Valvulopatii

Cebotari Liudmila
rezidenta an.II,
neurologie
CARDIOPATII VALVULARE
DATE GENERALE
• rezulta din remanierea scleroasa a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri,
inel) izolata sau asociata
• cauze de remaniere: endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi,
distrofici (sdr. Marfan, Ehler-Danlos)
• profil hemodinamic:
stenoze valvulare → rezistenta la evacuarea sangelui dintr-o camera in alta sau
dintr-o camera a cordului intr-un vas
insuficiente valvulare → deplasare retrograda a sangelui prin valvele
incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cord
leziuni combinate (boala mitrala, aortica)
• debutul: acut (endocardita infectioasa acuta, infarctul valvei mitrale, IMA cu necroza si
ruptura de pilier) sau lent (endocardita reumatismala)
Diagnosticul valvulopatiilor:
1. examen clinic 4. ecocardiografie (eco M, eco B, eco Doppler)
2. ECG, mecanografie 5. cateterism, cineangiografie, coronarografie
3. examen radiologic 6. teste de efort
! - Diagnosticul complet al unei valvulopatii include:
● tipul ● forma
● etiopatogenia ● stadiul, severitatea disfunctiei cardiace (clasa NYHA)
STENOZA MITRALA (SM)
• reducerea suprafetei orificiului mitral (N = 4-6cm² ) cu > 50%, prin:
- scleroza valvulara - retractia cordajelor
- sutura comisurilor - calcificari
Clasificare (dupa gradul de severitate):
 SM larga (S > 1,7-2cm²)
- presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la
efort)
- bine tolerata
 SM moderata (S = 1,6-1,3cm²)
- presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la
efort)
- apar primele semne ale SM, conditionate de ↑ presiunii in AS si in teritoriul venocapilar
pulmonar si de ↓ volumului sistolic
 SM severa (S < 1,1 cm²)
- presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art.
pulmonara = 50mmHg (la efort)
- la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar  EPA
 SM foarte severa (S = 0,8 cm²)
- presiunea capilara pulmonara = 40mmHg; pres.din art. pulmonara > 60mmHg
- edem pulmonar acut de efort (frecvent)
Edemul pulmonar acut in stenoza mitrala
- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala)  transsudarea lichidului
plasmatic din capilarele pulmonare in alveole
-  presiunii venocapilare  vasoconstrictie arteriolara si  rezistentelor
HTP fixa  dilatarea si decompensarea VD  ameliorarea dispneei
- simptomatologia SM depinde de gradul de distensibilitate a AS

Etiologia stenozei mitrale (neprecizata in 20% dintre cazuri)

- RAA (Reumatism articular acut) - mixom / tromboza AS
- poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral
- congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

Clasificare semiologica
- SM prin leziune valvulara organica
- SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom si tromboza AS )
Simptomatologie functionala
•dispnee de efort, progresiva  ortopnee
•dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar
acut
•semne de decompensare cardiaca dreapta
•tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii
•dureri precordiale, junghiul Vaquez
•disfagie, disfonie, palpitatii

Examenul fizic
Inspectie - nanism mitral, facies mitral
• puls jugular cu accentuare presistolica
• pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer
• bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal
stg)

Palpare - soc apexian slab

• vibranta mitrala a lui Bard
• freamat catar diastolic
• pulsatiile art. pulmonare dilatate
• pulsatia VD (epigastru)
Ascultatie
• Z1 accentuat, clacmentul de deschidere a mitralei, Z2 accentuat la pulmonara
• dedublare de Z2
• uruitura diastolica, suflul presistolic (in conditii de ritm sinusal)
• suflul de insuficienta tricuspidiana organofunctionala
• raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza)
•  / abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire
a infarctelor pulmonare)
Explorari paraclinice

Radioscopia si radiografia toracica:

• Rx de fata: bombarea arcului
mijlociu stang, VS normal/redus ca
volum
• OAD + pasaj baritat esofagian:
devierea esofagului, ingustarea
spatiului retrocardiac (AS dilatat)
• pozitie laterala: reducerea spatiului
retrosternal (prin HVD)
• calcificari ale valvelor mitrale
• plaman cu aspect de staza venoasa
si interstitiala (umbre hilare
accentuate, liniile Kerley A si B,
aspecte de hemosideroza,
vizibilitatea scizurilor)
a b

CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat;

b) in OAD-amprenta esofagiana exagerata
 Linii KERLEY B: staza
pulmonara limfo-venoasa
EDEM PULMONAR:opacitati perihilare(”aripi de
fluture”),contur difuz,intensitate medie;cord tip mitral

VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA

•ECG: P mitral, HVD si HAD
•Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu
severitatea SM)
•Apexograma :unda e de amplitudine redusa
•Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler)
•modul M: imobilitatea VM, deschidere ↓ in diastola
(<15mm), dilatare VD, panta EF diminuata (N = 55mm/sec.):
•32-25mm/sec. (SM larga)
•25-15mm/sec. (SM medie)
•<15mm/sec. (SM stransa)
•modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat
•eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata
orificiului
•Studii radioizotopice :date despre functia VS
•Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)
Complicatii
• dilatarea AS  compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri
pulmonare)
• aritmii, tromboza AS
• embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii
• edemul pulmonar acut, insuficienta VD
• complicatii infectioase (plaman de staza)
• endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara)

* SM prin mixom /tromb atrial:

• ameteli si sincope pozitionale, embolii repetate
• semne stetacustice variabile cu pozitia
INSUFICIENŢA
MITRALĂ
Definiţie

Flux sistolic retrograd din VS în AS

ca urmare a incompetenţei
valvulare mitrale
Clasificare

Cronică

Acută
Etiologie

RM cronică
1. RAA
2. PVM
3. Cardiopatia ischemică
4. Funcţională - dilatarea VS
5. Calcificarea degenerativa a inelului mitral
6. EI
7. CMHO
8. Cardiopatiile congenitale
9. Colagenoze
Etiologie

RM acută
1. EI
2. IMA – ruptură muşchi papilar
3. Ischemie acută muşchi papilar
4. Traumatism toracic
5. Patologia protezei valvulare mitrale
Fiziopatologie
Fiziopatologie

RM acută
AS mic + presiune↑

RM cronică
AS mare + presiune N
INSUFICIENTA MITRALA (IM)

Hemodinamica IM
- reflux sistolic din VS in AS
 presiunii in AS si in venele pulmonare  HTP 
IVD prin suprasolicitare de rezistenta
 sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de
volum a VS in diastolaIVS
Examen obiectiv
Inspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele
severe)
Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o
suprafata intinsa
- freamat sistolic
- expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c.
stang, parasternal)
Ascultatia
suflu sistolic apexian (in “jet de vapori”):
holosistolic/protomezo-/mezotelesistolic
scaderea amplitudinii Z1
acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea
componentei aortice
aparitia Z3, urmat de un scurt rulment de debit (SM
relativa)
Tablou clinic
RM acută:
• insuficienţă cardiacă acută + EPA

RM cronică
 simptomatologia bolii de bază
 asimptomatici timp îndelungat
 stază pulmonară: dispnee de efort, ortopnee,
dispnee paroxistică nocturnă, rar edem pulmonar
acut
 debit cardiac scăzut: astenie marcată, fatigabilitate,
senzaţie de epuizare fizică, scădere ponderală,
caşexie.
 palpitaţii (fibrilaţie atrială)
Examen obiectiv

RM acută:
insuficienţă cardiacă acută + EPA

Aparat cardiovascular
Ascultaţie:
S1 diminuat / absent
+ suflu sistolic
Examen obiectiv

RM cronică:
Aparat cardiovascular
Palpare:
şoc apexian deplasat, hiperdinamic
freamăt sistolic apical
Ascultaţie:
S1 diminuat / absent + suflu sistolic + S2 dedublat
galop ventricular
Examene paraclinice

1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie
4. Studii radioizotopice
5. Cateterism cardiac
6. Studii electrofiziologice
Examene paraclinice

1. ECG:

- forţe terminale p în V1
- fibrilaţie atrială
- HVS
- Hbiventriculară
Explorari paraclinice

 Examenul radiologic
OAD + examen baritat esofagian: dilatarea AS
Rx de fata: arc inferior stang marit
Plamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa)
Rx de profil (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral)

 Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)

diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvular
masurarea refluxului sistolic transmitral

 ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS

 Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice

 Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi

Complicatii: aceleasi ca in SM, dar mai rare

Examene paraclinice

2. Rx toracică:
RM acută: cord normal + EPA

RM cronică: dilatare importantă AS, VS

congestie venoasă
Rx. toracică

A – RM acută; EPA
B – RM cronică; cardiomiopatie dilatativă secundară
Examene paraclinice

3. Ecocardiografie:
Diagnostic pozitiv, de severitate, etiologic,
funcţional

disfuncţia VS:
VTD > 200 ml/mp sau DTD > 70 mm;
VTS > 90 ml/mp sau DTS > 50 mm ;
FE < 50%.
 Ecocardiografie

ETT parasternal ax lung

ETT apical 4C
Examene paraclinice

5. Cateterism cardiac
Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv

Investigaţii paraclinice
 Diagnostic diferenţial
S1 S2

Stenoza aortică

Insuficienţa tricuspidiană

Defectul septal ventricular

Evoluţie, complicaţii, prognostic

Complicaţiile RM :

 HTP, insuficienţă cardiacă dreaptă

 insuficienţă cardiacă globală
 fibrilaţie atrială
 tromboza atrială stângă
 trombembolism sistemic
 EI
 recurenţa reumatismală
Tratament

A. Tratament medicamentos

B. Tratament chirurgical

C. Profilaxia EI
Tratament

A. Tratament medicamentos:

Pacienţi asimptomatici : profilaxia EI +

dispensarizare

- vasodilatatoare arteriale (inhibitorii enzimei

de conversie, hidralazina sau alfa-1
blocantele adrenergice)
- tratamentul insuficienţei cardiace
- tratamentul fibrilaţiei atriale
Tratament

B. Tratament chirurgical

- Indicaţii
- Moment operator optim
- Metode: valvuloplastia mitrală
protezarea valvulară mitrală
 INSUFICIENTA MITRALA (IM)
Etiologia
• organica:
- RAA - endocardita infectioasa
- sdr. Marfan, Hurler - ateroscleroza
- disfunctie de pilier prin ischemie, necroza, ruptura
• functionala: valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive
• prolaps primitiv sau secundar al valvei mitrale

Hemodinamica IM
- reflux sistolic din VS in AS
 presiunii in AS si in venele pulmonare  HTP  IVD prin
suprasolicitare de rezistenta
 sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de volum a VS in
diastolaIVS

Simptomatologie functionala
- astenie, dispnee de efort, palpitatii
- rar: EPA, hemoptizii, embolii (D.D cu SM)
Examen obiectiv
Inspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele severe)

Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o suprafata intinsa

- freamat sistolic
- expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stang,
parasternal)
Ascultatia
suflu sistolic apexian (in “jet de vapori”):
holosistolic/protomezo-/mezotelesistolic
scaderea amplitudinii Z1
acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea componentei
aortice
aparitia Z3, urmat de un scurt rulment de debit (SM relativa)
Explorari paraclinice

 Examenul radiologic
OAD + examen baritat esofagian: dilatarea AS
Rx de fata: arc inferior stang marit
Plamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa)
Rx de profil (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral)

 Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)

diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvular
masurarea refluxului sistolic transmitral

 ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS

 Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice

 Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi

Complicatii: aceleasi ca in SM, dar mai rare

BOALA MITRALA

- asociaza SM si IM, cu grade diferite de participare:

•SOM < 1,5cm²: predomina stenoza
•SOM = 1,5-2cm²: manifestari corespunzand ambelor leziuni, in mod
egal
•SOM > 2cm²: predomina insuficienta

Clinic - dispnee de efort, palpitatii, hemoptizii, rar EPA (cand predomina

SM)
- palpare: freamat catar diastolic
- ascultatie: suflu sistolic si Z1 normal/intarit
CDM, uruitura diastolica si suflu presistolic

Complicatii
• embolii sistemice si pulmonare
• endocardita infectioasa subacuta
• insuficienta cardiaca dreapta
Incidenta PA Incidenta OAD+esofag baritat
CORD MITRAL: BOALA MITRALA
Incidenta PA LATERAL

CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA

PROLAPS DE
VALVA
MITRALA
 systolic click-murmur syndrome,
Barlow syndrome, billowing mitral
Definiţie cusp syndrome, myxomatous
mitral valve, floppy valve syndrome

căderea sistolică în AS a uneia sau

ambelor cuspe valvulare mitrale, în
incidenţă ecocardiografică parasternală,
cu sau fără asocierea regurgitării mitrale;

- cea mai frecventă cardiopatie valvulară: 3-8% din populaţia

generală  
- femei : bărbaţi = 2 : 1
Clasificare

PVM primar (proliferare mixomatoasă)

- Familial - Nonfamilial
- Asociat bolilor ţesutului conjunctiv
(connective tissue disorders, Marfan syndrome, osteogenesis imperfecta,
pseudoxanthoma elasticum, periarteritis nodosa, and others)

- Cardiopatia ischemică
- Cardita reumatismală
- Cardiomiopatii
- Cardiopatii congenitale

Varianta normală (Cardiopatia ecocardiografică)

Fiziopatologie

- tracţiune pe muşchii papilari  ischemie

 aritmii ventriculare

- elongare / rupere cordaje  RM

- disfuncţie sistem nervos vegetativ

- moartea subită
Tablou clinic

 Palpitaţii
 Durere precordială
 Dispnee
 Fatigabilitate
 Tulburări neuropsihice
 Microembolii cerebrale
Examen obiectiv

a. General:

 modificări scheletice asociate

Examen obiectiv

b. Aparat cardiovascular

Ascultaţie:
clic mezosistolic
+/- RM: suflu sistolic
Examene paraclinice

1. ECG
2. Ecocardiografie
3. Cateterism cardiac
4. Studii electrofiziologice
5. Studii radioizotopice
Examene paraclinice

1. ECG - nespecific

Test de efort fals pozitiv

Monitorizare Holter ECG
 Examene paraclinice
2. Ecocardiografie

Criterii de diagnostic :
1. 2D / modul M - deplasarea posterioară mezo-telesistolică
> 2 mm a uneia / ambelor cuspe valvulare (“cuib de
rândunică”), sau deplasarea posterioara holosistolică > 3
mm a ambelor cuspe mitrale ( "hamac“);
2. modul 2D - căderea sistolică în AS a uneia / ambelor
cuspe mitrale;
3. RM - Doppler spectral şi color

- redundanţa valvulară mitrală - grosimea cuspelor mitrale >

5 mm în diastolă.
Ecocardiografie
Examene paraclinice

4. Cateterism cardiac
Examene paraclinice

5. Studii electrofiziologice
Evoluţie, complicaţii, prognostic

Complicaţiile PVM :

- moarte subită cardiacă

- insuficienţa mitrală progresivă
- ruptura cordajelor tendinoase
- evenimente embolice cerebrale
- endocardita infecţioasă
Tratament

 pacienţi asimptomatici
 prezenţa RM
 palpitaţii, dureri precordiale - blocante
 evenimente embolice - antiagregare
INSUFICIENŢA
INSUFICIENŢA
AORTICĂ
AORTICĂ
Definiţie

Prezenţa fluxului diastolic retrograd din aortă

în VS, generat de incompetenţa aparatului
valvular aortic
Etiologie
RA cronică RA acută
Cardita reumatismală Endocardita infecţioasă
Sifilis Cardita reumatismală
Aortita Takayasu Ruptura sinusului Valsalva
Ectazia anulo-aortică Disecţia de aortă
Bolile ereditare ale ţesutului conjunctiv Traumatismul toracic
(sindromul Marfan, sindromul Ehlers-
Danlos, osteogenesis imperfecta)
Cardiopatiile congenitale ( Valva aortica
bicuspida, Defect septal ventricular,
anevrism de sinus Valsalva)
Bolile de colagen
Necroza medio-chistica a aortei
HTA sistemică
Arterioscleroza
Degenerescenţa mixomatoasă
Endocardita infecţioasă
 Fiziopatologie

