Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VMsA 1
Definitii
Stenoza = ingustarea orificiului valvular, care creeaza un obstacol la
trecerea sangelui. Consecinte: gradient de presiune intre camera
situata inaintea si cea situata dupa obstacol
Etiologie:
1) Reumatismul articular acut
– cea mai frecventa cauza
- incidenţă în scădere
3) Congenitală
-izolată
-asociată cu DSA = Sdr. Lutembacher
VMsA 3
-valve
Aparatul valvular mitral – 4 componente -inel valvular
-cordaje tendinoase
-muşchi papilari
VMsA 4
Modificări ale aparatului valvular în
Stenoza Mitrală Reumatismală
La nivelul comisurilor –
fuzionate, îngroşate
La nivelul foiţelor valvulare –
îngroşate la vârf sau în
întregime, cu mişcare limitată
La nivelul cordajelor
tendinoase – fuzionate,
scurtate, fibrozate, calcificate
VMsA 5
Fiziopatologie
VMsA 6
Fiziopatologie
Consecinţe:
-dilatarea atriului stg
-apariţia trombilor intraatriali (mai ales în urechiuşa stg),
-aritmii
-hipertensiune pulmonară
-insuficienţă cardiacă dreaptă
VMsA 7
Severitate
Aria valvei Presiunea Simptome
mitrale in capilarul
pulmonar
VMsA 8
Tablou clinic
-Dispnee (până la edem pulmonar acut)
-Hemoptizii – spută sangvinolentă sau cu striaţii Clasificarea NYHA:
sangvine
NYHA 1 – la eforturi mari
-Embolii arteriale – datorită formării de trombi în
atriul stâng NYHA 2 – la eforturi medii
NYHA 3 – la eforturi mici
-Palpitaţii – datorate aritmiilor atriale, ca şi NYHA 4 – în repaus
consecinţă a dilatării atriale
-Tusea
-Voce răguşită (sdr. Ortner) – datorată compresiei
AS dilatat pe nervul laringian recurent.
VMsA 9
Examenul fizic
Auscultaţie
VMsA 10
Explorari paraclinice
EKG
–P mitral
- semne de HVD
-eventual fibrilaţie atrială
RTG
- dilatare AS – imagine în dublu contur
- dilatarea arterei pulmonare – bombarea arcului
mijlociu stg.
- hipertensiune pulmonară de tip venos (initial) sau
arterial (stadii avansate)
VMsA 11
Ecocardiografie
VMsA 12
Distanţa E-sept
Mişcare în dom la
nivelul VMA
Cordaje tendinoase
îngroşate
VMsA 13
VMsA 14
Incidenţa parasternal axul scurt la
nivelul Valvei Mitrale
• Deteminarea AVM
prin planimetrie
VMsA 15
Ecocardiografie M-mod
• Dilatarea AS
• Excursie limitată a valvulelor mitrale
• Tracţionarea valvulei mitrale posterioare care urmează valvula
mitrală anterioară
• Scăderea pantei EF
VMsA 16
Normal Stenoza mitrala
Ecocardiografie Color
• Alinierea fascicolului de
ultrasunete paralel cu
direcţia jetului turbulent
• Evaluarea gradului de
insuficienţă mitrală asociată
VMsA 17
Ecocardiografie Doppler
• Determinarea gradientului stenotic
– În diastolă
– Prin Doppler CW
– Alinierea fascicolului de US paralel cu jetul cu viteza maximă
– Gradient maxim – gradient de vârf
– Gradient mediu – prin trasarea ariei Doppler – gradientul mediu este cel
care se corelează cu cel de la cateterism cardiac
VMsA 18
Scorul Wilkins
Grad Mobilitate Aparat subvalvular Gradul de îngroşare a Calcificări
