Sunteți pe pagina 1din 15

Ministerul Sntii Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra Pneumologie/Alergologie

eful catedrei Doctor habilitat in medicina


Victor Botnaru
Conductorul grupei conferentiar universitar
Alexandru Corlateanu
Studentul examinator Bobu Anastasia
Grupa 1414
. Anul 4
Facultatea Madicina Generala

Fia de Observaie

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA


I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Costov Anatolii Fiodor
Vrsta: 28 ani sexul:_Masc
Profesiunea i specialitatea lucrator la gospodaria proprie ca sofer la
tractor
Domiciliul : Comrat : Congazcicul de Sus
Data internarii : 26.08.2014 Ora 12.30
Diagnosticul de trimitere : Pneumonie comunitara polisegmentara,
lobul inferior al hemitoracelui drept.
Diagnosticul la externare : Abces pulmonar pe dreapta.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Tuse pronuntata pina la voma,
Dureri in hemitoracele drept.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Pacientul sufera de dureri in hemitoracele drept , in urma ce a
jucat fotbal a odihnit culcat pe pamint dupa care a inceput sa-l
deranjeze tusea kinuitoare cu expecoratii pina la voma. S-a adresat
la medic in Comrat unde i-a fost administrat un tratament
nespecific care nu a avut succes. Dupa ce s-a efectual radiografia a
fost trimis la Institulul de ftiziopneumologie ,, Chiril Draganiuc
cu suspectie la TBC.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1.Date succinte biografice- S-a nascut in Comrat intr-o familie de
muncitori, este al 2-lea copil din familie.La virsta de 7 ani a inceput
studiile scolare

2.Conditii de munc: Lucrator la gospodaria proprie , sofer de


tractor.
3..Antecedentele personale fiziologice Nu este casatorit , nu are
copii .
4.Deprinderile nocive-fumator : zece(10) pachete/an, consum de
alcool neaga.
5.Antecendentele personale patologice-Epilepsie copilarie cu crize
care atingeau de 1-2 pe luna la numar. Tratamentul epilepsie : Timonil
600 de 2 ori pe zi.
6.Anamneza alergologic Alergie la medicamente ,alimente polen,
bauturi neaga.
7.Anamneza de asigurare social Polita de asigurare medicala.

8.Antecendentele eredocolaterale :Parintii nu sufera de boli genetice,


in familie nu s-au inregistrat boli cronice grave.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1Inspecia general.
Starea general a bolnavului: gravitate medie
Contiina bolnavului: constienta
Poziia bolnavului : activ
Expresia fetei : obisnuita

Tipul constituional: astenic

Tegumentele i mucoasele vizibile Culoarea pielii este palida,


mucosele curate , normale.
Fanere : Unghiile si parul au o stare satisfacatoare.. Parul fara
regiuni de alopecie.
esutul adipos : plica subcutanata = 1 cm
Edeme:lipsesc.
Ganglioni limfatici:

( occipitali, auriculari , mentonieri ,

sternocleidomastoidieni , supraclaviculari, infraclaviculari, axilari)


palpator nu se determina.
Capul: Proportional , puncte dolore absente .
Gtul: Pulsatii patologice absente.
Muchi: Muschii dezvoltati satisfacator , indolori , fara induratii
si regiuni de atrofie.
Oasele:Fara deformari , percutia sternului- indolora, forma
degetelor pastrata
Articulatii: nedureroase, mobile.
2.APARATUL RESPIRATOR
Inspecia

Nasul: flotatia aripilor nazale absenta , respiratie nazala


obisnuita.
Vocea: nu prezinta schimpari patologice .
Cutia toracic: de o configuratie normala, fara deformatii sau
retractii intercostale. Fosele supra si infra-claviculare uniforme pe
ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.
Ambele hemitorace participa simetric si uniformin actul respirator
Tipul respiraiei :Toracic+ abdominal
Excursia respiratorie a cutiei toracice: Miscarile respiratorii sint
ritmice frecventa respiratiilor = 18/min
Sa O2= 95%
Palpaia
Palparea simetricitatii torace simetric
Determinarea elesticitatii:Elasticitatea
pastrata.

hemitoracelor

este

Evidentierea punctelor dureroase Absente la palpare.


