Sunteți pe pagina 1din 107

Valvulopatii mitrale și aortice

Prof. Dr. Theodora Benedek


MD, PhD, Habil

VMsA 1
Definitii
Stenoza = ingustarea orificiului valvular, care creeaza un obstacol la
trecerea sangelui. Consecinte: gradient de presiune intre camera
situata inaintea si cea situata dupa obstacol

Insuficienta = coaptarea incompleta a foitelor valvulare, permitand


regurgitarea sangelui in sens contrar celui fiziologic
Stenoza Insuficienta

Mitrala Gradient diastolic Regurgitare


transmitral, in sistola
între AS si VS intre VS si AS

Aortica Gradient sistolic Regurgitare


transaortic, in diastola
între VS si Aortă între Ao-VS
VMsA 2
Stenoza mitrala
Definiţie: leziune a valvei mitrale ce produce un obstacol la
trecerea sângelui dinspre atriul stâng spre vantricolul stâng în
diastolă

Etiologie:
1) Reumatismul articular acut
– cea mai frecventa cauza
- incidenţă în scădere

2) Degenerativă (calcificarea de inel)

3) Congenitală
-izolată
-asociată cu DSA = Sdr. Lutembacher
VMsA 3
-valve
Aparatul valvular mitral – 4 componente -inel valvular
-cordaje tendinoase
-muşchi papilari

VMsA 4
Modificări ale aparatului valvular în
Stenoza Mitrală Reumatismală

La nivelul comisurilor –
fuzionate, îngroşate
La nivelul foiţelor valvulare –
îngroşate la vârf sau în
întregime, cu mişcare limitată

La nivelul cordajelor
tendinoase – fuzionate,
scurtate, fibrozate, calcificate
VMsA 5
Fiziopatologie

Aria Valvei mitrale – 4-6 cm2 Normal

Aria Valvei mitrale = 2 cm2 Gradient de presiune

Aria Valvei mitrale = 1 cm2 Stenoza Mi critica

VMsA 6
Fiziopatologie

Apariţia barajului mitral

Creşterea presiunii retrograd

Stază în circulaţia pulmonară

Consecinţe:
-dilatarea atriului stg
-apariţia trombilor intraatriali (mai ales în urechiuşa stg),
-aritmii
-hipertensiune pulmonară
-insuficienţă cardiacă dreaptă
VMsA 7
Severitate
Aria valvei Presiunea Simptome
mitrale in capilarul
pulmonar

Gradul I >2.0 cm2 <10 mm Hg Asimptomatic

Gradul II 1.6 – 2.0 cm2 10 – 17 mm Hg Dispnee usoara la efort

Gradul III 1.1 – 1.5 cm2 >18 mm Hg Dispnee la efort mic

>20 mm Hg Dispnee de repaus


Gradul IV <1.0 cm2

VMsA 8
Tablou clinic
-Dispnee (până la edem pulmonar acut)
-Hemoptizii – spută sangvinolentă sau cu striaţii Clasificarea NYHA:
sangvine
NYHA 1 – la eforturi mari
-Embolii arteriale – datorită formării de trombi în
atriul stâng NYHA 2 – la eforturi medii
NYHA 3 – la eforturi mici
-Palpitaţii – datorate aritmiilor atriale, ca şi NYHA 4 – în repaus
consecinţă a dilatării atriale
-Tusea
-Voce răguşită (sdr. Ortner) – datorată compresiei
AS dilatat pe nervul laringian recurent.

VMsA 9
Examenul fizic

Facies mitral – vultuos, pomeţi roşii, buze cianotice

Auscultaţie

a - clagmentul de deschidere al mitralei


b - uruitura diastolică – suflu de tonalitate joasă, diastolic
c - suflu presistolic
a
b c

VMsA 10
Explorari paraclinice

EKG
–P mitral
- semne de HVD
-eventual fibrilaţie atrială

RTG
- dilatare AS – imagine în dublu contur
- dilatarea arterei pulmonare – bombarea arcului
mijlociu stg.
- hipertensiune pulmonară de tip venos (initial) sau
arterial (stadii avansate)

