Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă Catedra „Gastroenterologie”

Șef Disciplină Gastroenterologie:

Conferențiar universitar, doctor habilitat : Eugen Tcaciuc

Conducătorul grupei:
Conferențiar universitar: Lucia Cobîltean

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient: Parmacli Fiodor Piotr

Studentul curator: Lîsîi Iulian

Gr. M 1417, anul V
Facultate Medicină nr.1

CHIȘINĂU 2018
 I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele, prenumele: Parmacli Fiodor Piotr
Data nașterii: 29.08.1972
Vîrsta: 46 ani
Sexul: masculin
Profesiunea şi specialitatea: în trecut constuctor, la moment nu lucrează, invalid gr.2
Domiciliul, adresa: r.Taraclia, s. Tvardita, str. Serghei Lazo 17
Starea civilă: divorțat
Grupa sanguină: A (II) RH+
Data și ora internării: 07.09.2018 10:20
Tipul internării: programat
Data și ora externarii:
Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatică de etiologie virală mixtă (HBV+HVD). Stare după
rezecție gastrică 2/3 de tip Billroth I(1997). Splenectomie posttraumatică (1988).
Diagnosticul de internare: Ciroză hepatică
Diagnosticul clinic:

II. ACUZELE BOLNAVULUI

- Dureri surde periodice în hipocondrul drept

- Icter sclero-tegumentar
- Mărirea abdomenului în volum
- Edeme gambiene care apar spre seară
- Astenie fizică moderată permanentă

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră bolnav din anul 1981, când la vârsta de 9 ani a suportat o formă grea de
hepatită acută virală HBV, fiind internat timp de 3 luni în spital, dar fără adiminstrarea unui
tratament etiopatogenetic, ci doar simptomatic. În anul 1993 a fost confirmată ciroza hepatică de
etiologie virală mixtă (HBV+HVD). Ulterior pacientul s-a internat periodic în spitalul din
Taraclia. În anul 1997 pacientul a suferit de ulcer gastric, care s-a complicat cu hemoragie
puternică și acestuia i s-a efectuat rezecție gastrică 2/3 de tip Billroth I. În anul 1988 i s-a
efectuat splenectomie posttraumatică. În perioada 29.11.2017-11.12.2017 pacientul a fost
internat în secția Traume asociate a IMU cu diagnosticul hernie ventrală postoperatorie
reponibilă multicamerală și s-a efectuat hernioplastie.
În perioada 10.07.2018-19.07.2018 pacientul a fost internat în spitalul din taraclia cu diagnosticul de
ciroză hepatică de etiologie virală mixtă (HBV+HDV) cu sindrom anemic confirmat paraclinic. A
administrat tratament de fond, dar starea generală nu s-a ameliorat semnificativ.

Investigații recente:

o Fibroscan(03.09.2018): rigiditate hepatică 50,6 kPa(F4 Metavir)

o Markeri virali(11.2017): HbsAg pozitiv, antiHDV sumar pozitiv, antiHCV sumar negativ.
o Markerii autoimuni(23.08.2018): ANA 0.3(<1.0), AMA M2 1.8(<10), antiLKM 1.4(<10).

Ambulatoriu pacientul administrează Tab. Trifas 10 mg de 2 ori pe săpt., Caps. Spironolactonă 50 mg

câte 2 capsule dimineața și 1 capsulă la prânz.
 Pe data de 05.09.2018 pacientul a fost trimis de către medicul de familie la policlinica SCR, a fost
consultat și programat pentru spitalizare în SCR. Pe data de 07.09.2018 pacientul se internează în secția
Hepatologie a SCR pentru reevaluare și tratament.

V. ISTORICUL VIEȚII BOLNAVULUI

1. Date bibliografice succinte
Locul nașterii r.Taraclia, s. Tvardita. În copilărie pacientul a crescut și s-a dezvoltat din punct de
vedere psihic şi fizic conform vîrstei. Condițiile de viață le caracterizează ca relativ
satisfăcătoare. Pacientul se alimentează de 5 ori pe zi în porții mici, nu consumă sărat, iute. Este
divorțat,copii nu are.
2. Condiții de muncă
Pacientul a fost antrenat în constucții, contact cu substanțe nocive, azbest, vopsele nu a avut.
3. Deprinderi nocive
Pacientul fumează periodic câte 10 țigări pe zi. La moment nu consumă alcool, a facut abuz de
alcool aproximativ cu 9 ani în urmă.
Despre abuzul de cafea sau alte băuturi cu efect tonizant nu menționează.
4. Antecedente personale patologice
Bolnavul neagă despre prezența bolilor cu transmisie sexuală, bolilor parazitare. Pacientul în
trecut nu a suferit de tuberculoză, nu a contactat cu bolnavii de TBC, este a doua oară internat în
această secție a SCR.
5. Anamneza alergologică
Pacientul neagă alergiile la oarecare preparate medicamentoase sau produse alimentare.
6. Antecedente eredo-coladerale - după spusele pacientului, boli transmisibile de la părinți la
copii în familie nu a avut.
7. Anamneza de asigurare socială – deţine poliţa de asigurare medicală CNAM. Pacientul posedă
grad II de invaliditate.

