Sunteți pe pagina 1din 22

Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament
Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli
Revenco

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


A COPILULUI

Curator: Arama Aureliu, grupa 1520, anul de


studii V.
Conductorul grupei dr. med., asist. univ., Rodica Selevestru

Chiinu 2012

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE


Numele, Prenumele: Postu Daniel
Data naterii: 10.05.2004, Vrsta: 8 ani
Domiciliul: or. Chisinau, sectorul Botanica, str. Padurilor 14
Data i ora spitalizrii: 23.08.2012, 11:10
Data externrii:
nceputul i finisarea curaiei (05.09.2012 20.05.2012)
Trimis de AMU
Diagnosticul de trimitere: Glomerulonefrita cronica in acutizare
Diagnostic la internare: Glomerulonefrita cronica in acutizare, Sindromul Nefrotic, IRVA
Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita cronica cu acutizare, Sindromul nefrotic
Diagnosticul principal: Glomerulonefrita cronica cu acutizare
Complicaii: fara compliicatii.
Boli concomitente: Sindromul Cushing
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare: Slabiciune generala, oboseala, inapetenta, greata, cefalee, edeme
periferice, pe ambele gambe, periorbitale, pastozitate, febra 37 C, frisoane, crampe
musculare, astenie, dureri generalizate pe tot corpul, dureri abdominale difuze, urina de
culoare inchisa.
Acuze la ziua curaiei: Slabiciune generala, apetit scazut, astenie, indispozitie, dureri nu
prezinta.
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit
o infectie respiratorie virala, manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata,
dispnee inspiratorie, frisoane, mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au
inceput aparitia semnelor cu afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele
gambe, periorbitale, pastozitate, urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. A luat
tratament simptomatic (regim la pat 1-2 saptamani, excluderea alimentatiei fara proteine si
sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 sptmni, Djozamicin 30-50
mg/kg/24 ore 3 ori 2 sptmni, Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile, Furosemid
(Lazix) per os, parenteral 1 2 mg/kg, veropiron) n doz 1-3 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi,
timp de 3 saptamani, Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6 ori timp
24 ore cu o durat de 2-4 sptmni sub controlul coagulogramei, Prednizolon: 60 mg/
(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) 6 sptmni, 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) 6
sptmni) observindu-se o ameliorare a starii copilului, dar cu aparitia altor simptome din
cauza administrarii corticosteroizilor.

Concluzie: Afectarea tractului reno-urinar dupa o infectie respiratorie virala acuta.


II.
1.

ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.


Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal):
Copil nscut de la sarcina a III-a, naterea I;
Evoluia sarcinii; fara toxicoza. Patologii ale mamei n timpul sarcinii nu s-au depistat;
Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii conform normei; mama nu a fumat si nu fumeaza
nici in prezent; fara iminen de avort spontan.
Evoluia naterii: la termen 40 de saptamani;
Perioada neonatal:

Masa 3950g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 34 cm, perimetrul


toracic 30 cm;

A ipat deodat, fara asfixie;

icterul neonatal prezent;

traume perinatale nu a suportat;

ziua externrii din maternitate a V-a zi dupa nastere, masa la externare 3700 g,
vaccinat conform calendarului;
cordonul ombilical cade la a IV-a zi, cicatrizarea ombilical la o saptamana dupa
externare;

timpul de expunere la sn a copilului - imediat dup natere;

patologii suportate n aceast perioad.


Concluzii: In anamneza obstetricala nu observam devieri de la norma.
2. Dezvoltarea fizic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului
I luna 56 cm, 4550g
II luna 60 cm, 5300 g
III luna 63 cm, 6100 g
IV luna 65 cm, 6850 g
V luna 66 cm, 6800 g
VI luna 67 cm, 6750 g
VII luna 68 cm, 6700 g
VIII luna 69 cm, 6650 g
IX luna 70 cm, 6600 g
X luna 71 cm, 6550 g
XI luna 72 cm, 6500 g
1 an 73 cm, 6450 g
2 an 85 cm, 14 kg
3 an 93 cm, 16 kg
4 an 100 cm, 18 kg
5 an 106 cm, 20 kg
6 an 112 cm, 22 kg

3.

7 an - 114 cm, 24 kg.