VMsA 11
Ecocardiografie

 Valvule mitrale îngroşate, calcificate


 Aparat subvalvular (cordaje tendinoase)
îngroşat
 Creşterea distanţei E-sept
 Mişcare în dom a valvulei mitrale anterioare
în diastolă
 Dilatarea AS, eventual trombi intraatriali
 Orificiu mitral “în gură de peşte” în axul
scurt
 Deteminarea AVM planimetric

VMsA 12
Distanţa E-sept

Mişcare în dom la
nivelul VMA

Cordaje tendinoase
îngroşate
VMsA 13
VMsA 14
Incidenţa parasternal axul scurt la
nivelul Valvei Mitrale

• Orificiu mitral “în


gură de peşte”

• Deteminarea AVM
prin planimetrie
VMsA 15
Ecocardiografie M-mod

• Dilatarea AS
• Excursie limitată a valvulelor mitrale
• Tracţionarea valvulei mitrale posterioare care urmează valvula
mitrală anterioară
• Scăderea pantei EF

VMsA 16
Normal Stenoza mitrala
Ecocardiografie Color

• Alinierea fascicolului de
ultrasunete paralel cu
direcţia jetului turbulent

• Evaluarea gradului de
insuficienţă mitrală asociată

VMsA 17
Ecocardiografie Doppler
• Determinarea gradientului stenotic
– În diastolă
– Prin Doppler CW
– Alinierea fascicolului de US paralel cu jetul cu viteza maximă
– Gradient maxim – gradient de vârf
– Gradient mediu – prin trasarea ariei Doppler – gradientul mediu este cel
care se corelează cu cel de la cateterism cardiac

Gradient mediu – prin


Gradient de vârf trasarea ariei Dopler

VMsA 18
Scorul Wilkins
Grad Mobilitate Aparat subvalvular Gradul de îngroşare a Calcificări
valvulelor

1 Valvule mobile, Îngroşare minimă imediat Aproape normale (4-5 O singură arie de
mobilitate limitată sub valvule mm) calcificare
doar la vârful
foiţelor
2 Mobilitate păstrată în Îngroşare până în treimea Valvule normale în Mai multe arii de
porţiunea medie şi cordajelor tendinoase porţiunea mijlocie, calcificare
bazală îngroşate la confluente la
margini (5-8 mm) marginea
valvulelor
3 Mobilitate păstrată doar Îngroşare până în treimea Îngroşare extinsă în Calcificări extinse în
la bază distală întreaga valvă (5-8 porţiunea medie a
mm) valvulelor
4 Mobilitate minimă Îngroşare extensivă şi Îngroşare considerabilă Calcificare extensivă
scurtare a cordajelor a întregii valve
până la nivelul (>8mm)
muşchilor papilari
VMsA 19
Cateterismul cardiac

VMsA 20
Cateterismul cardiac în
Stenoza mitrală

Determinarea gradientului presional AS – VS


(diferenta dintre presiunea in CP si cea enddiastolica a 21VS)
VMsA
Diagnostic diferential
-Afectiuni pulmonare primare (Tbc, pneumonie, BPOC,
trombembolism pulmonar)

-Hipertensiunea pulmonara primara - dispnee

-CMD - dispnee

-Afectiuni cardiace congenitale

-Insuficienta aortica – suflu diastolic

VMsA 22
Complicatii
Tulburari de ritm (Fibrilatia atriala)
Endocardita infectioasa
Trombembolii sistemice
Hipertensiune pulmonara
Insuficienta cardiaca dreapta

VMsA 23
Tratament

1. Medicamentos
2. Interventional
3. Chirurgical

VMsA 24
1. Tratament medicamentos
-restricţie de sare
-diuretice
-tratamentul fibrilaţiei atriale
-anticoagulant
-profilaxia endocarditei infectioase
– administrare de antibiotice inaintea
manoperelor invazive
VMsA 25
2. Tratament interventional –
valvuloplastia cu balon
Indicatii:
-pacienti simptomatici
-scor Wilkins sub 8
-fara trombi in AS sau urechiusa stg
-fara insuficienta mitrala asociata