VI. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului – gravitate medie.
 Poziţia bolnavului - activă.
 Facies – obișnuit. Nu se evidențiază edem al regiunii suborbitale.
 Tipul constituţional – normostenic. Înălțimea – 168 cm, greutatea – 64 kg. IMC=22,6 kg/m2 >
normoponderal
 Tegumentele şi mucoasele vizibile –icterice. Steluțe vasculare s-au depistat pe umeri și torace.
Teleangiectazii, eritem palmar nu se depistează. Sânt prezente 4 tatuaje pe membrele superioare,
toate făcute în armată(1990).
 Fanere – pilozitate de tip masculin, părul negru-cărunt. Unghii normale, fără striații și
deformări. Degete hipocratice nu se observă. Ginecomastie slab pronunțată.
 Edeme – pastozitatea gambelor la sfârșitul zilei.
 Sistemul ganglionar limfatic – la gaglionii limfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni,
submandibulari, sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu
s-au determinat anomalii de dimensiuni și formă, sunt nedureroşi.
 Capul – proporţional, puncte dureroase în regiunea frontală, supraorbitală, infraorbitală,
maxilară și apofizelor mastoide nu se determină.
 Gîtul – proporțional, fără pulsații patologice și turgescența venelor. Glanda tiroidă de dimensiuni
normale (fără modificări de volum, formațiuni nodulare palpabile și durere la palpare).
 Muşchii – subdezvoltaţi, puterea și tonusul muscular păstrat, senzaţii dureroase lipsesc.
 Oasele – fără deformații pe traiectul diafizelor, nedureroase la palpare și percuție (pe oasele
tubulare și plate).
 Articulaţiile – configuratia articulațiilor este normală. Țesuturile nu sunt tumefiate. Bolnavul
neagă despre prezența durerilor în regiunea articulațiilor. Mobilitatea în timpul mișcările active și
pasive este normală. Crepitațiile lipsesc.

2. Aparatul respirator

Inspecţia:
 Secreția nazală este absentă. Respirația nazală nu este dereglată.
 Vocea: Neschimbată.
 Puncte dureroase în regiunile feței nu se evidențiază.
 Cutia toracică este simetrică. Nu se observă retracţia sau proeminenţa hemitoracelor.
 Tipul respiraţiei este abdominal.

Palpaţia:
 Cutia toracică este elastică
 Ambele hemitorace participă în actul de respirație
 Vibraţiile vocale se transmit uniform pe ariile simetrice ale toracelui
 Puncte dureroase: pacientul nu acuză dureri la palparea cutiei toracice

Auscultaţia
 Frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii/min
 La auscultația plămînilor pe ariile pulmonare simetrice, bilateral se determină murmur vezicular.
 Raluri, crepitații, frotație pleurală - absente.
 Bronhofonia: sunetul se auscultă simetric bilateral de o intensitate obişnuită.

Percuţia
 Percuţia comparativă
La percuţia comparativă a cutiei toracice s-a determinat sunet clar pulmonar pe
fețele anterioare, laterale și posterioare ale ambelor hemitorace. Lipsa zonelor de sunet percutor
mat/submat/timpanic în aria pulmonară.

3. Aparatul cardio-vascular
Inspecţia
 La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
 La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţia șocului apexian. Şocul
apexian nu se vizualizează. Șocul cardiac și pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palparea
 Șocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, plasat cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 1.5 cm².
 Şocul cardiac nu se determină palpator.
 Alte senzatii în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: Freamăt catar diastolic și sistolic
la palpaţie nu se determină.
 Auscultaţia
 Zgomote cardiace ritmice cu FCC = 75 b/min.
 Lipsa dedublării, scindării zgomotelor. În punctele de ausculație a valvei mitrale și tricuspide se
aud sufluri sistolice.
 Zgomotele III și IV nu se auscultă. Zgomotele I și II sunt ritmice, Z.I se uscultă mai bine la apex,
Z.II mai bine se auscultă la baza cordului, ambele zgomote puțin atenuate.

Investigarea vaselor sangvine

 La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee și regiunii dorsalis pedis se determină
pulsul arterial. Gradul pulsației este moderat.
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele mâini, ritmic, frecventa 75
b/min. Presiunea pulsului moderată, pulsul este plin. Amplitudinea și forma pulsului este
normală. Nu se determină deficit de puls.
 La inspecția și palparea venelor turgescența și pulsatia lor nu se determină. Absenţa varicelor pe
membrele inferioare. Hiperemia locala a tegumentelor, dureri la palpație pe traseul venelor nu se
evidentiază. Dansul carotidelor și deficitul de puls nu se identifică.
 Tensiunea arteriala la momentul curației este 125/85 mmHg la ambele mâini.