Trasmiterea vibratiei vocale: vibratie vocala putin diminuata
Percuia
Percuia comparativ: Se depisteaza submatietate in lobul
inferior al plaminului drept
Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor Dreapta


din partea
Anterior
4
cm
superior
de
clavicul
a
Posterior
Procesul
spinos
C7
Limea benzilor Kroning
5 cm

stnga
4
cm
superior
de
clavicula
Procesul
spinos
C7
5cm

Limita inferioar a plmnilor


lin. parasternal

lin. Medioclavicular

lin. axilar anterioar

Spatiul
5
intercost
al
Marg.
Superio
ara
acoastei
5
Margine
a
superioa
ra
a
coastei
6

Marginea
superioar
a
a
coastei 6

lin. axilar medie

Margin Marginea
ea
superioar
superioa a
a
ra
a coastei 7
coastei
7
lin. axilar posterioar
Margine Margine
a
a
superioa superioar
ra
a a
a
coastei coastei 8
8
lin. Scapular
Margine Margine
a
a
superioa superioar
ra
a a
a
coastei coastei 9
9
lin. Paravertebral
La niv. La niv.
Vertebre Vertebrei
i Th 10 Th 10
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a
plmnului
Pe linia axilar medie
6 cm
6cm
Limea hilului pulmonar

3 cm

3 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: respiratie grea, cu tuse si dispnee cu inspir
dificil

Murmur vezicular diminuat pe dreapta cu raluri subcrepitante in


timpul tusei.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR


Inspecia LA inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie
patalogica a arcului aortei la nivelul fosei jugulare , arterei carotide.
Pulsatie in epigastru nu se determina
Palpaia . Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina.
Auscultaia Zgomote cardiace ritmice, fara particularitati.

Examinarea vaselor sanguine: Frecv pulsului de 70 batai/min TA:


110/70 mm Hg.

APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal: Este prezent mirosul fetid din cavitatea bucala .
Buzele sunt curate, slab cianotice fara prezenta crustelor , fisuri,
ulceratii. Gingiile curate, fara tumefactii shi mici hemoragii ..
Limba: Lipseste tremorul si devierea limbii, este umeda, fara depuneri ,
suprafata limbii este rosietica, cu aspect granulat.
Dinii Adentie.
FORMULA DENTAR

87654321
87654321

12345678
12345678

Abdomenul:Este simetric, moale , fara particularitati .Colaterale


venoase absente.
Palpare:
Palpare superficiala-abdomenul este moale,indolor.Regiuni de defans
muscular,zone dureroase,infiltrate,tumori,divergenta muschilor
abdominali,semne de iritatie peritoneala nu se determina palpator.
Palpare metodica,profunda glisanta dupa Obraztov-Starjesko:
Colonul sigmoid-cilindric,moale,indolor,mobil,fara garguiment.
Cecul-cilindric,moale,indolo,mobil,fara garguiment.
Portiunea terminala a ileonului-cilindric,moale,indolor,mobil,fara
garguiment.
Colonul transvers-cilindric,moale,indolor,mobil,fara garguiment.
Colonul ascendent si colonul descendentcilindrice,moi,indolore,mobile,fara garguiment.
Stomacul-curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic.Clapototaj
gastric nu se atesta.La palparea profunda a portiunii pilorice este
indolor.
Percutia:sunet mat in regiunea hepatica,zone cu sonoritate sporita la
nivelul proiectiei anselor intestinale.
Auscultaia: fara particularitati
Peristaltismul intestinului:normal.
FICATUL
Inspecia: Nu se determina proeminenta in hipocondru sting.
Palpare: Ficatul este localizat sub rebordul costal drept . Are suprafata
neteda , consistenta moale, margini rotungite, nedureros.

