Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu” din RM

Disciplina de Reumatologie si Nefrologie

Șef de catedra Liliana Groppa d.h.ş.m., profesor universitar, şef Disciplina de reumatologie
şi nefrologie

Conducatorul grupei:Sasu Dorian, asistent universitar

Studentul examinator: Chistrea Valeria, Crudu Cristina

Grupa 1823, anul IV

Facultatea Medicina I

Fişa de observaţie clinică

Pacient: POPESCU Sergiu, 47ani

Diagnostic clinic: Glomerulonefrită cronică difuză,BCR gr.IV K/DOQI,HTA gr.III,CP

hipertensivă,IC II NYHA.

Chişinău, 2022
 FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT

Nume: Popescu
Prenume: Sergiu
Patronimicul: Sidor
Sex M Data nasterii: 19.04.1975 (47 ani)
Stare civila: casatorit
Domiliciliată: Anenii Noi
Locul de munca: electrician auto
Data spitalizarii: 23.05.2022 ora 12:21
Data externarii: -
Unitatea medicala de trimitere: IMSP Spitalul Raional Anenii Noi.
Diagnosticul la internare: Glomerulonefrită cronică difuză.
Diagnostic clinic definitiv: Glomerulonefrită cronică difuză,BCR gr.IV K/DOQI,HTA gr.III,CP
hipertensivă,IC II NYHA.

Anamneza:

I.ACUZELE BOLNAVULUI
Pacientul se prezintă cu :
-nicturie
-fatigabilitate
-slăbiciuni generale
-periodic greață
-vertij moderat

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se consideră bolnav cu patologie renală timp de 4 ani,la internarea cu o patologie pneumologică,la
marirea deșeurilor azotate.A fost diagnosticat cu glomerulonefrita cronică difuză,la fel si cu HTA gr.III.A
urmat tratament în secția Nefrologie SCR ,cu îmbunătățirea stării pacinetului.Urmează tratament
ambulator ,periodic face învestigații,azotemia menținîndu-se stabilă.Ultimele cifre:Ureea 15,creatinina
2600mmol/l.Este internat în SCR ,secția Nefrologie pentru investigații,tratament.
ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date biografice –Bolnavul s.a nascut in Anenii Noi,intr-o familie cu 3 copii. Regimul alimentar era
relativ normal. Din copilărie s-a dezvoltat conform vîrstei.
2.Condiţiile de viaţă şi muncă –a început să lucreze de la vîrsta de 16 ani in domeniul auto. A fost expus la
stres intens fizic din partea serviciului.
3. Antecedente personale fiziologice- casatorit.
4. Deprinderile nocive – fumează.Indice pachete/an-23,75
5. Antecedente patologice:-
6.Boli suportate:
HTA,pacientul ia regulat:Concor 5mg,Lorista 50 mg,Trifas 5 mg,Normodipin 10 mg.
Evidenţierea în trecut:-boilor cu transmitere sexuală, ulcerelor, erupţiilor, bolilor infecţioase şi
parazitare –tbc, malaria, dizenteria, contactarea cu bolnavul de tuberculoză, deplasărilor în localităţile
epidemiologic nefavorabile- absente.Pacientul a suferit de HVB în 1992,ținută sub control.
 7.Antecedente eredo-colaterale: aflam ca familia nu a suferit de patologii semnificative.
8.Anamneza alergologică:-nu prezintă alergii.
9.Anamneza de asigurare socială – este asigurat.

DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului: stabila. Conştienţa bolnavului: clară .

Poziţia bolnavului: activă.
Facies: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Inaltimea,greutatea:1,73 m ,80 kg.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pale,mucoase umede curate.
Părului şi unghiile fără modificări patologice.
Ţesutul adipos: dezvoltat normal.
Edeme:nu sunt depistate.
Gât: proporţional. Deformaţiile lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor–
sunt absente.
Musculatura este dezvoltată satisfăcător.
Aparatul locomotor: fucțional

3. Sistemul cardiovascular

Acuzele
Bolnavul prezinta acuze din partea sistemului cardiovascular.

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugul„are sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe
membrele inferioare varice-nu se determina.

Palparea
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace sunt ritmice. Frecvenţa contracţiilor cardiace 82 bătăi pe minut.

Examinarea vaselor sangvine

Puls pe arterele periferice: A fost examinat pe art. radiale, carotide
 Caracteristica pulsului pe arterele periferice este egal pe dreapta şi stînga. Ps.80 b/min.
Venele : fără modificări patologice.
T/A – 150/95 mmHg.

4.Sistemul respirator
Acuzele: ---
– Respiraţia nazală este liberă, aripele nasului nu participă în actul de respiraţie, herpesul nazal
nu este ptezent, eliminări din nas lipsesc.
- Vocea: neschimbată.
- Cutia toracică: forma normostenică, simetrică ,
- Tipul respiraţiei abdominal. Respiraţii moderat profunde, ritmice cu frecvenţa 20 mişcări respiratorii
pe minut.
Palparea
- Cutia toracică– elastică.
- Transmiterea vibraţiilor vocale- se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara se transmit
nemodificate

Auscultaţia:

Pe intreaga arie pulmonara-murmur vezicular bilateral.

