Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament
Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli
Revenco

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A COPILULUI

Curator: Bitca Ala,grupa M1123, anul de studii V.

Conductorul grupei: confereniar universitar, d..m. Raba
Tatiana

Chiinu 2016

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele: Cretu Vlad-Sebastian
Data naterii: 10.05.2004, Vrsta: 12 ani
Domiciliul: or. Chisinau, sectorul Botanica, str. Padurilor 14
Data i ora spitalizrii: 28.01.2016, 11:10
Data externrii: 08.02.16
nceputul i finisarea curaiei (02.02.16 08.02.16)
Trimis de : programat
Diagnosticul de trimitere: Glomerulonefrita acuta
Diagnostic la internare: Glomerulonefrita acuta
Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, perioada
manifestarilor initiale, cu dereglarea functiei renale.
Diagnosticul principal: Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, perioada
manifestarilor initiale, cu dereglarea functiei renale.
Complicaii: fara compliicatii.
Boli concomitente: fara boli concomitente
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare: Slabiciune generala, inapetenta, subfebrilitate 37.5 0C.
Acuze la ziua curaiei: acuze nu prezinta.
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Pacientul este bolnav de ~ 1 saptamina cind pentru prima data a aparut brusc
subfebrilitatea 37-37.50C. Timp de 3 zile starea s-a deteriorat , au aparut slabiciunea
generala, inapetenta. A fost consultat de medicul de familie, cu efectuarea analizei generale
de urina in care dupa spusele bolnavului a fost depistata microhematurie , hemoleucograma
si USG (la momentul curatiei rezultatele investigatiilor nu au fost prezente), ulterior fiind
internat in stationar pentru precizarea diagnosicului si tratament. In luna noiembrie a
suportat varicela.
Concluzie: In baza acuzelor si istoricului actualei boli putem presupune afectarea
sistemului urinar.
II.
1.

ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.

Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal):
Copil nscut de la sarcina a I-a, naterea I;
Evoluia sarcinii; fara toxicoza. Patologii ale mamei n timpul sarcinii nu s-au depistat;
Alimentaia mamei pe parcursul sarcinii echilibrata; mama nu a fumat si nu fumeaza nici in
prezent; fara iminen de avort spontan.

 Evoluia naterii: la termen 40 de saptamani;

Perioada neonatal:

Masa 3900g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 34 cm, perimetrul

toracic 30 cm;

A ipat deodat, fara asfixie;

icterul neonatal prezent;

traume perinatale nu a suportat;

ziua externrii din maternitate a V-a zi dupa nastere, masa la externare 3700 g,
vaccinat conform calendarului;
cordonul ombilical cade la a IV-a zi, cicatrizarea ombilical la o saptamana dupa
externare;

timpul de expunere la sn a copilului - in primele 30 minute dup natere;

Concluzii: In anamneza obstetricala nu observam devieri de la norma.
2. Dezvoltarea fizic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului
I luna 56 cm, 4600g
II luna 60 cm, 5300 g
III luna 63 cm, 6100 g
IV luna 65 cm, 6850 g
V luna 66 cm, 7400 g
VI luna 67 cm, 8100 g
VII luna 68 cm, 8800 g
VIII luna 70 cm, 9500 g
IX luna 72 cm, 10100 g
X luna 74 cm, 10590 g
XI luna 75cm, 10900 g
1 an 77 cm, 11200 g
2 an 85 cm, 14 kg
3 an 93 cm, 16 kg
4 an 100 cm, 18 kg
5 an 106 cm, 20 kg
6 an 112 cm, 22 kg
7 an - 114 cm, 24 kg.
8 an- 117 cm, 26 kg
Dezvoltarea fizica a copilului este adecvata conform virstei.
3.
Dezvoltarea neuro-psihic a copilului:
Dupa nastere miscari necoordonate, nu poate sprijini capul, membre flexate, pumni
strinsi, poate fixa un obiect pe citeva secunde, indreapta privirea catre sursa de sunet sau
lumina puternica, reactioneaza din prima saptamana la vocea mamei si se linisteste la
intonatia blinda la luarea in brate.

