Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Date generale
Numele i prenume:Bolocan Carolina Dumitru
Anul i data naterii : 15.10.1990
Adresa complet: or.Vatra mun.Chisinau
Profesia, instituia unde lucreaz: somer
Data i ora internrii: 21 08 2014, ora 1200
Diagnostic de ndreptare: Tuberculoza pulmonara diseminata cu pleurozie
Diagnostic la internare: Tuberculoza pulmonara diseminata cu pleurozie
2. Plngerile la intenare
Dispnee pronunata
la efort, tusea seac, periodic expectoraii. Dureri
permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul sting .Cefalee
pronunate , slbiciuni generale,inapeten, pierdere ponderal.
3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Pacienta lucreaza in constructii in R.Moldova dupa nasterea celui de-al doilea
copil. Se socoate bolnava din 2014 cnd au aprut tusea cu expectoraii
mucoase,dispnee la efort,dureri n regiunea toracelui. S-a adresat la medicul de
familie din or.Vatra,primind indreptare pentru analize mai profunde la IMSP.n
urma controlului medical, la R-grafie tuberculoza pulmonara diseminata cu
pleurozie. A fost ndreptaat n SCR secia Profpatologie pentru stabilirea
diagnosticului i tratament.. Internat plan, cu scop de ivestigaii diagnostice i
tratament, n secia profpatologie a SCR.
--Anamneza vieii ( anamnesis vitae)
S-a nscut n or.Vatra mun.Chisinau al doilea copil n familie de muncitori. i-a
nceput studiile la vrsta de 6 ani. Condiiile de via, alimentaia satisfctoare.
n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Periodic
lucreaza in constructii in R.Moldova.
4.Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara diseminata miliara ,multiple focare tuberculoase miliare in
parenchimul pulmonar.
HIV infectie
TBC boli sexual-transmisibile neag
5.Anamneza alergologic:
Intoleran la medicamente i produse alimentare nu s-a determinat.
6.Deprinderi duntoare:
Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate. Nu consum cafea sau
ceai tare n cantiti mari.
DATE
OBIECTIVE
1. Limitele pulmonare
apexiene
Dreapta
Stnga
a) anterioare
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
4 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
Dreapta
Stnga
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Coasta 6
c) axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
d) axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
e) axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
f) scapular
Coasta 10
Coasta 10
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
6 cm
Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie
vezicular aspr. Zgomote respiratorii patologice raluri umede i uscate se
auscult bilateral.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se determin,
dar se determin pulsaie epigastral.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac se determin n epigastru. Freamt
sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
3
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal sting i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre punctul 3 i
4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Ficatul proemin sub rebordul costul cu
aproximativ 2 cm.
Palpaia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
5
Leucocite 5,4
N/segm 4
Segm 64
E1
Lf 29
M2
VSH 18 mm/or
Analiza general a urinei:
15.10.2014
cantitate 80 ml
culoare: galben
proteine: urme
glucoz: neg
densitatea: 1005
transparent
reacia: acid
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3
Analiza biochimic a sngelui:
16.10.14
ALAT 52,5
ASAT 74,8
proba cu timol
bilirubin 10,0
direct5,5
indirect
Spirograma:
Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei
pulmonare.
ECG:
FCC 72-75/min
R-R 0,9-1,0"
7
QRS 0,4"
QT 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie
Rezultatul
22.08
Negative
01.10
Negative
22.10
Negative
Sput mucoas.
Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al tuberculozei pulmonare diseminata
cu urmtoarele patologii:
- tuberculoz pulmonar;
- alte pneumoconioze;
- alveolite fibrozante;
- bronsiolitele
- bolole profesionale
- bolile tesutului congenitiv
- stazele pulonare in patologie cardiaca
Criterii de diagnostic difereniat cu tuberculoz pulmonar : lund n consideraie
debutul subacut al bolii, anamneza profesional , unor date obiective:tuse cu
expectoraii, dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul
sting putem presupune i o tuberculoz pulmonar ns alte date obiective:
dureri permanente in regiunea toracelui, tuse mai des seac; cum i anamneza
profesional; Rentgenologic- accentuarea desenului peribronhovascular, desen
reticular pulmonar unilateral sting cu elemente micronodulare rare de 2 mm,
localizate unilateral, simetric; analiza sputei la BAAR negativ tuberculoza
pulmonara diseminata cu pleurozie.
Diagnosticul clinic:
8
Segm 64
E1
Lf 29
M2
VSH 18 mm/or
Analiza general a urinei:
22.08.14
cantitate 25 ml
culoare: galben
proteine: urme
glucoz: neg
densitatea: 1005
transparent
reacia: acid
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3
Analiza biochimic a sngelui:
16.10.14
ALAT 52,5
ASAT 74,8
proba cu timol
bilirubin 10,0
direct5,5
indirect
Spirograma:
Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei
pulmonare.
ECG:
FCC 72-75/min
R-R 0,9-1,0"
QRS 0,4"
QT 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie
10
Rezultatul
22.08
Negative
01.10
Negative
22.10
Negative
Sput mucoas.
N. Testemianu
Catedra Pneumoftiziologie
eful catedrei : Constantin Iavorschi
profesor universitar
Fi de observaie
1414
12