Felul mortii

- se refera la clasificarea juridica a circumstantelor mortii:

- morti violente:
- sinucideri
- morti accidentale (accident rutier, de munca, casnic etc)
- omucideri
- morti neviolente (de cauze patologice)
Circumstantele in care autopsia medico-legala este obligatorie
1. Mortile violente sau suspecte de a fi violente (omucideri, sinucideri, accidente), chiar si
atunci cand exista un interval liber intre evenimentele cauzale si deces.
2. Cind cauza mortii este suspecta:
a) moarte subita (moarte in absenta unor semne de boala caracteristice),
b) decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din punct de
vedere medical
c) deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi/institutii
d) deces care survine in custodie (mortile persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele
in spitalele psihiatrice, decese in spitale penitenciare, in inchisoare sau in arestul politiei), moartea
asociata cu activitatile politiei sau militare (cand decesul survine in cursul manifestatiilor publice), sau
orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau
oricare alta forma de tratament violent sau inuman
e) multiple decese repetate in serie/concomitent
f) cadavre neidentificate sau scheletizate
g) decese survenite in locuri publice sau izolate
h) cind cauza mortii este necunoscuta
i) cind moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea
masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii.
j) in cazul decesului pacientului in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica
medico-chirurgicala.
 MOARTEA SUBITA

= deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un individ in

plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie
premonitorie de scurta durata (nespecifica) sau absenta (Sudden
Unexpected Unexplained Death) (reprezinta 40-50% din
autopsiile m.l.)
Rezultate posibile la autopsie

* unele morti subite se pot dovedi a fi morti violente (intoxicatii, asfixii, etc)
** pentru mortile subite propriu-zise, examenul medico-legal poate evidentia:
A. leziuni organice incompatibile cu viata:
- ruptura cardiaca
- ruptura de anevrism de aorta
B. leziuni organice cronice care nu pot explica in mod cert, prin ele insele, decesul:
- ciroza hepatica
- ateroscleroza generalizata sau localizata
- aici se pot incadra MS functionale: leziuni organice de fond + factor ocazional
C. modificari nespecifice pentru o anumita boala
- staza sangvina viscerala, sufuziuni sanguine subseroase
D. absenta elementelor anormale ("autopsie alba")

La C si D poate fi vorba de o MS reflexa/prin inhibitie determinata de traume asupra unor zone

reflexogene: nucleu sinocarotidian, plex solar, punctie pleurala, col uterin, testicole.
 CAUZE MORTI SUBITE

(1) Cauze cardiace

(2) Cauze meningoencefalice
(3) Cauze respiratorii
(4) Cauze digestive
(5) Cauze endocrine
(6) Cauze infectioase
(7) Cauze imunoalergice
(8) Dezechilibre hidroelectrolitice
(9) Morti subite de etiologii obscure sau neclasificate
(10) Decesele subite la sportivi
 Placa de aterom coronarian
cu hemoragie recenta
subiacenta.

Tromboza acuta
coronariana (LAD)
Tromb vital in LAD
 Modificarile macroscopice in infarctul
miocardic acut:

Interval de la debut Modificari morfologice

18 - 24 ore Zona palida

24 - 72 ore Zona palida cu oarecare hiperemie

3 - 7 Zile Zona galbuie cu margine hiperemica

10 - 21 Zile Zona galbena, consistenta redusa, margini hiperemice

7 saptamini Fibroza albicioasa

Infarct recent (24-72 ore)
Boala hipertensiva
- masa ventriculului sting creste cu 10-20 ani inainte de aparitia manifestarilor clinice;
- moartea se poate produce prin: tulburari ventriculare de ritm
- la autopsie se constata: hipertrofie ventriculara stinga +/- ateroscleroza coronariana +/-
glomeruloscleroza renala
 Episod acut de encefalopatie hipertensiva (poate apare in absenta unui istoric
indelungat de HTA). Se manifesta prin:
- cefalee, obnubilare, convulsii, coma
- modificari ale fundului de ochi: edem papilar, exudate si hemoragii retiniene

La autopsie se poate constata:

edem cerebral +/- fenomene de angajare
+/- microinfarcte si microhemoragii +/-
hipertrofie ventriculara stinga
 Angajarea amigdalei cerebeloase

Hemoragii Ducret – produse de

hipertensiune intracraniana
Hernie uncus cu comprimarea
pedunculilor cerebrali
(c) Cardiomiopatii

I. Obliterative
-sint cauzate de boli cronice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza)
- nu se asociaza cu moarte subita

II. Congestive - pot apare:

-in alcoolismul cronic, prin combinarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul
denutritiei alcoolul deprima celulele Kupffer (functia de clearance) ceea ce favorizeaza
patrunderea in circulatia generala a endotoxinei lipozaharidice a Escherichiei Coli (LPS) cu
efect toxic pe miocard.
- cardiomiopatia peripartum (apare in ultima luna de sarcina si in primele 6 luni dupa
nastere; este cauzata de suprasolicitarea inimii in perioada sarcinii; in 50% din cazuri cordul
isi revine la dimensiunile initiale in 6-12 luni)
- cardiomiopatia cronica idiopatica
- cardiomiopatie toxica (Cobaltul si Adriamicina)
-Aspectul anatomopatologic in cardiomiopatiile congestive: inima este intens dilatata,
eventual cu trombi intracavitari; microscopic, se observa fibroza interstitiala difuza
-III. Hipertrofice (numita anterior stenoza hipertrofica subaortica)
- mostenita genetic (autozomal dominant) 0,2% din populatie
- ventriculul sting este hipertrofiat: zona de maxima hipertrofie este la nivelul septului, dar si
alte zone ale ventricolului sting pot prezenta ingrosari parcelare cu diferente izbitoare de
grosime intre zone; grosimea medie a ventricolului sting este de 20-22 mm (pina la 50 mm).

Trebuie facut diagnostic diferential cu

hipertrofia adaptativa a atletilor: in
general dimensiunile cardiace la
majoritatea atletilor sint in limite
normale. Numai 2% din atleti prezinta o
crestere adaptativa a grosimi peretelui
ventricolului sting de > 13 mm (pina la
15-16 mm).
Constituie cea mai frecventa cauza de
moarte subita la adolescenti si adulti
tineri
IV. Cardiomiopatie “ischemica”

Cardiomiopatie instalata in timp, determinata de insuficienta de perfuzie indelungata

prin ateroscleroza coronariana : miocitele sint hipertrofiate, cu nuclei mari si intunecati,
fibroza interstitiala.
V. Displazie aritmogena de ventricul drept (ARVD - arrhythmogenic right ventricular
dysplasia)
Entitate patologica caracterizata de inlocuirea miocardului normal al ventricolului drept
cu fibroza interstitiala si tesut gras, dilatare marcata a atriului drept cu dilatare moderata
a ventricolului drept, contractilitate scazuta ventricol drept, miscari paradoxale ale septului
interventricular. Se exprima clinic prin insuficienta cardiaca dreapta, aritmii
ventriculare drepte (cu aspect de bloc de ram sting).
Ar fi raspunzatoare de (in functie de autori) 0.5%-3.0% din mortile subite la adultii tineri.

Moarte subita la o femeie de 32 ani

 CRITERII DE DIAGNOSTIC ARDV

Majore Minore

Istoric familial de moarte subita prematura Dilatatie globala/segmentara moderata a ventricolului drept
(<35 ani). so/sau reducerea fractiei de ejectie cu ventricol sting
normal; hipokinezie regionala a ventricolului drept.

Unde epsilon sau prelungire localizata (>110 ms) a Unde T inversate in derivatiile precordiale drepte (V2 and
complexului QRS in in derivatiile precordiale V3) (la persoane > 12 ani) in absenta unui bloc de ram
drepte (V1-V3) drept.

Tahicardie ventriculara cu aspect de bloc de ram sting

(ECG, Holter, test de efort); extrasistole ventriculare
frecvente (> 1000/24h) (Holter)

Infiltratie fibrograsoasa a miocardului la biopsie

Insule de miocite cu modificari degenerative
(vacuolizari si zone intinse de disparitie a
miofibrilelor) icluse in zonele de fibroza.
(d) Boli valvulare
Determina rareori moarte subita, avind cel mai adesea o evolutie clinica indelungata. In
producerea deceselor subite sint incriminate:
Prolapsul de valva mitrala
- este foarte frecvent in populatia generala, mai ales la femei (25% din populatia feminina);
- simptomatologia nespecifica (palpitatii, dureri retrosternale atipice, anomalii EKG -
complexe ventriculare premature), clic mezodiastolic, suflu telesistolic

- poate determina moarte subita prin:

- fibrilatie ventriculara
- endocardita bacteriana supraadaugata
- trombembolie (predominant cerebrala)

