Sunteți pe pagina 1din 12

ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenume:Bolocan Carolina Dumitru
Anul i data naterii : 15.10.1990
Adresa complet: or.Vatra mun.Chisinau
Profesia, instituia unde lucreaz: somer
Data i ora internrii: 21 08 2014, ora 1200
Diagnostic de ndreptare: Tuberculoza pulmonara diseminata cu pleurozie
Diagnostic la internare: Tuberculoza pulmonara diseminata cu pleurozie
2. Plngerile la intenare
Dispnee pronunata
la efort, tusea seac, periodic expectoraii. Dureri
permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul sting .Cefalee
pronunate , slbiciuni generale,inapeten, pierdere ponderal.
3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Pacienta lucreaza in constructii in R.Moldova dupa nasterea celui de-al doilea
copil. Se socoate bolnava din 2014 cnd au aprut tusea cu expectoraii
mucoase,dispnee la efort,dureri n regiunea toracelui. S-a adresat la medicul de
familie din or.Vatra,primind indreptare pentru analize mai profunde la IMSP.n
urma controlului medical, la R-grafie tuberculoza pulmonara diseminata cu
pleurozie. A fost ndreptaat n SCR secia Profpatologie pentru stabilirea
diagnosticului i tratament.. Internat plan, cu scop de ivestigaii diagnostice i
tratament, n secia profpatologie a SCR.
--Anamneza vieii ( anamnesis vitae)
S-a nscut n or.Vatra mun.Chisinau al doilea copil n familie de muncitori. i-a
nceput studiile la vrsta de 6 ani. Condiiile de via, alimentaia satisfctoare.
n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Periodic
lucreaza in constructii in R.Moldova.
4.Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara diseminata miliara ,multiple focare tuberculoase miliare in
parenchimul pulmonar.
HIV infectie
TBC boli sexual-transmisibile neag
5.Anamneza alergologic:
Intoleran la medicamente i produse alimentare nu s-a determinat.
6.Deprinderi duntoare:
Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate. Nu consum cafea sau
ceai tare n cantiti mari.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )


1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip
constituional normostenic (unghiul epigastral = 90); Tegumentele curate, de
culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat,
unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celuloadipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriie. Capul este
proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt
nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri;
deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Sistemul respirator
Inspecia
Toracele este deformat, hemitoracele stng este proporional cu cel drept, scapulae
alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se
determin. Hemitoracele particip proporional la actul respirator. Tipul respiraiei
este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii
este 24/min.
Palpaia
Elasticitatea ambelor hemitorace este pstrat. Vibraiile vocale snt accentuate pe
hemitoracele stng. Se determin durere i ncordare a muchilor toracelui, spatelui
i brahiali simptomul Pottenger pozitiv.
Percuia comparativ
La percuie sunet mozaic cu zone de submatitate i zone cu caracter timpanic.
Percuia topografic

1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

4 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Coasta 6

c) axilar anterioar

Coasta 7

Coasta 7

d) axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

e) axilar posterioar

Coasta 9

Coasta 9

f) scapular

Coasta 10

Coasta 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

6 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie
vezicular aspr. Zgomote respiratorii patologice raluri umede i uscate se
auscult bilateral.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se determin,
dar se determin pulsaie epigastral.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac se determin n epigastru. Freamt
sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
3

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul


intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl
n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscult n toate focarele de auscultaie.
FCC este 78/min, TA 190/110 mm Hg.
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, saburat. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin; cicatrici dup herniotomie. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat.
Palpaia :
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal sting i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre punctul 3 i
4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Ficatul proemin sub rebordul costul cu
aproximativ 2 cm.
Palpaia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
5

Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.


Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate, ct i a datelor subiective - tuse seac,rar
cu expectoraii mucose, astenie general, scdere ponderal; i obiective datele
auscultative i percutorii se poate presupune diagnosticul de tuberculoza
pulmonara diseminata cu pleurozie. Pentru confirmarea diagnosticului se indic
urmtoarele investigaii:
Planul de investigaii de laborator i instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se
recomandefectuarea urmtoarelor investigaii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice


analiza general a sngelui
analiza general a urinei
analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice )
spirograma
ECG
analiza sputei la BAAR

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:


Descrierea Rentgenografiei:
Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu
elemente micronodulare rare de 2 mm, localizate bilateral, simetric
Hemoleucogramele:
Analiza general a sngelui:
24/01
Hb 132
Er 4,5*10
IC 0,95
6

Leucocite 5,4
N/segm 4
Segm 64
E1
Lf 29
M2
VSH 18 mm/or
Analiza general a urinei:
15.10.2014
cantitate 80 ml
culoare: galben
proteine: urme
glucoz: neg
densitatea: 1005
transparent
reacia: acid
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3
Analiza biochimic a sngelui:
16.10.14
ALAT 52,5
ASAT 74,8
proba cu timol
bilirubin 10,0
direct5,5
indirect
Spirograma:
Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei
pulmonare.
ECG:
FCC 72-75/min
R-R 0,9-1,0"
7

QRS 0,4"
QT 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR:


Data colectrii

Rezultatul

22.08

Negative

01.10

Negative

22.10

Negative

Sput mucoas.

Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al tuberculozei pulmonare diseminata
cu urmtoarele patologii:
- tuberculoz pulmonar;
- alte pneumoconioze;
- alveolite fibrozante;
- bronsiolitele
- bolole profesionale
- bolile tesutului congenitiv
- stazele pulonare in patologie cardiaca
Criterii de diagnostic difereniat cu tuberculoz pulmonar : lund n consideraie
debutul subacut al bolii, anamneza profesional , unor date obiective:tuse cu
expectoraii, dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul
sting putem presupune i o tuberculoz pulmonar ns alte date obiective:
dureri permanente in regiunea toracelui, tuse mai des seac; cum i anamneza
profesional; Rentgenologic- accentuarea desenului peribronhovascular, desen
reticular pulmonar unilateral sting cu elemente micronodulare rare de 2 mm,
localizate unilateral, simetric; analiza sputei la BAAR negativ tuberculoza
pulmonara diseminata cu pleurozie.

Diagnosticul clinic:
8

Tuberculoza pulmonara diseminata cu pleurozie. Insuficien respiratorie


gr.2 Hipertonie gr.2 distonie cerebrovascular.
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4 5
ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11.
2.Tratamentul medicamentos
Se efectuiaa conform strategiei DOTOS in categoria I
Izoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Streptomycina (S)
Pronostic:
Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a
regimului de tratament n i nafara staionarului boala evoluiaz grav.
Pronosticul pentru munc nefavorabil: meninerea grupei prezente de
invaliditate.
Epicriz:
Bolocan Carolina Dumitru,nascut in1990.originara din r-nul Vatra.A fost intrnat
pe data de 21.08.2014 cu urmaoarele acuze: Dispnee pronunata la efort, tusea
seac, periodic expectoraii. Dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere
in omoplatul sting.Cefalee dese pronunate , slbiciuni generale,inapeten,
pierdere ponderal.
In proces de diagnostic s au efctuat urmatoarele investigatii:
Descrierea Rentgenografiei:
Accentuarea desenului pulmonar, cu noduli pulmonare punctiforme mici cu
intensitate mica,contur sters cu o intensitate costala bineconturata.
Hemoleucogramele:
Analiza general a sngelui:
21.08.14
Hb 132
Er 4,5*10
IC 0,95
Leucocite 5,4
N/segm 4
9

Segm 64
E1
Lf 29
M2
VSH 18 mm/or
Analiza general a urinei:
22.08.14
cantitate 25 ml
culoare: galben
proteine: urme
glucoz: neg
densitatea: 1005
transparent
reacia: acid
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3
Analiza biochimic a sngelui:
16.10.14
ALAT 52,5
ASAT 74,8
proba cu timol
bilirubin 10,0
direct5,5
indirect
Spirograma:
Dereglri pronunate restrictive cu moderate obstrucii ale funciei ventilaiei
pulmonare.
ECG:
FCC 72-75/min
R-R 0,9-1,0"
QRS 0,4"
QT 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electric a cordului - vertical. Aritmie respiratorie
10

Analiza sputei la BAAR:


Data colectrii

Rezultatul

22.08

Negative

01.10

Negative

22.10

Negative

Sput mucoas.

In baza acuzelr,datelor subiecte,datelr obiectie si investigatiilor instrumenalei


de laborator,s-a stabilit diagnostiul d silicoza d gr.2.

Pacientul a urmat urmatorul tratament conform indicatiilor:


1.Msuri generale
respectarea regimului de munca fizic i de trai
gimnastica
2. Tratamentul medicamentos
Se efectuiaa conform strategiei DOTOS in categoria I
Izoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Streptomycina (S)
Pacientul nu a fost externata si urmeaza tratament .

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


11

N. Testemianu

Catedra Pneumoftiziologie
eful catedrei : Constantin Iavorschi
profesor universitar

Conductorul grupei : prof.univrs. Stela Kulcikaia

Fi de observaie

Curator: Abu Abed Arsan


Grupa

1414

Facultatea : Medicin General

12