SISTEMUL URINAR
.
Inspecia: nu sunt prezente edeme ale miinilor, picioarelor , fetei,
Palpaia: La palpatia bimanuala , rinichii nu se determina, senzatii
dureroase lipsesc.
Percuia: fara particularitati
.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspecia:
Tegumente- pale,calde la periferie
Unghii-fara deformatii
Parul-cu luciu pastrat
Limba-uscata,albicioasa
Palpaia:splina nu se palpeaza,ganglionii limfatici nu se palpeaza
Percuia:oasele plate indolore.
7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele:setea,poliurie,miastenie
Inspecia:Particularitatile repartizarii tesutului adipos subcutanat
uniform exagert.
Palpaie gl. Tiroida nu se palpeaza/
Auscultaia auscultatia vaselor gl.tiroide nu se atesta
8.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE
SENSIBILITATE
Constiinta clara
Dispozitia echilibrata.

Sensibilitatea superficiala : pastrata, identica pe partile simetrice ale


corpului.
Sensibilitatea profunda pastrata.
Reflexe osteo-tendinoase: normoreflexe

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV


!Pneumonie comunitara la lobul inferior al plaminuilui drept
! TBC ( din cauza tusei ce persista de aproximativ 20 de zile pinala
internare )
!Abces pulmonar ( prezenta expectoratiilor si a sputei cu miros
fetid ce releva o infectie cu flora anaeroba) sau din aspiratie in
urma crizelor epileptice.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,


INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR
Se recomanda:
1)examenul radiologic ( pentru a evidentia procesul patologic )
2)Electrocardiograma ( pentru a exclude cordul pulmonar)
3) Bronhoscopia
4) examenul Biochimic
5) Hemoleucograma
6)Analiza sputei
7) testul BARR
8) examenul sumar al urinei
9) Antibioticograma
Rezultatul examenului paraclinic

Examenul Radiologic: prezenta unei opacitali rotunde cu contur bine


delimitat cu nivel hidro-aeric slab pronuntat la nivelul lobului inferior
al plaminului drept.
Testul Barr :
Produsul patologic-sputa, cu aspect vizual saliva; cantitatea- 2 ml
Rezultat : negativ.
Electrocardiograma
Sdr de repolarizare precoce, hipertrofie a ventriculara stinga.
Examenul sumar al urinei
Fara particularitati
Hemoleucograma
Hemoglobina -113 g/l
Eritrocite -3,7*10(12)
Indicile de culoare 0,92
Hematocritu 33%
Trombocite 316*10(9)
Leucocite 6,6*10(9)
Nesegmentate 1*10(9)
Segmentate 60*10(9)
Eozinofile 6*10(9)
Limfocite 23*10(9)
Monocite 10*10(9)
VSH 49 mm/ora

Examenul biochimic
Proteina totala 61,56 g/l

LaUree 3,78 mmol/l


Bilirubina totala 7,1 mmol/l
Bilirubina libera 7,1 mmol/l
Glucoza 4,32 mmol/l
Peoba cu Timol 0,5
ALAT 20 U/L
ASAT 19 U/L
Lactatdehidrogenaza 357,8 U/L
Antibioticograma
Rezistent la :eritromicina, gentamicina, amoxicilina , lincomicina.
Bronhoscopia
Mucoasa e roza-palida pe tot parcursul , rigiditate absenta, in bronhii
putzin secret seros.

Diagnostic Clinic definitiv


Abces pulmonar la nivelul segm 6 a lobului inferior al plaminului
drept de geneza aspiratorie , complicat cu epilepsie .

Zilnic
03.09.2014
Stare generala relativ satisfacatoare. Acuza dureri nesimnificative in hemitoracele drept,
temperatura corpului=36,6
Frecv.puls. 70batai/min, TA: 110/75 mmHg.
Respiratie normala, cu participarea ambilor hemitorace, Abdomenul moale fara
particularitati.

04.09.2014
Pacientul a suportat bronhoscopie cu anestezie (lidocaina) , acuza cefalee, deficultati de
vorbire, dureri in git, somnolenta.

05.09.2014
Stare generala satisfacatoare. Acuza dureri nesimnificative in hemitoracele drept shi la
nivelul traheei, temperatura corpului=36,6
Frecv.puls. 70batai/min, TA: 120/60 mmHg.
Respiratie normala, cu participarea ambilor hemitorace, Abdomenul moale fara
particularitati