INSTITUȚIA PUBLICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“NICOLAE TESTEMIȚEANU”

Departamentul medicină internă

Disciplina: Pneumologie și Alergologie

Șef disciplină – Victor Botnaru

Conducătorul grupei –Ilie Arapan

Fișă de observație clinică

Studentul curator said abu abed

Grupa: M1529, Anul IV
Facultatea: Medicină Nr. 1

Data prezentării: 22.10.2018

Nota:__________________

Datele de pașaport

Numele de familie, prenumele Chiosa Ilie Ion .

Vîrsta 51 ani (13.02.1967) sex Masculin
Profesiunea și specialitate _______ șomer .
Domiciliul____s.___Răzeni, Ialoveni________________

Telefon domicilui________026874389_______________

Data internării ___24.09.2018 , _____

Diagnostic:
de trimitere: boală pulmonară cronică obstructivă, fără precizare

prezumtiv: BPCO ,evoluție gravă, stadiu de exacerbare

I. Acuzele bolnavului.

La ziua curației :
-dispnee la effort fizic minim;
-tuse chinuitoare cu expectorații greu productibilă, aspect muco-seros, cantități neînsemnante
-astenie fizică;
-inapetență, pierdere ponderală cu 4 kg timp de 2 săptămâni

I. Istoricul actualei boli.

Se consider bolnav de 5 săptămâni, de la data de 1 septembrie 2018 cînd a apărut tusea însoțită
de cardialgii la efort minim . Pacientul a fost internat la Spitalul Sf.Arhanghel Mihail pe perioada
07.09.2018-17.09.2018 cu diagnosticul stabilit de Pneumonie comunitară pe dreapta, lob
inferior, evoluție moderat severă în asociere cu bronțită cronică obstructivă, purulentă, stadiul de
exacerbare.
Boli intercurente : cord pulmonar cronic compensate, angor pectoral de effort,pielonefrită
cronică bilaterală în acutizare. Din 2014 se află la evidența mediculu de familie cu HTA.
A urmat : Cefaperazon, Furosemid, Alprozolam,Lisinopril,Birlipril

2
 II. Anamneza vieții.

 Date biografice succinte- condițiile de trai satisfăcătoare,

 Antecedentele personale fiziologice- căsătorit, are doi copii.

 Deprinderile nocive- bolnavul a fumat mai mult de 10 ani, de 6 luni a lăsat.

Indicele de fumător – 40 p/an

 Antecedentele personale patologice- TBC si Hepatită neagă

 Anamneza alergologică- pacientul neagă prezeța alergiilor la medicamente, vaccinuri, seruri,

produse alimentare și nu menționează apariția manifestarilor alergice în antecedente (urticaria,
prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de astm, șoc).

 Anamneza de asigurare socială- pacientul NU posedă poliță de asigurare medicală.

V.Starea prezentă
1)Inspecția generală
 Starea generală a bolnavului este gravă, cu tuse chinuitoare și dispnee din cauza tusei,

 Poziția bolnavului forțată, cu fixarea centurii scapulare si limitarea mișcărilor respiratorii.

 Fața nu este expresivă/dureroasă, cu tegumente uscate, roz-gălbui palide

 Tipul constituțional este normostenic..

Talia aproximativ=170 cm, masa corpului=78 kg, temperatura în limitele normei.

 Culoarea mucoaselor vizibile este roz-pal. Umiditatea determinată pe partea anterioară/

posterioară a toracelui și abdomenului, pe partea anterioară/ posterioară a membrelor
superioare este redusă.
Elasticitatea, verificată prin formarea unui pliu cutanat pe partea anterioară a antebrațului în
treimea inferioară, este satisfăcătoare.

 Fanere- părul este uscat, fără zone de alopecie. Unghiile sunt dure, rezistente, fără striuri și
tulburări atrofice periunghial.

3
 Țesutul adipos- la determinarea stării țesutului adipos prin formarea unui pliu s-a stabilit
grosimea normală a acestuia de 1.3 cm.

 Edemele- absente

 Ganglionii limfatici periferici nu se palpează.

 Capul- este dezvoltat proporțional, mărirea sau micșorarea excesivă a dimensiunilor capului
nu s-a atestat, prin palparea regiunilor frontale/ maxilare/ sinusurilor/ apofizelor mastoide nu
s-a atestat prezența durerii.

 Gîtul- este dezvoltat proporțional, fără depistarea deformațiilor. Pulsația venelor jugulare,
pulsația exagerată a arterelor carotide nu a fost înregistrată.

 Mușchii- sunt dezvoltați moderat, tonusul este obișnuit, sunt absente atrofii locale/ indurații,
palparea sistemului muscular nu a provocat durere.

 Oasele- dezvoltarea proporțională a oaselor, lipsa deformațiilor ale oaselor craniului/

toracelui/ coloanei vertebrale/ extremităților, durere la apăsare și percuție nu s-a atestat, nu s-a
observat schimbarea degetelor sub formă de bețișoare de tobă (degetele hipocratice).

 Sistemul articular- absența schimbării configurației articulațiilor, lipsa tumefierii țesuturilor

ambiante, mobilitatea mișcărilor active și pasive nu este dereglată.

1) Aparatul respirator

Inspecția

Ambele hemitorace participă simultan în actul respirator

Frecvrnța respiratorie- 22 respirații/minut
Saturația O2 91-94%

Palparea

Determinarea elesticitatii: la determinarea elasticității cutiei toracice pe partea

anteroposterioară a fiecărui hemitorace și laterală s-a constat elasticitatea obișnuită, semne de
rigiditate nu s-au depistat.
Evidențierea punctelor dureroase: la palparea cutiei toracice pe clavicule/ parasternal/ pe
lungimea coastelor și a spațiilor intercostale/ pe scapule/ paravertebral punctele dolore nu s-au
depistat.

4
Percuţia

Sunet percutor clar pulmonar pe toată aria cutiei toracice, cu exceptia lobului inferior pe dreapta,
unde se determină sunet percutor submat.

Auscultaţia

Caracterul respirației- murmur vezicular diminuat bilateral

Zgomotele respiratorii supraadăugate-raluri sibilante și ronflante difuze, depistate bilateral.
Bronhofonia-accentuată nesemnificativ in regiunea subscapulară pe dreapta. Nu s-a înregistrat
pectorilocvia afonă,egofonia.

2) Aparatul cardiovascular

Inspecţia

Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului-nu au fost evidențiate prezența dansului arterial din
partea carotidelor/ turgescența sau dilatarea venelor jugulare/ pulsul venos pozitiv.
Inspecția regiunii precordiale-nu s-a înregistrat bombarea regiunii precordiale, șocul apexian
nu se evidențiază, pulsații în regiunile epigastrice/ lîngă stern nu s-a observat, nu s-a depistat
prezența retracției sistolice în sediul șocului apexian.

Palparea

Caracteristica șocului apexian- s-a depistat la nivelul spațiului intercostal V, în partea stîngă,
pe linia medioclaviculară, suprafața lui nu depașeste 2 cm, amplitudinea nu indică modificări
patologice, puterea lui depinde de puterea contracțiilor cardiace, crește în efort fizic, rezistența
lui nu remarcă o hipertrofie de ventricul drept , este sincronic cu pulsul radial periferic,
mobilitatea lui nu s-a accentuat.
Șocul cardiac- care este determinat în partea stîngă a sternului la joncțiunea coastelor 3-4 cu
sternul, nu a fost palpat

Auscultaţia

5
 Zgomotele cordului ritmice, sonore.
Frecvența contracțiilor cardiace 110 bătăi /minut
Tensiunea arterială 140/90

3) Aparatul digestiv

Inspecția
Cavitatea bucală- miros neplăcut din cavitatea bucală nu se constată, mucoasa de culoare
palidă, ulcerații nu se atestă.
Limba- culoarea roz, starea papilelor este satisfăcătoare, umiditatea obișnuită, fisuri/ ulcerații/
depuneri/ saturnism nu s-a observat. Gingii de culoare palidă, lipsa hiperemiei lor, saturnism/
secreție purulentă absentă.
Dinții- caria dentară nu se observă, clătinare absentă.
Formula dinților
8765432112345678
8765432112345678

Inspecția vălului palatin- culoarea palidă, starea amigdalelor este satisfăcătoare.