Stenoza aortica
- congenitala
- reumatismala
Vegetatii valvulare (valvulele semilunare
- calcificarea secundara aortice) intr-o endocardita bacteriana
U. C. de 21 ani

Din copia a FO nr 35401 a Spitalului …. retinem ca U. C. a fost internata

la data de 22.11.2000 ora 203 in sectia de chirurgie, dupa ce in prealabil
fusese consultata la camera de urgente medicale, de unde a fost
transferata cu suspiciunea de: “sarcina extrauterina rupta; insuficienta
mitrala”. Investigatiile clinice si paraclinice efectuate impun practicarea
in regim de urgenta a unei interventii chirurgicale abdominale.
Se intervine operator constatindu-se hemoperitoneu cu sursa dintr-un
chist hemoragic ovarian sting rupt. Se practica chistectomie si ovarorafie;
drenaj peritoneal. In timpul operatiei apar tulburari de ritm cardiac
(tahicardie supraventriculara, ritm jonctional si bloc atrio-ventricular
complet), TA = 5 mmHg, pentru care se monteaza un stimulator cardiac
endocavitar prin vena jugulara interna stinga. Postoperator evolutia se
mentine grava cu instabilitate hemodinamica si deces la ora 5 prin
insuficienta cardiaca acuta.
 TROMB IN „ZURGALAU”
IMPLANTAT PE PERETELE
POSTERIOR AL ATRIULUI
STING

VALVA MITRALA

VENTRICOL
STING
 3 TROMBI
ORGANIZATI
VALVA MITRALA
PARIETALI

VENTRICUL STING
Endocardita acuta cu
eroziuni, vegetatii si
“trombi in zurgalau”
This is infective endocarditis. The aortic valve demonstrates a large,
irregular, reddish tan vegetation.Virulent organisms, such as
Staphylococcus aureus, produce an "acute" bacterial endocarditis, while
some organisms such as Streptococcus viridans produce a "subacute"
bacterial endocarditis.
The small pink vegetation on the leftmost cusp represents the typical finding
with non-bacterial thrombotic endocarditis (or so-called "marantic
endocarditis"). This is non-infective. It tends to occur in persons with a
hypercoagulable state (Trousseau's syndrome, a paraneoplastic syndrome
associated with malignancies) and in very ill persons. These vegetations are
rarely over 0.5 cm in size. However, they are very prone to embolize.
(e) Miocardite
- pot fi lipsite de simptomatologie clinica (pot fi cauza de moarte subita)
- cauzele miocarditelor:
- infectii (bacterii, ricketsii, virusuri, protozoare, fungi); pina la 43% din persoanele cu gripa
(virus gripal tip A) au alterari EKG tranzitorii. O treime din persoanele decedate in
pandemia gripala asiatica din 1957 aveau miocardita virala.

Miocardita acuta: multiple striuri hemoragice Miocardita virala - infiltrate limfocitare

pe fondul decolorat (de « carne fiarta »).
-boli de colagen (poliartrita reumatoida)

- miocardita eozinofilica = de etiologie obscura (se

banuieste ca e declansata de o infectie virala la o
persoana hiperergica) se caracterizeaza prin evolutie
foarte rapida, fara simptome specifice (febra,
palpitatii, ev. dureri retrosternale) dar care pot lipsi,
prima manifestare putind fi colapsul sau moartea
subita. La AP: cord flasc, decolorat, infiltratie
masiva cu eozinofile.

- consumul cronic de cocaina poate

determina modificari miocardice
asemanatoare cu miocardita.
EKG din 25.09.2000 EKG din 2.10.2000
Test efort (efectuat la Medsana Bucharest Medical Center la 2.10.2000
Pacientul testat a efectuat un exercitiu dinamic dupa protocolul Bruce 3’ (modificat) Traseu
ECG de repaus = normal
Raspuns clinic: pentru ischemie miocardica indusa de stress (fara durere toracica, dispnee
sau hipotensiune)
Raspuns electric: fara modificari semnificative ale segmentului ST sugestive pentru
ischemie miocardica; relativ frecvent extrasistole ventriculare (cu aspect BRS cel mai
frecvent, dar si BRD) + subdenivelare discreta de ST in D2 (-0,5) si V5 (-1mm) orizontala.
Disritmii de efort: extrasistole ventriculare
Concluzii:
1. Test clinic si electric negativ pentru ischemie miocardica indusa de efort
2. Capacitatea functionala (de efort) excelenta
3. Rezultatul de mai sus indica o probabilitate post-test foarte scazuta pentru boala
ischemica coronariana semnificativa
4. Scorul DUKE (+14) clasifica pacientul testat in categoria cu risc foarte scazut de
evenimente cardiace majore in urmatorii 5 ani (inclusiv pentru infarct miocardic non-
fatal si moarte subita)
Comentarii: testul s-a efectuat in cursul unui episod infectios respirator nespecific (ar putea
explica disritmia aparuta la stres). Sugerez ecografie cardiaca.
 25.09.2000: ax QRS +35 grade
02.10.2000: ax QRS +75 grade