8 an- 117 cm, 26 kg
Dezvoltarea fizica a copilului este adecvata conform virstei.
Dezvoltarea neuro-psihic a copilului:
Dupa nastere miscari necoordonate, nu poate sprijini capul, membre flexate, pumni
strinsi, poate fixa un obiect pe citeva secunde, indreapta privirea catre sursa de sunet sau
lumina puternica, reactioneaza din prima saptamana la vocea mamei si se linisteste la
intonatia blinda la luarea in brate.
1 luna - mobilitate in regiunea bucala (atingerea buzelor declanseaza suptul). Mainile sunt
stranse, nu apuca, dar devin active la atingerea lor. Isi ridica capul pentru cateva secunde si
il intoarce de pe o parte pe alta. Ridicat in brate devine linistit, tresare la zgomote,
urmareste lumina cu privirea.
2 luna - ridica pentru cateva secunde capul cand este pus cu fata in sus. Cand este ridicat,
tine pentru scurt timp capul in acelasi plan cu corpul. Urmareste pentru scurt timp un
obiect in miscare, zambeste, asculta sunetul de la un clopotel sau jucarie.
3 luna - misca bine membrele; culcat pe abdomen isi ridica capul si trunchiul, sprijininduse pe brate, adus in pozitie sezand cade pe spate. Tot la trei luni zambeste la contactul cu
persoanele din jurul sau, asculta vocea, gangureste si cerceteaza cu ochii in directia
sunetului, isi muta privirea de la un obiect la altul.
4 luna - asezat in decubit dorsal isi ridica capul si umerii, capul poate fi tinut drept cand
copilul sta sprijinit. Executa miscari de aparare si reactii selective de retragere.
5 luna - tine capul fara sa-i mai cada pe spate, corpul ramane in axul vertical, impinge in
picioare cand este tinut de sub axile. Prinde obiectele care i se ofera, urmareste cu privirea
obiectele din jur pana ce dispar si asteapta revenirea lor. Se bucura de vederea mancarii,
rade tare, zgomotos.
6 luna - se ridica sprijinit de incheieturile mainii, sta in sezut, campul sau vizual se mareste
si participa mai intens la viata din jurul lui, se intoarce de pe spate pe abdomen si invers, in
decubit ventral se sprijina pe coate si pe maini. Gangureste sau bolboroseste, ia un cub de
pe masa.
7 luna - se rasuceste de pe fata pe spate, manuieste singur jucariile, bea cu cana, priveste
un obiect in cadere, emite sunete.
8 luna - sta bine in sezut, culcat isi ridica capul, se rostogoleste, isi suporta greutatea, sare
activ, intinde mana, strange obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mana in alta. Tot la opt
luni se priveste in oglinda si se bucura, tipa pentru atragerea atentiei, o prefera pe mama sa
unde se simte in siguranta, emite sunete vocale polisilabice.
9 luna - se ridica in picioare sustinut, face primii pasi sustinut, executa miscari cerute (da
mana, duce mana la buze, etc.). Poate manca singur un biscuit, ajuta si chiar isi tine singur
biberonul, duce obiectele la gura, limba fiind folosita pentru explorarea obiectelor din jur.
La noua luni sugarul spune: "ma-ma" sau "da-da".
10 luna - merge sprijinit de mana, apuca obiectele digital (cu policele si aratatorul),
reactioneaza la pronuntarea numelui, rade cand priveste in oglinda, descopera jucaria
ascunsa, incearca sa recupereze obiectul cazut, manipuleaza doua obiecte izbindu-le unul
de altul.

11 luna - statea singur in picioare cateva minute, apoi se aseaza fara sa se loveasca, isi
suge degetul, emite doua cuvinte cu inteles.
12 luna - merge in tarc sau face plimbari prin camera, sustinandu-se de mobile, imita, stie
"sa faca pa", se joaca cu jucariile si chiar cu mingea, emite mai mult de doua cuvinte.
Raspunde la comenzi simple, returneaza un obiect sau il retine intentionat.
12-14 luna putea sa mearga singurel
18 luna se recunostea singur pe sine, se uita la foto.
2 ani bea singurel cu cana, minca singurel.
3 ani - copilul rosteste "eu", cunoaste culorile si formele, deschide si inchide usa
Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei 3 ani, a colii 7 ani;
In urma analizei facute pe trepte de dezvoltare neuro-psihica a copilului am observat
o dezvoltare in norma.
4. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural primele 6 luni, mixt dupa 6 luni, cauza ultimelor 2 tipuri de
alimentaie;
Copilul a fost luat de la sin la 1 an.
Regimul de alimentare de 4 ori pe zi, volumul in cantitati normale, componena
alimentelor fructe, legume, carne fiarta, lactate.
n prezent alimentat cu( conform dietei prescrise de medic): terciuri cu unt, zahr, dulcea,
sup de legume, pireu de legume, lmie cu zahr, fructe proaspete, bucele mici de unt
sau zahr, legume, fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap verde, cltite cu unt, dulcea.
5. Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a avut loc conform calendarului vaccinarii:
BCG la 3 zile dupa nastere, si la 7 ani
DTP - 2, 4, 6 luni, 2 ani
DT la 7 ani
VPO - 2, 4, 6 luni, 12 luni, la 7 ani.
Anti-HB s-a administrat la 2 ore de la natere, la o luna i la 6 luni.
ROR la 12 luni, la vrsta de 7 ani.
HiB 2 luni, 4 luni si 6 luni.
Ultimul vaccin - BCG
6. Vitamina D: nceputul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat pina la virsta
de 2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani, doza - 600 UI
vitamina D zilnic.
7. Patologii suportate:
Vrsta 2 ani infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta, dupa tratament,
starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar cu

diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu


Glomerulonefrita cronica.
Msuri de tratament s-au luat in stationar - regim la pat 1-2 saptamani, excluderea
alimentatiei fara proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2
sptmni, Djozamicin 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 sptmni, Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2
ori, per os 10 zile, Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 2 mg/kg, veropiron) n doz 13 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi, timp de 3 saptamani, Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos
sau subcutanat, 4-6 ori timp 24 ore cu o durat de 2-4 sptmni sub controlul
coagulogramei, Prednizolon: 60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) 6 sptmni,
apoi 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) 6 sptmni, Cura de tratament totala 3 luni(12
saptamani). Durata prezentei patologiilor a fost in mediu de 3-4 luni.
8. Antecedentele heredo-colaterale (biologic). Anamneza alergologic.
Tata: vrsta 32 ani, profesia - sofer, starea sntii - satisfacatoare, fumator.
Mama: vrsta 30 ani, profesia - somera, starea sntii - satisfacatoare, nefumatoare.
- Bunelul din partea tatalui Hipertensiv.
9. Condiiile de trai: satisfctoare, locuieste la bloc, aerisirea camerelor are loc zilnic,
mucegai in camere nu e prezent.
10. Anamneza epidemiologic
Epidemiologic, copilul a suferit de IRVA la 2 ani, alte patologii infectioase nu s-au depistat.
III.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)


(la momentul curaiei)
Starea general a copilului de gravitate medie. Pacientul e cu dispozitie, nu prezinta
acuze la momentul curatiei, la examenul obiectiv paliditatea tegumentelor, paloare,
edeme periferice, periorbitale, facies in luna plina, obezitate localizata la fata si trunchi,
obraji rotunzi, depunere de grasime la nivelul cefei, ceafa bizon, organele genitale
subdezvoltate.
Pacientul comunica, e vesel, contacteaza bine cu cei din jur;
Poziia pacientului: activ;
Contiina: clara;
Dispoziia: bun;
Somnul linistit
Pofta de mncare - prezenta.
Date antropometrice:
Greutatea 26 kg, talia = 117 cm. Constituia hiperstenic
Conform tabelelor percentile: .
Aprecierea dezvoltrii fizice actuale conform tabelelor cu percentile, inclusiv
concluzii.

Tegumentele: curate, putin palide, elastice, umede, erupii cutanate nu prezinta, hemoragii
cutanate echimoze prezente pe gambe, prezenta edemelor pe gambe si periorbital, prul
moale, cu luciu, unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaii transversale, nu se
determin degete hipocratice;.
Mucoasele: culoarea roz-pala, curate, depuneri nu se depisteaza.
esutul adipos subcutanat: distribuia uniforma, grosime 2 cm, edeme periorbitale si pe
gambe, turgorul prezent.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular slab, tulburri de dezvoltare muscular nu se
depisteaza.
Sistemul osteo-articular:
- Capul in raport cu corpul.
- Forma cutiei toracice - cilindrica,fara semne de rahitism.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare sau percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea
att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu se determin.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari,
periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz..

Aparatul respirator:
Inspecia:
Frecvena respiraiei pe minut = 22;
Ritmul (respiraie ritmic);
Tipul respiraiei: abdominal;
Respiraia nazal: liber;
Vocea: in norma;
Dispnee nu prezinta.
Palpaia:
-- Cutia toracic: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator
Freamtul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala;

Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Dreapta

Stnga

4,5 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
6,5 cm

4,5 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
6,5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea limitei
pulmonare inferioare pe
linia axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Coasta XI
La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th
XII
4 cm

Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Coasta XI
La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th
XII
4 cm

Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei


toracice- clar;
Auscultaia: respiraia vezicular ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede
buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale auscultativ nu se determina;
Bronhofonia : intensitate normala.
Aparatul cardiovascular:
Acuzele: nu prezinta
Inspecia
Vasele sanguine din regiunea gtului nu manifest schimbri patologice.Lipsete dansul
carotidelor, turgescena i dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele
toracic anterior nu se vizualizeaz cu ochiul liber, regiunea precordial nu este bombat,
pulsaii n alte regiuni nu s-au depistat.
Palparea
ocul apexian este localizat n spaiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia
medioclavicular stng. Suprafaa ocului apexian este de aproximativ 1 cm2 ,Amplitudine
joas, slab, puin rezistent.ocul cardiac nu se palpeaz. Pulsaia epigastral este prezent,
este moderat pronunat.
Percuia
1.Matitatea relativ a cordului :
- Limita dreapt - n spaiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreapt a
sternului.
- Limita stng - n spaiul intercostal V cu 0,5 cm interior de linia medioclavicular
sting

- Limita superioar - pe linia parasternal stng la nivelul coastei a III-a


2. Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal 6 cm
Configuraia inimii pe spaiile intercostale:
Spaiile intercostale
I
II

Dreapta
l. sternal dr.
l. sternal dr.