1 luna - mobilitate in regiunea bucala (atingerea buzelor declanseaza suptul). Mainile sunt
stranse, nu apuca, dar devin active la atingerea lor. Isi ridica capul pentru cateva secunde si
il intoarce de pe o parte pe alta. Ridicat in brate devine linistit, tresare la zgomote,
urmareste lumina cu privirea.
2 luna - ridica pentru cateva secunde capul cand este pus cu fata in sus. Cand este ridicat,
tine pentru scurt timp capul in acelasi plan cu corpul. Urmareste pentru scurt timp un
obiect in miscare, zambeste, asculta sunetul de la un clopotel sau jucarie.
3 luna - misca bine membrele; culcat pe abdomen isi ridica capul si trunchiul, sprijininduse pe brate, adus in pozitie sezand cade pe spate. Tot la trei luni zambeste la contactul cu
persoanele din jurul sau, asculta vocea, gangureste si cerceteaza cu ochii in directia
sunetului, isi muta privirea de la un obiect la altul.
4 luna - asezat in decubit dorsal isi ridica capul si umerii, capul poate fi tinut drept cand
copilul sta sprijinit. Executa miscari de aparare si reactii selective de retragere.
5 luna - tine capul fara sa-i mai cada pe spate, corpul ramane in axul vertical, impinge in
picioare cand este tinut de sub axile. Prinde obiectele care i se ofera, urmareste cu privirea
obiectele din jur pana ce dispar si asteapta revenirea lor. Se bucura de vederea mancarii,
rade tare, zgomotos.
6 luna - se ridica sprijinit de incheieturile mainii, sta in sezut, campul sau vizual se mareste
si participa mai intens la viata din jurul lui, se intoarce de pe spate pe abdomen si invers, in
decubit ventral se sprijina pe coate si pe maini. Gangureste sau bolboroseste, ia un cub de
pe masa.
7 luna - se rasuceste de pe fata pe spate, manuieste singur jucariile, bea cu cana, priveste
un obiect in cadere, emite sunete.
8 luna - sta bine in sezut, culcat isi ridica capul, se rostogoleste, isi suporta greutatea, sare
activ, intinde mana, strange obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mana in alta. Tot la opt
luni se priveste in oglinda si se bucura, tipa pentru atragerea atentiei, o prefera pe mama sa
unde se simte in siguranta, emite sunete vocale polisilabice.
9 luna - se ridica in picioare sustinut, face primii pasi sustinut, executa miscari cerute (da
mana, duce mana la buze, etc.). Poate manca singur un biscuit, ajuta si chiar isi tine singur
biberonul, duce obiectele la gura, limba fiind folosita pentru explorarea obiectelor din jur.
La noua luni sugarul spune: "ma-ma" sau "da-da".
10 luna - merge sprijinit de mana, apuca obiectele digital (cu policele si aratatorul),
reactioneaza la pronuntarea numelui, rade cand priveste in oglinda, descopera jucaria
ascunsa, incearca sa recupereze obiectul cazut, manipuleaza doua obiecte izbindu-le unul
de altul.
11 luna - statea singur in picioare cateva minute, apoi se aseaza fara sa se loveasca, isi
suge degetul, emite doua cuvinte cu inteles.
12 luna - merge in tarc sau face plimbari prin camera, sustinandu-se de mobile, imita, stie
"sa faca pa", se joaca cu jucariile si chiar cu mingea, emite mai mult de doua cuvinte.
Raspunde la comenzi simple, returneaza un obiect sau il retine intentionat.
12-14 luna putea sa mearga singurel
18 luna se recunostea singur pe sine, se uita la foto.
2 ani bea singurel cu cana, minca singurel.

3 ani - copilul rosteste "eu", cunoaste culorile si formele, deschide si inchide usa
Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei 3 ani, a colii 7 ani;
In urma analizei facute pe trepte de dezvoltare neuro-psihica a copilului am observat
o dezvoltare normala.
4. Alimentaia copilului.
Alimentaie natural timp de 1 an; de la 6 luni a fost introdusa alimentatia complementarainitial cu pireuri de legume, in cantitati mici, apoi terciuri, pireuri de fructe, carne de pui;
Regimul de alimentare de 4 ori pe zi, volumul in cantitati normale, componena
alimentelor fructe, legume, carne fiarta, lactate.
n prezent alimentat obisnuit(consuma toate alimentele, carne, lactate, fructe, legume)
5. Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a avut loc conform calendarului vaccinarii:
HepB- primele 24 ore de la nastere, 2 luni,4 luni,6 luni
BCG la 3 zile dupa nastere, si la 7 ani
VPO - 2, 4, 6 luni, 2 ani, la 7 ani.
RV- 2 luni, 4 luni;
HiB 2 luni, 4 luni si 6 luni.
PC- 2 luni, 4 luni, 1 an;
DTP - 2, 4, 6 luni, 2 ani
DT la 7 ani
ROR la 1 an, la vrsta de 7 ani.
Ultimul vaccin - BCG
6. Vitamina D: nceputul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat pina la virsta
de 2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani, doza - 500 UI
vitamina D3 zilnic.
7. Patologii suportate:
Din spusele pacientului la virsta de 12 ani (noiembrie 2015) a suportat varicela.
8. Antecedentele heredo-colaterale (biologic). Anamneza alergologic.
Tata: vrsta 36 ani, profesia - sofer, starea sntii - satisfacatoare,nefumator.
Mama: vrsta 34 ani, profesia - educatoare, starea sntii - satisfacatoare,are probleme
cu sistemul urinar (dupa spusele copilului), nefumatoare.
Prezinta alergie la blana de pisici manifestata prin prurit, rinoree, lacrimare.
9. Condiiile de trai sunt decente, locuieste la bloc, aerisirea camerelor are loc zilnic,
apartament curat,calduros, fara exces de umiditate si fara mucegai .
10. Anamneza epidemiologic
Epidemiologic, copilul a suferit de varicela 12 ani, alte patologii infectioase nu s-au
depistat.

III.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaiei)
Starea general a copilului este de gravitate medie. Pacientul e cu dispozitie, nu prezinta
acuze la momentul curatiei.
- Pacientul comunica, e vesel, contacteaza bine cu cei din jur;
- Poziia pacientului: activ;

- Contiina: clara;
- Dispoziia: bun;
- Somnul linistit
- Pofta de mncare - prezenta.
Date antropometrice:
Greutatea 41 kg, talia = 156 cm. Perimetrul toracic- 77 cm. Constituia normostenic
IN= greutatea actuala/greutatea virstei pentru talie=41kg/44kg=0.93
IP=greutatea actuala/greutatea ideala pentru virsta=41kg/41kg=1
IS=talia actuala/talia ideala pentru virsta=156/150=1,04
Concluzie: Conform tabelelor percentile: talia si masa copilului se afla in limita P90 ; IN0.93; IP-1; IS-1,04 copilul are o dezvoltare fizica armonioasa, conform virstei ,este eutrof.
Tegumentele: curate, putin palide, elastice, umede, erupii cutanate nu prezinta, hemoragii
cutanate absente, prul moale, cu luciu, unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaii
transversale, nu se determin degete hipocratice;.
Mucoasele: culoarea roz-pala, curate, depuneri nu se depisteaza.
esutul adipos subcutanat: distribuia uniforma, grosime 2 cm, edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular conform virstei, tulburri de dezvoltare
muscular nu se depisteaza.
Sistemul osteo-articular:
- Capul de dimensiune si forma obisnuita, dezvoltat conform virstei.
- Forma cutiei toracice - cilindrica,fara semne de rahitism.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare sau percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea
att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu se determin.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari,
periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz..

Aparatul respirator:
Inspecia:
Frecvena respiraiei pe minut = 18;
Ritmul (respiraie ritmic);
Tipul respiraiei: abdominal;
Respiraia nazal: liber;
Vocea: fara modofocari, obisnuita;
Dispnee nu prezinta.
Palpaia:
- Cutia toracic: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator
Freamtul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala;

 Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea limitei
pulmonare inferioare pe
linia axilar medie

Dreapta

Stnga

4,5 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
6,5 cm
Dreapta

4,5 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
6,5 cm
Stnga

Spaiul intercostal 6
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Coasta XI
La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th
XII
4 cm

Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Coasta XI
La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th
XII
4 cm

Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei

toracice- clar;
Auscultaia: respiraia vezicular ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede
buloase mici, medii, mari, crepitaii, frecturi pleurale auscultativ nu se determina;
Bronhofonia : intensitate normala.
Aparatul cardiovascular:
Acuzele: nu prezinta
Inspecia
Vasele sanguine din regiunea gtului nu manifest schimbri patologice.Lipsete dansul
carotidelor, turgescena i dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele
toracic anterior nu se vizualizeaz cu ochiul liber, regiunea precordial nu este bombat,
pulsaii n alte regiuni nu s-au depistat.
Palparea

ocul apexian este localizat n spaiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia
medioclavicular stng. Suprafaa ocului apexian este de aproximativ 1 cm2 ,Amplitudine
joas, slab, puin rezistent.ocul cardiac nu se palpeaz. Pulsaia epigastral absenta.
Percuia
1.Matitatea relativ a cordului :
- Limita dreapt - n spaiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreapt a
sternului.
- Limita stng - n spaiul intercostal V cu 0,5 cm interior de linia medioclavicular
sting
- Limita superioar - pe linia parasternal stng la nivelul coastei a III-a
2. Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal 6 cm
Configuraia inimii pe spaiile intercostale:
Spaiile intercostale
I
II

Dreapta
l. sternal dr.
l. sternal dr.

III

cu 1 cm lat.de l.
sternal.

