HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE.

Definiție. Noţiuni de bază

Hemoragie digestiva inferioara – extravazare patologică a sângelui din patul
vascular in lumenul tractului digestiv, in cadrul diverselor stări patologice,
localizate inferior de unghiul duodeno-jejunal (lig. Treitz). Se exteriorizează pe
anus, deobicei sub forma de rectoragie, hematochezie sau melenă.

Rectoragie - emisie pe anus de sânge roşu, strălucitor, (pacientul acuze la urme de

sânge pe lingerie intimă, hârtie igienică sau striuri de sânge în scaun);
Hematochezie – exteriorizarea prin defecţie de sânge proaspăt, nemodificat, de
culoare roşie sau maro şi cheaguri de sânge, amesticat sau nu cu materii fecale;
Aceste tipuri de hemoragie se produc la nivelul rectului, colonului sau anusului.
Culoarea sîngelui eliminat depinde de sediul hemoragiei în tractul gastrointestinal.
Cu cît sediul hemoragiei este mai apropiat de anus, cu atît sîngele este mai deschis
la culoare. Astfel, dacă hemoragia se produce la nivelul anusului, rectului sau al
colonului sigmoid, sîngele va fi roşu deschis, iar la nivelul colonului transvers –
roşu inchis sau cărămiziu. Menţionăm ca hemotochezia poate apărea şi in HDS
masive şi abundente (peste 1000ml), asociat cu tranzit intestinal accelerat.
Melenă - exteriorizare prin anus a fecalelor neformate (scaun lichid , semilichid
sau păstos) ce conţin sânge, parţial digerat, de culoare neagră, aspect lucios şi
aderent ca păcura, cu miros fetid de gudron.
Ca regulă, prezenţa melenei indică o sângerare din zona superioară a tractului
digestive, dar ocazional poate fi şi o sângerare din intestinului subţire sau partea
dreapta a colonului (= pseudomelena, prin acţiunea acidului sulfhidric asupra
hemoglobinei). Culoarea neagră și mirosul puternic caracteristic sunt cauzate de
hemoglobina din sânge, fiind modificată de enzimele digestive și bacteriile
intestinale. Pentru apariţia melenei este necesar de o cantitate de cel puţin 50 ml
sânge in tubul digestiv pentru o perioada minima de 8 ore
Hemoragiile oculte – sunt sângerări de intensitate mica, dar persistente (cronice),
care nu dau modificari macroscopice ale scaunului, (bolnavul nu observă
modificare de coloraţie a scaunului ), fara impact hemodinamică, însă cu
dezvoltare în timp a anemiei cronice (feriprive), prezenţa sângelui în scaun se
identifică cu teste speciale.
Hemoragie obscura –hemoragiei care nu se identifică in timpul colonoscopiei sau
EDS, este recurenta sau care persista dupa evaluare endoscopica negativa.
Ponderea in HDI este de 1,19 - 9%. Cele trei cauze mai frecvente care provoacă
sunt angiodisplazia, tumori de intestin subţire şi ulceraţii sau eroţiuni TGI.

Epidemiologie
Incidenţă anuală HDI variază de la 20.5 cazuri/100 000 locuitori/an, la 35-41/100
000/an în ţarile dezvoltate. Rata de sângerare este mai crescută la bărbaţi şi
pacienţii vârstnici, vărsta medie variind între 63 şi 77ani. Incidenţa bolii este în
creştere din cauza îmbătrinirii populaţiei şi utilizării tot mai largi a medicaţiei
anticoagulante. Cel mai frecvent sursa hemoragiei se afla în colon (80% cazuri),
mai rar în intestinul subţire (20%). În 12% cazuri etiologia HDI episodice rămîne
obscură, necesitând reluarea investigaţiilor cu ocazia unui nou episod hemoragic.
Acuzele cele mai frecvente la internare sunt hemochezie (55%), scaum
maro(16,7%), melena (11%). În 80-85% din cazuri, se opresc spontan.
Doar 10-15% dintre pacienţi prezentaţi in serviciul de urgenţă, necesită spitalizare,
dezvoltând forma severă cu hemoragie persisitentă sau recurentă, cu impact
hemodinamic, (tahicardie, hipotensiune) şi scăderea nivelului hemoglobinei (mai
mult de 2g/dL).
La pacienţii internaţi cu diagnosticul de HDI, rata mortalităţii constituie 1,47-2,4%,
pe cînd HDI dezvoltate după spitalizare pentru un alt motiv – 23,1%.

Etiopatogenie
Leziune
Boala diverticulara
Ectazie vasculara colonica
Colita (ischemica, infectioasa,
IBD,proctita radica)
Neoplasm colonic/sangerare post
polipectomie
Cauze anorectale (inclusiv
hemoroizi, varice rectale)
Hemoragie digestiva superioara
( inclusiv ulcer duodenal/gastric,
varice)
Sediul hemoragiei la nivelul
intestinului subtire (inclusiv ileita
Crohn, ectazia vasculara,
diverticulul Meckel, tumori)
Colopatie indusa de AINS
Fistula aortoenterica
Leziuni Dieulafoy
Ulceratii colonice idiopatice
Frecvent Comentarii
a
17-40% Oprire spontana la 80% din cazuri ; a fost
necesara interventia chirurgicala la 60% din
pacientii care au necesitat >4 unitati de
sange/24 de ore (4)
2-30% Variabilitate mare in diferite studii a acestor
leziuni;frecventa mai mare a hemoragiei in
cazul ectaziilor vasculare ale colonului
proximal (5)
9-21% Colita ischemica se manifesta frecvent prin
durere abdominala si hematochezie
autolimitate.Colita este segmentala, cel mai
frecvent afectand unghiul splenic (6)
Diareea cu sange reprezinta simptomul cel
mai frecvent al colitei infectioase si a RUH.
11-14% Sangerarea post polipectomie este frecvent
autolimitata si poate sa apara pana la 14 zile
dupa polipectomie.
4-10% Anuscopia trebuie sa faca parte din evaluarea
initiale a acestor pacienti.
0-11% Aspiratul nazogastric negativ nu exclude
HDS
2-9% Evaluare prin enterocapsula /enteroscopie
dupa remiterea episodului de hemoragie acuta
Consumul de AINS creste riscul de
hemoragie diverticulara(7,8)
Poate exacerba leziunile de IBD preexistente
Cauze frecvente:
Boala diverticulara 30-65%
Cel mai frecvent de boala diverticulară suferă pacienţii vărstnici, mai ales cu
administrare cronică de AINS sau anticoagulanţi in anamneză
Hemoragia din boala diverticulră se dezvoltă în zonele de slabiciune a peretelui
colonic şi anume la nivelul penetrării a vasa recta- ramurile intramurale a
a.marginale) prin musculara peretelui catre submucoasă şi mucoasa.

Angiodisplazie 4-15% (hematochizie persistentă, severă – 30%)

Reprezită ectazii vasculare care pot aparea la nivelul mucoasei si submucoasei
intestinului subţire şi colonului. Trebuie suspectată la pacienţi de vârstă medie sau
la bătrâni, fără alte entităţi patologice cunoscute; prevalenţa de 1% din populaţie,
cu tendinţa de localizare colon drept. Angiodisplazia intestinului subţire deobicei
este cauza hemoragiilor G-I obscure, cam la 1/3 pacienţi.

Hemoroizi şi fisuri anale 4-12% ( 76% din pacienţi care se adresează în ambulator
pentru HDI) rar se asociază cu instabiltate hemodinamică sau perderi masive de
sînge. Sîngerarea hemoraidala se asociaza mai frecvent cu actul de defecaţie
(deobiecei la sfârşitul defecţiei sau după eliminarea scaunului), dar sunt descrise şi
ca stropire sau pulverizare. Fisurile anale se însoţeşte de dureri intense.

Colita ischemică 4-11% (9-18%)

Preponderent la bătrâni, rar prezintându-se ca hemoragie abundentă. Se asociază cu
durere abdominală (87%).
Etiologie colitei ishemice: şoc, boli autoimune, coagulopatii, deshidratări,
tromboza mezenterică venoasă, tromboză acută arterială, emboli, patologii de
intestin subţire, cocain use.
Totuşi prevaleaza la batâni cu comorbidităţi cardiovasculare, hipertensiune,
insuficienţa renală.
Risc crescut de dezvoltare au şi pacienţi care au suportat tratament clasic (incidenţă
de 2-3%) sau endovascular(1,3-2,9%) al anevrismului aortic abominal nondisecant.
Localizarea colitei ischemice: colon drept 8-14%, flexura splenică 23-28% (lipsa
de vasa recta in 11% cazuri – variaţie anatomică, colon stang (50-87%).