III

cu 1 cm lat.de l.
sternal.

IV

Cu 1,5 cm spre exterior


de marginea dr. a
sternului
-------

Stnga
Cu 0,5 lat. de stern
Cu 0,5 lat.de marg.st.a
sternului
Cu 1cm lat.de marg.st. a
sternului
Cu 1cm lat. de
l.parasternal stng

Cu 0,5cm spre interior de


l. medioclavicular stng

Auscultaia:
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic,suflu sistolic functional
2. Focarul aortal - zgomotul II ritmic,sonor
3. Focarul pulmonar zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I i zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscult.
Nu se depisteaz dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Btile cardiace sunt
ritmice cu o frecven de 93 bti pe minut. Sufluri sistolice i diastolice, frotaii
pericardiace i pleuro-pericardiace ,suflu cardiopulmonar snt absente
Examinarea vaselor sangvine
La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am
identificat pulsaie de intensitate marita. Frecvena pulsului pe arterele radiale este de 93
impulsaii pe minut.
Pulsul este ritmic, presiune moderat, amplu frecvena lui
corespunde cu contraciile cordului. Valoarea tensiunii arteriale la ambele mini este de
90/60 mmHg.
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta peste 5 ani.

Aparatul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: mucoasa este umed curat, culoarea roz-pala fara fisuri
,ulceratii si depuneri, istmul faringian culoarea roz pala, absena depunerilor, starea
amigdalelor este satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si
alte modificari, limba-culoarea este roz pala,umed, curat fara depuneri, fara modificri
de relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate, amprenta dentar
nu se determina, ulceraii de asemenea, motilitatea limbii tonus si miscari active normale,
dinii - dentiie permanent, formula dentar:
87650321
12345678
87654321
12345078
Inspecia abdomenului: forma i configuraia-obisnuite, modificri de volum-nu
determinam, tulburri circulatorii (circulaia colateral) este absenta, diastaza muchilor
drepi abdominali nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari patologice
-Percuia abdomenului: La percuia abdomenului n locurile de proiecie a stomacului i
intestinului se determin sunet percutor timpanic. Lichid liber n cavitatea abdominal nu
se atest. Proba de fluctuaie cu obstacol i fr obstacol este negativ.
Determinarea dimensiunilor ficatului dup Kurlov :
Inspecia: Pulsaia n hipocondrul drep este absent, n aceast regiune proieminena
lipsete.
Percuia: Limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov
Punctul 1 limita superioar pe linia medioclavicular dreapte la nivelul marginii
inferioare a coastei VI
Punctul 2 - limita inferioar pe linia medioclavicular dreapta cu 2 cm sub marginea
rebordului costal drept.
Punctul 3 limita superioar pe linia median anterioar,care se determin prin trasarea
unei orizontale pn la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat
limita superioar a ficatului
Punctul 4 limita inferioar pe linia median anterioar cu 3 cm mai jos de apofiza
xifoid
Punctul 5 limita stng pe arcul rebordului costal stng la nivelul spaiului VII
intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclavicular stnga ( M1 M2)- 11 cm
Dimensiunile pe linia median anterioar (M3 M4) 8 cm
Dimensiunile pe arcul costal stng(M3 M5) 7 cm
Simptomul Mendel este negativ;
Palparea superficial a abdomenului:
La palparea superficial a abdomenului s-a evideniat consisten moale, muchii
abdominali nu snt ncordai, nu se atesta sensibilitate dureroasa la palpare,zone de

hiperestezie, nu se depisteaz infiltrate, tumori. Divergena muchilor drepi ai


abdomenului lipsete.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu snt semne de iritare a peritoneului).
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, n regiunea inghinale i
femurale nu a evideniat hernii.
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko:
Colonul sigmoidian- localizat n regiunea iliac stng (la limita dintre 1/3 medie i
lateral a linie ombilico-iliace, avnd o orientare oblic). Consistena este dens, suprafaa
este neted, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avnd form de cilindru.
Fenomenul de garguiment lipsete.
Cecul- localizat n regiunea iliac dreapte la limita dintre 1/3 medie i extern a linie
ombilicoiliace drepte, cu orientare oblic din drreapta spre stnga. Forma este de cilindru
moderat ncordat cu diametru de 3 cm, n jos se lrgete n form de par. Consistena este
dens, suprafaa neted, este mobil i indolor la palpare. La palparea cecului se depisteaz
fenomenul de garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) localizat n regiiunea iliac dreapt la limita dintre 1/3
extern dreapt i linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ilionului avnd
o orientare de jos n sus, de la stnga spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se
palpeaz n forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm, cosistena moale, suprafaa neted,
este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpeaz.
Colonul transversal- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioar a stomacului se
palpeaz n form de cilindru cu diametrul 2 cm. Consistena duritate moderat,
suprafaa neted, este mobil i indolor. Fenomenul de garguiment lipsete.
Colonul ascendent i descendent
Se palpeaz n form de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistena- duritate moderat,
suprafaa- neted, este mobil i indolor la palpare. n ambele cazuri fenomenul de
garguiment lipsete.
palparea ficatului
limita inferiara a ficatului nu se palpeaza,
--semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas,sunt negative, punctul Kehr-durere nu se
atesta, palparea stomacului nu este dureroasa, palparea splinei-splina nu se palpeaza,
ganglionilor limfatici mezenteriali-de asemenea nu se atesta palpator ,palparea
pancreasului denota semnele Grott,Meyo-Robson-negative, punctele dureroase Dejardin-la
palpare nu se determina durere, semnul Shetkin-Blumberg este negtiv, Rowsing-negativ
Auscultaia:

