Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu "
Catedra de chirurgie Nr. 1 N. Anestiadi

Fia de observaie clinic

eful catedrei: academician ASRM, prof. univ. G. Ghidirim

Conductorul grupei:
conferentiar universitar
Eugeniu Beschieru

Curator: studenta
Custiuc Inga
anul IV , gr. M 1213
Facultatea:Medicina 1

Chiinu 2015
I. Date generale
Date de paaport :
Numele i prenumele : Sirbu Igor Simion
Data nasterii: 21.06.1983, 32 ani
Sex: masculine
Profesia si specialitatea: director comercial
Locul de trai : or. Chiinu, bd. M. Cel Batrin 23-73
Asigurare : da
Nr. politei de asigurare :021083284
Data internrii: 09.11.15, ora 15:00

Diagnostic:
De ndreptare : Apendicita acuta
La internare: Apendicita acuta
Clinic : Apendicita acuta cu peritonita
Definitiv: : Apendicita acuta cu peritonita

II. Date subiective

Acuze la internare: dureri n regiunea fosei ilace pe dreapta, febra, alterarea starii,
xerostomie.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacientul se consider bolnav de pe data de 08.11.15 in jurul orelor 10:00, cind in plina
sanatate au aparut dureri in epigastru, ulterior durerile au migrat si s-au localizat in fosa iliaca
deapta.Starea generala s-a inrautatit progresiv.In urmatoarea zi pacientul s-a adresat la medic.

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiii de via

Nscut n or. Chiinu,intr-o familie cu doi copii, fiind primul la numar.Aici traiete pna in
prezent.Este casatorit si are un copil.

2. Activitatea de munc
Director comercial.

3.Deprinderi nocive
Bolnavul nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face abuz de cafea sau
alte buturi cu efect tonizant.Intrebuintez in alimentatie mese picante.

4. Anamneza alergologic
Pacienta nu prezint reacie alergica.

5. Anamneza de asigurare social

Are poli de asigurare medical.

6. Antecedente patologice
Boli venerice, hepatita, tuberculoza neag. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a aflat n
localiti cu condiii epidemiologice nefavorabile.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

1.Date generale
-Starea general: de gravitate medie.
-Poziia: forat-antalgic;
-Expresia feii (fizionomia): cu semne de durere
-Cunotina: clar
-Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea
fizic normal.
-Tegumentele: culoarea roz-pal fara eruptii.
-Prul: cu luciu pastrat
-Unghiile:normale, cu luciu pastrat, culoare roz-pal
-esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor,
-Edeme: nu se observa
-Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaza, fara semne de durere.
-Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuia deasupra
orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
-Gtul: proporional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.
-Muchii: bine dezvoltai in norma
- esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza
-Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

2. Eaxamenul pe sisteme de organe.

Sistemul respirator:
Inspecia:
Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se
determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri
sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena
micrilor respiratorii este de 18 r./min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe intreaga arie
pulmonar. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra spatiilor 1-6 intercostale ale ariilor pulmonare la percuie
sunet clar pulmonar.

nlimea apexurilor pulmonare

Plmnul drept Plamnul sting
Anterior 3 cm superior de clavicul 2 cm superior de clavicul
Posterior La nivelul apofizei spinoase C La nivelul apofizei spinoase C
VII VII
Limea benzii Kronig 3,5 cm 3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

 Linia Plmnul drept Plamnul sting
Parasternal Spaiul V intercostal
Medioclavicular Coasta VI Coasta VI
Axilar anterioar Coasta VII Coasta VII
Axilar medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilar posterioar Coasta IX Coasta IX
Scapular Coasta X Coasta X
Apofizi spinoas a vertebrei Apofizi spinoas a vertebrei
Paravertebral
Th XI Th XI
Mobilitatea limitei inferioare
Plmnul drept Plamnul sting
3 cm 2 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18r/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe intraga

arie pulmonara a ambilor plmni auscultativ murmur vezicular.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt
normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis
pedis la ambele picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5,
cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 1,5 cm,
nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei 3. Configuraia cordului este normal :

Configuraia cordului
Spaii intercostale Dreapta Stnga
I 0,5 n dreapta sternului 0,5 cm n stnga sternului
0,5 cm lateral de linia
II 1 cm n dreapta sternului
parasternal stng
La nivelul liniei
III 2 cm n dreapta sternului
medioclaviculare stngi
La nivelul liniei
IV 2,5 cm n dreapta sternului
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de liniea
V
medioclavicular stng.

Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 78 b./min. Contraciile snt

ritmice, regulate, sonore.
 Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite
n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial(la momentul examinarii) : sistoloc 110 mmHg.
diastolic 75 mmHg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa gingiilor este roz-pal, curat. Limba uscata. saburat.
Vlul palatin: culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor fara patologii.

Abdomenul
Forma abdomenului abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determin.

Palpaia.
-Palpaia superficial: sub rebordul costal drept constatm durere pronunat i contractarea
muchilor abdominali.
-Palpaia profund: cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent,
transvers i descendent fara particularitati patologice.
Scaunul este prezent. : frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal. Gazele
se elimina

Percuia. Caracterul sunetului la percuie timpanic.

Auscultaia. Garguimente intestinale moderate.

-Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpator,splina nu se palpeaz.

-Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul nu este marit in dimensiuni.

Sistemul urinar:
Miciunile - de 4-5 ori pe zi, libere, indolore, fara senzaie de discomfort.
Inspecia
Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz;
Alte particulariti nu se observ.
 Percuia
Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultaia
Nu se auscult suflu pe arterele renale.

Sistemul endocrine:
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaz .

Sistemul nervos:
Cunotina este clar, pacientul se orienteaz n timp i spaiu. Reacia fotomotorie direct i
reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe
parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar,
coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile adresate.
Memoria este corespunztor vrstei. Nu acuz convulsii, micri involuntare. Anamneza nu este
agravat de traume cranio-cerebrale.

Status localis:
Durerea persistente n regiunea iliaca dreapta. Manifestari clinice ca: Limba uscat i
saburat, grea, vom,inapeten,febra 38,1 C .Respiraia este mai frecvent; pulsul este
accelerat n corespundere cu temperatura corpului.La percutia peretelui abdominal anterior este
pozitiv semnul clopotelului (Mandel)La palpatia regiunii ilioinghinale drepte releva o tensionare
musculara.Semnele Rowzing, Voskresenskii si manevra Blumberg pozitive.
IV. Diagnostic prezumtiv:
n baza acuzelor bolnavei dureri n regiunea iliaca dreapta, febra, alterarea starii,
xerostomie. Precum si in baza datelor:limba uscat i saburat, grea, vom,inapeten,febra
38,1 C .Respiraia este mai frecvent; pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura
corpului.La percutia peretelui abdominal anterior este pozitiv semnul clopotelului (Mandel)La
palpatia regiunii ilioinghinale drepte releva o tensionare musculara.Semnele Rowzing,
Voskresenskii si manevra Blumberg pozitive, se monteaz diagnosticul prezumtiv de apendicita
acuta
V. Diagnosticul diferential
Apendicita acuta trebuie de diferentiat de:
- La femei cu patologii a organelor genitale interne-procese inflamatorii(salpingite)
-Sarcina extrauterina
-Apoplexie ovariana
-Cistita acuta
-Bolile renale- pielonefrita, litiaza renala
-Toxicoinfectia alimentara
-Colecistita acuta
-Pancreatita acuta
-Gastrita
Insa datele anamnezei ,palpatiei, percutiei---semnul clopotelului, manevra Rowzing, manevra
Voskresenskii, manevra Sitkovski, Iavorski obtiratorului, Bartomier-MIhelson, semnul
Cusnirenco, plus triada Dlafois(durere , hiperestezie si defans muscular in regiunea iliaca
dreaptatoate pozitive vi sa sustina diagnosticul de apendicita acuta
VI. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:
Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru intervenie se
recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:

1 Analiza general a sngelui-pentru confirmarea prezenei procesului inflamator

nespecific, prin mrirea VSH-lui si Leucocitoz.
2 Analize biochimice-lund in consideraie ca e o patologie ce implic sistemul hepato
biliar este nevoie de a investiga funcia ficatului) ALAT, ASAT, fosfataza alcalin
precum si nivelul plasmatic al glucozei). Cu vizualiza starea hemodinamicii
3 USG-pentru vizualizarea grosimii pereilor colecitului , vizicii biliare, cilor biliare,
dilatarea cilor , ecogenitate parenchimului, starea pancreas si a ficatului.
4 ECG-pentru evaluare obectiva a funcie cardiace, depistarea unor schimbari posibile
ischemice, aritmii,blocuri , pentru a exclute aparatia unor complicaii intraoperatorii i
n fucie de rezultat obinut,va fi instituit protocolul de anestezie.

Rezultatele :

Analiza general a sngelui (09.11.15)

Leucocite 16,9 X 109 /ul

Limfocite 2,0 X 109 /ul 12,0 %
9
Monocite 1,5 X 10 /ul 8,9 %
Neutrofile 13,3 X 109 /ul 79,1 %
Eritrocite 4,36 X 109 /ul
Hemoglobina 13,6 g/dl
Hematocritul 37,1 %
MCV 85,7 fl
MCH 31,1 pg
MCHC 36,3 g/dl
RDW 14,0 %
PLT 215 X 109 /ul
PCT 0,180 %
MPV 8,4 fl
PDW 13,6 fl
Concluzie: VSH- mrit , leucocitoza cu devierea spre stnga, este prezent unui proces
inflamator.

Analiza general a sngelui(11.11.15)

Leucocite 12,5 X 109 /ul

Limfocite 2,3 X 109 /ul 18,5 %
Monocite 0,6 X 109 /ul 3,0 %
Neutrofile 9,5 X 109 /ul 76,5 %
Eritrocite 4,49 X 109 /ul
Hemoglobina 13,2 g/dl
Hematocritul 42,1 %
MCV 93,7 fl
MCH 29,3 pg
MCHC 31,3 g/dl
RDW 12,8 %
PLT 228 X 109 /ul
PCT 0,200 %
MPV 8,6 fl
PDW 12,3 fl
Concluzie: VSH- mrit, leucocitele in norma, cu rezolvarea procesului inflamator.

Analiza biochimica a singelui(09.11.15)

Componentul Rezultatul Valori de referinta

investigat
Proteine totale 73,3 g/l 62-80
uree 3,47 mmol/l 2,1-7,1
creatinina 111,4 mcmml/l 53-115
Bilirubina totala 20,6 mcmol/l 5-21
Bilirubina conjugata 14,2 mcmol/l 0-3,4
Bilirubina libera 6,4 mcmol/l
Glucoza 5,44 3,89-5,9
ALAT 10,7 un/l <45
ASAT 23,1 un/l <40
Concluzie: Analiza biochima a sngelui nu prezint modificri.

Examenul ecografic(09.11.15)

Ficatul: contur regulat, dimensiuni lob drept 14,2 cm

lob sting 6,8 cm
Parenchimul omogen cu reflectivitate medie
Caile biliare intrahepatice nedilatate V. Porta 1,0 cm V. Lienala 0,5 cm
Colecistul: forma ovala, dimensiuni 6,2 X 3,0 cm peretii 0,25 cm, fara prezenta de calculi,
Coledocul 0,4 cm
Pancreasul: cotur regulat, dimensiuni: cefal 2,5 cm corp 1,7 cm coada 2,3 cm
Structura omogena ecogenitate medie
Splina: 3,0 X 3,2
Rinichi; dispusi simetric dimensiuni: r. drept 11,0 X 4,5 cm, parenchimul renal 1,15 cm
r.sting 11,5 X 4,8 cm, parenchimul renal 1,2 cm
Apendice: 11 cm
Concluzie: Ecoscopic- apendicita acuta.
ECG(09.11.15)
Ritm sinusal , axul electric orizontal , FCC 80 bat./ min., Prezena undei P inaintea
complexului QRS.
Concluzie- modificari a functiei cordului nu prezinta.
(putem administra doze terapeutice a anestezicilor fara risc de aparitie a complicaiilor din
partea sistemului cardio- vascular.