Boli inflamatorii intestinale (Boala Crohn, Colita ulceroasa) 3-15%

Niciodată nu sunt drept prima manifestare a bolii, precedat de diaree, foarte rar
abundent, sangerează mai frecvent în pusee acute a bolii. Excepţie proctita, uşor
depistabilă rectoscopie, proctita radica - anamenza

Neoplasme colorectale 2-11% (9-13) tumori ulcerate. Ca şi simptom săngerare

rectală în caz de tumora la pacineţi este întălnit la 6,5-17%
Neoplasm de colon deobicei nu sângerează abundent, mai des ocult cu dezvoltarea
anemiei, neoplasm rectal sângereaza mai abundent, cu anemie si asociat cu
tenesme.
Cauze mai puţin comune:
Hemoragie postpolipectomie 2-7% (0,08-0,87%), 1/14000 – decedează
Hemoragie din anastomoză colorectală 05-1,8%

Ulcer Rectal 0-8%

Pot cauza hemoragii severe cu instabilitate hemodinamică. Mai mult de 50% fiind
indentificate prin stigmata de sângerare recentă. Etiologia ulcerului in sine este
multipla şi rar se întâlneşte la pacienţi cu hemoragie (tratament radioterapie,
trauma anorectală, boli sexual transmisibile, AINS – NSAID patologie hepatica
asociată cu varice rectale.

Rectita radică in urma radioterapiei pelvine se prezintă ca sîngerare in 95% în

primul an. Cei care vor dezvolta rectita radică cronică(5%) managment
problematic a HDI. Coaguare cu plasmă argon rezultate pozitive. Administrare
topica de formalina de 3,4,10% are la fel efect pozitiv.

Pacienţi HIV pozitivi /SIDA

Au factori etiologici suplimentari: colită citomegalovirală, ulcer colonic idiopatic,
limfoma, colită idiopatică. Hemoragie recurentă apară in 17,6-22% cu o mortalitate
pînă la 54,5%.

Utilizare AINS efecte adverse ains pe tractul intestinal inferior sunt creşterea
permiabilitaţii, inflamaţiei, malabsorbţiei, hemoragie, şi anemi

Cauze foarte rare – boli congenitale, mai frecvent la copii şi la tineri: sdr. Peutz-
Jeggers, duplicţia de intestin, polipoza rectocolonică sdr Gardner, angiomatoza
hemoragică congenitală Rendu Osler. Invaginţia intestinală este mai frecventă la
copii, la adult fiind secundară unei tumori. Diverticolul Meckel- cauză frecventă la
copii şi adolescenţi.

Tablou clinic
Primul şi cel mai important simptom referat la prezentare este „sângerarea”.
Scopul nostru este, prin întrebări ţântite, să stabilim ce fel de „sângerare ” are
pacientul: aspectul, culoarea şi durata sangerarii, circumstanțele de apariție;
Pe lângă aceasta este obligatoriu elucidarea celorlalte semne şi simptome care ar
indica posibilă etiologie a sângerarii, ar pemite formularea unui diagnostic
prezumtiv şi elaboararea unui plan de investigaţii şi tratament. Cu acest scop
începem examenul primar cu anamneză (vezi mai jos). Foarte important este, la
prezentare, evaluarea parametrilor vitali (stabilitatea hemodinamică: TA, Puls) care
ne ajută, alaturi de anamenzâ şi examenul primar, determinarea gradul de severitate
a HDI-ului şi managmentul ulterior. Dacă pacientul este conştient, încercăm
obţinerea cît mai rapidă şi mai amplă a informaţiei de la el, dacă nu este conştient
se interoghează echipa de ambulanţă care l-a adus, sau aparţinatorii acestuia.
Anamneza:
- aspectul, culoarea şi durata sangerarii (hematochezie, rectoragie, melenă).
- circumstanțele de apariție (înainte, în timpul scaunului sau după scaun,
neasociat cu scaun)
- simptomele asociate : durere abdominala, modificari recente ale
tranzitului defecatie imperioasa/tenesme, scadere ponderala (coincide cu
semnele şi simptomele bolii de bază).
- antecedente personale: vârsta, patologii asociate cardio-vasculare,
hepatice, episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală,
istoric de IBD (boala intestinala inflamatorie), istoric de radioterapie la
nivelul abdomenului si pelvisului, data ultimei colonoscopii.
- medicatie recentă şi/sau cronică (AINS, aspirina si anticoagulante)
- alte acuze/simptome (prezenta/absenta durerilor precordiale/palpitatiilor,
dispnee la repaus)
- acte medicale disponibile (care pot elucida multe aspecte neclare).