4. Aparatul digestiv
Scaunul este obișnuit, fără mucus sau sânge, o dată pe zi.
Inspecția
 Cavitatea bucala – mucoasa de culoare roz-pal, fără ulceratii sau pete Filatov.
 Limba – saburală.
 Dinții - afectați de carie dentară.
 Mirosul din gură – neplăcut.
 Abdomenul – este simetric. Rețeaua venoasă superficial abdominal este evidențiată. Cicatrice
postoperatorie pe parcursul liniei albe.

Auscultația
 La auscultaţie se determină garguisment intestinal moderat.
 Nu se determină frotația peritoneală

Percuția
 La percuţie s-a determinat sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, cu excepția
hipocondrului drept – sunet percutor mat.
 În cavitatea abdominală se determină lichid liber.

Palparea
 Palparea superficială – la palparea superficială a abdomenului abdomenul este moale, dolor la
palpare în epigastru și hipocondru drept. Simptomul de iritare a peritoneului Șciotkhin-Blumberg
este negativ.
 Palparea profundă(după Obrazțov-Strajesko) –palparea profundă este dificilă, dar totuși s-a
determinat: colonul sigmoidian, cecul, colonul ascendant, colonul descendent moale, nedureros
la palpare, suprafața netedă.

Ficatul
- Inspecția: Proeminență sau pulsație a hipocondrului drept nu se determină.
- Percuția ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculară – 11 cm; pe linia mediană anterioară –
10 cm; pe arcul costal stâng – 9 cm (N: 9cm-8cm-7cm).
- Palpația: ficatul proemină de sub rebordul costal, lobul drept cu aproximativ 2 cm, iar lobul
stâng cu 3-4 cm. Marginea ficatului este ascuțită, consistența dură, suprafața rugoasă,
micronodulară.

Vezica biliară
- Palpare – Vezica biliara nu este marita. Puncte dureroase (Boas, Mak-Kenzie, zonele Zaharin-
Head, Aliev, Aizenberg I, Murphy, Kehr s.a.) absente.
- Percuţia – semnul Grekov-Ortner , Lepehne– negative.

Splina
Pacientului i s-a efectuat splenectomie posttraumatică în anul 1988.

5. Sistemul urogenital
Inspectia
 În regiunea lombară nu se atestă tumefiere sau hiperemia pielii
 Edeme în regiunea suborbitală, sacrală și sternală nu s-au determinat.

Palparea
 La palparea rinichilor dupa metoda Guyon, Glenard în poziție ortostatică și la palparea rinichilor
în clinostatism rinichiii nu se palpează.
 Vezica urinară nu se palpează.

Percuția
 Semnul de tapotament Giordano – este negativ bilateral.

Auscultația
 La auscultarea punctelor arterelor renale pe peretele abdominal anterior nu s-au depistat sufluri și
zgomote patologice

6. Sistemul hematopoietic

Hemoragii vizibile sunt absente

Palpația
 Ganglionilor limfatici nu se palpează
 Splina – absentă.

Percuția
 La percutarea oaselor – nu se determină senzații dureroase

7. Sistemul endocrin

Inspecția
 La inspecția glandei tiroide nu se determină modificari morfologice, vergeturi, hiperpigmentații,
depigmentații - lipsesc.
 Depunerea țesutului adipos subcutanat este uniformă, pilozitatea de tip masculin.
 Palparea
 Nu se determina modificari ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafața netedă, consistența
omogenă, fără noduli.

Auscultația
 La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri

8. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

 Conștiința : clară. Se orientează în timp și spațiu.
 Somnul : profund, 6 ore pe zi.
 Pacientul este agitat, cu schimbări bruște de dispoziție.
 Nu acuză slabirea memoriei, amnezii.
 Nu prezintă convulsii, mișcările în membre sunt coordonate.
 La pacient se determină sensibilitatea tactilă, dureroasă normale.
 Vorbirea – fără modificari patologice.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
ÎN BAZA:
 Acuzelor pacientului:
- Sindromul dolor (dureri surde periodice în hipocondrul drept)
- Sindromul icteric
- Sindromul de hipertensiune portal (edeme gambiene care apar spre seară, mărirea
abdomenului în volum
- Sindromul astenovegetativ(oboseală fizică moderată permanentă)

 Istoricului actualei boli:

- la vârsta de 9 ani a suportat o formă grea de hepatită acută virală HBV, fiind internat timp
de 3 luni în spital, fără adiminstrarea unui tratament etiopatogenetic
- în anul 1993 a fost confirmată ciroza hepatică de etiologie virală mixtă (HBV+HVD).
- rezecție gastrică 2/3 de tip Billroth I în anul 1997
- splenectomie posttraumatică în anul 1988
- Fibroscan(03.09.2018): rigiditate hepatică 50,6 kPa(F4 Metavir)
- Markeri virali(11.2017): HbsAg pozitiv, antiHDV sumar pozitiv, antiHCV sumar
negativ.