VMsA 26
3. Tratament chirurgical

• comisurotomie pe cord închis


• comisurotomie pe cord deschis
• înlocuire valvulară

VMsA 27
VMsA 28
Insuficienta mitrala

Definiţie: regurgitarea anormală în sistolă a


unei cantităţi de sânge din VS în AS

Etiologie:
1. Reumatismală
2. Ischemică, prin ischemie de muşchi papilari sau
prin ruptură de muşchi papilari
3. În endocardita infecţioasă – prin vegetaţii sau
ruptură de cordaje
4. Calcificare de inel mitral – o data cu înaintarea în
vârstă. VMsA 29
Mecanisme ale insuficientei mitrale

• Reumatismală
– Valvule îngroşate, deficit de coaptare

• Degenerativă
– Calcificări valvulare, de inel mitral

• Funcţională
– Dilatarea VS

• Ischemică
– Ischemie de muşchi papilari
– Ruptură de muşchi papilari

• Prolaps de valvă mitrală

VMsA 30
Clasificarea Carpentier a tipurilor de
insuficienta mitrala

Tip 1 Tip 2 Tip 3


Mobilitate valvulara normala Prin prolaps valvular Cu restrictia mobilitatii valvulare
VMsA 31
Insuficienta mitrala ischemica

• Prin ischemia de muşchi papilari


• Mai frecventă în ischemiile de
perete posterior prin ischemia de
muşchi papilar posterior
• Se accentuează în decursul
episodului ischemic

VMsA 32
Fiziopatologia insuficientei mitrale ischemice
VMsA 33
Insuficienta mitrala prin dilatarea
cavitatii ventriculare

Morfologia valvei mitrale


este normală
Mecanisme
-Dilatarea de inel
-Reorientarea spaţială
a muşchilor papilari

VMsA 34
Fiziopatologia Insuficientei mitrale
cronice

• Supraincarcare de volum a VS
• Dezvoltarea remodelarii VS prin cresterea diametrului
VS - HVS excentrica
• FE poate fi normala
• Cresterea progresiva a compliantei atriale care asigura
prelucrarea volumului regurgitant fara aparitia congestiei
pulmonare semnificative
• Statusul hemodinamic poate ramane compensat multi
ani
• Cand se decompenseaza, apar semnele de insuficienta
cardiaca.

VMsA 35
Fiziopatologia Insuficientei mitrale acute

- Cauzata de ruptura de muschi papilari,


ruptura de cordaje tendinoase sau
perforari valvulare
- Produce cresterea imediata a postsarcinii
- Creste acut presiunea in AS, care se
transmite retrograd in circulatia pulmonara
- Edem pulmonar acut mult mai frecvent
- FE este crescuta

VMsA 36
Insuficienta Insuficienta
mitrala cronica mitrala acuta

Dilatarea progresiva a Cavitatile stangi nu sunt


cavitatilor stangi dilatate
Poate fi tolerata multi ani Debut clinic acut si
fara simptome dramatic, evolutie severa

VMsA 37
Tablou clinic

Simptome In insuficienta mitrala acuta


-Dispnee de efort şi de repaus – dispnee severa
-Astenie
- edem pulmonar acut
- insuficienta cardiaca severa

Examen clinic:
-suflu holosistolic cu maximum la
apex şi iradiere în axilă.
-HVS

VMsA 38
Explorari paraclinice
Laborator
BNP – indicator al disfunctiei ventriculare asociate

EKG
– Hipertrofie VS
- P mitral sau fibrilatie atriala
RTG
– Hipertrofie VS
- Dilatarea AS VMsA 39
Ecocardiografia

Evidenţierea jetului regurgitant


– Din VS în AS
– În sistola

VMsA 40
Cuantificarea gradului de insuficienţă
mitrală

VMsA 41
Cuantificarea severității insuficienţei
mitrale

IMi Uşoară IMi severă


Aria jetului regurgitant sub 20% AS >40% AS
Vena contracta <0,3 cm >0,7 cm
Volum regurgitant <30 ml >60 ml
Fractie de regurgitare <30 % >50 %
Orificiu regurgitant <0,2 >0,4