Abdomenul- forma abdomenului este plată, cicatrici nu se atestă. Circumferința abdomenului
este în normă, conform tipului constituțional.
Palparea
Palparea superficială- la palparea peretelui abdominal anterior contra acelor de ceasornic
începînd cu regiunea iliacă stîngă semne de iritare a peritoneului (simptomul Blumberg) absente.
Herniile peretelui abdominal-absente
Palparea profundă după Obrazțov-Starjesco-palparea profundă se realizează după aceleași
reguli ca palparea superficială dar suplimntar pacinetul trebuie să efectueze o inspirație și în
acest timp se aprofundează degetele. Colonul sigmoid are forma de cilindru neted de o duritate
moderată, de grosimea degetului mare, este indolor, fără garguiment, foarte încet și rar
peristaltează. Cecul de forma unui cilindru moderat încordat care în jos se lărgește și are capătul
rotunjit, cu diametrul de 2 cm, mobilitatea e pasivă în limitele a 2-3cm. Ileonul are aspectul unui
cilindru moale, mobil, cu un ușor peristaltism, avînd grosimea unui creion. Colonul transvers,
ascendent și descendent e de o duritate moderată, grosimea de 2 cm, fără garguiment, mobil.
Palparea curburii mari a stomacului și pilorului-curbura mare a stomacului dispusă de
ambele părți a liniei mediane cu 2-3 cm mai sus de ombilic, nu s-a palpat. Pilorul, situat în
triunghiul format de marginea inferioară a ficatului, linia mediană a corpului și linia transversală
trasată la 2-3 cm mai sus de ombilic în regiunea mușchiului drept din dreapta, nu s-a palpat.
Palparea punctelor dureroase-punctul Boas ( palparea apofizelor transversale ale vertebrelor T
X, T XI, T XII, L I doloritatea cărora indică la afectarea erozivă/ ulceroasă a duodenului în
6
partea dreaptă și a stomacului la palparea în partea stîngă) este negativ. Punctul Openhovski (
palparea apofizelor spinoase a vertebrelor T X, T XI, T XII, L I doloritatea cărora indică la
afecțiuni gastro-intestinale) este negativ. Punctul Herbst ( palparea apofizelor transversale a
vertebrelor L II, L III doloritatea cărora indică la afecțiuni gastro-intestinale) este negativ.

Percuția

La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se determină un

sunet timpanic cu diferite nuanțe, care depinde de repartizarea în intestin a conținutului
gazos, lichid sau de consistență mai dură. Semnul Mendel ( prin care se evidenţiază
sensibilitatea dureroasă a abdomenului) este negativ ( absența durerii). La determinarea
lichidului liber în cavitatea abdominală (mîna stîngă se aplică pe partea laterală a
abdomenului iar cu mîna dreaptă se efectuează mișcări percutorii pe partea laterală opusă a
abdomenului), lichid nu s-a determinat. Fluctuație nu s-a determinat.
Auscultația
Zgomotele intestinale ( auscultate împotriva acelor de ceasornic începînd cu regiunea iliacă
stîngă) se produc la intevale inegale, ele sunt atenuate, scurte, se aud sub forma unui murmur
abdominal. Prezența frotației peritoniale nu se constată.

Ficatul
Inspecția
La inspecția regiunii proiecției pe peretele anterior abdominal a ficatului ( hipocondrul drept)
nu s-a evidențiat prezența pulsației, de asemenea este absentă proeminența în această regiune.

Percuția

La percuția limitei superioare a matității absolute a ficatului am obținut urmatoarele