Auscultativ se determin garguimentul ce reflect peristaltismul intestinal la nivelul


cecului i pilorului.Frotaia pleural este absent, intensitatea peristaltismului corespunde
normei
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-nu se atesta
Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena-obisnuite, modificrile patologice-absente

Aparatul reno-urinar:
Inspecia: paliditate prezenta, edeme pe gambe si periorbital, starea regiunii lombare in
norma;
Palparea: renala dupa metodele Glenard,Ghion,Israel semne pozitive, vezica urinar-la
palpare nu e sensibila dureros, nu sunt prezente alte modificari la palpare, ureterele nu se
palpeaza
Semnul Gordano Pasternaki pozitiv;
Mictii de 5-6 ori pe zi, libere, fara dureri;
Urina: Culoare brun-nchis, transparena absenta, fara prezena de mucus, fara puroi, fara
sedimente;
Sistemul nervos:
A cuze: cefalee periodica
Contiina este clar,dispoziia echilibrat. Somnul este linistit, nu se trezeste din somn
noaptea,adoarme repede.Micri involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactil i
dureroas este bine dezvoltat. Este orientat in timp si spatiu ,vorbirea este clar.Reflexul
fotomotor direct si consensual sunt normale
Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezinta modificari patologice.
Sistemul endocrin:
Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.
Inspecia :
Se observ depunerea neuniform a esutului adipos subcutanat. Hipotrofie,anorexie nu se
atesta. Se atesta obezitate de gr I. Vergeturi prezente pe abdomen, coapse, si piept.
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia absenta, faa n lun plin prezenta,
exoftalmie- absenta. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Modificari ale
taliei nu sunt prezente. Caracterele sexuale secundare nu se dezvolta satisfacator,
corespunzator virstei.
Palpare
Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consistena moale. Nu sunt noduli.
Auscultaie
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv


In baza:
Acuzelor - Slabiciune generala, oboseala, inapetenta, greata, cefalee, edeme periferice, pe
ambele gambe, periorbitale, pastozitate, febra 37 C, frisoane, crampe musculare, astenie,
dureri generalizate pe tot corpul, dureri abdominale difuze, urina de culoare inchisa.
Istoricul actualei boli - Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie
respiratorie virala, manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee
inspiratorie, frisoane, mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput
aparitia semnelor cu afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe,
periorbitale, pastozitate, urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze.
Anamnezei vietii
Examen obiectiv
Se stabileste diagnosticul prezumtiv de: Glomerulonefrita cronica cu acutizare
Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului
Investigatii de laborator:
1) Analiza generala a singelui
2) Analiza generala a urinei
Investigatii instrumentale:
1. USG
2. Ecocardiografia
V.
Parametrul

Norma (SI)

Hemoglobina
Eritrocite

130-160 g/l
4,0 - 5,0
*10**12 /l
0,85-1,05

Indice cromatic
Leucocite
Neutrofile
nesegmentate
Neutrofile
segmentate
Eosinofile
Limfocite
Monocite
VSH
Trombocitele

14.09.
12
177
4.2
0,9

4,0 - 9,0
*10**9 /l
1-6%

16,8

47-72%

68

0,5-5%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
150-450

0
13
7
39
499,0

12

Rezultatele investigaiilor
paraclinice i instrumentale
Analiza Generala a Singelui:
07.09.12

Observam o eritremie, leucocitoza si trombocitoza, VSH crescut.