A. Normal;
B. RA acută (total stroke volum ↑, forward stroke volum ↓, LVEDP ↑ ↑)
C. RA cronică compensată (eccentric LVH, EDV ↑, total stroke volum ↑, forward stroke volum ↑, LVEDP normal)
D. RA cronică decompensată(EDV ↑, EF ↓, total stroke volum ↓, forward stroke volum ↓)
E. Postprotezare aortică
INSUFICIENTA AORTICA (IA)

Etiologie
•IA organica: congenitala si dobandita
•IA functionala: dilatari importante de VS sau de aorta

Simptome functionale
•senzatie de pulsatie puternica, cu batai ale vaselor de la baza gatului
•ameteli, cefalee, acufene
•dispnee si angina de efort (dupa decompensare)

Examen obiectiv
Inspectie: soc apexian amplu, etalat, deplasat in sp.VI-VII i.c.stg., in afara l.m.c.
Palpare: - socul apexian da senzatia loviturii unei mingi de tenis
- galop ventricular (in protodiastola)
Ascultatie
 suflu diastolic (sp.II i.c.drept, parasternal si sp.III i.c.stg., cu propagare descendenta);
uneori se asculta in sp.I i.c.dr. (dilatare anevrismala a aortei)
 manevre de facilitare a ascultatiei
 suflu sistolic organo-functional (prin debit crescut)
 in functie de severitatea IA: rulmentul Foster sau rulmentul Austin-Flint
 Z1 normal/diminuat; Z2 normal/diminuat
 clicuri mezosistolice (aorta elastica, distensibila)
Semne periferice

• paloare caracteristica
• hiperpulsatilitate, dans arterial carotidian
• miscarile capului in ritmul pulsului (semnul Alfred de Musset)
• pulsul amigdalian si al luetei (semnul Müller), hippus pupilar (semnul Landolfi)
• hiperpulsatilitate la nivelul bratului (semnul mansetei sau al ciocanului de apa)
• pulsatia piciorului la pozitia picior peste picior (semnul Sabrazze)
• puls capilar (semnul Quincke)
• TA de tip divergent, puls Corrigan (celer et altus)
• ascultatia fara compresiune la femurale si carotide: dublul ton arterial Traube
• ascultatia cu compresiune: dublul suflu crural Duroziez
Examene paraclinice

 Examen radiologic (! Vezi slide-ul urmator pentru imaginea radiologica)

- retractia VS in sistola, cu expansiunea concomitenta a aortei ascendente
- VS marit, aorta ascendenta dilatata

 ECG - hipertrofie de AS, VS, modificari secundare de faza terminala

- tulburari de conducere

 Fonocardiograma: suflu descrescator, lipit de Z2

 Sfigmograma carotidiana: absenta incizurii caracteristice inchiderii vv. aortice

 Ecocardiografia - flutterul VMA, dimensiunile VS si ale aortei

- excluderea unei SM asociate

 Angiocardiografia: apreciaza gradul regurgitarii aorto-ventriculare

 Cateterismul cordului stang:  presiunii telediastolice in VS

Evolutie si complicatii
- IA este bine tolerata la TAD>50mmHg si prost tolerata la TAD<50mmHg
- endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca
- tulburari de ritm si de conducere
PA OAS

CORD
CORD AORTIC:MARIRE
AORTIC:MARIREAAVENTRICULULUI
VENTRICULULUI STING
STING
SI
SI ECTAZIE
ECTAZIEAORTICA
AORTICAIN
ININSUFICIENTA
INSUFICIENTAAORTICA
AORTICA
 Buton aortic
proieminent, proiectat
deasupra claviculei

Golful pulmonarei Ao
adincit ascendenta
Ao ascendenta
ectaziata
ectaziata,batanta

Di
am
lo
ng
itu
di
na
l ca
rd VS VS
i ac
m
ar
it
PA OAS
CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA
STENOZA
STENOZA
AORTICĂ
AORTICĂ
Definiţie
reducerea ariei
orificiului valvei
aortice cu
obstrucţia ejecţiei
ventriculului stâng
şi generarea unui
gradient presional
sistolic
transvalvular
Etiologie
A. Valvă Ao normală
B. S Ao congenitală
C. S Ao reumatismală
D. S Ao calcificată
E. S Ao degenerativă
 Etiologie
a. V Ao bicuspă
b. V Ao bicuspă, cu
cuspe inegale
c. V Ao tricuspă +
calcificări bazale
Fiziopatologie
STENOZA AORTICA (SA)