valvulelor
1 Valvule mobile, Îngroşare minimă imediat Aproape normale (4-5 O singură arie de
mobilitate limitată sub valvule mm) calcificare
doar la vârful
foiţelor
2 Mobilitate păstrată în Îngroşare până în treimea Valvule normale în Mai multe arii de
porţiunea medie şi cordajelor tendinoase porţiunea mijlocie, calcificare
bazală îngroşate la confluente la
margini (5-8 mm) marginea
valvulelor
3 Mobilitate păstrată doar Îngroşare până în treimea Îngroşare extinsă în Calcificări extinse în
la bază distală întreaga valvă (5-8 porţiunea medie a
mm) valvulelor
4 Mobilitate minimă Îngroşare extensivă şi Îngroşare considerabilă Calcificare extensivă
scurtare a cordajelor a întregii valve
până la nivelul (>8mm)
muşchilor papilari
VMsA 19
Cateterismul cardiac
VMsA 20
Cateterismul cardiac în
Stenoza mitrală
-CMD - dispnee
VMsA 22
Complicatii
Tulburari de ritm (Fibrilatia atriala)
Endocardita infectioasa
Trombembolii sistemice
Hipertensiune pulmonara
Insuficienta cardiaca dreapta
VMsA 23
Tratament
1. Medicamentos
2. Interventional
3. Chirurgical
VMsA 24
1. Tratament medicamentos
-restricţie de sare
-diuretice
-tratamentul fibrilaţiei atriale
-anticoagulant
-profilaxia endocarditei infectioase
– administrare de antibiotice inaintea
manoperelor invazive
VMsA 25
2. Tratament interventional –
valvuloplastia cu balon
Indicatii:
-pacienti simptomatici
-scor Wilkins sub 8
-fara trombi in AS sau urechiusa stg
-fara insuficienta mitrala asociata
VMsA 26
3. Tratament chirurgical
VMsA 27
VMsA 28
Insuficienta mitrala
Etiologie:
1. Reumatismală
2. Ischemică, prin ischemie de muşchi papilari sau
prin ruptură de muşchi papilari
3. În endocardita infecţioasă – prin vegetaţii sau
ruptură de cordaje
4. Calcificare de inel mitral – o data cu înaintarea în
vârstă. VMsA 29
Mecanisme ale insuficientei mitrale
• Reumatismală
– Valvule îngroşate, deficit de coaptare
• Degenerativă
– Calcificări valvulare, de inel mitral
• Funcţională
– Dilatarea VS
• Ischemică
– Ischemie de muşchi papilari
– Ruptură de muşchi papilari
VMsA 30
Clasificarea Carpentier a tipurilor de
insuficienta mitrala
VMsA 32
Fiziopatologia insuficientei mitrale ischemice
VMsA 33
Insuficienta mitrala prin dilatarea
cavitatii ventriculare
VMsA 34
Fiziopatologia Insuficientei mitrale
cronice
• Supraincarcare de volum a VS
• Dezvoltarea remodelarii VS prin cresterea diametrului
VS - HVS excentrica
• FE poate fi normala
• Cresterea progresiva a compliantei atriale care asigura
prelucrarea volumului regurgitant fara aparitia congestiei
pulmonare semnificative
• Statusul hemodinamic poate ramane compensat multi
ani
• Cand se decompenseaza, apar semnele de insuficienta
cardiaca.
VMsA 35
Fiziopatologia Insuficientei mitrale acute
VMsA 36
Insuficienta Insuficienta
mitrala cronica mitrala acuta
VMsA 37
Tablou clinic
Examen clinic:
-suflu holosistolic cu maximum la
apex şi iradiere în axilă.