rezultate-
Pe linea parasternalis dextra- marginea superioară a coastei VI
Pe linea medioclavicularis dextra- pe coasta VI
Pe linea axillaris anterior dextra- pe coasta VII
La percuția limitei inferioare a matității absolute a ficatului am obținut urmatoarele rezultate-
Pe linea axillaris anterior dextra- pe coasta X
Pe linea medioclavicularis dextra- pe marginea inferioară a arcului costal drept
Pe linea parasternalis dextra- cu 2 cm mai jos de marginea inferioară a procesului
xifoid
Pe linea mediana anterior- cu 4 cm mai jos de marginea inferioară a procesului
xifoid
La determnarea limitei matității ficatului din stînga degetul plesimetru se aplică perpendicular
arcului costal stîng la nivelul coastelor IX-X,iar percuția se efectuează spre dreapta direct sub
arcul costal pînă la transformarea sunetului timpanic în sunet mat, astfel sunetul mat s-a obținut
7
cu 2 cm mai lateral (pe partea stîngă) de marginea inferioară a procesului xifoid și cu 1 cm mai
inferior.
Dimensiunile primite sunt-
Pe linea medioclavicularis dextra- 9 cm
Pe linea parasternalis dextra- 8 cm
Pe arcul costal stîng- 6 cm

Palparea

La realizarea palparea realizată după metoda Obrazțov-Strajesko ( la inspir adînc marginea

inferioară a ficatului de deplasează în întimpinarea degetelor palpatorii), nu s-a remarcat
deplasarea limitei inferioare a ficatului mai jos de arcul costal drept, senzația de durere nu se
reflectă, suprafața este netedă fără oarecare tuberozități, marginea inferioară este ascuțită și
moale după consistență.
Semnul COURVOISIER, care indică mărirea nedureroasă a vezicii biliare, este negativ.

Vezica biliară
Palparea
Palparea vezicii biliare se realizează după ce s-a determinat limita inferioară a ficatului, mai jos
și pe marginea exterioară a mușchiului rect abdominal, astfel nu s-a palpat vezica biliară, rezultă
că ea nu este mărită în dimensiuni, puncte dolore de asemenea nu s-au depistat.
 Semnul Kehr ( apariţia durerilor la inspir în timpul palpaţiei în regiunea hipocondrului
drept) este negativ.
 Semnul Murphy ( apăsînd cu policele în regiunea hipoconndrului drept bolnavului i se
propune să facă o inspiraţie profundă – în momentul înspiraţiei apare o durere vie
înhipocondrului drept) este negativ.
 Semnul Mussy (s. frenicus) (apariţia durerilor la palparea între picioruşele
muşchiuluisternocleidomastoidian drept ) este negativ.

Percuția

La percuția vezicii biliare simptomele Zaharin, Vasilenko, Ortener, Lepene sunt negative.

Pancreasul
Palparea
La palpare, capul pancreasului în zona Sofar, nu s-a depistat (norma).

4) Sistemul urinar

Acuzele
8
Edeme-pacientul nu acuză prezența edemelor palpebrale.
Dureri în regiunea lombară- bolnavul nu acuză.
Micțiunile- bolnavul afirmă nemodificarea frecvenței micțiunilor, acestea fiind libere, fără
durere, incotenența/ retenția de urină este negată.
Urina- cantitatea eliminată este moderată, modificarea culorii obișnuite nu s-a atestat.

Inspecția

Edeme renale (fața palidă, tumefiată, cu pleoape edemațiate și rimele palpebrale îngustate) nu
s-au observat.
Palparea
La palparea bimanuală a rinichiului în decubit dorsal mîna stîngă se poziționează în posterior
mai jos de coasta XII iar mîna dreaptă în aterior mai jos de arcul costal respectiv și la inspir se
apofundează. Rinichii nu se palpează (norma) ceea ce indică faptul ca nu sunt mariți în
dimensiuni, doloritate nu se remarcă. La palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor
durere de asemenea nu se atestă.

Percuția

Semnul de tapotament/ Giordano ( mîna stîngă se aplică pe regiunea lombară în zona de proiecție
a rinichiului, iar cu coasta mîinii drepte se aplică lovituri ușoare de tapotament) este negativ,
deoarece durere nu se atestă.

5)Sistemul hematopoietic

Acuzele

Dispnee, palpitații, vertije, lipotimii, febra, prurit cutanat, transpirații abundente, pierdere în
greutate, perversiunea gustului și a mirosului sunt negate de bolnav. Dispnee apare doar la efort.
Pacientul neagă prezența hemoragiilor cutanate și pe mucoasele vizibile, a hemoragiilor nazale,
din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter.
Nu acuză dureri spontane în oase, dureri în gît la deglutiție, arsură pe vîrful limbii, senzație de
greutate și durere în hipocondrul drep și stîng.

Inspecția
Starea tegumentelor și a mucoaselor vizibile- culoarea tegumentelor și a mucoaselor vizibile
esteroz-pal. Părul esteuscat, aspru.Unghiile sunt dure, rezistente, fără striuri și tulburări atrofice
periunghial. Starea papilelor, dinților este satisfacătoare. Prezența anginei necrotice nu s-a
evidențiat.
9
Evidențierea umflăturilor pe gît, în regiunile axilare, subclaviculare și inghinale ( ganglionii
limfatici) nu s-a remarcat. Prezența proeminenței în partea stîngă a abdomenului ( splina) nu s-a
înregistrat.

Palparea
Palparea ganglionilor limfatici- ganglioni limfatici (occipitali,retroauriculari, preauriculari,
mandibulari, mentonieri, cervicali, supra- și infraclaviculari, axilari,cubitali,inghinali, poplitei)
măriți nu s-a depistat.
Palparea splinei (în decubit lateral mîna stîngă așezată pe partea stîngă a toracelui limitînd
mișcările splinei la respirație iar mîna dreaptă se așează sub arcul costal stîng și la expir se
apofundează) - nu se palpează ( norma) ceea ce afirmă absența creșterii dimensiunii ei, lipsa
dolorității.
Percuția
La percuția oaselor tubulare ale extremităților senzație de durere nuse atestă.
Dimensiunile splinei obținute la percuția ei ( în decubit lateral, pe axul coastei X și perpendicular
pe această linie) - diametrul transversal- 4 cm
diametrul longitudinal- 6 cm.

Auscultația

Frotația splenică ( deasupra proiecției pe abdomen a splinei) - nu se evidențiază.

6)Sistemul endocrin

Acuzele

Bolnavul neagă sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderală,
alimentație exagerată, transpirații, tremurături.
Bolnavul nu acuză miastenie, creșterea masei corporale, somnolență, tulburări de atenție,
astenia, apatia, slăbirea memoriei, indiferența, intoleranță la frig.

Inspecția

Dezvoltarea fizică este completă (proporționalitate între parametrii fizici- masa/ talia/
sistemul osos/ sistemul muscular).

10
 Acromegalia (creșterea exagerată a oaselor feței, a mandibulei, a oaselor late) de asemenea
nu se observă.
Fața în lună plină -absentă.
Exoftalmie (protruzia anormală către anterior a unui glob ocular sau a ambilor) absentă.

 Semnul Stellwag I– bolnavul nu închide pleoapele nici în somn- absent.

 Semnul Stellwag II– clipire rară şi privire fixă („ochi de lup”)- absent.
 Semnul Moebius– lipsa convergenţei globilor oculari la privirea unui obiect
apropiat- absent.
 Semnul Graefe– cînd bolnavul priveşte în jos, la un moment dat pleoapa
superioară numai urmează mişcările de coborîre ale globului ocular- absent.
Glanda tiroidă- fără modificări patologice.
Sunt absente hiperpigmentații/ depigmentații/ vergeturi.
Pilozitate- alopecie (căderea părului).

Palparea

La palparea glandei tiroide nu se atestă formațiuni.

Auscultația
Auscultația vaselor glandei tiroide se înregistrează.

7)Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

o Conștiența este clară întrucît pacientul se orientează ușor în spațiu și timp, răspunde la
întrebări fără întîrziere. Semne de inhibare a sistemului nervos (stare stuporoasă/ soporoasă/
coma) sau excitare (delir/ halucinații) nu s-au evidențiat.
o Dispoziția la momentul examinării este echilibrată ( nu se remarcă modificarea rapidă a
dispoziției, reacționează adecvat la diferite întrebări).
o Somnul bolnavului din cuvintele lui este profund.
o Bolnavul acuză cefaleea.
o Nu este menționată de către pacient slăbirea memoriei și a atenției.
o Bufeuri de căldură- bolnavul nu acuză.
o Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- bolnavul nu menționează.
o Convulsii- nu se remarcă de bolnav.
o Pacientul își coordonează adecvat mișcările membrelor, îndeplinește diferite exerciții fizice
fără dificultate.
o Anestezii, senzație de răcire a membrelor-bolnavul neagă.
o Determinarea sensibilității- sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzația temperaturii nu este
dereglată.
o Starea văzului/ mirosului este satisfăcătoare.
11
o Vorbirea nemodificată.