Date generale
• realizeaza reducerea suprafetei orificiului aortic cu  25% (N= 3-4cm² )  baraj la
ejectia VS
• cuspele aortice sunt eversate, in dom, cu comisuri fuzionate

Etiologie
• congenitala (subvalvulara, valvulara sau supravalvulara)
• dobandita: RAA, ateroscleroza, mediocalcoza Mönckeberg, endocardita, lues

Consecinte hemodinamice
• ↑ timpul de ejectie a sangelui din VS in aorta, ↑ viteza fluxului, ↑ presiunea
telediastolica in VS
• HVS de tip concentric (de baraj)

Tablou clinic (formele medii)

• dispnee, angina pectorala de efort, sincopa de efort ( convulsii)
• lipotimii / stari vertiginoase

Examen obiectiv
Inspectia: soc apexian normal/deplasat in jos
Palparea - soc dur (senzatie de presiune); in forme severe: soc apexian dublu
- freamat sistolic
Tablou clinic

Perioadă de latenţă

Triada clasică:
- Angină pectorală
- Sincopă la efort
- Insuficienţa cardiacă
 Examen obiectiv
pulsus parvus et tardus

• şoc apexian “dublu” şi suflu sistolic (sp.II

i.c.dr.parasternal, cu iradiere “in clepsidra”)
Ascultaţia cordului :
 clic de ejecţie aortic
 suflu sistolic de ejecţie (in protosistola)

 ± Suflu diastolic de regurgitare aortică

 clicuri de ejectie Z2 normal / dedublat
paradoxal; Z4 (in SA severe)
Examene paraclinice

1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie
4. Cateterism cardiac
Examene paraclinice

1. ECG

- forţe terminale p în V1
- HVS
Examene paraclinice

2. Rx toracică

dilatare aortă, poststenotic

 VS
calcificări valvulare
stază pulmonară
Rx. toracică

- dilatare poststenotică
Ao ascendentă
- HVS
- semne stază pulmonară
Rx. toracică
Examene paraclinice

3. Ecocardiografie
Diagnostic pozitiv, de severitate, etiologic, funcţional

SA severă:
- deschiderea valvei aortice < 8 mm
- planimetrie orificiul aortic <0,8cm2 (<0,5cm2 /m2SC)
- Pmed transaortic > 50 mmHg
 Examene paraclinice

4. Cateterism cardiac
pentru intervenţia chirurgicală:
- boală coronariană?
- RAo coexistentă
Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv

Investigaţii paraclinice
 Diagnostic diferenţial
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa tricuspidiană
S1 S2

CMHO
Defectul septal ventricular;
Evoluţie, complicaţii, prognostic

Complicaţiile SA :
 moartea subită
 angină pectorală
 sincopă
 HTP, Insuficienţă cardiacă
 fibrilaţie atrială
 tromboză atrială stângă, trombembolism
sistemic
 endocardită infecţioasă
 recurenţă reumatismală
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Evoluţia naturală
Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Valvuloplastia aortică percutană cu
balonaş
C. Tratament chirurgical
D. Profilaxia EI
Tratament

A. Tratament medicamentos:
- pacienţi asimptomatici
- vasodilatatoare ?!
- tratamentul insuficienţei cardiace
- fibrilaţie atrială
Tratament

B. Valvuloplastia percutană cu
balonaş
- metodă
- indicaţii
Tratament

C. Tratament chirurgical
- indicaţii
- metode: comisurotomie aortică
protezarea valvulară aortică
autotransplant pulmonar
 STENOZA
STENOZA
TRICUSPIDIANĂ
TRICUSPIDIANĂ
 Definiţie

obstrucţia fluxului sanguin transtricuspidian în

cursul umplerii diastolice a VD, cu instalarea unui
gradient presional transvalvular diastolic

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian  baraj la golirea

AD in VD ↑ presiunii in sistemul cav
 Etiologie

1. RAA
2. Atrezie congenitală de valvă tricuspidă
3. Sindrom carcinoid
4. Tumori AD
5. Fibroza endomiocardică
6. Vegetaţii VT
7. Lupusul eritematos sistemic
Tablou clinic

 debit cardiac : astenie, fatigabilitate

 discomfort abdominal şi anorexie secundare congestiei

viscerale, hepatomegaliei de stază şi revărsatului
peritoneal
Examen obiectiv

 edeme refractare
 ascită
 hepatomegalie de stază + ciroză + icter
 vene jugulare turgescente
 caşexie