Indicatori de insuficienţă mitrală severă


Ruptură de muşchi papilar
Flux revers în venele pulmonare
Diametrul VS > 70 mm
Diametrul AS : 55 mm VMsA 42
Insuficienta mitrala acuta
prin ruptura de muschi
papilar (infarct acut)

Insuficienta mitrala acuta


prin ruptura de cordaj
tendinos (endocardita) –
“flail mitral valve” VMsA 43
Diagnostic diferential

Alte valvulopatii - Stenoza aortica (suflu sistolic)


Defectul Septal Ventricular (suflu sistolic)
Malformatii cardiace congenitale
Afectiuni pulmonare (dispneea)
Cardiomiopatia dilatativa
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele
etiologice (ischemica, reumatismala, degenerativa, etc)

VMsA 44
Complicatii
• Insuficienta cardiaca
• Aritmii
• Endocardita infectioasa

Evolutia naturala
Insuficienta mitrala cronica
-in functie de etiologie (mai severa in cea ischemica)
-mortalitate 22% la 5 ani in IMI primara severa
-predictori de evolutie negativa: scaderea FE, dilatarea VS,
prezenta FiA, varsta inaintata, comorbiditatile, cresterea nivelelor BNP
Insuficienta mitrala acuta
-prognostic sever VMsA 45
Tratament
Medicamentos
-diuretice
-vasodilatatoare
-in IMI ischemica – ACE inhibitori + betablocante
-tratamentul de control a ritmului si anticoagulant in FiA

Interventional
-Mitra Clipuri

-Reconstructia percutana a inelului mitral

Chirurgical – anuloplastie sau inlocuire valvulara


VMsA 46
Prolapsul de valva mitrala
Def: Alunecarea unei valvule mitrale în timpul sistolei
care duce la deficit de închidere şi regurgitare
mitrală

Prolapsul de valvă mitrală: Afecțiune a valvei


mitrale, în care una din valvulele mitrale prolabează
în sistolă în atriul stâng și poate duce la insuficiență
mitrală

Sindromul de prolaps mitral: atunci când produce


simptome (aritmii, tulburări neurocirculatorii)

VMsA 47
Etiologie:
-primară – degenerare mixomatoasă
-secundară – sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos
-functionala – disfunctie ischemica de muschi
papilar, dilatarea inelului mitral

!!Este cea mai frecventă formă de valvulopatie


3-4% din populația adultă
VMsA 48
Tablou clinic si paraclinic
!!! Aproximativ 90% din pacientii cu prolaps mitral nu
prezinta simptome.
!!! Simptomele apar de 5 ori mai des la femei decat la barbati.
Tipuri de acuze:
 Tulburari de ritm
- ES ventriculare si supraventriculare
- Tahicardii ventriculare si supraventriculare
- Sindrom WPW
 Palpitatii
 Sincopa
 Dispnee
 Rezistenta scazuta la efort, fatigabilitate
 Anxietate
VMsA 49
DIAGNOSTIC NEINVAZIV

Examen fizic: constitutie de tip astenic, de multe ori cu anomalii scheletice. Greutatea
corporală scăzută și susceptibilitatea la hipotensiune arterială

Auscultare:
Click:.Una sau mai multe clickuri sistolice de frecventa inalta la nivelul marginii din
stânga jos a sternului sau deasupra apexului inimii. Motivul: punerea in tensiune a
corzilor deja alungite
Suflu sistolic cauzat de insuficienta mitrala

EKG !!! - In cele mai multe cazuri este normal.


In 20% din cazuri:
-Aplatizarea sau negativarea undei T
-Tulburari de ritm
-Tulburari de conducere
-Alungirea segmentului QT

ECHO !!! Permite diagnosticarea.