Analiza generala a urinei: 06.09.12
Cantitatea - 220 ml
Culoarea - galbena
Denistatea relativa 1005
Glucoza neg
Reactia bazica
Transparenta transparenta
Proteine 4,3 g/l
Corpi cetonici negativi
Epiteliu plat 0-1 cm
Epiteliu urotelial 0-1 cm
Mucozitati prezente
Rezultatele investigatiilor instrumentale:
USG abdominala 27.08.12
Ficatul ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.
Lobul drept 121 mm, lobul sting 52 mm
Vena porta norma
Chisturi absente
Alte formatiuni absente
Lichid liber absent
Vezica biliara forma tipica, omogena, dimensiunu 52x18mm, peretii neingrosati, fara
claculi, coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati.
Pancreasul ecogenitate sporita, textura tisulara neomogena, dimensiunile 16x10x17,
contur regulat, chisturi absente, lichid liber absent, alte formatiuni absente, Duct Wirsung
in norma
Splina ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat,
dimensiuni 73x34 mm, chisturi absente.
Rinichii contur regulat, clar, nesters, neingrosat, forma tipica, localizare obisnuita,
ecogenitatea stratului cortical usor sporit.
Dimensiuni Sting: 45x40 mm, parenchimul 13 mm
Drept: 103x38 mm, parenchimul 12 mm
Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5 mm, sistemul calice deformat
bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.

Vezica urinara semiplina, peretii neingrosati, neomogena.


Concluzie: Glomerulonefrita, schimbari difuze in parenchimul ficatului, pancreatita
reactiva.
Ecocardiografia 28.08.12:
Aorta ascendenta: norma
Aorta descendenta: norma
Atriul sting: norma
Atriul drept: norma
VD: 20 mm
SIV: 10 mm
DTD VS: 25 mm
DTS VS: 16 mm
PPVS: 9 mm
VTD VS:22 mm
VTS VS:8mm
FS VS: 34 mm
FE VS: 65 mm
Functia de cintractie segmentara: Hiperkinezia SiV
Valva aortica: valva intacta
Valva mitrala: valva intacta
Miscarea valvelor discordante
Valva tricuspida: valva intacta
Valva pulmonara: valva intacta
VI.

Consultaiile specialitilor nefrolog, cardiolog, endocrinolog.

VII. Diagnosticul diferenial


IgA nefropatie (maladia Berje) se caracterizeaz prin hematurie recidivant de diferit
grad, care este nsoit de proteinurie moderat, ce apare pe fon, sau peste 2-4 zile de la
suportarea infeciei respiratorii acute.
Diagnosticul diferenial se efectueaz numai efectund biopsia renal.
Pentru IgA nefropatie este caracteristic fixarea depozutelor IgA n mezangiu pe fonul
proliferrii mezangiocitelor.
Glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP) deseori decurge cu sindrom
nefrotic, dar prin manifestarea mai exprimat a edemelor, tensiunei arteriale, protenuriei,
deseori cu creterea nivelului creatininei serice.
n GNMP se menine timp ndelungat > 6 luni comparativ cu hipocomplimentemie
tranzitorie pentru GNA.

Confirmarea diagnosticului de GNMP se efectueaz prin biopsie renal.


Boala membranelor bazale subiri (BMS) este caracteristic tipul autosomal-dominant n
baza hematuriei familiare i schimbrilor tipice a bioptatului renal cu subierea membranei
bazale glomerulare (mai mult de 200-500 mm n 50% capilare glomerulare).
Nefrita eriditar (sindrom Alport) este caracterizat prin:
Caracter familiar al hematuriei
Prezena bolnavilor cu insuficien renal cronic (IRC) n familie
Subierea i/sau modificri structurale a membranei bazale glomerulare la microscopia
electronic a bioptatului renal
Surditate neirosenzorial bilateral, apreciat prin audiometrie
Patologie congenital a vederii sub aspect de lenticonus.
Vasculit hemoragic pentru confirmarea diagnosticului este necesar de efectuat
determinarea celulelor-LE, factorul antinuclear, anti-DNK, nivelul -globulinelor,
anticorpilor antinucleari, crioprecipitinelor, antifosfolipidici i anticardiolipidici.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaiilor curente, CIM X):


Diagnosticul principal:Glomerulonefrita cronica cu acutizare, Sindromul nefrotic
Complicaii ale patologiei de baz:Sindromul Cushing
Boli concomitente:nu se atesta
Grupa sntii = IV
Grupa de risc

VIII.
Etiologia i patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatur, curs de pediatrie,
manuale, monografii.
n legtur cu infecii Bacteriene
Streptococi, stafilococi, enterococi,
pneumococi, Salmonela Thyphi, Treponema
Pallidum, Yersinia enterocolitica

Virale
Hepatit B sau C, HIV, rujeol, varicel,
parotidita infecioas, EpsteinBarr, ARBO-,
ECHO - , Coxsackie virui

Rickettsiene

Parazitare
Malarie, toxoplazmoz, trichineloz, filarioz,
schistostomiaz, tripanosomiaz

XII. Patogenie:
Etiopatogenie: in mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a
vindecat. Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6 - 8 saptamani de evolutie
a formei acute. in evolutia spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei de focar,
autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu
etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita acuta.
Anatomie patologica: rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in
forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai tarziu sa apara scleroza
glomerulului, modificari tubulare, vasculare si interstitiale. in forma nefrotica predomina
leziunile degenerative ale membranei bazale.
XIII. Recomandri:
Generale

n primele 1-2 sptmni se recomand regim la pat sau semi-culcat n caz de


hipertensiune sau anasarc. n perioada reversibilitii regimul este lrgit.

