HEMORAGIA DIGESTIVA

INFERIOARA

Prof dr Cristian Gheorghe

Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic
Institutul Clinic Fundeni
 Definitie
 Hemoragia digestiva inferioara (HDI) reprezinta hemoragia datorata
leziunilor localizate la nivelul tractului digestiv inferior, distal de
unghiul duodeno-jejunal (Treitz) (intestin subtire & colon)
 Se poate exprima clinic :
 hemoragie clinic manifesta (hematochezie sau melena)

 hemoragie digestiva oculta (sindrom anemic, angor, dispnee etc.)

 HDI acuta (10%) reprezinta hemoragia:

 recent instalata (<3 zile)

 acompaniata de instabilitatea semnelor vitale, anemie si / sau

necesitatea transfuziilor de sange

ASGE Guideline, Gastrointest Endosc 1998

Vernava AM III, Dis Colon Rectum 1997
 Modalitati de manifestare ale HDI
Melena Hematochezie Esofag

 Hematochezia este cu atat mai

probabila cu cat leziunea
hemoragica este situata mai
aproape de rect
 Melena este o manifestare rara a
HDI, datorata indeosebi leziunilor
situate la nivelul intestinului
subtire

Peterson WL, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal Disease 1989 Anus

 Etiologia HDI

Prezentare
clinica copii tineri adulti varstnici
varsta
Durere IBD IBD IBD Ischemia
abdominala Invaginatie

Durere Div. Meckel Div. Meckel Diverticuloza Angiodisplazie

absenta Polip juvenil Polip juvenil Polipi Diverticuloza
Cancer Polipi
Cancer
IBD IBD IBD ischemie
Diaree
Infectii Infectii Infectii Infectii
Hemoroizi Hemoroizi Cancer
Constipatie Fisura Fisuri Fisuri Hemoroizi
Ulcer rectal Fisuri
 Sursa HDI in raport cu frecventa

 Diverticuloza 17-40%
 Ectazii vasculare/Angiodisplazii 2-30%
 Colite (ischemica, infectioase, IBD, colopatia radica) 9-21%
 Neoplasme/Sangerare post-polipectomie 11-14%
 Cauze anorectale (hemoroizi, varice) 4-10%
 Surse situate la nivelul tractului gastrointestinal superior 0-11%
 Surse localizate la nivelul intestinului subtire (boala Crohn, ectazii
vasculare, diverticul Meckel, tumori) 2-9%
 Hemoragia diverticulara
 Incidenta creste cu varsta (~50% din indivizii > 60 ani)
 20% din pacientii cu diverticuloza colonica prezinta cel putin
un episod de hemoragie diverticulara in cursul vietii, iar 5%
prezinta un episod hemoragic sever, necesitand transfuzii
 Resangerarea apare in 25-35% din cazuri
 Nu exista un consens privind terapia endo optima; au fost
descrise: injectarea de adrenalina, coagularea, hemostaza
mecanica (clipsuri)
 Colopatia radica

 anamneza evocatoare (iradiere pelvina)

 hemoragia are severitate variabila, aspect endoscopic caracteristic:
telangiectazii multiple asociate cu sange rosu-visiniu
 nu se preleveaza bio (risc de agravare a sangerarii)
 tratament: APC
 Colita ischemica

 intalnita la populatia varstnica

 afectarea vaselor mici prin flux scazut
 frecvent sunt afectate sigmoidul, flexura splenica, colon descendent
 HDI este de obicei mica - medie, precedata de crampe
 aspectul endo nu e caracteristic cu exceptia distributiei segmentare a
leziunilor si tablou clinic sugestiv
 aspect endo: edem, picheteuri hemoragice, ulceratii superficiale,
sangerare spontana si la atingere
 Varice rectale
 Prevalenta varicelor rectale la pacientii cu HTP variaza in diverse
studii intre 3.6 si 78% (in medie 50%) in raport cu etiologia HTP
(mai frecventa in HTP non-cirotica)
 Incidenta sangerarii din varicele rectale variaza in literatura intre
1.4 si 18%; sangerarile fiind, de asemenea, mai frecvente in HTP
non-CH
 Diagnosticul diferential al varicelor rectale se impune cu hemoroizii;
prezenta varicelor se caracterizeaza prin lipsa de continuitate intre
linia pectinee si traiectele vasculare (>4 cm).
 Importanta dg dif: sangerarea hemoroidala e redusa si autolimitata,
pe cand cea din varicele rectale poate fi fatala
 prevalenta in populatia generala 0.1%, iar in ciroza hepatica 3-75%