VMsA 50
Ecocardiografia
Jet excentric
orientare în sens invers valvulei care prolabează
PVMi ant – jet orientat spre peretele posterior
PVMi post – jet orientat spre peretele anterior
Subestimarea gradului insuficienţei mitrale

VMsA 51
Diagnostic diferential

-Insuficienta mitrala de alte etiologii


-Alte afectiuni care dau suflu sistolic
(Stenoza aortica, DSV, CMHO, etc)

VMsA 52
Complicaţii: aritmii, moarte subită

Tratament:
-medicamentos
-betablocante
-sedative
-profilaxia endocarditei

-chirurgical: în caz de insuficienţă mitrală semnificativă asociată.

VMsA 53
DIAGNOSTICUL INVAZIV

!!! Este indicatdoaratuncicanddorimsaexcludemboalaarterialacoronarianaischemica, eventual


inainteaiinterventieichirurgicalepentruinsuficientamitralasevera
Tratament
Depinde de nivelul de risc.

Riscscazut: pacientasimptomatic
- Prognosticuleste bun
- Oricefel de activitate sportive estepermisa
- Medicatiasiprofilaxiaendocarditei nu suntnecesare
- Control la fiecare 5 ani
Risc mediu: insuficienta mitrala usoara
Risc crescut: insuficienta mitrala severa
- Greutatea corpului trebuie mentinuta in limite normale
- Evitarea cofeinei, nicotinei si alcoolului
- Sportul si efortul fizic nu sunt recomandate
- Profilaxia endocarditei bacteriene
- Tratamentul hipertensiunii arteriale
- Control la 2-3 ani
- Prevenireacomplicatiilor (embolism arterial, tulburari de ritm)
± tratament chirurgical(reconstructive valvulara, implantare de valve artificiala)

VMsA 54
Diagnosticul invaziv

!!! Este indicat doar atunci cand dorim sa


excludem boala arteriala coronariana
ischemica, eventual inaintea interventiei
chirurgicale pentru insuficienta mitrala
severa

VMsA 55
Tratament
Depinde de nivelul de risc.
Risc scazut: pacient asimptomatic
-Prognosticul este bun
-Orice fel de activitate sportiva este permisa
-Medicatia si profilaxia endocarditei nu sun tnecesare
-Control la fiecare 5 ani
Risc mediu: insuficienta mitrala usoara
Risc crescut: insuficienta mitrala severa
-Greutatea corpului trebuie mentinuta in limite normale
-Evitarea cofeinei, nicotinei si alcoolului
-Sportul si efortul fizic nu sunt recomandate
-Profilaxia endocarditei bacteriene
-Tratamentul hipertensiunii arteriale
-Control la 2-3 ani
-Prevenireacomplicatiilor (embolism arterial, tulburari de ritm)
± tratament chirurgical(reconstructive VMsA
valvulara, implantare de valve 56

artificiala)
STENOZA AORTICĂ

VMsA 57
Definitii
Stenoza = ingustarea orificiului valvular, care creeaza un obstacol la trecerea
sangelui. Consecinte: gradient de presiune intre camera situata inaintea si cea
situata dupa obstacol

Insuficienta = coaptarea incompleta a foitelor valvulare, permitand regurgitarea


sangelui in sens contrar celui fiziologic

Stenoza Insuficienta

Mitrala Gradient diastolic transmitral, Regurgitare


între AS si VS in sistola
intre VS si AS

Aortica Gradient sistolic Regurgitare


transaortic, in diastola
între VS si Aortă între Ao-VS

VMsA 58
Valvula
Valva aortica
coronară
stângă Valvula noncoronară

Valvula coronară dreaptă

VMsA 59
Stenoza aortica

Definitie: obstructia traiectului de


ejectie din cauza stenozei valvei
semilunare aortice.

VMsA 60
Etiologie
• 1) Degenerativa:
• Cel mai frecvent.
• Calcificarea valvelor, miscare restransa

• 2) Congenitala:
• -unicuspidie, bicuspidie
• -subvalvulara
• -supravalvulara
• 3) origine reumatismala:
• apare o adeziune a comisurilor care dupa
calcificare cauzeaza o tulburare la inchiderea
valvelor aortice (apare regurgitarea)

VMsA 61
Patofiziologie
Hipertrofie concentica de ventricul stang
Disfunctie diastolica
La testul de efort: output cardiac ineficient

Cererea de oxigen

Ischemie miocardica
VMsA 62
Tablou clinic
!!! Simptomele apar doar atunci cand orificiul aortic
scade <1 cm², gradientul mediu sistolic >40 Hgmm sau
gradientul sistolic peak-to-peak >50 Hgmm.

Simptome:
•Dispnee de efort
•Angina pectorala la efort
•Sincopa aparuta la efort

VMsA 63
Examenul fizic:
Inspectie si palpare:
• Piele palida
• Puls tardus et parvus
• Soc apexian elevat, largit

Auscultatie:
Suflu sistolic rugos, accentuat
Iradiere spre carotide si jugulare
In puncul de ascultatie a aortei- click la ejectie crescendo-descrescendo

VMsA 64
EKG:
• Semne de hipertrofie
ventriculara stanga
• Tulburari de ritm

Radiografia toracica:
Dilatare aortei ascendente
Calcificare de valva aortica
Dilatatie de atriu stang si
hipertensiune venoasa
pulmonara

VMsA 65
Ecocardiografia
Modificări ecocardiografice
La nivelul valvulelor – calcificate, intens ecogene,
îngroşate, scleroase, cu mobilitate redusă
La nivelul VS – Hipetrofie Ventriculară Stângă
La nivelul Aortei – Dilatare poststenotică

VMsA 66
• Valvule aortice îngroşate, calcificate
• Limitarea excursiei valvulelor aortice
• Hipertrofie ventriculară stângă
concentrică
• Dilatarea poststenotică a aortei
ascendente
• Deteminarea AVAo planimetric

VMsA 67
Ecocardiografie M-mod

Normal SAo

• Excursie limitată a valvulelor aortice


• Îngroşarea valvulară
• HVS
• Creşterea diametrului aortic poststenotic
VMsA 68
Ecocardiografie Color

• Jet turbulent prin valva


aortică în sistolă

• Evaluarea gradului de
insuficienţă aortică
asociată

VMsA 69
P2

Gradient
Gradient de mediu –
P1 vârf (maxim) prin
trasarea
curbei
Doppler

P1-P2 = 4 x v2
VMsA 70
VMsA 71
Stenoza aortică cu gradient mic
datorită unui debit cardiac scăzut

Dobutrex
stress test

Creşterea Creşterea
gradientului AVAo

În paralel cu
creşterea FE

VMsA 72
Bicuspidia aortică

• Doar 2 valvule, inegale ca mărime

– Deschidere anteroposterioară
– valvula anterioară mai mare
– Deschidere lateromedială –
valvula dreaptă mai mare

• Orificiu în gură de peşte

VMsA 73
SAo congenitala, datorata unei membrane congenitale situate subaortic

VMsA 74
Investigatii paraclinice invazive:
• Indicatii: bolnav simptomatic, inainte de interventia
chirurgicala.
• Masurarea presiunii:
- masurarea presiunii pulmonare
- gradientul de presiune sistolic dintre VS si Ao

VMsA 75
Gradul de severitate a stenozei aortice

Area Gradient Tablou clinic


(cm²) mediu
(Hgmm)
Minim > 1,5 < 30 Pacient asimptomatic mai multi
ani
Moderat 1,0 – 1,5 30 – 50 Apar simptomele
Sever < 1,0 > 50 Rezistenta la efort scazuta,
oboseală, congestie pulmonară,
tendință la hipotensiune arterială,
amețeli.
Critic < 0,5 > 80 Angina pectorala

VMsA 76
Diagnostic diferential
Alte valvulopatii – Insuficienta mitrala (suflu sistolic)
Defectul Septal Ventricular (suflu sistolic)
Malformatii cardiace congenitale
Boala cardiaca ischemica (angina la efort)
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice

VMsA 77
Diagnostic diferential
Stenoza valvulară
modificări la nivelul valvelor

Stenoza subvalvulară
membrana subaortică

Cardiomiopatia hipertrofică
-HVS asimetrică
-SAM mitral
-Accentuarea fluxului în a doua parte a sistolei
VMsA 78
Complicații

Moartea subita la effort


Endocardita infectioasa
Insuficienta cardiaca
Aritmii

VMsA 79
Indicaţii de intervenție chirurgicală –
pe baza parametrilor eco

Vmax > 4 m/sec


Vmax > 3 m/sec şi AVAo <1 cm2
Vmax > 3 m/sec, AVAo <1,6 cm2 şi insuficienţă Ao gr. II
asociată

VMsA 80
Evoluție

VMsA 81
Tratament:
Conservativ:
• Profilaxia endocarditei bacteriene in caz de stenoza aortica
moderata sau severa
• Daca pacientul are simptome clinice: evitarea efortului fizic
• Tratamentul insuficientei cardiace: ACE-, sau IECA, diureice (cu
atentie)
• Angina pectorala: nitriti(cu atentie), Beta-blocanti
• Incetinirea progresiei: statine

Chirurgical:
• In caz de stenoza aortica critica
• Reconstructia valvei aortice
• Inlocuirea valvei aortice
• Valvuloplastie cu balon in caz de stenoza aortica necalcificata

VMsA 82
Indicaţii pentru intervenţie chirurgicală în stenoza
aortică congenitală

• Stenoză aortică supravalvulară


– Gradient mediu > 50 mm Hg

• Stenoza aortică subvalvulară


– Gradient mediu de repaus > 50 mm Hg
– Simptomatic
– Insuf. Aortică progresivă asociată

• Bicuspidie aortică
– Insuf. aortică moderată sau severă asociată şi simptome la
efort
– Diametrul end-diastolic al VS > 55 mm

Canadian Consensus on Adult


VMsA Congenital Heart Diseases 83
Tratament interventional

VMsA 84
VMsA 85
Regurgitarea/insuficienta aortica
Etiologie:

Primara: Secundara:
Reumatismul (cel mai frecvet) (datorita dilatatiei aortei ascendente)
Valva aortica bicuspida Dilatare degenerativa a Ao la varstnici
SLE Sindromul Marfan
Endocarditia Disectia de aorta
Artrita reumatoida Osteogenesis imperfecta
Boala Chron Colita ulcerativa complicata cu artrita
Hipertensiune
Sifilis
Sindromul Behccet
Sindromul Reiter
Arterita cu celule gigant

VMsA 86
Sindromul Marfan

VMsA 87
Spondilita ankilopoietică

VMsA 88
Aortita sifilitică

VMsA 89
Patofiziologie
Creșterea volumului end-diastolic

Supraîncărcare de volum

Hipertrofie ventriculară excentrică

Dilatare ventriculară
(cor bovinum)

Insuficiență ventriculară stângă

VMsA 90
Tablou clinic:
Insuficienta Ao acuta: (lipsesc mecanismele compensatorii)

• decompensare cardiaca stanga


• edem pulmonar
• hipotensiune

Insuficienta Ao cronica:

• palpitatii
• rezistenta la efort scazuta
• insuficienta ventriculara stanga
• dispnee de efort
• ortopnee

VMsA 91
Examen fizic:
Inspectie si palpare: Regurgitare acuta:
• TAs↑ • tahicardie
• TAd↓ • cianoza
• pulsus celer altus • vasoconstrictie periferica
• Soc apexian excentric, • cogestie pulmonara
hiperdinamic • edem pulmonar
Physical Examination Findings with Sever Ao Regurgitation
Findings Description

De Musset’s sign Head bob with each systolic pulsation

Corrigan’s pulse Boounding pulse, alternatively named “ water-hammer pulse”

Traube’s sign Booming systolic and diastolic sounds (“pistol shots”) over the femoral arteries

Muller’s sign Systolic pulsation of the uvula

Duroziez’s sign Systolic murmur over the femoral artery when compressed proximally, diastolic murmur
when compressed distally
Quincke’s sign Capillary pulsations noted in the nail beds or fingertips with each cardiac cycle
VMsA 92
Hill’s sign Popliteal systolic pressure exceeding branchial pressure by 30-60mmHg
Auscultatie:
• Zgomot
protomezodiastolic care
depinde de gradul de
regurgitare
• Zgomot sistolic cu forma
fusiforma
• Zgomot tip Austin Flint
(apare in stenoza mitrala,
mezodiastolic)