Alimentaia n perioada acut din primele zile (cnd sunt pronunate edemele,
oliguria, azotemia) va fi efectuat prin excluderea proteinelor i a srii. Se permit terciuri
cu unt, zahr, dulcea, sup de legume, pireu de legume, lmie cu zahr, fructe proaspete,
bucele mici de unt sau zahr.

Cantitatea de lichid va constitui diureza zilei premergtoare + 200 ml de lichid. n


lichid sunt incluse ceaiurile cu lmi, ap mineral, ap fiart.

Ameliorarea strii copilului permite alimentarea dup ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea
lipsete, proteinele sunt limitate (proteine 1,0-1,5 g/kg n zi 40-50 gr, grsimi 65-70 g,
glucide 300-400 g. total 2000-2100 kcal/24 ore). Larg pot fi folosite salate de legume,
fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap verde, cltite cu unt, dulcea. Dup 4-5 sptmni
de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g
sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mrit pn la 3 g la sfritul lunii a 5 de la debutul
bolii. Din a 9-10 sptmn copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g, grsimi 5560 g, glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).

Pn la 6 luni de la debut se exclud bulioane concentrate de carne, pete, ciuperci,


conserve de pete i carne. Pe fondalul dietei se efectueaz controlul strict al TA, prezenei
edemelor i dinamicii analizei generale de snge i urin. n cazul apariiei edemelor,
schimbri n analiza de snge, urin, nrutirii strii generale, e necesar de inclus din nou
masa 7.
Medicale
1. Indicaii medicamentoase

II.
III.
1.
2.
3.
4.
i.
ii.
iii.

I. Antibiotice din grupul penicillinelor, care inhib sinteza membranei celulare a


streptococului.
Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 sptmni, sau amoxiclav per os 20-40
mg/kg/24 ore de 3 ori/zi 2 sptmni.
A doua cur de tratament se efectueaz cu macrolide de generaia II III:
Djozamicin 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 sptmni;
Macropen copiilor cu greutatea pn la 30 kg 20-40 mg/cg/24 ore 3 ori, cu masa >30 kg
400 mg 3 ori pe zi;
Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile;
Roxigexal 2 ori per os, la greutatea:
7-13 cg 25 mg
14-16 cg 50 mg
27-40 mg 100 mg
Durata anbioticoterapiei constituie 4-6 sptmni.
Din primele zile a tratamentului vor fi administrate antihistamine, schimbnd preparatul
fiecare 7 10 zile cu o durat de 3 4 sptmni.

Tratamentul edemelor cu utilizarea diureticilor este foarte important n


conduita pacienilor cu sindrom nefrotic:
Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 2 mg/kg, la necesitate 3 5 mg/kg.
efectul diuretic n cazul administrrii parenterale apare peste 3 5 minute, n
comparaie cu administrarea per os efectul fiind peste 30 60 minute.
durata efectului per os pn la 8 ore, parenteral i/m, i/venos 5 6 ore.
n cazul edemelor masive pentru a mri perfuzie renal i diurez se administreaz
Sol. Albumini 20 25% n doz 0,5-1g/kg n infuzie i/venoas, pe parcurs de
30 60 min. La sfrit i/venos jet Lazix 1 2 mg/cg.
Hipotiazid 1 mg/kg/24 ore (25 50 mg/24 ore, ncepnd cu doze minimale). n cazul
micorrii clearance-ului creatininei endogene <50% de la nivelul normei efectul acestui
preparat lipsete. Tratamentul se va efectua pe fonul dietei bogate n K i preparatelor de
K.
Spironolacton (veropiron) n doz 1-3 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi. Efectul diuretic apare n
a 2 5 zi de administrare.
Prednizolon:
60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) 6 sptmni,
40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) 6 sptmni.
Cura general de tratament 3 luni (12 sptmni).
Ciclofosfan 2,5 mg/kg/zi, per os 14 sptmni
Clorbutin 0,2 mg/kg/zi 8 sptmni,
Ciclosporin A 5-6 mg/kg/zi 3 luni, efectul poate fi obinut pe parcursul a 12 luni

XIV.
Zilnicul de eviden a bolnavului
10.09.12
Starea pacientului semigrava. Vome, greturi nu are. Afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumentele palide. Starea cusingoida. In plamani respiratie aspra, raluri nu se aud.
Zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Abdomenul usor balonat, sensibil la palpare in
epigastru. Scaunul si mictiile in norma. Tratament conform fisei de indicatii. T=36,6 grade
C, TA=120/70, FCC= 65 b/min. FR=23/min
12.09.12
Starea generala semigrava. Acuze nu prezinta. Pacientul afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumente palide. Mucoasele curate, roze-pale. Edeme prezente periorbitale, pe gambe.
Respiratie aspra in plamani, raluri nu se aud. Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
Abdomenul sensibil la palpare, cu dureri usoare difuze. Scaunul si mictiile in norma.
Urmeaza tratament conform fisei de indicatii. T-36,7 C, TA=110/60, FCC 70 b/min,
FR=25/min
XV. Prognosticul - nefavorabil
XVI.
Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
Numele, Prenumele: Postu Daniel
Data i ora spitalizrii: 23.08.2012, 11:10
Data externrii:
nceputul i finisarea curaiei (05.09.2012 20.05.2012)
Trimis de AMU
Diagnosticul de trimitere:
Parametrul
Norma (SI)
14.09.
Glomerulonefrita cronica in
12
acutizare
Hemoglobina
130-160 g/l
177
Diagnostic la internare:
Eritrocite
4,0 - 5,0
4.2
Glomerulonefrita cronica in
*10**12 /l
acutizare, Sindromul Nefrotic,
Indice cromatic
0,85-1,05
0,9
IRVA
Analiza Generala a Singelui:
Leucocite
4,0 - 9,0
16,8
07.09.12
*10**9 /l
Neutrofile
1-6%
12
nesegmentate
Neutrofile
47-72%
68
segmentate
Eosinofile
0,5-5%
0
Limfocite
19-37%
13
Monocite
3-11%
7
VSH
2-10 mm/h
39
Trombocitele
150-450
499,0

Observam o eritremie, leucocitoza si trombocitoza, VSH crescut.


Analiza generala a urinei: 06.09.12
Cantitatea - 220 ml
Culoarea - galbena
Denistatea relativa 1005
Glucoza neg
Reactia bazica
Transparenta transparenta
Proteine 4,3 g/l
Corpi cetonici negativi
Epiteliu plat 0-1 cm
Epiteliu urotelial 0-1 cm
Mucozitati prezente
Rezultatele investigatiilor instrumentale:
USG abdominala 27.08.12
Ficatul ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.
Lobul drept 121 mm, lobul sting 52 mm
Vena porta norma
Chisturi absente
Alte formatiuni absente
Lichid liber absent
Vezica biliara forma tipica, omogena, dimensiunu 52x18mm, peretii neingrosati, fara
claculi, coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati.
Pancreasul ecogenitate sporita, textura tisulara neomogena, dimensiunile 16x10x17,
contur regulat, chisturi absente, lichid liber absent, alte formatiuni absente, Duct Wirsung
in norma
Splina ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat,
dimensiuni 73x34 mm, chisturi absente.
Rinichii contur regulat, clar, nesters, neingrosat, forma tipica, localizare obisnuita,
ecogenitatea stratului cortical usor sporit.

Dimensiuni Sting: 45x40 mm, parenchimul 13 mm


Drept: 103x38 mm, parenchimul 12 mm
Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5 mm, sistemul calice deformat
bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.
Vezica urinara semiplina, peretii neingrosati, neomogena.
Concluzie: Glomerulonefrita, schimbari difuze in parenchimul ficatului, pancreatita
reactiva.
Ecocardiografia 28.08.12:
Aorta ascendenta: norma
Aorta descendenta: norma
Atriul sting: norma
Atriul drept: norma
VD: 20 mm
SIV: 10 mm
DTD VS: 25 mm
DTS VS: 16 mm
PPVS: 9 mm
VTD VS:22 mm
VTS VS:8mm
FS VS: 34 mm
FE VS: 65 mm
Functia de cintractie segmentara: Hiperkinezia SiV
Valva aortica: valva intacta
Valva mitrala: valva intacta
Miscarea valvelor discordante
Valva tricuspida: valva intacta
Valva pulmonara: valva intacta
Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita cronica cu acutizare, Sindromul nefrotic
I.
1.
2.
3.
4.
i.
ii.
iii.

Tratamentul urmat:
Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 sptmni, sau amoxiclav per os 2040 mg/kg/24 ore de 3 ori/zi 2 sptmni.
Djozamicin 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 sptmni;
Macropen copiilor cu greutatea pn la 30 kg 20-40 mg/cg/24 ore 3 ori, cu masa >30 kg
400 mg 3 ori pe zi;
Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile;
Roxigexal 2 ori per os, la greutatea:
7-13 cg 25 mg
14-16 cg 50 mg
27-40 mg 100 mg
Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 2 mg/kg, la necesitate 3 5 mg/kg.

Hipotiazid 1 mg/kg/24 ore


Spironolacton (veropiron) n doz 1-3 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi.
Prednizolon:
60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) 6 sptmni,
40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) 6 sptmni.
Ciclofosfan 2,5 mg/kg/zi, per os 14 sptmni
Clorbutin 0,2 mg/kg/zi 8 sptmni,
Ciclosporin A 5-6 mg/kg/zi 3 luni, efectul poate fi obinut pe parcursul a 12 luni
Dinamica strii generale a copilului: Starea generala ramane grava.
Particularitile evoluiei bolii.
Recomadri.
Semntura studentului curant.