Inspecţia generală: culoarea tegumentelor, circulaţia colaterala, teleangectazii,

transpiraţii reci (şoc hemoragic). Inspecţia obligatorie a perineului: prolaps
hemoroidal, tromboză hemoroidala, fisură anală, formţiuni tumorale.
Palpare abdomenului pentru evidenţierea prezenţei unor tumori abdominale.
Tuseu rectal si anoscopie (dacă este pobilă ).

Factori de risc care indică gradul de severitate HDI:

-AV >100b/min;
-Presiunea arterială sistolică ˂115mmHg;
-Sincopa;
-Abdomen dolor, contractura musculară localizată sau generalizată;
-HDI în primele 4 ore de la debut;
-Sânge macroscopic în scaun;
-Utilizare cronică de aspirină;
-Mai mult de 2 comorbidităţi;
-Ht mai mic de 35% la prezetare

Risc mic – 0 factori, probabilitate de HDI sever 9%.

Risc Moderat – 1-3 factori, probabilitate de HDI sever 43%
Risc Crescut – mai mult de3 factori, probabilitate de HDI sever 84%

De asemenea HDI sever definit ca sângerare continuă pe parcursul primelor 24 ore

de la debut sau recurent după 24 ore de stabilitate.

Explorări paraclinice
Rectoscopia – permite evaluarea, confirmarea sau excluderea proceselor patologice
a canalului anal şi rectului – hemoroizi interni, cancer rectal, proctita (mucoasa
edemaţiată fără circulţie vizibila). Inutilă în cazul sâgerarilor abundente la acest
nivel.

Colonoscopie – metoda de preferinţă pentru evaluarea iniţială a HDI. Randament

diagnostic pozitiv poate ajunge la 91%, posibilitatea evidenţierii stigmatelor de
sângerare recentă, însă utilatea examinarii poate scade din cauza pregătirii
neadecvate a colonului în urgenţă, in 50-90% cazuri, sursa hemoragiei neputând fi
identificată. Dacă permite situaţia, se încearcă pregătirea colonului cu 4L polietilen
glicol, în decurs de 4 h, înaintea colonoscopiei. În cazul în care sursa este depistată
colonoscopia poate fi curativă.
Se poate practica ablaţia cu plasma argon, coagulare bilpolară , injectare topică
intramucosală cu sol.epinefrină (diluat 1:10000) câte 1 sau 2 ml, clipare vaselor
sau diverticulilor vizibile, aplicare de benzi de caucuic pe diverticuli. Scopul de
bază identificarea sursei, oprirea endoscopică dacă este posibil, dacă nu marcarea
zonei pentru chirugie ulterioră posibilă. Pacienţi cu colită ischemică, IBD,
neoplasm colorectal, nu pot fi manageriaţi prin colonoscopie. Rata complicaţiilor
colonoscopiei in HDI 0,3-1,3%.

Angio-CT (CTA) – se indică cînd nu se reuşeşte pregatire pacientului pentru

colonoscopie, sau nu se reuşeşte identificarea sursei la colonoscopie. Dacă permite
situaţia, de dorit, asocierea angioCT-ului cu scintigrafie (cu hematii marcate cu
tehneţiu). Sensibilitatea examinării 91-92% şi detectează hemoragia la o rata de
sîngerare de 0,3 ml/min. Permite identifică procesului patologic care a cauzat
sîngerarea, cu stabilirea locul de sangerare, urmând angiografie selectivă
(mezenterică cu capacitate curativă ulterioră), utilizând mai puţin substanţă de
contrast ca în cazul angiografiei de primă intenţie. Este uşor de efectuat şi este
disponibilă în gardă.