Ascultaţia cordului :
 uruitura diastolică (semnul Carvalo)
 CDT
Examene paraclinice

1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie
4. Cateterism cardiac
STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

Examenul radiologic: ↑ de volum a AD si a VCS

 Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD - VD
 Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian
Examene paraclinice
Rx toracică
Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv

Investigaţii paraclinice
Tratament

A.Tratament medicamentos
B.Tratament chirurgical
C.Profilaxia EI
Tratament

C. Tratament chirurgical

- Indicaţii: gradient presional diastolic

transtricuspidian > 4-5 mm Hg

- metode: protezarea cu valvă biologică !

 INSUFICIENŢA
INSUFICIENŢA
TRICUSPIDIANĂ
TRICUSPIDIANĂ
Definiţie

prezenţa unui flux sanguin sistolic

retrograd din VD în AD, ca urmare a
incompetenţei aparatului valvular
tricuspidian 
Etiologie
Funcţională
Cauze rare:
 EI (utilizatorii de narcotice pe cale i.v.),
 prolapsul valvular tricuspidian,
 RAA,
 disfuncţia ischemică sau ruptura pilierilor în cadrul
infarctului miocardic,
 traumatismele toracice cu ruptura structurilor
valvulare,
 malformaţii congenitale (boala Ebstein, defectul
septal atrial),
 carcinoidul malign,
 boli ale tesutului conjunctiv.
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD

Etiologie
• IT organica: boala Ebstein, ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa
• IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC

Simptomatologie: toleranta  la efort, hepatalgie de efort

Examenul obiectiv
• staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice)
• pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte
• hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme
• ascultatie: suflu holosistolic, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3

Examene paraclinice
 Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte
 ECG: HAD si HVD
 Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare,
cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte
Examen obiectiv

 semne de congestie venoasă

sistemică:
- vene jugulare turgescente,
- hepatomegalie de stază,
- reflux hepatojugular pozitiv
- pulsaţii sistolice ale ficatului,
- edeme declive masive
- ascită;

 fibrilaţia atrială
Examen obiectiv

Ascultaţia cordului:

suflul holosistolic de RT
( suflul amplificat în inspir = semnul Carvallo).
Examene paraclinice

1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie
4. Cateterism cardiac
Examene paraclinice
Rx toracică
Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv

Investigaţii paraclinice
Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI
VALVULOPATII
VALVULOPATII
PULMONARE
PULMONARE
STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului:

• supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri
primare/periferice
• valvular:
- leziune congenitala  DSA, DSV, PCA
- leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa
•subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV

Simptomatologie
- frecvent asimptomatica
- dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen clinic
• semne de insuficienta ventriculara dreapta
• foramen ovale permeabil  sunt atrial dreapta-stanga
• ascultator: suflu sistolic crescendo-descrescendo, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal,
clic de ejectie
Examene paraclinice

Radiografia toracica
• retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare
• VD marit, vizibil in profil
• cardiomegalie importanta

ECG - deviatie axiala dreapta

- BRD, HVD  HAD

Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV

Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara

- presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomatica)
- presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie)
- presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa)
Examene paraclinice
Rx toracică
Ecocardiografie
SP – eco 2D parasternal ax scurt
Ecocardiografie
SP – eco 2D parasternal ax scurt
Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Valvuloplastie percutană
C.Tratament chirurgical
D. Profilaxia EI
INSUFICIENTA PULMONARA (IP)
Etiologie
•congenitala
•dobandita:
* organica: endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara
* functionala: HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare
Simptomatologie si examen clinic
• asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort
• semnele bolii de baza (in IP functionala)
• semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate
• pulsatii in aria pulmonara
• Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare
• suflu diastolic descrescendo, suflu sistolic ejectional si suflu sistolic de insuficienta
tricuspidiana
Examene paraclinice
• Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare
mari
• ECG: ÂQRS la dreapta, HVD si BRD
• Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV  flutter al tricuspidei
• Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica )
• Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept
 Insuficienţa pulmonară