 Istoricului vieții:
- abuz de alcool aproximativ cu 9 ani în urmă.
 Examenului obiectiv
- Tegumentele şi mucoasele vizibile –icterice.
- Steluțe vasculare s-au depistat pe umeri și torace.
- 4 tatuaje pe membrele superioare, toate făcute în armată(1990).
- Ginecomastie slab pronunțată.
- Pastozitatea gambelor la sfârșitul zilei.
- Muşchii subdezvoltaţi.
- Rețeaua venoasă superficial abdominal este evidențiată.
 - Lichid liber în cavitatea abdominală.
- Abdomen dolor la palpare în epigastru și hipocondru drept.
- Ficatul mărit în dimensiuni(pe linia medioclaviculară – 11 cm; pe linia mediană anterioară –10
cm; pe arcul costal stâng – 9 cm); proemină de sub rebordul costal, lobul drept cu aproximativ 2
cm, iar lobul stâng cu 3-4 cm. Marginea ficatului este ascuțită, consistența dură, suprafața
rugoasă, micronodulară.
- Pacient agitat, cu schimbări bruște de dispoziție.

S-A STABILIT DIAGNOSTICUL PREZUMTIV DE:

Ciroză hepatică de etiologie virală mixtă (HBV+HDV), stadiul decompensat. Ascită de gradul II.
Encefalopatie hepatică?. Stare după rezecție gastrică 2/3 de tip Billroth I(1997). Splenectomie
posttraumatică (1988).

Planul explorărilor de laborator, instrumentale și suplimentare

1. Analiza generală a sângelui( identificarea anemiei, verificarea numărului trombocitelor)

2. Analiza biochimică a sîngelui[ identificarea sindromului citolotic(ALAT, ASAT), sindromului
hepatopriv (protrombina, albumina serică, colinesteraza serică, colesterol total seric,
fibrinogen), sindromului colestatic(bilirubina totală, bilirubina conjugată, bilirubina liberă,
fosfataza alcalină, GGTP), sindromului imunoinflamator(gamaglobulinele), sindromului
hepatorenal (creatinină serică, ureea), glicemia, potasemia, natriemia, fierul seric, INR
 Măsurarea alfa-fetoproteinei
 Evaluarea prezenței Anti-HCV
3. Analiza generală a urinei(identificarea proteinuriei)
4. Evaluarea viremiei(HBV)
5. USG abdominală+Doppler(vizualizarea aspectului hepatic, evaluarea cantității lichidului
ascitic, evaluarea hipertensiunii portale, verificarea stării organelor interne abdominale)
6. Endoscopia digestivă superioară(verificarea prezenței varicelor esofagiene și fundice)

7. Electrocardiografia( evaluarea cardipatiei cirotice)

8. Ecocardiografia cu Doppler( identificarea modificarărilor morfologice ale inimii, motilitatea
cardiacă, posibila hipertrofie a cordului, integritatea valvelor, colecțiilor lichidiene
pericardiene)
9. Radiografia toracelui(verificarea prezenței colecției lichidiene în cavitatea pleurală pentru
excluderea sindromului hepato-pulmonar)
10. Evaluarea encefalopatiei hepatice(măsurarea amoniemiei, foeficientului Fisher)

Tratament preventiv
Continuarea administrării:
- Tab. Trifas 10 mg de 2 ori pe săptămână
- Caps. Spironolastonă 50 mg câte 2 capsule dimineața și o capsulă la prânz.

REZULTATELE EXPLORĂRILOR PARACLINICE

 Analiza generală a sângelui

Data: 10.09.2018
 Rezultatul Norma
Hemoglobina 11.30 ↓ 12 – 16 g/dL
Eritrocite 3.34 ↓ 3.7 – 5.0 x 1012 /L
Hematocrit 31.60↓ 36-48 %
MCV 74.60↓ 80-100 fL
Leucocite 6.92 4-9 x 103 /uL
Nesegmentate 3.00 1–6%
Segmentate 27.00↓ 47 – 72 %
Eozinofile 23.00↑ 0,5 – 5%
Limfocite 26.00 19-37%
Monocite 21.00↑ 3 – 11%
Bazofile 1.0 0-1%
VSH 10.00 2-10 mm/oră
Trombocite 212.00 150-400 x 109 /L
Anizocitoză DA
Microcite +
Hipocromie +
Concluzie: suspectăm o anemie posibil de origine fierodeficitară(eritrocitele, hemoglobina,
hematocriul scăzute, microcite și hipocromia eritrocitelor); se atestă proces infecțios posibil de
origine parazitară.

 Analiza biochimică a sîngelui

Data: 10.09.2018
Rezultate Norma
Ureea 5.70 2.5-9.2 mmol/L
ALAT 32.80 0 – 55 U/L
ASAT 45.70 5 – 46 U/L
Bilirubina totală 15.20 3.4– 20.5 µmol/L
Bilirubina conjugată 11.50↑ 0 – 8.6 µmol/L
Bilirubina liberă 3.7
Creatinina 62.80 53-115 µmol/L
Colesterol total 2.50 0-5.2 mmol/L
Colinesteraza 1830.00↓ 2879-12669 u/L
Glucoza 4.30 3.3-5.5 mmol/L
Proteina totală 60.70↓ 64-83 g/L
Albumina 14.70↓ 35-52 g/L
GGTP 29.00 9-64 u/L
Potasiul 5.40 3.5-5.5 mmol/L
Sodiu 138.00 135-145 mmol/L
Amilaza 72.30 28-100 u/L
Protrombina 66.00↓ 70-120%
Indicele protrombinic 66↓ 70-120%
INR 1.46↑ 0.7-1.3
Fibrinogen 1.40↓ 2-4 g/L
Fosfataza alcalină 129.50 40-150 u/L
Fier seric 8.70↓ 9-31.3 mmol/L
Alfa-fetoproteina 0.75 0-7 u/L
Anti HCV negativ
Concluzie: se atestă sindromul hepatopriv(protrombina, proteina totală, albumina, colinesteraza
și fibrinogenul - scăzute, INR crescut), sindromul colestatic (creșterea valorilor bilirubinei),
ambele sindroame fiind caracteristice pentru ciroza hepatică. Se confirmă etiologia
fierodeficitară a anemiei.

