Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Date generale
Numele şi prenumele Coloros Maria Gheorghe
Virsta 59 ani
Domiciliu Hincesti 68A-74
Telefon 28-62-00
Locul de munca Serviciul ,,Tabita” SRL,lucrator
2. Acuze la intenare
Cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste
zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în
verticală.
Dispnee in repaos,tusa slab productive moderata, slabiciune,
ameteli, uneori subfebrilitate 37,3*C .
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
Inspecţia:
Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Poziţia
pacientei este pasivă.Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt
curate, umede, de culoare roz pală. Constituţia este hiperstenică,
puţin supraponderată. Pacienta răspunde adecvat la intrebari
Pielea şi mucoasele vizibile:
Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale, pielea cu umeditate şi
elasticitate redusă, turgorul scăzut. Părul şi unghiile sînt fragile.
Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu
depuneri lipomatoase.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.
Muşchii:
Muşchii sînt puţin atrofiaţi, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse.
Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.
Articulaţiile:
în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau
deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie
indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez (semn de
hiperfuncţie ) nu se determină.
I Aparatul locomotor:
V. Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: Edemele absente. Regiunea lombară nu este bombată. Micţiile sunt libere
indolore.
Palpaţie: Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează.
Percutor Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină
Diagnosticul prezumtiv
Pe baza acuzelor pacientei: Cefalee preponderent în regiunea
occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste zi; vertij la
schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în
verticală.Dispnee in repaos,tusa slab productive moderata,
slabiciune, ameteli, uneori subfebrilitate 37,3*C .
Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 20
ani cînd au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de
sector şi în urma unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de
"Hipertensiune arterială" ; Pacientei i s indicat tab.Berlipril cîte un
comprimat în accese de hipertensiune.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă,
tegumentele roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se
palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii
cardiace este deplasată cu 1-1.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace
sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de
auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min. La auscultaţie în plămîni
se auscultă respiratie aspra,raluri subcrepitante bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic:
"Hipertensiunea arterială gr.III, Cardipatie pulmnoara forma decompensata”.
3. ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 80/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
Axa cordului orizontală
4. Ecocardiografia
Vizualizarea dificilă, induraţia pereţilor ventricolului stîng şi atriului stîng.
Valva mitrală indurată, mişcare discordantă..
Diagnosticul diferenţial
1. Diagnostic pozitiv
Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv cu rezultatele
examenelor paraclinice şi analizele de laborator, putem confirma
diagnosticul de Hipertensiune arterială sistemică esenţială gr. III evoluţie în
pusee ;cardiopatie pulmonara; IC gr.II (NYHA);
2.Diagnostic diferenţial
I. HTA de cauză cardiovasculară – COARTAŢIA DE AORTĂ. Se
manifestă în mod caracteristic prin HTA în teritoriu din amonte de
stenoză şi normo- sau hipotemsiune în aval de stenoză (la nivelul
membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care
evidenţiază semne caracteristice – suflu sistolic, circulaţie
colaterală, ş.a.existenţa unei HTA la membre superioare şi valori
ale TA semnificativ mai mici sau nemăsurabile la membre inferioare.
Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie.
Cardiomiopatie hipertrofică
Pericardita
1.Măsuri generale
1 dieta hiposodată
2 respectarea regimului de munca fizică şi de trai
3 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului
2. Tratamentul medicamentos
1 Maninil 0,5 (1comprimată de 3 ori pe zi)
2 Oxibril 2,0 i/v (perfuzie)
3 Sermion 4,0 i/v (perfuzie)
4 Riboxin 10,0 i/v
5 Vit. B6 2,0 i/v
6 Acid lipoic 4,0 i/v
7 Captopril (1 comprimată de 2 ori pe zi)
8 Vit.C 5,0 i/v
9 Prozerin 1ml
10 Vit. B12 500 i/m
11 Educatia pacientului, informarea
despre:
12 - ce este tensiunea arteriala;
13 - ce înseamna valorile tensionale;
14 - factorii ce influenteaza tensiunea arteriala;
15 - cum hipertensiunea afecteaza sanatatea;
16 - modificarea stilului de viata;
17 - reducerea masei corporale;
18 - reducerea consumului de sare;
19 -evitarea abuzului etilic;
20 - activitate fizica adecvata;
21 - a recomanda reducerea factorilor de risc cardiovascular (fumatul,
hiperlipidemia, diabetul).
22 - informarea despre terapia farmacologica;
23 - a sublinia importanta modificarii stilului de viata;
24 - a furniza informatia despre medicamentele folosite sau propuse,
inclusiv si despre reactiile adverse posibile;
25 - a informa pacientul când trebuie sa se adreseze imediat medicului;
26 - conduita continua;
27 - a sublinia necesitatea supravegherii medicale sistematice;
28 - a stabili scopuri realiste de parteneriat cu pacientul.
29 A repeta mesajele educationale la fiecare vizita a pacientului
30 Profilaxie - dieta cu limitarea NaCl pâna la 200 mEq/zi, exercitii
fizice dozate de 3-5 ori în saptamâna 30- 45 min la aer cu viteza
moderata, micsorarea masei corpului, reducerea stresului,
abandonarea fumatului, micsorarea sau abandonarea consumului de
alcool, tratamentul medicamentos îndelungat (în scopul prevenirii
complicatiilor HTA)
Pronostic:
favorabil in cazul in care pacientul urmeaza cu strictete indicatiile
medicului
1. restricţia sării în alimentaţie
2. cură de slăbire prin limitarea aportului caloric
3. regim raţional de muncă şi odihnă
4. evitarea stresului psihic
5. Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toată viaţa
6. Aspirini Ѕ tab. o dată pe zi ,toată veaţa
7. evidenţa la medicul de familie.
Conducătorul grupei:
Babin Alexandru
Chisinău 2010