Scintigrafie nucleară cu tehneţiu (hematii marcate cu tehneţiu - TRBC) – creşte

randamentul pozitiv a angio CT-ului de 2,4 ori, detectând sângerarea la o rata de
0,1-0,5 ml/min. Este neinvaziv, dar fară capacitate terpeutică. Nu necesită
pregătire de colon, rata suucesului este 16-91%

Angiografie – cu cît mai abundentă hemoragia, cu atît mai bine sa începem cu

angiografie care este utilă în caz de hemoragie activă cu o rată de 0,5ml/min. În
hemoragie intermitenta, poate fi fals negativă. Per total mai puţin selectivă decît
CTA
Curativ: embolizare supraselectivă la nivelul vasa recta sau arterei marginale prin
intermediul unui conductor electric mic în formă de spirală - microcoil, particule
de alcool polivinilic, clei medicinal sau gelfoam – dispozitiv medical hemostatic.
Rata succesului este de 35%-90% cu o rataă de recidivă 0-33% şi rată de
complicaţii ischemice de 7%.
Se mai poate efectua infuzie de vasopresină, metodă ultraselectivă la nivelul
vasului sîngerând. Favorabil in 91% cu ratî de resângerare de 50%. Alte
complicaţii post procedurale - 17%: nefrotoxicitate, hematoma mezocolonică
Capsula endoscopică – se utilizează de obicei când celelalte metode sunt
ineficiente. Indicţie: HDI obscur, anemie ferodificitara neexplicabilă, suspiciune
boala Crohn, tumori intestin subţire, sindrom de malabsorbţie refractară.
Contraindicaţii: dereglari de deglutiţie, pacemaker sau alte device-uri
intracorporele, obstrucţie, fistulă, strictur la oricare nivel de TGI. In 3,3% poate
aparea probleme cu recepţia semnalului. Randament pozitiv de 38-83%. Se
utilizează în stări neacute.
Enteroscopie cu dublu balon (DBE) - metodă dignostico-curativă care urmează
deobicei capsula endoscopică, se utilizează în suspiciune înaltă sau confirmată de
capsulă, de patologie a intestinului subţire. Se poate efectua scleroterapie,
polipectomie, clipare, dilatatie. Există posibilitate de dublu abord atît anterograd
cît şi retrograd. Randament pozitiv 58%. Nu se utlizează în caz de urgenţă.
Enteroscopie intraoperatorie – poate fi utilă în cazul nedepistării sursei
intraoperator , pentru prevenirea unor rezectii neargumentate şi inutile.

Diagnostic pozitiv:
Pacient care prezintă la examinare semne de sângerăre (hematochezie, rectoragie,
melenă, sîngerare ocultă), cu anamnestic pozitiv pentru una din etiologiei posibile
sau factori predispozanţi enumeraţi, confirmate paraclinic, se stabileşte
diagnosticul de HDI.

Diagnostic diferențial
Cea mai importantă entitate nozologică cu care trebuie facut diagnosticul
diferenţial este HDS-ul. 11% pacienţi prezentaţi cu semne de HDI se adeversec a
avea sursa in TGI superior. Anameza poate elucida prezenţa unor patologii a TGI
superior ( varice esofagiene – ciroze, hepatite, gastrite, boala ulceroasă, neoplasme
gastrice hemoragice) la fel ca şi montarea unei sonde nazogastrice şi lavaj gastric
care indica prezenţa sîngelui(zaţ de cafea, sânge proaspăt cu/fără cheaguri) în
stomac; atenţie in cazul ulcerelor duodenale hemoragice, care în lipsa reflux
duodenogastral, nu prezintă aspirat pe SNG. După exluderea unei HDS se trece la
diagnosticul diferenţial între posibile etiologii ale HDI-ului (vezi etiolgie).