-HVS
VMsA 38
Explorari paraclinice
Laborator
BNP – indicator al disfunctiei ventriculare asociate
EKG
– Hipertrofie VS
- P mitral sau fibrilatie atriala
RTG
– Hipertrofie VS
- Dilatarea AS VMsA 39
Ecocardiografia
VMsA 40
Cuantificarea gradului de insuficienţă
mitrală
VMsA 41
Cuantificarea severității insuficienţei
mitrale
VMsA 44
Complicatii
• Insuficienta cardiaca
• Aritmii
• Endocardita infectioasa
Evolutia naturala
Insuficienta mitrala cronica
-in functie de etiologie (mai severa in cea ischemica)
-mortalitate 22% la 5 ani in IMI primara severa
-predictori de evolutie negativa: scaderea FE, dilatarea VS,
prezenta FiA, varsta inaintata, comorbiditatile, cresterea nivelelor BNP
Insuficienta mitrala acuta
-prognostic sever VMsA 45
Tratament
Medicamentos
-diuretice
-vasodilatatoare
-in IMI ischemica – ACE inhibitori + betablocante
-tratamentul de control a ritmului si anticoagulant in FiA
Interventional
-Mitra Clipuri
VMsA 47
Etiologie:
-primară – degenerare mixomatoasă
-secundară – sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos
-functionala – disfunctie ischemica de muschi
papilar, dilatarea inelului mitral
Examen fizic: constitutie de tip astenic, de multe ori cu anomalii scheletice. Greutatea
corporală scăzută și susceptibilitatea la hipotensiune arterială
Auscultare:
Click:.Una sau mai multe clickuri sistolice de frecventa inalta la nivelul marginii din
stânga jos a sternului sau deasupra apexului inimii. Motivul: punerea in tensiune a
corzilor deja alungite
Suflu sistolic cauzat de insuficienta mitrala
VMsA 51
Diagnostic diferential
VMsA 52
Complicaţii: aritmii, moarte subită
Tratament:
-medicamentos
-betablocante
-sedative
-profilaxia endocarditei
VMsA 53
DIAGNOSTICUL INVAZIV
Riscscazut: pacientasimptomatic
- Prognosticuleste bun
- Oricefel de activitate sportive estepermisa
- Medicatiasiprofilaxiaendocarditei nu suntnecesare
- Control la fiecare 5 ani
Risc mediu: insuficienta mitrala usoara
Risc crescut: insuficienta mitrala severa
- Greutatea corpului trebuie mentinuta in limite normale
- Evitarea cofeinei, nicotinei si alcoolului
- Sportul si efortul fizic nu sunt recomandate
- Profilaxia endocarditei bacteriene
- Tratamentul hipertensiunii arteriale
- Control la 2-3 ani
- Prevenireacomplicatiilor (embolism arterial, tulburari de ritm)
± tratament chirurgical(reconstructive valvulara, implantare de valve artificiala)
VMsA 54
Diagnosticul invaziv
VMsA 55
Tratament
Depinde de nivelul de risc.
Risc scazut: pacient asimptomatic
-Prognosticul este bun
-Orice fel de activitate sportiva este permisa
-Medicatia si profilaxia endocarditei nu sun tnecesare
-Control la fiecare 5 ani
Risc mediu: insuficienta mitrala usoara
Risc crescut: insuficienta mitrala severa
-Greutatea corpului trebuie mentinuta in limite normale
-Evitarea cofeinei, nicotinei si alcoolului
-Sportul si efortul fizic nu sunt recomandate
-Profilaxia endocarditei bacteriene
-Tratamentul hipertensiunii arteriale
-Control la 2-3 ani
-Prevenireacomplicatiilor (embolism arterial, tulburari de ritm)
± tratament chirurgical(reconstructive VMsA
valvulara, implantare de valve 56
artificiala)
STENOZA AORTICĂ
VMsA 57
Definitii
Stenoza = ingustarea orificiului valvular, care creeaza un obstacol la trecerea
sangelui. Consecinte: gradient de presiune intre camera situata inaintea si cea
situata dupa obstacol
Stenoza Insuficienta
VMsA 58
Valvula
Valva aortica
coronară
stângă Valvula noncoronară
VMsA 59
Stenoza aortica
VMsA 60
Etiologie
• 1) Degenerativa:
• Cel mai frecvent.
• Calcificarea valvelor, miscare restransa
•
• 2) Congenitala:
• -unicuspidie, bicuspidie
• -subvalvulara
• -supravalvulara
• 3) origine reumatismala:
• apare o adeziune a comisurilor care dupa
calcificare cauzeaza o tulburare la inchiderea
valvelor aortice (apare regurgitarea)
VMsA 61
Patofiziologie
Hipertrofie concentica de ventricul stang
Disfunctie diastolica
La testul de efort: output cardiac ineficient
Cererea de oxigen
Ischemie miocardica
VMsA 62
Tablou clinic
!!! Simptomele apar doar atunci cand orificiul aortic
scade <1 cm², gradientul mediu sistolic >40 Hgmm sau
gradientul sistolic peak-to-peak >50 Hgmm.