 Analiza generală a urinei

Data : 10.09.2018
Indicii Rezultate
Cantitatea 50.00 ml
Culoarea Galbenă
Transparenţa Transparentă
Densitatea relativă 1018.00
Reacţia Acidă
Proteine -
Leucocite 20-30 c/v
Glucoză -
Eritrocite nemodificate >100 c/v
Mucozități +
Bacterii +
Epiteliu plat Puțin
Concluzie: este prezentă o infecție urinară cu distrucție și hemoragie.

 Ultrasonografia organelor interne abdominale

Data: 13.09.2018

Ficatul: lobul drept 14.95 cm, lobul stâng 10.56 cm, lobul caudat 4.70 cm cu contur neregulat,
neomogen.
Vena portă: conf. 1.39 cm, în hil 0.84 cm.
Vena lienală: conf. 0.99 cm.
Vezica biliară: 6.98 cm x 3.33 cm.
Coledocul: 0.3 cm.
Pancreasul: cap 2.44 cm, corp 2.14 cm, coadă nu se vizualizează, structura neomogenă
Splina: splenectomie.
Rinichiul drept: 10.93cm x 6.99 cm, stratul cortico-medular: 1.75cm; arborele pielonic nedilatat
cu pereții neîngroșați, calculi nu s-au vizualizat. Rinichiul este amplasat normal, cu contur
regulat; spațiul paranefral este neîngroșat, fără lichid. Chist parapielic 1.96cm x 2.02 cm.
Rinichiul stâng: 11.96cm x 6.89 cm, stratul cortico-medular: 6.89 cm; arborele pielonic
nedilatat cu pereții neîngroșați. Chist parapielic 1.54 cm, la nivelul polului inferior.

Lichid liber în cantitate mare în cavitatea abdominală.

Concluzie: Hepatomegalie pe contul lobului stâng. Splenectomie. Lichid liber în cavitatea

abdominal în cantitate mare. Chisturi parapielice, bilateral.

 Endoscopie digestivă superioară

Data: 12.09.2018
ESOFAG: permeabil, în 1/3 inferioară varice gr. 1-2(tip mixt) cu trecere în regiunea
subcardiei și fornix.
STOMAC: rezectat, conține puțin lichid, mucoasa edemațiată, pe linia anastamozei polip
0,8 cm pe bază lată; mucoasa pe suprafața anastamozei este erozată.

Concluzie: Varice esofagiene gr. 1-2(tip mixt) cu trecere în regiunea subcardiei și fornix.
Gastropatie eritematoasă a bontului gastric, polip pe linia anastamozei.

 Electrocardiografia
Data: 07.09.2018

Ritm sinusal.
FCC=100 b/min
Axul electric al cordului – oblic.
Hipertrofia neînsemnată a atriului stâng.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Criterii de Pacientul Ciroză hepatică Hepatita Adenocarcino

diferențiere de etiologie cronică m hepatic
virală (HBV) virală(HBV)

Factori de risc Bărbat, care a facut în -Sex masculin -Sex masculin -Markerii HBV
trecut abuz de alcool, -Abuz de alcool -Abuz de pozitivi
are markerii pentru -Etiologia virală alcool
HBV și HDV pozivi mixtă

Acuze -Sindromul dolor -Sindromul dolor -Sindromul -Scădere

(dureri surde periodice (dureri surde în dolor (dureri masivă în
în hipocondrul drept) hipocondrul drept) surde în greutate într-o
-Sindromul icteric -Sindromul icteric hipocondrul perioadă scurtă
-Sindromul de -Sindromul de drept) de timp
hipertensiune portală hipertensiune -Sindromul -Sindromul
(edeme gambiene care portală (mărirea icteric astenovegetativ
apar spre seară, mărirea abdomenului în (oboseală fizică
abdomenului în volum) volum) moderată
-Sindromul -Sindromul permanentă)
astenovegetativ(obosea astenovegetativ(ob
lă fizică moderată oseală fizică
permanentă) moderată
permanentă)
 Examen -Muşchii subdezvoltaţi. -Muşchii -Tegumente Fără
obiectiv -Ginecomastie slab subdezvoltaţi icterice particularități
pronunțată. -Ginecomastie
- Tegumente icterice. - Tegumente
-Steluțe vasculare pe icterice.
umeri și torace. -Steluțe vasculare
-Tatuaje pe membrele pe umeri și torace.
superioare -Eritem palmar
- Dilatarea venelor -Xanteplasme
abdominale -Leziuni de grataj
superficiale - Dilatarea venelor
-Lichid liber în abdominale
cavitatea abdominală superficiale
 -Lichid liber în
cavitatea
abdominală(în
stadii
decompensate)