Cheung RC et al, Gastrointest Endosc Clin North Am 2001

 Varicele rectale: stadializare

I
 Stadiul I: varice drepte
II
 Stadiul II: varice tortuoase, cu
ramificatii

 Stadiul III: varice mari,

interconectate (aspect III III
cavernomatos) cu/fara spoturi
rosii

Shudo R et al, Endoscopy 2001

 Alte varice colonice ectopice

 Sunt exceptional intalnite (29 cazuri<1980)

 Segmentele digestive la nivelul carora se dezvolta varice/sunturi
ectopice cu potential hemoragic (HDI) pot fi :
 ileonul terminal
 cecul si colonul ascendent
 colonul descendent si sigmoidul

Izsak et al, Am J Gastroenterol 1980

 Angiodisplazia colonica

 Leziuni plate/usor supradenivelate,

intens hiperemice
2-10 mm
rotunde/stelate
bine circumscrise
 Identificarea unui vas ce alimenteaza leziunea
 > 50% localizate la colon drept
 40-70% = leziuni multiple
 Colopatia portal-hipertensiva

 Reprezinta, alaturi de gastropatia si enteropatia portal-hipertensiva,

o manifestare regionala, mucozala, a HTP
 Se defineste prin modificari endoscopice si histologice distincte
intalnite la pacientii cu ciroza hepatica si HTP
 Frecventa: ~50% din pacientii cu ciroza si HTP
 La pacientii asimptomatici: 0-48%
 La pacientii simptomatici (hematochezie, hemoragii oculte, anemie):
70-84%

Cheung RC et al, Gastrointest Endosc Clin North Am 2001

 Leziunea Dieulafoy
Leziunea Dieulafoy este o leziune rara la nivelul colonului
Tratamentul endoscopic recomandat este injectarea, termocoagularea si
metodele mecanice
Studiile recente arata superioritatea metodelor mecanice (clipsuri, ligg)

C. Gheorghe et al Rom J Gastroenterol 2005; 14

 Colopatia portal-hipertensiva: manifestare a HTP

Eritem = Aspect de Spoturi rosii Angiom stelat Aspect

aspect colitic mozaic angiodisplazic

Gheorghe C et al, J Hepatol 2001

Colopatia portal-hipertensiva: stadializare

 Gradul I: eritem al mucoasei colonice

 Gradul II: eritem cu pattern mozaicat
 Gradul III: leziuni vasculare: spoturi rosii, angiodisplazie,
telangiectazii

Bini EJ et al, Gastrointest Endosc 2000

 Colopatia portal-hipertensiva: semnificatie clinica

 Colopatia portal-hipertensiva este considerata

cauza HDI daca se evidentiaza sangerare din una
dintre leziunile mucosale sau daca hematochezia
este prezenta in absenta hemoroizilor,
diverticulilor, varicelor rectale sau a unei surse
gastrointestinale localizate la nivelul tractului
digestiv superior
Bini EJ et al, Gastrointest Endosc 2000
MANAGEMENTUL PACIENTULUI
CU HDI
 Managementul pacientului cu HDI

 Proces multistadial, ce presupune:

 1. Evaluarea initiala in urgenta (anamneza, ex. obiectiv)

 2. Resuscitarea pacientului hemodinamic instabil
 3. Determinarea sursei de sangerare
 4. Aplicarea masurilor specifice
 Managementul pacientului cu HDI
1. Evaluarea initiala: anamneza

 ? natura si durata sangerarii (aspect, nr. scaune, consistenta)