Simptome:
•Dispnee de efort
•Angina pectorala la efort
•Sincopa aparuta la efort
VMsA 63
Examenul fizic:
Inspectie si palpare:
• Piele palida
• Puls tardus et parvus
• Soc apexian elevat, largit
Auscultatie:
Suflu sistolic rugos, accentuat
Iradiere spre carotide si jugulare
In puncul de ascultatie a aortei- click la ejectie crescendo-descrescendo
VMsA 64
EKG:
• Semne de hipertrofie
ventriculara stanga
• Tulburari de ritm
Radiografia toracica:
Dilatare aortei ascendente
Calcificare de valva aortica
Dilatatie de atriu stang si
hipertensiune venoasa
pulmonara
VMsA 65
Ecocardiografia
Modificări ecocardiografice
La nivelul valvulelor – calcificate, intens ecogene,
îngroşate, scleroase, cu mobilitate redusă
La nivelul VS – Hipetrofie Ventriculară Stângă
La nivelul Aortei – Dilatare poststenotică
VMsA 66
• Valvule aortice îngroşate, calcificate
• Limitarea excursiei valvulelor aortice
• Hipertrofie ventriculară stângă
concentrică
• Dilatarea poststenotică a aortei
ascendente
• Deteminarea AVAo planimetric
VMsA 67
Ecocardiografie M-mod
Normal SAo
• Evaluarea gradului de
insuficienţă aortică
asociată
VMsA 69
P2
Gradient
Gradient de mediu –
P1 vârf (maxim) prin
trasarea
curbei
Doppler
P1-P2 = 4 x v2
VMsA 70
VMsA 71
Stenoza aortică cu gradient mic
datorită unui debit cardiac scăzut
Dobutrex
stress test
Creşterea Creşterea
gradientului AVAo
În paralel cu
creşterea FE
VMsA 72
Bicuspidia aortică
– Deschidere anteroposterioară
– valvula anterioară mai mare
– Deschidere lateromedială –
valvula dreaptă mai mare
VMsA 73
SAo congenitala, datorata unei membrane congenitale situate subaortic
VMsA 74
Investigatii paraclinice invazive:
• Indicatii: bolnav simptomatic, inainte de interventia
chirurgicala.
• Masurarea presiunii:
- masurarea presiunii pulmonare
- gradientul de presiune sistolic dintre VS si Ao
VMsA 75
Gradul de severitate a stenozei aortice
VMsA 76
Diagnostic diferential
Alte valvulopatii – Insuficienta mitrala (suflu sistolic)
Defectul Septal Ventricular (suflu sistolic)
Malformatii cardiace congenitale
Boala cardiaca ischemica (angina la efort)
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice
VMsA 77
Diagnostic diferential
Stenoza valvulară
modificări la nivelul valvelor
Stenoza subvalvulară
membrana subaortică
Cardiomiopatia hipertrofică
-HVS asimetrică
-SAM mitral
-Accentuarea fluxului în a doua parte a sistolei
VMsA 78
Complicații
VMsA 79
Indicaţii de intervenție chirurgicală –
pe baza parametrilor eco
VMsA 80
Evoluție
VMsA 81
Tratament:
Conservativ:
• Profilaxia endocarditei bacteriene in caz de stenoza aortica
moderata sau severa
• Daca pacientul are simptome clinice: evitarea efortului fizic
• Tratamentul insuficientei cardiace: ACE-, sau IECA, diureice (cu
atentie)
• Angina pectorala: nitriti(cu atentie), Beta-blocanti
• Incetinirea progresiei: statine
Chirurgical:
• In caz de stenoza aortica critica
• Reconstructia valvei aortice
• Inlocuirea valvei aortice
• Valvuloplastie cu balon in caz de stenoza aortica necalcificata
VMsA 82
Indicaţii pentru intervenţie chirurgicală în stenoza
aortică congenitală
• Bicuspidie aortică
– Insuf. aortică moderată sau severă asociată şi simptome la
efort
– Diametrul end-diastolic al VS > 55 mm
VMsA 84
VMsA 85
Regurgitarea/insuficienta aortica
Etiologie:
Primara: Secundara:
Reumatismul (cel mai frecvet) (datorita dilatatiei aortei ascendente)
Valva aortica bicuspida Dilatare degenerativa a Ao la varstnici
SLE Sindromul Marfan
Endocarditia Disectia de aorta
Artrita reumatoida Osteogenesis imperfecta
Boala Chron Colita ulcerativa complicata cu artrita
