HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.

)
Hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) este sngerarea care are loc n
esofag, stomac, duoden i jejunul proximal, exteriorizndu-se n special prin
vrsturi (hematemez) i/sau sprin scaun (melen).
Sngele eliminat din stomac (hematemez) este rou, cu cheaguri sau
brun nchis, asemntor drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi
alimentare.Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedat de greutate
epigastric, grea, ameeli, slbiciune,transpiraii, anxietate.
Sngele eliminat prin intestin (melen) este negru ca pcura, fiind digerat
pe parcurs de sucuriledigestive. Melena apare cnd n intestinul superior
ptrundcel puin 5080 ml snge. ocul i moartea consecutive unei H.D.S.
abundente i rapide pot surveni nainte de exteriorizarea sngerrii.
Menionm c att n hematemez, ct i n melen, culoarea sngelui poate fi
i roie deschis dac hemoragia este fulgertoare i masiv, declannd un
tranzit intestinal accelerat.
H.D.S. este mic, dac se pierd pn la 250 ml snge i nu apar efecte
sistemice.
H.D.S. este moderat, cnd cantitatea de snge pierdut este ntre 250 i 1
000 ml, tensiunea arterial nu scade semnificativ,hemoglobina rmne peste
10%.
H.D.S. este mare sau masiv, cnd pierderea depete 1 000 ml,
sngerarea determin oc, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
Cauze
Cele mai importante cauze ale H.D.S. :
Boli ale esofagului:variceesofagiene,ulcer peptic al esofagului,tumori maligne
i benigne,
sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinal a esofagului inferior dup
eforturi repetate de vrstur),diverticul esofagian, hernie gastric
transhiatal, alte cauze.
- Boli ale stomacului i duodenului: ulcerul gastric i duodenal(cauza
principal i cea mai frecvent (80%); ulcerul acut de stress; gastrite
hemoragice(corozive i medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu,
medicamente cu risc de hemoragie(corticoterapie, aspirin, fenilbutazon
etc.); tumori maligne i benigne ale stomacului i duodenului,varice gastrice,
- traumatisme.

- Boli ale intestinului subire pn la unghiul Treitz.

- Hipertensiune portal de diverse cauze (ciroza hepatic, tromboz a venei
porte etc.).
Cauze generale:
-boli ale vaselor(lhemangioame, teleangiectazia Rendu-Osler),
-boli de snge(sindroame hemoragice prin trombocitopenie),
-oc grav.
-Boli ale organelor nvecinate: snge nghiit (provenit din gur, faringe,
epista- xis, hemoptizie); ruptura unui anevrism,abces, tumori etc.
Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de snge pierdut,
ci i de rapiditatea pierderii.
Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. n prezenta hematemezei i
melenei se vor exclude:
hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale(snge nghiit i apoi
eliminat sub form de vrsturi sangvinolente); hemoragii digestive
inferioare{anorectoragii), manifestate prin scaune sangvinolente; modificri
de culoare ale scaunului datorit unor medicamente(pe baz de bismut, fier,
crbune) sau alimente(afine).
Diagnosticul de hemoragie digestiv, n cazul n care bolnavul nu are nici
hematemez nici melen, se pune pe prezenta semnelor clinice i de
laborator ale hemoragiilor interne i pe antecedentele digestive:
Evaluarea cantitii de snge pierdut
Evaluarea cantitii de snge pierdut se face pentru:
diagnosticul formei clinice de hemoragie (mic, moderat, mare),
pentru aplicarea imediat i ulterioar a msurilor terapeutice potrivite.
La domiciliul unui bolnav care prezint hemoragie digestiv, nu exist alte
mijloace de evaluare a formei hemoragiei n afara anamnezei i a examenului
clinic obiectiv (vezi indicele de oc,capitolul hemoragii).
Simptomatologie
-n hemoragiile digestive mici semnele clinice n general snt absente.
Pot aprea uneori: slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial,