In context modificarile ECG de repaos sunt

compatibile cu proces inflamator miocarditic sau
ischemic, probabilitatea ischemiei fiind minima la varsta
pacientalui.
CONCLUZII Avand in vedere modificarile ECG survenite in
interval de 7 zile la un subiect de 24 ani si aspectul
testului de efort concluzionam urmatoarele:
a. Cauza modificarilor ECG poate fi un proces
miocarditic;
b. Sunt necesare ezplorari complementare (probe
inflamatorii, teste virale si bacteriologice,
ecocardiografie, scintigrama miocardica) pentru
confirmarea/infirmarea diagnosticului.
c. Efortul fizic in aceste situatii este contraindicat.
 Ficat: infiltrat limfomonocitar Cord: infiltrate limfomonocitare
periportal intralobular - Van Gieson X grupate - Van Gieson X 20
40
 Lichide pericardic RezultatU/L Valori normale

Creatinkinaza 5819 <800

Creatinkinaza MB 1841 2-49

ARN - HCV in ser = 883.000 UI/ml

Investigatii toxicologice
Prof. Dr. Wilhelm Schanzer, Research Center for Sport - Doping Laboratory:
“the urine sample of Mr. Catalin Hildan was anlysed for stimulants, narcotics and
anabolic agents including THC-metabolite (carboxy-THC) by gas-
cromatography/mass-spectrometry. The results were negative”.
(f) Malformatii congenitale ale sistemului excitoconductor
Constau in existenta unor cai accesorii de transmitere a stimulilor electrici generati de
nodulul sino-atrial, cai care ocolesc nodulul atrioventricular.
- sindrom Wolf-Parkinson-White (fascicol Kent; EKG: interval PR scurt, QRS deformat
de prezenta undei delta)
- sindrom Lown-Ganon-Levine (este cauzat de existenta unei cai accesorii intre atriu si
fasciculul Hiss - pe EKG se observa interval P-R scurtat si complex QRS de aspect
normal)
- sindromul intervalului QT alungit (predispune la un tip particular de tahiaritmie
caracterizat prin modificarea continua a complexului QRS); doua forme:
- mostenit (Sd. Jervell Lange Nielsen - autozomal recesiv; Sd. Romano Ward -
autozomal dominant)
- dobindit (asociat cu consumul cronic de antidepresive, fenotiazine, precum si
cu tulburari electrolitice, hipotermie, anorexia nervosa)
(g) "Morti reflexe"
Sint cauzate de traumatisme minore la nivelul zonelor reflexogene:
•sinusul carotidian
•globi oculari
•testicule
•organe genitale externe feminine (vulva)
•pensarea colului uterin
•punctie toracica
•imersie in apa foarte rece
•lovire in zona precordiala
Lovire in zona precordiala

Apare de obicei la copii sau tineri (90% < 16 ani), loviti in zona precordiala (minge de
baseball, puc de hokei, lovitura de karate, lovire cu genunchiul etc).
Mecanismul cel mai probabil este inducerea unor tulburari de ritm cardiac.
a) In 60% din cazuri victima cade si moare imediat dupa lovitura;
b) In 40% din cazuri, victima cade imediat dupa impact dar apoi citeva momente mai pot
exista miscari constiente/inconstiente (deschide ochii, se scoala in sezut sau in picioare,
face citiva pasi, vorbeste, plinge, vomita) apoi urmeaza stopul cardiac.
Victimele nu prezinta semne de insuficienta respiratorie dupa impactul
toracic !
In aceste 40% din cazuri, probabil se produce o aritmie continua/discontinua
(de gen tahicardie ventriculara) urmata rapid de instalarea fibrilatiei
ventriculare.

In 12 cazuri in USA s-au putut inregistra trasee EKG: in 10 cazuri era vorba despre
tahicardie ventriculara sau fibrilatie ventriculara, in 2 era vorba de bloc atrio-ventricular
total si respectiv de asistolie.