IV

Cu 1,5 cm spre exterior

de marginea dr. a
sternului
-------

Stnga
Cu 0,5 lat. de stern
Cu 0,5 lat.de marg.st.a
sternului
Cu 1cm lat.de marg.st. a
sternului
Cu 1cm lat. de
l.parasternal stng

Cu 0,5cm spre interior de

l. medioclavicular stng

Auscultaia:
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic
2. Focarul aortal - zgomotul II ritmic,sonor
3. Focarul pulmonar zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I i zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscult.
Nu se depisteaz dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Btile cardiace sunt
ritmice cu o frecven de 76 bti pe minut. Sufluri sistolice i diastolice, frotaii
pericardiace i pleuro-pericardiace ,suflu cardiopulmonar absente.
Examinarea vaselor sangvine

La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am

identificat pulsaie de intensitate marita. Frecvena pulsului pe arterele radiale este de 76
impulsaii pe minut.
Pulsul este ritmic, presiune moderat, amplu frecvena lui
corespunde cu contraciile cordului. Valoarea tensiunii arteriale la ambele mini este de
105/60 mmHg.
Probele funcionale cardiace: tanghe, Shalkov, la copii cu vrsta peste 5 ani.

Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa este umed curat, culoarea roz-pala fara fisuri
,ulceratii si depuneri, istmul faringian culoarea roz pala, absena depunerilor, starea
amigdalelor este satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si
alte modificari, limba-culoarea este roz pala,umed, curat fara depuneri, fara modificri
de relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate, amprenta dentar
nu se determina, ulceraii de asemenea, motilitatea limbii tonus si miscari active normale,
dinii - dentiie permanent, formula dentar:
0654321
1234560
0654321
1234560
Inspecia abdomenului: forma i configuraia-obisnuite, modificri de volum-nu
determinam, tulburri circulatorii (circulaia colateral) este absenta, diastaza muchilor
drepi abdominali nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari patologice
-Percuia abdomenului: La percuia abdomenului n locurile de proiecie a stomacului i
intestinului se determin sunet percutor timpanic. Lichid liber n cavitatea abdominal nu
se atest. Proba de fluctuaie cu obstacol i fr obstacol este negativ.
Determinarea dimensiunilor ficatului dup Kurlov :
Inspecia: Pulsaia n hipocondrul drep este absent, n aceast regiune proieminena
lipsete.
Percuia: Limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov
Punctul 1 limita superioar pe linia medioclavicular dreapte la nivelul marginii
inferioare a coastei VI
Punctul 2 - limita inferioar pe linia medioclavicular dreapta cu 2 cm sub marginea
rebordului costal drept.
Punctul 3 limita superioar pe linia median anterioar,care se determin prin trasarea
unei orizontale pn la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat
limita superioar a ficatului
Punctul 4 limita inferioar pe linia median anterioar cu 3 cm mai jos de apofiza
xifoid
Punctul 5 limita stng pe arcul rebordului costal stng la nivelul spaiului VII
intercostal.

Dimensiunile pe linia medioclavicular stnga ( M1 M2)- 11 cm

Dimensiunile pe linia median anterioar (M3 M4) 8 cm
Dimensiunile pe arcul costal stng(M3 M5) 7 cm
Simptomul Mendel este negativ;
Palparea superficial a abdomenului:
La palparea superficial a abdomenului s-a evideniat consisten moale, muchii
abdominali nu snt ncordai, nu se atesta sensibilitate dureroasa sau zone de hiperestezie,
nu se depisteaz infiltrate, tumori. Divergena muchilor drepi ai abdomenului lipsete.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu snt semne de iritare a peritoneului).
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, n regiunea inghinale i
femurale nu a evideniat hernii.
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko:
Colonul sigmoidian- localizat n regiunea iliac stng (la limita dintre 1/3 medie i
lateral a linie ombilico-iliace, avnd o orientare oblic). Consistena este dens, suprafaa
este neted, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avnd form de cilindru.
Fenomenul de garguiment lipsete.
Cecul- localizat n regiunea iliac dreapte la limita dintre 1/3 medie i extern a linie
ombilicoiliace drepte, cu orientare oblic din drreapta spre stnga. Forma este de cilindru
moderat ncordat cu diametru de 3 cm, n jos se lrgete n form de par. Consistena este
dens, suprafaa neted, este mobil i indolor la palpare. La palparea cecului se depisteaz
fenomenul de garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) localizat n regiiunea iliac dreapt la limita dintre 1/3
extern dreapt i linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ilionului avnd
o orientare de jos n sus, de la stnga spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se
palpeaz n forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm, cosistena moale, suprafaa neted,
este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpeaz.
Colonul transversal- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioar a stomacului se
palpeaz n form de cilindru cu diametrul 2 cm. Consistena duritate moderat,
suprafaa neted, este mobil i indolor. Fenomenul de garguiment lipsete.
Colonul ascendent i descendent
Se palpeaz n form de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistena- duritate moderat,
suprafaa- neted, este mobil i indolor la palpare. n ambele cazuri fenomenul de
garguiment lipsete.
palparea ficatului
limita inferiara a ficatului nu se palpeaza,

--semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas,sunt negative, punctul Kehr-durere nu se

atesta, palparea stomacului nu este dureroasa, palparea splinei-splina nu se palpeaza,
ganglionilor limfatici mezenteriali-de asemenea nu se atesta palpator ,palparea
pancreasului- semnele Grott,Meyo-Robson-negative, punctele dureroase Dejardin-la
palpare nu se determina , semnul Shetkin-Blumberg este negtiv, Rowsing-negativ
Auscultaia:
Auscultativ se determin garguimentul ce reflect peristaltismul intestinal la nivelul
cecului i pilorului.Frotaia pleural este absent, intensitatea peristaltismului corespunde
normei
Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-nu se atesta
Masele fecale: culoarea, mirosul, consistena-obisnuite, modificrile patologice-absente

Aparatul reno-urinar:
Inspecia: paliditate prezenta, starea regiunii lombare fara modificari patologice;
Palparea: renala fara modificari patologice, vezica urinar-la palpare nu e sensibila
dureros, nu sunt prezente alte modificari la palpare, ureterele nu se palpeaza
Semnul Giordano Pasternaki negativ bilateral;
Mictii de 5-6 ori pe zi, libere, fara dureri;
Urina: Culoare galbena, transparenta, fara prezena de mucus, fara puroi, fara sedimente;
Sistemul nervos:
A cuze: nu are
Contiina este clar,dispoziia echilibrat. Somnul este linistit, nu se trezeste din somn
noaptea,adoarme repede.Micri involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactil i
dureroas este bine dezvoltat. Este orientat in timp si spatiu ,vorbirea este clar.Reflexul
fotomotor direct si consensual sunt normale
Organele sensitive: vz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezinta modificari patologice.
Sistemul endocrin:
Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.
Inspecia :
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. Hipotrofie,anorexie sau
obezitate nu se atesta. Dezvoltarea sexuala este conform virstei.
Palpare
Glanda tiroida de forma si dimensiuni conform virstei. Suprafaa neted, consistena
moale. Nu sunt noduli.
Auscultaie
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

IV.

Diagnosticul prezumtiv

In baza:
Acuzelor -: Slabiciune generala, inapetenta, subfebrilitate 37.5 0C .
Istoricul actualei boli - Pacientul este bolnav de ~ 1 saptamina cind pentru prima data a
aparut brusc subfebrilitatea 37-37.50C. Timp de 3 zile starea s-a deteriorat , au aparut
slabiciunea generala, inapetenta. A fost consultat de medicul de familie, cu efectuarea
analizei generale de urina in care dupa spusele bolnavului a fost depistata microhematurie ,
hemoleucograma si USG (la momentul curatiei rezultatele investigatiilor nu au fost
prezente), ulterior fiind internat in stationar pentru precizarea diagnosicului si tratament.
In luna noiembrie a suportat varicela.
Anamnezei patologice: a suportat varicela in noiembrie 2015
Examen obiectiv
Paliditatea tegumentelor
Se stabileste diagnosticul prezumtiv de: Glomerulonefrita acuta.

1)
2)
3)
4)
5)

V.

Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului

Investigatii de laborator:
Analiza generala a singelui
Analiza generala a urinei
Proba Niciporenco
Examenul bacteriologic al secretului faringian
Analiza biochimica a singelui(markeri ai afectarii functiei renale: creatinina, ureea,
proteina totala, fibrinogenul)

Parametrul

Norma (SI)

Hemoglobina
Eritrocite

130-160 g/l
4,0 - 5,0
*10**12 /l
0,85-1,05

Indice cromatic
Leucocite
Neutrofile
nesegmentate
Neutrofile
segmentate
Eosinofile
Limfocite
Monocite
VSH
Trombocitele

14.09.
12
120
4.3
0,9

4,0 - 9,0
*10**9 /l
1-6%

6.1

47-72%

33

0,5-5%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
150-450

6
39
10
5
228,0

12

Investigatii instrumentale:
1. USG rinichilor
2. Urografia intravenoasa
Rezultatele investigaiilor
paraclinice i instrumentale
Analiza Generala a Singelui:
29.01.16

Observam devierea formulei leucocitare spre stinga, eozinofilie si limfocitoza usoara.