VMsA 93
EKG
• Semne de hipertrofie
ventriculara stanga

RTG torace:
• Ventricul stang marit
• Aorta ascendenta dilatata si
elongata
• Bulb aortic proeminent

VMsA 94
Ecocardiografie

VMsA 95
Fluxul în aorta descendentă
Flow reversal în aorta descendentă în diastolă – indicator de IAo severă

Incidenţa suprasternală

VMsA 96
Insuficienţa aortică acută
• VS nu este dilatat
• Endocardită
• Insuficienţă aortică severă

VMsA 97
Cuantificarea severităţii
insuficienţei aortice

IAo Uşoară IAo severă


Aria jetului regurgitant/LVOT <25% >65
Vena contracta <0,3 cm >0,6 cm
PHT >500 msec <200 msec
Volum regurgitant <30 ml >60 ml
Fractie de regurgitare <30 % >50 %
Orificiu regurgitant <0,1 >0,3

ASE Guidelines
Indicatori de insuficienţă aortică severă
Flux revers holodiastolic în aorta descendentă
Diametrul VS > 75 mm
Model restrictiv de flux transmitral
VMsA 98
Investigatii paraclinice invazive:
• Indicatii:
• Estimarea gradului insuficientei cardiace
• Masurarea presiunii sistemice si functionale
• Descrierea functiei ventricolului stang
• Excluderea bolilor coronariene ischemice care
necesita tratament
• Masurarea diametrelor aortei ascendente la pacientii
cu simptomatologie prezenta, in faza preoperatorie.
• Masurarea presiunii:
• masurarea presiunii pulmonare
• Gradientul de presiune sistolica intre ventricolul
stang si aorta
VMsA 99
Diagnostic diferențial

Alte valvulopatii – Stenoza mitrala (suflu diastolic)


Malformatii cardiace congenitale
Boala cardiaca ischemica (angina la efort)
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice

VMsA 100
Complicații

Endocardita infectioasa
Insuficienta cardiaca
Aritmii

VMsA 101
Tratament
• Conservativ:

» Reducerea tensiunii arteriale sistolice – la pacientii fara


acuze

• Indicatii de tratament chirurgical:

– Semnele insuficientei circulatorii


– EF< 50%
– NYHA II-IV.
– Angina pectorala
VMsA 102
VMsA 103
Protezele valvulare artificiale
Mecanice:
• Cu bila – Starr Edwards
Caracteristici: • Cu valve – Björk-Shiley
• De durata
• Hemoliza scazuta Biologice:
• Sensibilitate • De la animal sau de la om
trombogena redusa • Fascia lata
• Fara zgomot • Pericard
• Pret accesibil
Allograft / proteza omogena
• Cadavru uman

Operatia Ross
• Valva pulmonara proprie - Ao
VMsA 104
Tipuri de proteze valvulare
Tilting disk – Medtronic Hall
Starr-Edwards

Bileaflet – St. Jude


VMsA 105
Complicatiile implantarii valvelor
artificiale

• Disfunctii structurale/nonstructurale
• Complicatii legate de • Tromboza valvei
• Embolii cerebrale sau periferice
valva • hemoragii
• Endocardita infectioasa

• Colectie lichidiana
• Tamponada
• Complicatii postoperatorii •

Leak
Constrictie pericardica

• Tulburari functionale a VS
• Altele • Progresia ectaziei aortice
VMsA 106
Prevenirea complicatiilor trombembolice

Tratament anticoagulant:
• Tratament anticoagulant oral
• INR-ul tinta depinde de pozitia valvei si de factorii de risc
trombembolici

Anamneza Auscultatie
Auscultatoric zgomotul
specific este diminuat– !!
Examen fizic ◦Suflu diastolic- !!
• Trebuie cautat!
• Freamat postpericardita Echocardiográfia
• Tahicardie Rtg, CT, MRI
• Fibrilatie atriala
• Congestie pulmonara, EKG
hepatomegalie
• Edem Laborator

VMsA 107