Palparea Marginea ficatului este Marginea ficatului Marginea Fără

ficatului ascuțită, consistența ascuțită, ficatului este particularități.
dură, suprafața consistența dură, rotungită,
rugoasă, suprafața rugoasă, consistența
micronodulară. micro/macronodul moale,
ară. suprafața
netedă.
Investigații de - Anemie -Sindromul -Sindromul -Alfa-
laborator fierodeficitară hepatopriv hepatopriv fetoproteina
- Sindromul -Sindromul -Sindromul pozitivă
hepatopriv(protrombin colestatic colestatic - Markerii
a, proteina totală, -Sindromul -Sindromul hepatitei virale
albumina, colinesteraza citolitic citolitic HBV pot fi
și fibrinogenul - -Sindromul -Sindromul pozitivi în cazul
scăzute, INR crescut) imunoinflamator imunoinflama dezvoltării
-Sindromul colestatic - Alfa-fetoproteina tor adenocarcinom
(creșterea valorilor negativă - Alfa- ului pe fond de
bilirubinei) - Markerii fetoproteina hepatită cronică
- Markerii hepatitei hepatitei virale negativă virală HBV
virale HBV și HDV HBV pozitivi - Markerii
pozitivi hepatitei
virale HBV
pozitivi

USG Hepatomegalie pe Hepatomegalie. Hepatomegali Nodul solitar în

abdominală + contul lobului stâng. Hipertensiune e parenchimul
Doppler Lichid liber în cavitatea portală. Lichid hepatic.
abdominală în cantitate liber în cavitatea
mare. abdominală.
 Endoscopie Varice esofagiene gr. Varice esofagiene Fără Fără
digestivă 1-2(tip mixt) cu trecere sau fundice. particularități particularități
superioară în regiunea subcardiei
și fornix. Gastropatie
eritematoasă a bontului
gastric, polip pe linia
anastamozei.

Fibroscan Fibroză (F4 metavir) Fibroză Absența Absența

fibrozei fibrozei
Scintigrafie Nu are o importanță În cazul Nu relevă Nodul/noduli
clinică hipertensiunii informație de care captează
portale splina va o importanță puternic
capta și ea clinică majoră preparatul
preparatul radiofarmaceuti
radiofarmaceutic. c
Examen Absent Fibroză extinsă cu Aspect de
histologic schimbarea sticla mata al
arhitectonicii hepatocitelor
hepatice, asociată si nuclei
cu prezența nisiposi.
nodulilor de
regenerare.
Encefalopatie Prezentă Prezentă Absentă Absentă
hepatică

DIAGNOSTICUL CLINIC
ÎN BAZA:
 Rezultatelor explorărilor de laborator:
- Analiza general a sângelui: anemie fierodeficitară(eritrocitele, hemoglobina, hematocriul scăzute,
microcite și hipocromia eritrocitelor); proces infecțios posibil de origine parazitară.
- Analiza biochimică a sângelui: sindromul hepatopriv(protrombina, proteina totală, albumina,
colinesteraza și fibrinogenul - scăzute, INR crescut), sindromul colestatic (creșterea valorilor
bilirubinei)
- Analiza generală a urinei: infecție urinară cu distrucție și hemoragie.

 Rezultatelor explorărilor instrumentale:

- Ultrasonografia organelor interne abdominale: Hepatomegalie pe contul lobului stâng.
Splenectomie. Lichid liber în cavitatea abdominal în cantitate mare. Chisturi parapielice, bilateral
- Endoscopie digestivă superioară: Varice esofagiene gr. 1-2(tip mixt) cu trecere în
regiunea subcardiei și fornix. Gastropatie eritematoasă a bontului gastric, polip pe
linia anastamozei.
 Diagnosticului diferențial

S-A STABILIT DIAGNOSTICUL CLINIC DE:

Ciroză hepatică de etiologie virală mixtă (HBV+HDV), faza neactivă, evoluție progresivă,
stadiul decompensat, st. Child Pugh . MELD ?Stare după rezecție gastrică 2/3 de tip Billroth
I(1997). Splenectomie posttraumatică (1988).
 TRATAMENT