Evoluție și complicații:
În general evoluţia HDI este favorabilă, autolimitată, hemostaza spontană fiind
întîlnită la aproximativ 90% dintre pacienţi; în 12% din cazuri cauza HDI
episodice rămîne obscură, necesitînd reluarea investigaţiei cu ocazia unui nou
episod; mortalitatea prin HDI este estimată la 3.6%;

Complicaţia de bază şi cel mai mult de temut a HDI-ului ramâne şocul hemoragic;

Complicaţiile legate de tratament chirurgical: cele mai frecvente complicaţii

postoperatorii precoce sunt hemoragiile intraabdominale sau anastomotice, ileus
paralitic, dehiscenta de anastomoză cu peritonită localizată sau generalizată,
sepsisul abdominal, supuraţia plăgilor;
Complicaţii de ordin general: colită cu Clostridium difficile, pneumonie, retenţie
urinară, infecţii ale tractului urinar, tromboză venoasă profundă, embolia
pulmonară.
Complicaţiile tardive apar de obicei la o lună şi mai mult după operaţie, cele mai
frecvente fiind stricturi de anastomoză, eventraţiile postoperatorii.

Tratament:
Primordial se face stabilizare hemodinamică: abord dublu venos periferic sau unic
central. Resuscitare cu fluide intravenos şi produse de sânge: scopul este
menţinerea valorii Hb > 7g/dL, sau >9 g/dL la pacienţi cu comorbidităţi
semnificative, sângerare masivă, sau posibilă amânare a manevrelor terapeutice.
Alt indice important de monitorizat este valoraea trombociteler >50x109/l , pentru
pacienţi care urmează managment endoscopic. Se efectuează corecția dereglărilor
de coagulare (terapia hemostatică sistemică) : La toti bolnavii cu Timpul de
tromboplastinapartial activat (sange) – APTT mai mare de 40 sec, scaderea
numînărului de trombocite mai puțin de 80000/ml este semn de hipocoagulare si
necesită 1-2 doze de crioprecipitat; Creșterea activității fibrinolitice a plasmei mai
mult de 20% este indicație pentru administrarea sol Contrical-50000 u/24h și/sau
acid e-aminocapronic-5%-100ml i/v 1-2ori/24h

Tratament endoscopic (vezi examinările paraclinice)

Tratamentul chirurgical (10-25%)

Indicţiie pentru tratement chirurgical:
- hemoragia fulminantă sau la pacienţii hemodinamic instabili;
- pacienţi la care o sursă de hemoragie a fost identificată în mod clar dar terapia
medicamentoasă, endoscopică sau angiografică a eșuat.
- hemoragia persistentă sau recurentă fără determinarea sursei de hemoragie;
- cazuri ce necesită mai mult de 6 UN MER în 24 h;
- rar necesită chirurgie de urgenţă cazurile cînd nu este localizată sursa.

Laparotomie mediană pentru acces bun atît către TGI superior si inferior.
Se încearcă identificare sîngelui in interiorul tubului digestiv, dacă nu se reuşeşte
gasirea sursei se practică endoscopie/enteroscopie intraoperatorie (necesită timp şi
calificare, dar ori de câte ori este posibil ar trebui să fie efectuată pentru a
determina clar sursa hemoragiei). Prin transiluminare se pot găsi angidisplazie şi
tumori mici. Identificarea sursei are loc in 70-87% cazuri.
Tehnica hemostazei chirurgicale va fi în raport direct cu cauza hemoragiei.
Rezecția segmentară a intestinului/colonului este indicată în cazurile de sursă
stabilită, este asociată cu rate ridicate a recidivei hemoragiei (75%) şi mortalitatea
de 4-14%. Dacă nu se presupune sursa decît la nivel colonic se indica colectomie
subtotala. Rezectiile subtotale de se asociază cu recidivă mai mică a sângerarii,
însă cu risc inalt de mortalitate (0-40%). Ileostoma in caz că pacientul se află pe
medicaţie vasoactivă, sau hemodinamic instabil(iresusitabil volemic).
În cazuri de imposibilitate identificării sursei de HDI, practicare unei colotomie –
cu lavaj, indepartarea chegurilor şi materiilor fecale, nu întotdeauna pare a fi
soluţie potrivită, există riscul să nu găsiţi sursa, dureaza mult timp şi este o
procedura septică.
Majoritatea pacientilor cu HDI nu va necesita o intervenţie chirurgicală, deşi acest
lucru este terapia de elecție la pacienţii cu hemoragii legate de neoplazie.
Managmentul chirurgical se asociează cu mobiditate înaltă 65-80%, rata
mortalitaţii fiind de 6,7-13%.