 ? Simptomatologie asociata: durere abd, modificari recente ale
tranzitului intestinal, febra, tenesme, scadere ponderala
 ? evenimente antecedente: sangerari, ulcer, boli inflamatorii
intestinale, radioterapie abdomino-pelvina
 ? medicatie recenta (Aspirina, AINS, anticoagulante)
 ? simptome asociate: durere precordiala, palpitatii, dispnee la
efort, lipotimie
 Managementul pacientului cu HDI
Evaluarea initiala: examen obiectiv

 semne vitale (TA, AV, starea de constienta) si modificari posturale ale

acestora:
 scaderea cu peste 10 mm Hg a TA si cresterea cu peste 10 bat/min
a AV in orto indica o pierdere acuta de sange de peste 800 ml (15%
din volumul sanguin circulant total)
 tahicardia si tahipneea marcata asociate cu hipotensiune si
alterarea starii de constienta indica o pierdere acuta de sange de
peste 1 500 ml (30% din volumul circulant)
 examen cardio-pulmonar, abdominal si tuseu rectal
 Managementul pacientului cu HDI
Evaluarea initiala: investigatii paraclinice

 hemograma
 electroliti serici
 ureea, creatinina
coagulograma (PT%, PTT, INR)
 grup sanguin
 teste hepatice (TGP, TGO, GGT, FALC, bilirubina etc.)
 electrocardiograma pentru pacientii peste 50 de ani sau tineri cu
factori de risc pentru boala coronariana
 Managementul pacientului cu HDI
2. Masurile de resuscitare

 Trebuie aplicate simultan cu testele de diagnostic / cu masurile

terapeutice specifice HDI
 Pacientii cu instabilitatea semnelor vitale si pacientii cu risc de
complicatii prin afectiuni asociate se interneaza in ATI
 Obiectivul resuscitarii este stabilizarea semnelor vitale, restabilirea
volemiei si constantelor hematologice
 Masurile de resuscitare cuprind administrarea de fluide cu debit rapid
(cateter iv cu debit mare), sange (masa eritrocitara)/produse sange
 Managementul pacientului cu HDI
3. Determinarea sursei de sangerare

 Metode de investigare:

 colonoscopia
 scintigrafia
 arteriografia
 Colonoscopia

 Colonoscopia de urgenta in HDI = colonoscopia in primele 48 ore de

la debutul HDI
Colonoscopia este metoda optima de diagnostic si tratament la
pacientii cu HDI
 Reprezinta procedura de prima alegere atunci cand HDI s-a oprit
sau fluxul a diminuat considerabil; in HDI activa/severa, rata de
diagnostic este de pana la 80% in raport cu experienta si indemanarea
endoscopistului
 Contraindicatii: colita acuta severa

Vernava AM, Dis Colon Rectum 1997

 Colonoscopia
Premise tehnice

 Endoscopist experimentat si asistenta antrenata pentru endoscopie

diagnostica si terapeutica
 unitate portabila de endoscopie pentru efectuarea EDS in ATI sau
blocul operator
 cale venoasa accesibila si pacient hemodinamic stabil
 monitorizare cel putin prin pulsoximetrie
 echipa pregatita pentru eventuale complicatii (aspiratie, insuficienta
respiratorie, perforatie, complicatii cardiace)
 sedarea - adeseori utila si recomandata
 e necesar un colonoscop cu canal de lucru cu diametru mare pentru
indepartarea cheagului si sangelui
 Prepararea colonului se face cu PEG administrat pana la obtinerea
de emisii clare; solutia se adm. prin tub naso-gastric 1litru la 30 min
 Colonoscopia
Premise tehnice

 Vizualizarea unei surse potentiale de sangerare (hemoroizi,

diverticuli) nu exclude prezenta unor leziuni proximale
 De aceea se impune efectuarea colonoscopiei totale pentru
vizualizarea leziunilor cu sangerare activa / semne sangerare recenta
 colonoscopia se poate face si fara pregatire la pacientul cu HDI
spaland mereu mucoasa colonica
 colonoscopistul trebuie sa aiba la indemana mijloacele de terapie
hemostatica: termocoagulare, coagulare mon-/bipolara, APC, laser,
injectare vasoconstrictoare/sclerozante
 Scintigrafia

 Este o metoda de diagnostic care poate detecta HDI cu un debit de

0.1-0.4ml/min
 Sensibilitate 80-98%
 Detecteaza sangerarea activa continua/intermitenta
 Nu poate localiza cu certitudine sediul sangerarii in ~25% din cazuri
 De regula precede arteriografia la pacientii ce nu prezinta HDI severa

Vernava AM, Dis Colon Rectum 1997

 Angio CT /Arteriografia

 Detecteaza HDI cu un debit de 0.5-1 ml/min

 Sensibilitate similara Angio CT cu Angiografia

 Se incepe cu Angio CT

 Se evalueaza succesiv artera mezenterica superioara, inferioara si

trunchiul celiac
 Diagnosticul pozitiv: extravazarea substantei de contrast in lumenul
digestiv fara a pune dg de leziune
 Sensibilitatea: 40-86%