Analiza generala a urinei: 29.01.16
Cantitatea - 120 ml
Culoarea - galbena
Denistatea relativa 1028
Glucoza neg
Reactia neutra
Transparenta transparenta
Proteine 0.6 g/l
Corpi cetonici negativi
Epiteliu plat 0-3 c/v
Epiteliu urotelial 0-1 c/v
Epiteliu renal 02-4 c/v
Mucozitati +++
Concluzie: proteinurie moderata, epiteliul renal denota afectarea rinichiului.
Proba Niciporenco 03.02.16
Leucocite
1.32* 10 6 /l
<2.0* 10 6 /l
Eritrocite
0.99* 10 6 /l
<= 1.0* 10 6 /l
Concluzie: analiza nu prezinta careva modificari patologice.
Examenul bacteriologic al secretului faringian- negativ;(01.02.16)
Analiza biochimica a singelui(markeri ai afectarii functiei renale: creatinina, ureea,
proteina totala, fibrinogenul) 29.01.16
Creatinina
79 mmol/l
27-62 mmol/l
Uree
7.6 mmol/l
1.8-6.4 mmol/l
Concluzie: Cresterea ureei si creatininei denota afectare a functiei de filtratie glomerulara.
Rezultatele investigatiilor instrumentale:
USG abdominala 29.01.16
Ficatul ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.
Lobul drept 121 mm, lobul sting 52 mm
Vena porta norma
Chisturi absente

Alte formatiuni absente

Lichid liber absent
Vezica biliara forma tipica, dimensiunu 61x18mm, peretii neingrosati, fara claculi,
coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati.
Pancreasul ecogenitate normala, textura tisulara neomogena, dimensiunile 19x12x15,
contur regulat, chisturi absente, lichid liber absent, alte formatiuni absente, Duct Wirsung
in norma
Splina ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat,
dimensiuni 95x45 mm, chisturi absente.
Rinichii contur regulat, clar, forma tipica, localizare obisnuita
Dimensiuni Sting: 102x42 mm, parenchimul 13 mm
Drept: 105x39 mm, parenchimul 14 mm
Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5.6 mm, sistemul calice deformat
bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.
Vezica urinara semiplina, peretii neingrosati, neomogena.
Concluzie: Proces inflamator bilateral in rinichi.
Urografia intravenoasa 03.02.16
Ambii rinichi cu localizare si forma tipica, conturul clar, regulat. Dimensiunile :
Drept- 11.8 x 5.9 cm; sting- 11.9x6.1 cm. Functia secretorie nemodificata, sistemul
pielocaliceal bilateral bine conturat, nedilatat, calicele neinsemnat deformate bilateral,
evacuare la timp, buna.
Concluzie: semne prentru proces inflamator bilateral.

VI. Consultaiile specialitilor nefrolog.

VII. Diagnosticul diferenial
GNA din endocardita bacteriana subacuta: predomina microhematuria, uneori asociata
cu proteinurie discreta. Pot fi prezente, in grad variabil celelalte simptome ale sindromului
nefritic acut: HTA, sindrom edematos sau afectarea functionala cu IRA. Sunt prezente
simptomele clinice si biologice ale unei endocardite acute: se evidentiaza o valvulopatie,
suflurile se pot modifica in cursul evolutiei, sindrom febril, sindrom anemic pronuntat,
hepatomegalie, splenomegalie, VSH crescut, leucocitoza, hemoculturi pozitive.

IgA nefropatie (maladia Berje) se caracterizeaz prin hematurie recidivant de diferit

grad, care este nsoit de proteinurie moderat, ce apare pe fon, sau peste 2-4 zile de la
suportarea infeciei respiratorii acute.
Diagnosticul diferenial se efectueaz numai efectund biopsia renal.
Pentru IgA nefropatie este caracteristic fixarea depozutelor IgA n mezangiu pe fonul
proliferrii mezangiocitelor.
GNA in cadul LES se caracterizeaza prin prezenta sindromului nefritic acut si prin
prezenta semnelor clinice si biologice ale bolii de baza , sindrom febril, poliserozita,
hepatomegalie, splenomegalie, manifestari cutanate( in principal eruptive faciala in
future, adenopatie, uneori manifestari neuropsihice, leucopenia, VSH crescut,anticorpi anti
AND, anticorpi antinucleari. Se poate insoti de sindrom nefrotic ca si de alta afectare
functional inalta.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal:Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, cu dereglarea functiei
renale
Complicaii ale patologiei de baz:absente
Boli concomitente: absente
Grupa sntii = II A
Grupa de risc

VIII.
Etiologia i patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatur, curs de pediatrie,
manuale, monografii.
n legtur cu infecii Bacteriene
Streptococi, stafilococi, enterococi,
pneumococi, Salmonela Thyphi, Treponema
Pallidum, Yersinia enterocolitica

Virale
Hepatit B sau C, HIV, rujeol, varicel,
parotidita infecioas, EpsteinBarr, ARBO-,
ECHO - , Coxsackie virui

Rickettsiene

Parazitare
Malarie, toxoplazmoz, trichineloz, filarioz,
schistostomiaz, tripanosomiaz