7)Argumentarea diagnosticului preliminar de sindrom

Luînd în considerație
 istoricul actualei boli (boala a debutat aproximativ 5 săptămâni în urmă cu apariția tusei
uscate, chinuitoare, însoțite de dispnee si angor pectoral la efort minim)
 datele din anamneza vieții (a lucrat timp îndelungat în sfera construcțiilor+ fumător de
timp îndelungat)
 datele obținute la inspecția generală,
 datele obținute la examinarea sistemului respirator –murmur vezicular diminuat,raluri
ronflante și sibilante difuze,bilateral:

luînd în considerație cele menționate mai sus putem stabili diagnosticul preliminar de
BPCO evolutie gravă în stadiul de exacerbare.

7)Planul explorărilor de laborator, intrumentale, și suplimentare

Pentru confirmarea diagnosticului preliminar BPCO, se indică următoarele investigații-

1. Radiografia toracelui
2. Spirograma
3. Hemoleucograma
4. Fibrobronhoscopie diagnostică cu prelevare de material biologic pentru testul BAAR,
citologie
5. USG abdominal

Rezultatele investigațiilor
BAAR-negativ
USG a organelor interne: modificări a parenchumului hepatic și pancreatic nu se atestă. Chist
renal pe stânga.
Radiografia toracelui- desenul pulmonar accentuat, în special plămânul drept, câmpul mediu și
cel inferior.
Hemoleucograma- leucocitoză moderată cu devierea formulei leucocitare spre stânga.
-creșterea numărului de trombocite și neutrofile
12
Rezultatul investigației citologice- hiperplazie pronunțată a epiteliului prismatic cu atipia unor
cellule. Fondul innflamator moderat. Suspiciune la carcinom

La data de 02.10 s-a efectuat bronhoscopia. S-a depistat în treimea media a traheei o
formațiune cu aspect de conopidă, cu creștere exofită în lumenul traheei.

!!!Pentru aprecierea naturii formațiunii, se recomandă CT thoracic +probele hispologice.

La data de 03/10/2018 pacientului i se realizează CT a toracelui și mediastinului cu contrast.

Descriere: Ambii pulmoni sunt normal aerați , în contact adecvat cu peretele toracal din toate
părțile. Nu sunt semen de îngroșare a pleurei sau colecții lichidiene intrapleurale. Sinusurile
pleurale libere.
Desenul pulmonar ușor accentuat. Modificări indurative(fibrotice) în segmental IX a
pulmonului drept, parapleural cu bronșectazii secundare. Formațiuni nodular sau zone de
consolidare a parenchimului pulmonary ne se atestă.
Mediastinul este centrat median, de dimensiuni normale.

* Paratraheal pe stânga, în treimea medie se vizualizează formațiune hipodensă,solidă,

de dimensiuni aprox. 30x20x45mm cu invadare în lumenul traheei, cu effect compresiv
asupra esofagului. Ganglionii limfatici mediastinali pînă la 10 mm.

Regiunile hilare bilateral fără patologii și bronhiile principale fără patologii. Pereții
bronhiilor sunt îngroșați moderat.

Inima situată ortotopic cu configurație normal. Vasele magistrale intratoracice și supraaortice

sunt normale. Grilajul costal este intact.

Formațiune chistică renală pe stânga aprox. 41mm.

Se recomandă consultarea medicului oncolog.

03.10.2018
Consulația conferențiarului universitar,oncopneumolog Valentin Martalog.
Concluzie: Tumoare a porțiunii medii a traheei. A fost efectuată FBS diagnostică și s-a
prelevat material pentru analiza cisto-histologică.
Citologia- suspiciune la carcinom.
Cu lamela și rezultatul histologic și cel citologic pacientul este îndreptat la policlinica
Institutului Oncologic.

Pacientul a fost externat din secția Ftiziopulmonologie III.

13