Non-MEDICAMENTOS
 Pacientul și rudele acestuia trebuie informați referitor la semnificația și mecanismul anginei
pectorale, aceștia trebuie sa înțeleagă că schimbarea stilului de viață este la fel de importantă ca
și tratamentul medicamentos pentru a ține boala sub control; pacientul trebuie să cunoască cum
să acționeze corect în timpul crizele anginoase(stoparea activității care a indus angina și
administrarea nitroglicerinei sublingual) și hipertensive(administrarea Captoprilului în doze 25-
50-100 mg în dependență de valorile tensiunii arteriale); de asemenea este necesară informarea
referitor la reacțiile adverse ale preparatelor(cefalee, greață, hipotensiune); dacă în repaus angina
pectorală persistă > 10-20 min şi/sau nu răspunde la nitraţi sublingual, pacienţii vor apela urgent
la ajutorul medical calificat (AMU);
 Reducerea din masa corporală;
 Menținerea colesterolului total și a fracțiilor lipidice în limitele valorilor de referință;
 Exercițiu fizic zilnic sub formă de plimbări cu pas moderat aproximativ 30 de minute-o oră pe
zi(menținerea greutății corporale în limitele normei și îmbunătățirea hemodinamicii)
 Dieta nr. 10 ( limitarea aportului de sare de bucătărie şi condimente, preferabil pregatirea
alimentelor prin fierbere, pe aburi, limitarea porţiilor şi mărimea numarului de prize alimentare,
creșterea consumului de fructe și legume și scăderea aportului de grășimi saturate și totale,
creșterea cantității fibrelor în alimentație, evitarea alimentelor greu-digerabile, consumul
lactatelor, peștelui,
 Aportul de apă zilnic nu trebuie sa depășească 2 litri
 Kinetoterapie

MEDICAMENTOS
 Tab. Hidroclortiazida 25 mg – o pastilă o dată pe zi, dimineața (diuretic tiazidic care adăugator
mai scade și nivelul de potasiu în sânge)
 Tab. Nebivolol 5 mg – o tabletă o dată pe zi, în fiecare dimineața la ora 08:00 (beta-blocant
supraselectiv util atât în combaterea hipertensiunii arterială, cât și pentru controlul anginei
pectorale)
 Tab. Valsartan 20 mg – câte o tabletă de 2 ori pe zi(blocant al receptorilor pentru angiotensină,
pentru tratamentul hipertensiunii arteriale)
 Tab. Amlodipină 5 mg – o tabletă o dată pe zi( blocant dihidropirimidinic al canalelor de calciu,
are efect antiischemic și antihipertensiv)
 Tab. Nitroglicerină 0,3 g – o pastilă sublingual în atac anginos, doza poate fi repetată de 2-3 ori
la intervale de 5 minute până la cedarea durerilor
 Tab. Cardiomagnil 75 mg – câte un comprimat o dată pe zi(administrată după cea mai copioasă
masă a zilei) – efect antitrombotic
 Tab. Rosuvastatină 5 mg – o pastilă o dată pe zi, seara(doza de inițiere), doza mai apoi se
ajustează până la 40 mg/zi(efect de diminuare a LDL-colesterol; concomitent se verifică
enzimele ficatului, deoarece preparatul are efect hepatotoxic, dacă enzimele hepatice cresc, se
scade doza sau se întrerupe tratamentul)
 Tab. Digoxină 0,125 mg – o pastilă o dată pe zi (digitalic, crește forța de contracție a
miocardului)
 PROGNOSTICUL
Prognosticul pentru viață și prognosticul pentru restabilirea sănătății este unul relativ favorabil,
doar cu condiția respectării regimului dietetic, tratamentului, monitorizării stării de sănătate.
Prognosticul pentru restabilirea capacității de muncă este relativ favorabil cu condiția schimbului
serviciului curent pe unul cu un nivel de stres redus.
EPICRIZA DE EXTERNARE

Data internării: 04.06.2018

Data externării: 13.06.2018

Pacientul Calestrov Victor Nicolae născut la 18.04.1967, 51 ani, domiciliat în or. Chișinău,
str.Florilor 16/1 ap. 105 s-a aflat în secția Recuperare Cardiacă cu diagnosticul: Cardiopatie
ischemică. Angină pectorală stabilă cu prag mediu de efort Killip I. Hipertensiune arterială
gradul III cu risc adițional foarte înalt. Criză hipertensivă(04.06.2018). Insuficiența valvei
mitrale gr.II. Insuficiența valvei tricuspide gr.II. Dislipidemie. Infarct miocardic
vechi(nedefinit în timp). Insuficiență cardiacă cronică clasa II NYHA stadiul C ACC/AHA
bazat pe: acuzele pacientului (cefalee occipitală, amețeală, greață, dezorientare în spațiu,
tulburări de vedere, slăbiciune generală; durere retrosternală de tip contrictiv cu iradiere în
umărul stâng care apare la efort fizic moderat sau la stres emoțional, nemodificabilă de-a lungul
timpului și care se ameliorează de sine-stătător dupa 10 minute de repaos sau o tabletă de
Nitroglicerină sublingual; dispnee inspiratorie, palpitații și oboseală care apare la efort fizic
mediu; edeme reci, dure, cinotice pe gambe care apar la sfârșitul zilei și dispar spre dimineață);
istoricul actualei boli(se consideră bolnav de hipertensiune arterială de aproximativ 5 ani.
Pacientul este la evidența medicului de familie cu hipertensiune arterială gr. III. Valorile maxime
reprezintă 190/110 mmHg. Administrează tratament permanent cu Indapamidă 1,5 mg pe zi,
Enalapril 10 mg o pastilă pe zi și Bisoprolol 5 mg pe zi. Starea s-a agravat de aproximativ o
săptămînă în care tensiunea arterială era crezcută zilnic în jurul valorilor de 180/90 mmHg. La
data de 04.06.2018 pacientul suferit o criză hipertensivă cu valori ale tensiunii arteriale 210/110
mmHg); factorii de risc(obezitate de tip abdominal, istoric familia de afecțiune cardiovasculară,
stresul la locul de muncă, poziția geografică); istoricul vieții bolnavului (alimentare incorect pe
parcursul zilei, condiții de muncă stresante, în antecedente eredo-coladerale mama a suferit și ea
de hiperteniune arterial de la vârsta de 60 de ani); inspecţia generală( IMC=28.6 kg/m2 >
supraponderal; circumferința abdominală- 95 cm; edeme reci, dure, cinotice pe gambe care apar
la sfârșitul zilei și dispar spre dimineață); datele sistemului cardio-vascular (sufluri sistolice în
punctele de ausculație a valvei mitrale și tricuspide, Z.I și Z.II în puntele lor de ausculație sînt
puțin atenuate); rezultatele cercetărilor paraclinice și diagnosticul diferențial.