VII. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavei dureri n regiunea iliaca dreapta, febra, alterarea starii,
xerostomie. Precum si in baza datelor:limba uscat i saburat, grea, vom,inapeten,febra
38,1 C .Respiraia este mai frecvent; pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura
corpului.La percutia peretelui abdominal anterior este pozitiv semnul clopotelului (Mandel)La
palpatia regiunii ilioinghinale drepte releva o tensionare musculara.Semnele Rowzing,
Voskresenskii si manevra Blumberg pozitive.In baza analizei generale a singelui-VSH marit,
leucocitoza cu deviere spre stinga, semn de existenta unui proces inflamator,ecoscopic s-a
determinat apendice marit in dimensiuni. Aceasta ne permite s-a punem cert diagnosticul
de:Apendicita acuta, complicata cu peritonita.

VIII. TRATAMENTUL
Diagnosticul de apendicita acuta cu peritonita este o indicatie pentru interventia chirurgicala de
urgenta-apendectomie, cu drenarea cavitatii abdominale.

Inceputul interventiei 09.11.15, ora 17:20

Sfirsitul interventiei 09.11.15, ora 17:45
Frecventa pulsului 80 bat./min
TA 115/75
Protocolul operator

S-a efectuat interventie chirurgicala sub anestezie generala.

S-a efectuat apendicetomie anterograda.
Apendicele este marit in volum, turgescent, cu vasele initiate.Initial va fi sectionat mezoul iar
apoi apendicele.
Intraoperator s-a confirmat diagnosticul de apendicita acuta.
Operatia a decurs fara complicatii, pregatirea preoperatorie s-a efectuat.Dupa operatie s-a
aplicat drenul si pansamentul aseptic.

IX. ZILNIC

10.11.15
Starea generala de graviditate medie,constiinta clara, pulsul 78 batai/min, TA 120/75.Pacientul
acuza dureri in regiunea iliaca dreapta, se misca de sine statator.Abdomen moale, indolor, plaga
este curata cu eliminari snguino-seroase din dren.
11.11.15
Starea generala de graviditate medie,constiinta clara, pulsul 78 batai/min, TA 120/75.Durerile
in regiunea iliaca dreapta s-au micsorat in intensitate, se misca de sine statator.Abdomen moale,
indolor, plaga este curata cu eliminari snguino-seroase din dren.
12.11.15
Starea generala de graviditate medie,constiinta clara, pulsul 78 batai/min, TA 120/75.Durerile
in regiunea iliaca dreapta s-au micsorat in intensitate, se misca de sine statator. Abdomenul:
moale, indolor, plaga curata. S-a scos drenul. Restabilirea tranzitului intestinal. Pofta de
mincare este buna.Regenerarea plagii decurge bine per prima.
 X. Epicriz

Pacientul Sirbu Igor, in virsta de 32 de ani,or. Chisinau, a fost internat de urgenta pe data de
09.11.15 in spitalul Nr.2, sectia chirurgie 1 cu diagnosticul de apendicita acuta cu peritonita.
Diagnostic confirmat intrapoerator. Sa efectuat pregatirea preoperatorie.A avut parte de
interventie chirurgicala cu apendectomie cu drenarea cavitatii abdominale si tratament
postoperator(anlgezice , antibiotice, antiinflamatoare si pansamente sterile).
Starea pacientului sa imbunatatit radical. S-a externat la domiciliu cu recomandari:
-efort fizic redus
-antibiotice
-pansamente sterile
-antidolore
-antiinflamatoare
PROGNOSTICUL referitor :
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bun.