- funcţională
- tablou clinic dominat de afecţiunea primară
Examene paraclinice

1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie
4. Cateterism cardiac
Diagnostic pozitiv

Examen obiectiv

Investigaţii paraclinice
Tratament

Tratamentul afecţiunii primare

 PROTEZE
PROTEZE
VALVULARE
VALVULARE
• Mecanice

• Biologice
PROTEZE MECANICE
cu bilă monodisc cu 2 discuri
 PROTEZE MECANICE

Avantaje:

- durată lungă
 PROTEZE MECANICE

Dezavantaje:

anticoagulare
permanentă
eficientă
 PROTEZE MECANICE

Indicaţii:

- pacienţi < 65 – 70 ani

- pacienţi care necesită
tratament anticoagulant
- pacienţi cu insuficienţă renală
cronică
PROTEZE BIOLOGICE
• Valvă de porc
• Valvă din pericard bovin, etc.
Clasificare

• Autograft
• Autolog (autogen)
• Homograft (alograft) - umane
• Heterograft (xenograft)
Heterograft
(xenograft)
Valvă de porc
- Hancock I şi II
- Carpentier-Edwards
- Intact

Valvă de porc fără stenturi

- Toronto SPV
- Freestyle
Valvă din pericard bovin
- Carpentier-Edwards
- Ionescu-Shiley
 PROTEZE BIOLOGICE

Avantaje:

-hemodinamică apropiată
de cea normală
-Nu anticoagulare
 PROTEZE BIOLOGICE

Dezavantaje:
-degenerează
(durată medie 6-7 ani)
 PROTEZE BIOLOGICE
Indicaţii:
- vârstnici
- femei tinere ce doresc
sarcină
- contraindicaţii de
tratament
anticoagulant
- necomplianţă la tratament
anticoagulant
- protezarea valvei
tricuspide
PROTEZE - MOD DE FUNCŢIONARE
PROTEZE MECANICE - ANTICOAGULARE

Warfarină Warfarină Aspirină

INR 2-3 INR 2,5 – 3,5 50 – 100 mg
Primele 3 luni după
inserţia protezei
+ +
După primele 3 luni

Valvă aortică
+ +
Valvă aortică + risc 
+ +
Valvă mitrală
+ +
Valvă mitrală + risc 
+ +
După ghidul ACC/AHA - 1998
PROTEZE BIOLOGICE - ANTICOAGULARE

Warfarină Warfarină Aspirină

INR 2-3 INR 2,5 – 3,5 50 – 100 mg
Primele 3 luni după
inserţia protezei
+ +
După primele 3 luni

Valvă aortică
+
Valvă aortică + risc 
+
Valvă mitrală
+
Valvă mitrală + risc 
+ +
După ghidul ACC/AHA - 1998
 DISFUNCŢII DE PROTEZĂ

I. Disfuncţii hemodinamice:
A. Proteze mecanice:
1. “Mismatch”
2. Tromboza de proteză
3. Leak-uri paravalvulare
4. Alte complicaţii
B. Proteze biologice:
degenerescenţă în timp  stenoză /
insuficienţă
 DISFUNCŢII DE PROTEZĂ

II. Trombembolism
III. Hemoragii majore
IV. Endocardita
V. Anemia hemolitică
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
Tromboza de proteză
 Examinare Doppler

B. regurgitari trans/paraprotetice
(! Ideal-TEE)
C. performanta VS+gradul HTP restante
 PROTEZE VALVULAREE
Disfunctia de proteza ( TEE)

A. Leak paraprotetic (regurgitare mitrala paraprotetica)

! examinare optima in parasternal ax scurt

B. Tromboza protezei:
completa/incompleta:
modificare “shape” anvelopa/
fluxmetrie Doppler

C. Endocardita infectioasa:
leak
vegetatie/abcese periinelare

D. Dehiscenta protezei (pierderea stabilitatii protezei)=regurgitari valvulare severe

E. Stenoza protezei
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
Leak-uri paravalvulare
 Examinare Doppler

Functionalitatea protezei:
gradient maxim/mediu transprotetic
arie functionala a protezei