HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

DEFINIIE: Sngerri ale tubului digestiv proximal: esofag unghiul duodeno-jejunal

INCIDEN 1/100.000 locuitori

85% se opresc spontan sau prin tratament conservator 15% hemostaz chirurgical

MORTALITATE GENERAL 10-20%

ETIOLOGIE
CAUZE DIGESTIVE ESOFAG:
Tumori benigne Cancer Ulcer peptic Esofagita de reflux Diverticuli Corpi strini Leziuni iatrogene

CAUZE EXTRADIGESTIVE
Hipertensiune portal Tromboza venei porte Sindrom Budd-Chiari Splenopatii:boli parazitare, boala Banti, anemia splenic, sifilis, TBC Hernii hiatale i paraesofagiene Anevrism de Ao rupt n tubul digestiv Boli hematologice: hemofilie, leucemii, telangiectazia Rendu-Osler, boala Hodkin Intoxicaii cu oxid de carbon Colagenoze Boli de sistem: amiloidoza, mielomul multiplu, periarterita nodoas Hemobilia Ulcerul de stres: ocul, traumatisme craniene, marii ari, operaii neurochirurgicale, etc.

STOMAC:
Ulcer Cancer Tumori benigne Diverticuli Sindrom Mallory Weiss Gastrite Malformaii arterio-venoase

DUODEN:
Ulcer Tumori benigne Cancer Diverticuli Ampulom Vaterian

FIZIOPATOLOGIE
I. CONSECINE HEMODINAMICE ANEMIA ACUT

HIPOVOLEMIA ACUT
Cantitatea de snge pierdut Ritmul pierderii Terenul bolnavului
HDS cataclismice
Fistule aorto-digestive fistul vascular pe vas mare

II. PREZENA SNGELUI N TUBUL DIGESTIV

Accelerarea tranzitului Modificri ale florei digestive:
flora de putrefacie multiplicarea microbian produciei de endotoxine modificri ale antigenitii

HDS grav > 1000 ml

Colaps iniial Stare de reacie Stare de oc

HDS uoar < 500 ml

Mecanisme compensatorii: centralizarea circulaiei restrngerea pierderilor autoperfuzia autotransfuzia

Hiperazotemie Dificulti de reluare a tranzitului Inundaie traheo-bronic

DIAGNOSTIC
ETAPE: Diagnostic pozitiv Diagnostic de gravitate Diagnostic evolutiv Diagnostic etiologic

I. DIAGNOSTICUL POZITIV de HDS

SEMNE
HIPOVOLEMIE I ANEMIE ACUT: Subiectiv: sete, dispnee, astenie, adinamie, lipotimii, tendin la lipotimie Obiectv: puls accelerat, depresibil hipotensiune arterial, paloare extremiti reci, transpiraii reci

EXTERIORIZAREA HDS: Hematemez Melen Hematochiezie Aspiraia gastric

II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE

FACTORI DE GRAVITATE
Cantitatea de snge pierdut Ritmul sngerrii Repetarea sngerrii Posibilitile de compensare a organismului

CRITERII:
CLINICE: Anamneza cantitatea pierdut Starea general a bolnavului Hipovolemie i anemie acut: TA 100 pierdere = 20% Pulsul BIOLOGICE: Hemoglobina Hematocritul Ureea sanghin TERAPEUTICE retroactiv

Puls > 20/minut TA 100 mm Hg } 1000ml Puls > 30/minut Ortostatism Pierdere 20% TA < 20 mm Hg Ischemie n teritorii vitale (angin, cerebral) Diureza orar

CLASIFICAREA HDS DUP GRAVITATE

Parametrii unei HDS grave (SEUFERT 1980)
TA sistolic < 100 mm Hg Puls > 100/minut Hb < 8 g % Ht < 30% PVC < 2 cm Diurez orar < 40 ml 1000-1500 ml/ 2 ore snge transfuzat insuficient

UOARE pierdere < 500 ml: Puls i TA n limite normale Tulburri hemodinamice absente Hb = 10-12 g %; Ht = 30-42% MEDII pierdere 500-1000 ml: TA normal Puls < 100/minut Paloare, extremiti reci Hb=8-10 g %; Ht=32-38% MARI pierdere 1000-1500 ml: TA 20-40 mm Hg < normal Puls=100-120/minut Tulburri hemodinamice Hb=5-8 g %; Ht_20-30% GRAVE pierdere > 1500 ml: TA 40-60 mm Hg < normal Puls > 120/minut oc hemoragic Hb < 5 g %, Ht < 20%

II. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

EVOLUIA
FAVORABIL
Nu repet hematemeza i melena Ameliorarea strii generale Stabilitate hemodinamic Scaun de aspectul normal Constante biologice cu tendin la normalizare Ureea sanghin

DEFAVORABIL
Repet hematemeza i/sau melena Starea general alterare Hipovolemie i anemie acut (puls accelerat, depresibil, TA , tendin la colaps) Semne de ischemie miocardic i/sau cerebral Hb, Ht Uree sanghin

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. CAUZA HDS EVIDENT:
Ulcer gastroduodenal cunoscut anterior Ciroz hepatic HTP Boli hematologice diagnosticate anterior Ingestie de medicamente: aspirin, cortizon, fenilbutazon, etc

2. CAUZA HDS NU ESTE EVIDENT elemente de diagnostic: Criteriu statistic incidena HDS: UGD 65-70% HTP cu ruptur a varicelor esofagiene 15-20% Gastritele acute hemoragice medicamentoase Tumori gastrice benigne i maligne Tumori benigne i maligne esofagiene Alte cauze Anamneza: Afeciuni susceptibile de a produce HDS n AHC sau AP Episoade hemoragice sau operaii n antecedente Semne care au precedat episodul hemoragic actual Forma i amploarea episodului hemoragic actual

DATE ANAMNESTICE UTILE: o Tendina la hemoragii n copilrie afeciuni hematologice o Tratament intempestiv cu aspirin, cortizon, antiinflamatorii nesteroidiene, etc o Abuz de alcool gastrit toxic, esofagit, ulcer gastric, ciroz, etc

o Intervenii chirurgicale pentru UGD ulcer peptic

o Gref de Ao abdominal fistul aorto-duodenal o Traumatisme toracice sau abdominale hemobilia o ponderal, malnutriie suspiciune de leziune malign o Limfoame, leucemie n antecedente HDS prin leziune gastric sau secundar chimioterapiei o Durere amendat de hemoragie leziune care afecteaz mucoasa gastroduodenal: ulcer, gastrit, esofagit o Vrsturi violente la alcoolici sau gravide sindrom Mallory-Weiss o Disfagia leziuni esofagiene

 Examenul obiectiv Examenul abdomenului: mpstare epigastric HDS prin ulcer sau gastrit HTP ficat palpabil, splenomegalie, venectazii cap de meduz, ascit Splenomegalia: o HTP segmentar o Tromboza venei porte o Limfom malign o Leucemie Mas tumoral palpabil cancer gastric, anevrism de aort Examenul tegumentelor i mucoaselor: Stigmatele cirozei: icter, angiomatoz difuz, hiperemie facial, eritem palmar, pilozitate sczut la nivelul extremitilor Peteii sau echimoze diateze hemoragice Culoare galben pai neoplazii Semne cutanate ale unor afeciuni cu potenial de HDS: sindrom Peutz-Jegers, Rendu-Osler, Recklinghausen, etc Adenopatia periferic leucemie, limfom, metastaze ale unui cancer gastric (supraclavicular stng) Examenul ORL exclude o sngerare naso-faringian

INVESTIGAII PARACLINICE
BIOLOGICE
Elucidarea diagnosticului etiologic Aprecierea strii bolnavului n momentul internrii Urmrirea evoluiei n dinamic

OBLIGATORII:
Grup sanghin, Rh Hemoleucogram: Hematocrit Hemoglobin Reticulocite Leucocite Uree Ionogram Glicemie Sumar de urin