Hipertensiune
Sifilis
Sindromul Behccet
Sindromul Reiter
Arterita cu celule gigant
VMsA 86
Sindromul Marfan
VMsA 87
Spondilita ankilopoietică
VMsA 88
Aortita sifilitică
VMsA 89
Patofiziologie
Creșterea volumului end-diastolic
Supraîncărcare de volum
Dilatare ventriculară
(cor bovinum)
VMsA 90
Tablou clinic:
Insuficienta Ao acuta: (lipsesc mecanismele compensatorii)
Insuficienta Ao cronica:
• palpitatii
• rezistenta la efort scazuta
• insuficienta ventriculara stanga
• dispnee de efort
• ortopnee
VMsA 91
Examen fizic:
Inspectie si palpare: Regurgitare acuta:
• TAs↑ • tahicardie
• TAd↓ • cianoza
• pulsus celer altus • vasoconstrictie periferica
• Soc apexian excentric, • cogestie pulmonara
hiperdinamic • edem pulmonar
Physical Examination Findings with Sever Ao Regurgitation
Findings Description
Traube’s sign Booming systolic and diastolic sounds (“pistol shots”) over the femoral arteries
Duroziez’s sign Systolic murmur over the femoral artery when compressed proximally, diastolic murmur
when compressed distally
Quincke’s sign Capillary pulsations noted in the nail beds or fingertips with each cardiac cycle
VMsA 92
Hill’s sign Popliteal systolic pressure exceeding branchial pressure by 30-60mmHg
Auscultatie:
• Zgomot
protomezodiastolic care
depinde de gradul de
regurgitare
• Zgomot sistolic cu forma
fusiforma
• Zgomot tip Austin Flint
(apare in stenoza mitrala,
mezodiastolic)
VMsA 93
EKG
• Semne de hipertrofie
ventriculara stanga
RTG torace:
• Ventricul stang marit
• Aorta ascendenta dilatata si
elongata
• Bulb aortic proeminent
VMsA 94
Ecocardiografie
VMsA 95
Fluxul în aorta descendentă
Flow reversal în aorta descendentă în diastolă – indicator de IAo severă
Incidenţa suprasternală
VMsA 96
Insuficienţa aortică acută
• VS nu este dilatat
• Endocardită
• Insuficienţă aortică severă
VMsA 97
Cuantificarea severităţii
insuficienţei aortice
ASE Guidelines
Indicatori de insuficienţă aortică severă
Flux revers holodiastolic în aorta descendentă
Diametrul VS > 75 mm
Model restrictiv de flux transmitral
VMsA 98
Investigatii paraclinice invazive:
• Indicatii:
• Estimarea gradului insuficientei cardiace
• Masurarea presiunii sistemice si functionale
• Descrierea functiei ventricolului stang
• Excluderea bolilor coronariene ischemice care
necesita tratament
• Masurarea diametrelor aortei ascendente la pacientii
cu simptomatologie prezenta, in faza preoperatorie.
• Masurarea presiunii:
• masurarea presiunii pulmonare
• Gradientul de presiune sistolica intre ventricolul
stang si aorta
VMsA 99
Diagnostic diferențial
VMsA 100
Complicații
Endocardita infectioasa
Insuficienta cardiaca
Aritmii
VMsA 101
Tratament
• Conservativ:
Operatia Ross
• Valva pulmonara proprie - Ao
VMsA 104
Tipuri de proteze valvulare
Tilting disk – Medtronic Hall
Starr-Edwards
• Disfunctii structurale/nonstructurale
• Complicatii legate de • Tromboza valvei
• Embolii cerebrale sau periferice
valva • hemoragii
• Endocardita infectioasa
• Colectie lichidiana
• Tamponada
• Complicatii postoperatorii •
•
Leak
Constrictie pericardica
• Tulburari functionale a VS
• Altele • Progresia ectaziei aortice
VMsA 106
Prevenirea complicatiilor trombembolice
Tratament anticoagulant:
• Tratament anticoagulant oral
• INR-ul tinta depinde de pozitia valvei si de factorii de risc
trombembolici
Anamneza Auscultatie
Auscultatoric zgomotul
specific este diminuat– !!
Examen fizic ◦Suflu diastolic- !!
• Trebuie cautat!
• Freamat postpericardita Echocardiográfia
• Tahicardie Rtg, CT, MRI
• Fibrilatie atriala
• Congestie pulmonara, EKG
hepatomegalie
• Edem Laborator
VMsA 107