5. Sistemul digestiv

Acuzele:--
- Apetitul: normal
- Amărăciune, uscăciune în gură-lipsesc.
- Deglutiţie: liberă, indoloră.
- Scaunul: regulat

Inspecţie
Cavitatea bucală: mucoasă de culoare roz-palidă, curată.
Limba: de culoare roză, umedă fara depuneri albicioasa
Abdomenul: – moale, indolor

Palparea
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.

FICATUL

Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

VEZICA BILIARĂ
Nu se palpează.
PANCREASUL
Nu se palpează.

5. SISTEMUL URINAR

Acuzele
 - Micţiunile: de frecvenţă 4-5ori/24ore, libere.
- Mictiunea libera,indolora
-Nicturie prezentă

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

8. Sistemul nervos central si periferic

Conştienţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată.
Mişcările sunt coordonate, dar lente si ingreunate datorita limitarii mobilitatii coloanei vertebrale.
Sensibilitatea: tactile, dureroase, termică– sunt prezente pe toată suprafaţa corpului. Starea văzului,
auzul nu sunt modificate.
Dereglari neurovasculare periferice si centrale nu sunt.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza acuzelor,pacientul se prezintă cu :

-nicturie
-fatigabilitate
-slăbiciuni generale
-periodic greață
-vertij moderat

Se consideră bolnav cu patologie renală timp de 4 ani,la internarea cu o patologie pneumologică,la marirea
deșeurilor azotate.A fost diagnosticat cu glomerulonefrita cronică difuză,la fel si cu HTA gr.III.A urmat
tratament în secția Nefrologie SCR ,cu îmbunătățirea stării pacinetului.Urmează tratament
ambulator ,periodic face învestigații,azotemia menținîndu-se stabilă.Ultimele cifre:Ureea 15,creatinina
2600mmol/l.Este internat în SCR ,secția Nefrologie pentru investigații,tratament.
Obiectiv prezintă tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide, edeme periferice absente.
Respirație spontană compensată, FR 18/min
Auscultativ respirațe veziculară bilateral. Raluri lipsesc.
Hemodinamic TA=150/95mmHg FCC=87b/min. Zgomote cardiace sunt ritmice
Abdomen moale,indolor palpator..Se inițiază tratament concordant în secție.
Neurologic- stare satisfacatoare.
Nicturie.Scaun regulat.
Diagnostic prezumtiv:
Glomerulonefrită cronică difuză,BCR gr.IV K/DOQI,HTA gr.III,CP hipertensivă,IC II
NYHA.

ALGORITMUL DE EXAMINARE
 1. Hemoleucograma
2. Examenul urinei,urocultura
3. PFR+PNP
4. Examen biochimic sangvin(probe hepatice,Proteina C reactivă,glicemia,colesterol)
5. Ionograma(K,Na,Mg,Cl,Ca).

IV.Diagnosticul clinic

Pacientul se prezintă cu :
-nicturie
-fatigabilitate
-slăbiciuni generale
-periodic greață
-vertij moderat
Pacientul se consideră bolnav cu patologie renală timp de 4 ani,la internarea cu o patologie pneumologică,la
marirea deșeurilor azotate.A fost diagnosticat cu glomerulonefrita cronică difuză,la fel si cu HTA gr.III.A
urmat tratament în secția Nefrologie SCR ,cu îmbunătățirea stării pacinetului.Urmează tratament
ambulator ,periodic face învestigații,azotemia menținîndu-se stabilă.Ultimele cifre:Ureea 15,creatinina
2600mmol/l.Este internat în SCR ,secția Nefrologie pentru investigații,tratament.

Obiectiv prezintă tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide, edeme periferice absente.
Respirație spontană compensată, FR 18/min
Auscultativ respirațe veziculară bilateral. Raluri lipsesc.
Hemodinamic TA=150/95mmHg FCC=87b/min. Zgomote cardiace sunt ritmice
Abdomen moale,indolor palpator..Se inițiază tratament concordant în secție.
Neurologic- stare satisfacatoare.
Nicturie.Scaun regulat.
Diagnostic clinic: Glomerulonefrită cronică difuză,BCR gr.IV K/DOQI,HTA gr.III,CP
hipertensivă,IC II NYHA.

V. Tratamentul:
 Medicamentos:
 AINS;
Diclofenac -150 mg/zi în 2 prize – 6-7 săptămâni,cu reevaluarea stari si continuarea in caz
de eficacitate.

Cu monitorizarea reacțiilor adverse la tratament cu AINS - grețuri, vome, dispepsie, diaree, constipații,
ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micșorarea trombocitelor, fotosensibilitate
– Si monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.

 glucocorticosteroizi:
• Susp. Methylprednisolonum- 40 mg; administrarea peritendinoasă în regiunea tendonului Achilles.

 tratament remisiv cu DMARD

Sulfasalazinum -1-3 g/zi cu reevaluarea eficacității peste 3 luni

 tratament remisiv cu anticorpi anti-TNFα.

Etanercept- subcutan 25 mg x 2 ori sau 50 mg săptămânal, intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni;