unghiul Treitz.
Hipertensiune portalâ de diverse cauze (ciroza hepatică, tromboză a venei porte
etc.).
Cauze generale:
 boli ale vaselor (hemangioame, teleangiectazia Rendu-Osler);
 boli de sânge (sindroame hemoragice prin trombocitopenie),
 şoc grav.
Boli ale organelor învecinate: sânge înghiţit (provenit din gură, faringe, epistaxis,
hemoptizie); ruptura unui anevrism, abces, tumori etc.
Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdut, ci şi de
rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. în prezenta heinatemezei şi melenei se vor
exclude:
 hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale(sînge înghiţit şi apoi
eliminat sub formă de vărsături sangvinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii),
manifestate prin scaune sangvinolente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor
medicamente (pe bază de bismut, fier, cărbune) sau alimente(afine).
Diagnosticul de hemoragie digestivă, în cazul în care bolnavul nu are nici hematemeză
nici melenă, se pune pe prezenta semnelor clinice şi de laborator ale hemoragiilor interne şi
pe antecedentele digestive.
Evaluarea cantității de sânge pierdut
Evaluarea cantităţii de sânge pierdut se face pentru:
 diagnosticul formei clinice de hemoragie (mică, moderată, mare),
 pentru aplicarea imediată şi ulterioară a măsurilor terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezintă hemoragie digestivă, nu există alte mijloace de
evaluare a formei hemoragiei în afara anamnezei şi a examenului clinic obiectiv.
SIMPTOMATOLOGIE
În hemoragiile digestive mici semnele clinice în general sunt absente. Pot apărea
uneori: slăbiciune, transpiraţii reci, hipotensiune arterială, eventual lipotimie.
 În hemoragiile digestive moderate se observă: tahicardie, vertij, vedere ca prin ceaţă,
hipotensiune arterială, lipotimie.
În clinostatism unele simptome pot lipsi.
În hemoragiile digestive masive apar uneori semne de şoc hipovolemic, paloare
intensă, polipnee, anxietate, extremităţi reci, puls rapid şi filiform, transpitații reci, sete
intensă, greţuri, adinamie, hipotensiune, tendinţă de pierdere a cunoştinţei.
Semnele H.D.S., ca şi primele măsuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta
medicală.
Regulă generală : în orice hemoragie digestivă internarea în spital este obligatorie într-
un serviciu chirurgical sau terapie intensivă.
CONDUITA DE URGENTA
Repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile masive poziţia
Trendelenburg, pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare).
Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava
tabloul clinic).
Asistenta medicală va linişti bolnavii şi aparţinătorii, recomandându-le calm şi
convingându-i în acelaşi timp şi de necesitatea repausului.
Atenţie! Această măsură terapeutică trebuie aplicată atât la domiciliul bolnavului, în
timpul transportului către spital, cât şi în spital. Repausul la pat durează cel puţin 3 zile după
oprirea hemoragiei.
Asistenta medicală va colecta într-un vas sângele eliminat de bolnav şi-l va prezenta
medicului.
Va curăţa gura bolnavului, cu capul aşezat într-o parte, fără să deplaseze bolnavul.
Prevenirea şocului hemoragie trebuie să se facă imediat la orice eşalon al asistentei
medicale, fie că este vorba de dispensar rural, de dispensar comasat, dispensar-policlinic,
cameră de gardă de spital etc. Evoluţia unei HDS fiind imprevizibilă, se recomandă ca
medicul care vede prima dată bolnavul să pună o perfuzie cu soluţii cristaloide, fie glucoză
5%, fie ser fiziologic. Indicaţia de transfuzie se face mai târziu, la aprecierea medicului.
Bolnavul cu HDS trebuie în mod obligatoriu să fie internat, tocmai pentru a evita
evoluţia fatală în caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibilă.
Conduita în spital și examinări de laborator:
Supravegherea funcţiilor vitale. In hemoragiile masive se face din oră în oră.
La indicaţia medicului:
 - Se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărului hematiilor,
hemoglobinei (hemograma).
Se recoltează scaunul pentru a-I trimite Ia laborator în vederea punerii în evidenţă a
sângelui din materiile fecale (reacţia Adler ).
In cazuri grave (stări de şoc) se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină,
testele de coagulare. In clinicile mari se face şi determinarea volumului sangvin cu metode
izotopice.
APLICAREA MĂSURILOR TERAPEUTICE INDICATE DE MEDIC
 Asistenta medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
 Pregăteşte sânge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sânge.
 Administrează (în cazul că se asociază) medicaţia hemostatică (CaCl 2, gluconat
de calciu, vitaminele K,C, venostat, trombină, adrenostazin).
 Instalează perfuzie cu substituenţi de volum macrodex (dextran 70),
rheomacrodex (dextran 40). În lipsă de soluţie macromoleculară se poate perfuza ser
fiziologic sau glucozat, dar acestea au acţiune mai slabă pentru refacerea volemiei.
 Pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital,
diazepam) pentru calmarea stării de agitaţie.
 Se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece hemoragia
se opreşte mai uşor dacă stomacul este colabat. In plus evacuarea stomacului, oprind
greturile şi vărsăturile, îl pune în repaus şi favorizează hemostaza. Se controlează dacă
sângerarea gastrică este activă în momentul examinării. Se determină cantitatea de sînge
pierdută într-un interval de timp. Se apreciază eficacitatea terapiei instituite.
 Se pot efectua în scop hemostatic şi spălături (refrigeratie gastrică prin spălătură
continuă) cu apă de la gheată. (asistenta medicală va avea pregătit material steril necesar
efectuării tubajului gastric).
De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (în afara anamnezei şi
examenului clinic) prin endoscopia digestivă, care trebuie să se practice de urgentă după ce
bolnavul a ieşit din şocul hemoragic.
Alimentaţia
 Se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putând primi numai lichide reci cu
linguriţa şi bucăţele de gheată în prima zi. Eventual lapte rece în cantităţi mici (20-30 ml), din
oră în oră.
 în funcţie de evoluţie, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese
compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.
 începînd cu a treia zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe
mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de
vită sau pasăre, legume fierte, ajungându- se în câteva zile (5-7) la o raţie calorică de 1 500-
2 000 calorii.
PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE
Când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag,
pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (tip Sengstaken-
Blackmore) sau se recurge la sclerozarea vaselor esofagiene.
Se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, făcându-se apoi şi
spălătură intestinală (în special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea
encefalopatiei portale prin produşi azotaţi toxici).
În gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice amestecate cu
trombină uscată sterilă.
În hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă Norartrinal peroral, cu 60ml
ceai.
În cazul în care hemoragia nu cedează sau se repetă după încercarea metodelor
terapeutice descrise, se recurge la intervenţia chirurgicală.
Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine să fie tratat
chirurgical de la prima complicaţie hemoragică, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia
este foarte mare, iar a doua sângerare le poate pune viaţa în pericol.