N FUNCIE DE BOLNAV: Teste de coagulare Explorarea funciei hepatice Explorarea funciei renale Echilibru acido-bazic

EXPLORRI IMAGISTICE

ENDOSCOPIA toi bolnavii Contraindicaii exsanghinai Moment primele 24 ore la cel puin 6 ore de la ultima ingestie de alimente Date oferite: topografia leziunii sursa sngerrii intensitatea sngerrii ANGIOGRAFIA SELECTIV (Seldinger 1953) Endoscopie neconcludent sau imposibil Moment sngerare activ

PASAJUL BARITAT GD Dublu contrast eficiena Moment: 48-72 ore de la oprirea hemoragiei Leziuni vizibile:
Varice esofagiene Gastrit eroziv Ulcer GD Cancer gastric Limfoame, sarcoame gastrice

SPLENOPORTOGRAFIA SCINTIGRAFIA Neinvaziv Rapid HDS cu sngerare mic Contraindicaie sarcina

FACTORI DE PROGNOSTIC:
Natura leziunii cauzale HTP mortalitate 50% Ulcerul de stres din sepsis mortalitate 50% Ulcerul de stres de alte cauze mortalitate 15-50% Gastritele medicamentoase mortalitate 27-50% cnd Hb < 8 g% Caracteristicile proprii ale hemoragiei Gravitatea HDS. Mortalitatea de la 2,1% -16,4% dac sunt necesare mai mult de 6 unitui de snge Forma de exteriorizare Recidiva hemoragic Vrsta Mortalitate mare la bolnavii > 60 ani (72% Logan) Mortalitate postoperatorie = 44% peste 60 ani Echilibrul biologic premergtor sngerrii

MORTALITATE 10-20% (9-41%)

TRATAMENTUL
15-20% SANCIUNE CHIRURGICAL

OBIECTIVE
Oprirea sngerrii Compensarea pierderilor

TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR Obligatoriu n toate cazurile 80-85% rspuns favorabil

MSURI I GESTURI TERAPEUTICE OBLIGATORII: Internare n spital Repaus la pat Determinare grup sanghin i Rh Cale de acces venos sigur Sond de aspiraie gastric Cuparea agitaiei Oxigenoterapie Vasoconstrictoare ??? Repaus digestiv absolut

I. COMPENSAREA PIERDERILOR
Reechilibrare volemic, electrolitic, acido-bazic, combaterea anemiei
HIPOVOLEMIA ADMINISTRARE DE LICHIDE CANTITATE, CALITATE I RITM Gravitatea hemoragiei Ritmul sngerrii Continuarea/oprirea HDS Terenul bolnavului LICHIDE: Orice lichid este bun Soluii izotone (glucoz 5%, ser fiziologic) Macromolecule (nlocuitori de plasm) atenie la hepatici albumin uman Electroliii Na+ i K+ Cantitatea Bilan n dinamic Evoluia sindromului hemodinamic (TA, PVC, AV) Diureza orar CRITERII DE URMRIRE Tabloul clinic Parametrii de laborator Terenul bolnavului Rspunsul terapeutic SNGE: Clasic= n primele 8 ore + n urmtoarele 16 ore Indicaii absolute:
HDS sever de la nceput HDS continu sau se repet HDS la bolnav deja anemic Tulburri de coagulare

Orientativ
Ht < 35% la tineri Ht < 30% la vrstnici

Snge integral

II. OPRIREA SNGERRII (HEMOSTAZA)

OBIECTIVUL PRINCIPAL N TRATAMENTUL HDS
OPIUNEA, SECVENIALITATEA I ASOCIEREA METODELOR TERAPEUTICE:

Cauza sngerrii Gravitatea HDS Rspunsul terapeutic n dinamic Capital biologic: vrsta, starea general, tare organice asociate

MIJLOACE DE HEMOSTAZ
1. MSURI HEMOSTATICE LOCALE NEINVAZIVE: Punga cu ghea pe abdomen Refrigeraia gastric Administrarea local de vasopresoare

2. HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS:
Medicaia antiacid Inhibitori de receptori H2 histaminici Sucralfat (omeprazol) Prostaglandine Vasopresina 20 u la 10 minute n bolus sau 0,4-0,5 u/minut perfuzie continu Propranolol 20-180 mg n 2 prize/zi Hemostatice: adrenostazin, venostat, Vitamina K Medicaie divers: Trombin per os Acid tranexamic antifibrinolitic Flavenoide antihistaminice Medicaie de susinere a funciei hepatice: glucoz hiperton, B, C, K Combaterea encefalopatiei portale: Aspiraie digestiv superioar Neomicin (6-8 tb/zi) + galactoz Combaterea hipokalemiei Clisme evacuatorii

3. SONDELE DE COMPRESIUNE Hemostaz temporar Durata: 2-5 zile SENGSTAKEN-BLAKEMORE LINCOLN-NACHALS GEVARA INCIDENTE - COMPLICAII: Introducere anevoioas Ischemia mucoasei Pneumonie de aspiraie Ruptura esofagului Obstrucia CRS Sughi Dezumflarea balonaelor

4. HEMOSTAZA ENDOSCOPIC Scleroterapia injectabil Pulverizare de ageni cu efect coagulant Clipuri vasculare Injectare local de: Epinefrin Alcool absolut (0,6+0,8 ml) Termocoagulare Electrocoagulare Fotocoagulare cu laser

5. HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC Perfuzie intraarterial de vasopresin Tratament de obliterare vascular Embolizare pe cateter angiografic Embolizare transhepatic percutanat

6. HEMOSTAZA CHIRURGICAL
MOMENTUL OPERATOR TACTICA CHIRURGICAL TEHNICA CHIRURGICAL CAUZA HEMORAGIEI GRAVITATEA HEMORAGIEI RSPUNSUL TERAPEUTIC CAPITALUL BIOLOGIC (VRST, TARE)

INDICAII DE PRINCIPIU
HDS grave de la nceput HDS care nu se opresc sub tratament conservator: Transfuzii > 2000 ml Instabilitate hemodinamic sau stabilitate de scurt durat Repetarea HDS dup o ntrerupere pasager scurt Indicaii legate de teren: vrst > 60 ani sau tare organice agravate de HDS

CONTRAINDICAII:
Insuficiena cardiac ireductibil Insuficiena pulmonar sever Ciroza hepatic n stadiu terminal Neoplazii avansate

INDICAII N FUNCIE DE CAUZA SNGERRII

ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC
Incidena 15-20% Recidiva 30-50%

Localizri i forme anatomoclinice cu potenial hemoragic:

Ulcerul gastric Ulcerul prepiloric Ulcerul postbulbar Ulcerele recidivate postoperatorii

INDICAIILE CHIRURGICALE

URGEN IMEDIAT:
HDS grav de la nceput Pierdere > 1500-2000 ml Ht 25% Lipotimii repetate Transfuzie > 1000 ml/24 ore HDS medie, dar continu Repetarea HDS sub tratament

CHIRURGIE TARDIV:
Vrsta > 60 ani tare asociate Ulcere vechi, caloase, complicate Sngerare medie-mic, continu, cu anemie secundar important Localizri i forme anatomoclinice cu potenial hemoragic Acces dificil la asisten

HTP CU VARICE ESOFAGIENE RUPTE

Hemostaz endoscopic Sond Sengstaken Blakemore TIPS Hemostaz chirurgical: Ligatura varicelor Ligatura pediculilor vasculari Transsecia esofagian Deconexiunea azigo-portal Rezecie gastro-esofagian unturile porto-sistemice Transplantul hepatic

SINDROM MALLORY-WEISS
Chirurgia excepie Gastrotomie+sutura fisurii

GASTRITA HEMORAGIC
Chirurgia excepie Vagotomie simpl Vagotomie+hemostaz in situ+PP Rezecie gastric

ULCERUL DE STRES
Chirurgia ultima soluie Mortalitate 57% Procedee: o vagotomie+hemostaz in situ+PP o Gastrectomie larg total