 Complicatii: 2% pt arterio

 Potential terapeutic important: injectarea de vasopresina, embolizare

Vernava AM, Dis Colon Rectum 1997 UEGW Amsterdam

2012
 Managementul pacientului cu HDI
Tratament colonoscopic

Metodele de terapie endoscopica:

 coagularea termica (heater probe, bipolara/monopolara, laser, in
plasma de argon)
 injectarea de substante vasoconstrictoare sau/si agenti sclerozanti
 bandare (ligatura) endoscopica

Indicatii
 malformatiile arteriovenoase
 sangerare post-polipectomie
 varice anorectale si colonice
 Tratamentul endoscopic al ectaziilor
vasculare: coagulare in plasma de argon

APC cuprinde:

 aplicator
 o sursa de
argon
 un curent de
HF
Cele 10 reguli de aur ale utilizarii practice
APC
 Profunzimea coagularii este controlata, intre 0.5-3 mm !
 Controlati intotdeauna fluxul si plasma de argon inainte de
introducerea aplicatorului in canalul de lucru al
endoscopului !
 Introduceti aplicatorul in canalul de lucru al endoscopului
pana la vizualizarea primului reper negru in campul vizual
al endoscopului !
 Efectuati intotdeauna manevra sub control vizual !
 Aveti grija ca aplicatorul sa nu atinga peretele tubului
digestiv in timp ce este activat ! E necesar insa ca
aplicatorul sa fie suficient de aproape de perete pentru
producerea arcului voltaic.

Grund K, Farin G. Practice of Therapeutic Endoscopy 2001

Cele 10 reguli de aur ale utilizarii practice
APC
 Nu apasati niciodata cu aplicatorul activat tesutul deoarece
aceasta manevra poate produce emfizem sau perforatie!
 Nu atingeti spiralele metalice ale protezelor direct cu varful
aplicatorului! Mentineti distanta adecvata!
 Evitati distensia gazoasa excesiva cauzata de fluxul de
argon! Controlati in mod repetat abdomenul si
decomprimati prin aspiratie!
 Alegeti parametrii (putere, durata impulsurilor si fluxul de
gaz) in raport cu grosimea peretelui tubului digestiv si
leziunea endoscopica!
 Aplicati intervale de activare APC scurte si multiple in locul
unui numar mai mic de aplicatii prelungite!

Grund K, Farin G. Practice of Therapeutic Endoscopy 2001

 Managementul pacientului cu HDI
Tratament arteriografic
Indicatii
 Atunci cand este contraindicata/esueaza perfuzia cu vasopresina sau la
pacienti la care interventia chirurgicala este contraindicata
Limite
Tehnica dificila, durata de cateva ore

Eficienta
Controleaza 90-100% din cazuri

Resangerare: 0-12% dintre pacienti

Tehnica

 Patrunderea cu cateterul cat mai distal posibil in ramul care

alimenteaza leziunea hemoragica; injectare de Spongel, spirale, alcool

Vernava
VernavaAM,
AM,Dis
DisColon
ColonRectum
Rectum1997
1997
 Managementul pacientului cu HDI
Indicatii pentru interventie chirurgicala

Este necesar la 10-25% din pacientii cu HDI

Tip: rezectie / decompresie portala
Indicatii:
 Peste 1500 ml sange transfuzat necesar pentru a resuscita pacientul
in prezenta HDI active
 Peste 2000 ml sange transfuzat in decursul a 24 h pentru mentinerea
semnelor vitale
 Sangerare continua > 72 h
 Resangerare semnificativa in interval de o saptamana de la oprirea
HDI initiale
Vernava
VernavaAM,
AM,Dis
DisColon
ColonRectum
Rectum1997
1997
 HDI acuta severa
hematochezie

Evaluare si resuscitare

Aspiratie naso-gastrica

Colonoscopie EDS

Sursa Examen Imposibila datorita HDS

identificabil negativ severitatii HDI
a
HDI
oprita HDI
activa Arteriografie
Tratament Intestin scintigrafie Tratament
specific subtire
(capsula) tratament
chirurgical