eventual lipotimie.
- In hemoragiile digestive moderate se observ : tahicardie, ameeli, vedere
ca prin cea, -hipotensiune arterial, lipotimie.
-n clinostatism unele simptome pot lipsi.
-n hemoragiile digestive masive apar uneori semne de oc hipovolemic,
paloare intens, polipnee, anxietate, extremiti reci, puls rapid i filiform,
sudori reci, sete intens, greuri, adinamie, hipotensiune, tendin de
pierdere a cunotinei.
Semnele H.D.S., ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de sora
medical.
Regul general : n orice hemoragie digestiv internarea n spital este
obligatorie ntr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiv.
Conduita de urgenta
Repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern urgen(n hemoragiile
masive poziia Trendelenburg, pentru meninerea unei circulaii cerebrale
corespunztoare).
Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate
agrava tabloul clinic).
Sora medical va liniti bolnavii i aparintorii, recomandndu-le calm i
convingndu-i n acelai timp i de necesitatea repausului.
Atenie! Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul
bolnavului, n timpul transportului ctre spital, ct i n spital.
Repausul la pat dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragiei.
Sora medical va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav i-l va
prezenta medicului.
Va cura gura bolnavului, cu capul aezat ntr-o parte, fr s deplaseze
bolnavul.
Prevenirea ocului hemoragie trebuie s se fac imediat la orice ealon al
asistentei medicale, fie c este vorba de dispensar rural, de dispensar
comasat, dispensar-policlinic, camer de gard de spital etc. Evoluia unei
HDS fiind imprevizibil, se recomand ca medicul care vede prima dat
bolnavul s pun o perfuzie cu soluii cristaloide, fie glucoz 5%, fie ser
fiziologic. Indicaia de transfuzie se face mai trziu, la aprecierea medicului.
Bolnavul cu HDS trebuie n mod obligatoriu s fie internat, tocmai pentru a

evita evoluia fatal n caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este

imprevizibil.
Supravegherea funciilor vitale. In hemoragiile masive se face din or n or.
Conduita n spital
examinri de laborator
La indicaia medicului:
- Se recolteaz snge pentru determinarea hematocritului, numrului
hematiilor, hemoglobinei (hemograma).
Se recolteaz scaunul pentru a-I trimite Ia laborator n vederea punerii n
eviden a sngeiui din materiile fecale (reacia Adler sau Gregersen)
- In cazuri grave (stri de oc) se determin azotemia, ionograma, rezerva
alcalin, testele de coagulare. In clinicile mari se face i determinarea
volumului sangvin cu metode izotopice. aplicarea msurilor terapeutice
indicate de medic
Sora medical aplic punga cu ghea n regiunea epigastric.
Pregtete snge izogrup, izoRh i instaleaz transfuzia de snge.
Administreaz (n cazul c se asociaz) medicaia hemostatic (CaCL,
gluconat de calciu, vitaminele K,C, venostat, trombin, adrenostazin).
Instaleaz perfuzie cu substitueni de volum macrodex (dextran 70),
rheomacrodex (dextran 40) n lips de soluie macromolecular se poate per
fuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au aciune mai slab pentru
refacerea volemiei. Pregtete i administreaz, n cazurile indicate,
sedative(fenobarbital, diazepam) pentru calmarea strii de agitai
Se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui, deoarece
hemoragia se oprete mai uor dac stomacul este colabat. In plusevacuarea
stomacului, oprind greturile i vrsturile, il pune n repaus i favorizeaz
hemostaza. Se controleaz dac sngerarea gastric este activ n momentul
examinrii. Se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de
timp. Se apreciaz eficacitatea terapiei instituite.
Se pot efectua n scop hemostatic i splturi (refri- geratie gastric prin
spltur continu) cu ap de la gheat. (Sora medical va avea pregtit
material steril necesar efecturii tubajului gastric).
De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (n afara anamnezei
i examenului clinic) prin endoscopia digestiv, care trebuie s se practice de

urgent dup ce bolnavul a ieit din ocul hemoragie.

-alimentaia
Se suprim alimentaia pe gur, bolnavul putnd primi numai lichide reci cu
linguria i bucele de gheat n prima, zi. Eventual lapte rece n cantiti
mici(20-30 ml), din or n or.
-n funcie de evoluie, a doua zi de la sngerare snt permise 12-14 mese
compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.
-ncepnd cu a treia zi regimul se mbogete, adu- gndu-se supe
mucilaginoase, gri cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale,
carne slab de vit sau pasre, legume fierte, ajungndu- se n cteva zile (57) la o raie caloric de 1 500-2 000 calorii.
- particulariti terapeutice
Cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n
esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balona esofagian compresiv
(tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 i 3.7) sau se recurge la sclerozarea
vaselor esofagiene.
Se recomand evacuarea sngelui din intestin prin clisme, fcndu-se apoi i
spltur intestinal (n special n hemoragiile din ciroza hepatic pentru
prevenirea encefalopatiei portale prin produi azotai toxici).
- n gastritele hemoragice se administreaz pansam. gastrice amestecate cu
trombin uscat steril.
- n hemoragiile de orice surs se administreaz o fiol norartrinal perorai, cu
60ml ceai.
- n cazul n care hemoragia nu cedeaz sau se repet dup ncercarea
metodelor terapeutice descrise, se recurge la intervenia chirurgical.
Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavi peste 45 de ani este bine s fie tratat
chirurgical de la prima complicaie hemoragic, deoarece posibilitatea de a
repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sngerare le poate pune viaa
n pericol.