Investigațiile de laborator și intrumentale:

- Hemoleucograma (04.06.2018): Hb:156.00 g/L; Er: 5.47 x 1012 /L; Ht: 47.10 %; Leu: 9.05 x
103 /uL; Nesegm.: 3.00 %; Segm.: 56.40 %; Eoz.: 3.00 %; Limf.:32.70 %; Mono: 7.20 %;
VSH: 20.00 mm/oră; PLT.: 388.00 x 109 /L; IC: 0.86.

- Analiza biochimică a sîngelui (05.06.2018): Ureea: 10.80 mmol/L; ALAT: 25.00 U/L; ASAT:
23.00 U/L; Bilirubina totală: 13.80 µmol/L; Bilirubina conjugată: 3.30 µmol/L; Bilirubina
liberă:10.50 µmol/L; Creatinina: 110.00 µmol/L; Colesterol total: 5.60 mmol/L; Acid uric:
286.00µmol/L; Glucoza: 4.60mmol/L; TGL:1.48mmol/L; Colesterol HDL: 0.75 mmol/L;
Colesterol LDL:4.93mmol/L; Potasiul: 5.70 mmol/L; Sodiu:144.00 mmol/L; Magneziu:
0.90mmol/L; Protrombina: 103.00%; Fibrinogen:4.40 g/L
- Analizei generale a urinei(04.06.2018): Cant: 80.00 ml; Cul.: galben; Transp.: transparentă;
Dens. : 1014.00; Reacția: acidă; Prot: - g/L; Leu: 1-2 c/v; Glucoza: - ; Eritr.nemodif: 0-1 c/v;
Cilindri: 0 c/v; Corpi cetonici: -.

- EcoCG (12.06.2018): Indurația pereților aortei ascendente. Dilatarea moderată a cavităților

stângi. Hipo-akinezia mușchiului peretelui posterios, inferior. Funcția de pompă a m-ului VS este
moderat redusă. FE Simpson=40%. Doppler EcoCG: Insuf. Vao gr.I, Insuf. Vmitrale gr.I-II,
Vtricusp. gr. I-II, Vpulmonară gr.I. Afectarea relaxării mușchiului ventricolului stâng.

- Electrocardiografia: Ritm sinusal. FCC=60 b/min. Axul electric al cordului – deviat spre
stânga. Semne de infarct inferior vechi( prezența undei Q în DII, DIII, aVF). Hipertrofia
ventricolului stâng(Indicele Sokolow-Lyon=35 mm)

La externare: Starea generală ameliorată – satisfăcătoare, fără acuze. TA: 130/80 mmHg, FCC:
70 b/min, ritmice.

RECOMANDĂRI
 Respectarea dietei recomandate(saracă în grăsimi, sare, bogată în fructe și legume)
 Evitarea sedentarismului
 Scăderea masei corporale
 Evitarea stresului psiho-emoțional
 Monitorizarea zilnică a valorilor tensiunii arteriale
 Cuparea adecvată a anginei pectorale
 Admininistrarea tratamentului prescris
 Consultul medicului de familie o dată la 3 luni
 Consultul cardiologului peste 1 lună de la externare
 Controlul reacțiilor adverse ale medicamentelor(cefaleea, enzimele hepatice, aciditatea gastrică)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
 Tab. Hidroclortiazida 25 mg/zi
 Tab. Nebivolol 5 mg pe zi, dimineața
 Tab. Valsartan 20 mg de 2 ori pe zi
 Tab. Amlodipină 5 mg/zi
 Tab. Nitroglicerină 0,3 g în atac anginos, doza poate fi repetată de 2-3 ori la intervale de 5
minute până la cedarea durerilor
 Tab. Cardiomagnil 75 mg o dată pe zi, după mâncare
 Tab. Rosuvastatină 5 mg/zi, seara
 Tab. Digoxină 0,125 mg