XII. Patogenie:
Etiopatogenie:
Patogeneza nefropatiilor glomerulare n apariia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2
tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE:
1. Imune (majoritatea cazurilor)
2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substane chimice, toxine, radicali liberi,
infecii)
II. Mecanisme lezionale SECUNDARE: sunt consecina afeciunilor sistemice, inclusiv diabetul
zaharat, lupusul eritematos sistemic, insuficiena cardiac congestiv, infecia cu HIV
Mecanisme lezionale PRIMARE imune:
Implic intervenia imunitii umorale i celulare:
Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:
formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:
se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial
conin antigene (Atg) care pot fi: - exogene: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN
din hepatitiele virale, parotidita epidemic) - endogene (proteine eliberate in circulaie):
ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de
colon, renal, pulmonar)
formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reacioneaz cu antigeni
(Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)
Mecanismele celulare implic:
activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au: - efect citotoxic direct prin eliberarea
de perforin (cu aciune similar complexului de atac membranar al complementului) - efect
indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de
proliferare local.
Mecanismele lezionale SECUNDARE Sunt declanate de mecanismele PRIMARE imune i
constau n:
activarea complementului cu generarea: -mediatorilor ce au drept efect:
hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a),
lezarea podocitelor, pirederea sarcinilor electrice negative, creterea dimensiunilor porilor
filtrani, creterea permeabilitii MBG proteinurie i hematurie -mediatorilor cu efect
chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor) formarea
infiltratului celular inflamator local -complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular activarea celulelor T: pierderea toleranei pentru SELF
activarea fagocitelor cu eliberarea: -mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine,
tromboxani, leucotriene) -enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza) -radicalilor liberi de
oxigen cu efect toxic (anionul superoxid)
activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea:
- citokinelor amplificarea reaciei inflamatorii
- factorilor de cretere responsabili de:
ngrosarea MB (GN membranoase)
proliferarea componentei celulare (GN proliferative)
sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante), expansiunea matricei extracelulare n
spaiul Bowman, formarea depozitelor sub form de semilun reducerea FSR reducerea
RFG

 depunerea de fibre de colagen (GN fibrozante)

activarea sistemului kininelor cu:
-hiperpermeabilizare capilar: agravarea proteinuriei i hematuriei
agregare i degranulare plachetar: plachetele elibereaz substane ce cresc
permeabilitatea glomerular
activarea coagulrii cu: -tromboz glomerular -depozitarea de fibrin n spaiul Bowman
i colonizarea ei cu fibroblati urmat de organizarea lor fibroas i formarea depozitelor n
form de semilun -scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucia
capilarelor glomerulare cu excluderea lor funcional Consecinele activrii mecanismelor
lezionale: -apariia leziunilor glomerulare difuze -creterea permeabilitii membranelor
glomerulare -scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelo, cu reducerea RFG
Severitatea leziunilor glomerulare depinde de:
- dimensiunile, numrul i localizarea zonelor de leziune
- durata expunerii
- tpul complexelor antigen-anticorp
Recomandri:
Tratamentul profilactic:
Const ntr-un tratament al focarelor infecioase la baza crora poate sta o infecie
streptococic, respectiv faringo-amigdalian, infecii cutanate, focare dentare.se
utilizeaz cu precdere penicilina administrat pe cale oral 1 200 000 UI/zi sau
eritromicin 1,6 gr/zi pe o durat de14-21 zile;
Asanarea focarelor dentare sub tratament profilactic antibacterial este, important, ntruct
acestea pot sta la baz GNA poststreptococice;
Atunci cnd tratamentul focarelor infecioase cu penicilin sau eritromicin este ineficace,
se pot utiliza i alte antibiotice sau chimioterapice, eventual dup o prealabil antibiogram;
Evitarea surmenajului fizic i alimentaiei careniale, n special hipoproteice;
Frigul, umezeala i expunerea la intemperii necesit a fi evitate, ele favoriznd dezvoltarea
focarului infecios incriminat n producerea GNA.
Regimul i alimentaia:
Tratamentul copilului cu glomerulonefrit se va efectua n condiii de staionar.
n primele 1-2 sptmni se recomand regim la pat sau n poziie semi-culcat n caz de
hipertensiune, edeme, insuficien cardiac, oligurie sau azotemie;
Alimentaia copilului n perioada acut din primele zile, cnd sunt pronunate edemele,
oliguria, azotemia alimentaia va fi efectiat prin excluderea proteinelor i a srii.
Dac exist oligurie i hipervolemie aportul de lichide nu va depi cantitatea de
urin excretat la care se adaug pierderile insensibile;
n formele de hipertensiune arterial sever aportul de sodiu va fi redus la 300 gm/zi;
La un nivel al ureei sanguine de 100 mg/dl, aportul proteic va fi sczut la 0,5 gr/kg/zi;
Ameliorarea strii copilului permite alimentarea dup ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea
lipsete, proteinele sunt mrginite (proteine 1,0-1,5 g/kg n zi 40-50 gr, grsimi 65-70 g,
glucide 300-400 g. Total calorii/24 ore -2000-2100 kcal. Larg pot fi folosite salate de legume,
fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap verde, cltite cu unt, dulcea. Dup 4-5 sptmni
de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g
sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mritpn la 3 g la sfritul lunii a 5 de la debutul
bolii. Din a 9-10 sptmn copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g grsimi 5560 g., glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).
Pn la 6 luni de la debut se exclude bulioanele concentrate de carne, pete, ciuperci,
conserve de pete i carne. Pe fondalul dietei se efectueaz un control strict al tensiunii
arteriale, prezenei edemelor i dinamicei analizei generale de snge i urin.
Terapie antibacterial:
Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
-Amoxicillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori 2 sptmni sau amoxicillini / acid clavulonic per
os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori 2 sptmni. Macrolide:

-Macropen copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore n 3 prize, > 30 kg 400 mg n 3
prize,7-10 zile;
Cefalosporine generaia II-IV:
-Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m
-Cefalexinum 25-50 mg/kg n 3 prize per os
-Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m
-Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m
-Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v n 2 prize pn la 10 zile

La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de

antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei.
Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 6 sptmni n funcie de caracterul
focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi.
Preparate antihistaminice:
Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m
Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os sau Clemastine 2 mg 2,0 ml 1 dat pe zi, i/m 5-7 zile.
Chloropyramine (Suprastin)
Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei:
Soluie Albumini 10 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoas 8-10 pic/min (la sfritul infuziei
i/venos jet soluie Furosemid 1% 1-2 mg/kg);
Diuretice:
Furosemide 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau
Spironolactone (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau
Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os.
Antihipertensive:
Inhibitori ai enzimei de conversie:
1.Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize;
2.Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize;
Blocatori ai canalelor de calciu:
1.Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.
Preparate de caliu:
Potassium aspartate and magnesium aspartate (Panangin) cte 1-2 draje 3 ori/zi
Potassium chloride 4% - 50 ml cu Sol. NaCl 0,9% pn la 500ml i.v. 20-30 pic/min
Preparate de calciu:
Calcium gluconas de la 0,5 pn la 2-3 gr de 2-3 ori/zi (n funcie de vrsta copilului)
Antacide:
Almagel, maalox per os pentru prevenirea efectelor ulcerogene a glucocorticoizilor.
Imunomodulatoare:
Levamisolum 2,0-2,5 mg/kg/48 ore sub control hematologic i imun 6-12 luni.
Terapia cu anticoagulante i antiagregante:
Indicaii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante
1.hipoalbuminemia 20-15 g/l;
2.hiperfibrinogenemia >5g/l;
3.scderea antitrombinei III.
Heparinum se administreaz n doze 100-250 UI/kg/24 ore i/venos sau subcutan
paraombelical n 4 - 6 prize timp 24 ore cu o durat de 2 - 4 sptmni sub controlul
coagulogramei.
Dipyridamolum se administreaz n doz 3-5 mg/kg/24 ore.
Zilnicul de eviden a bolnavului
03.02.16
Starea generala a pacientului de gravitate medie. Acuze la moment nu prezinta. Conform
anamnezei este bolnav de ~1 saptamina cind pentru prima data a aparut subfebrilitatea,

paraclinic microhematurie. Anamneza eredocolaterala- mama sufera de maladie a

aparatului urinar. Anamneza patologica- varicela(noiembrie 2015).
Tegumentele si mucoasele roz pale , curate. Auscultativ pulmonar murumur vesicular pe
intreaga arie pulmonara. Bataile cordului ritmice, sufluri absente. Abdomenul la palpare
superficial si profunda nedureros. Ficatul se afla sub rebordul costal drept. Splina nu se
palpeaza. Tranzitul intestinal regulat, 1 data/zi. Scaun oformat. Simptomul Giordanni
negative bilateral. Mictiile libere, indolore.
Examenul paraclinic:
In hemograma se constata eozinofilie, devierea formulei leucocitare spre stinga, limfocitoza
usoara;
In analiza biochimica: uree, creatinina crescute;
Analiza urinei: prezenta epiteliului renal
Examenul instrumental:
USG- proces inflamator bilateral in rinichi
Urografia intravenoasa- semne de proces inflamator bilateral in rinichi.
In rezultatul celor expuse mai sus poate si facuta urmatoarea concluzie:
Diagnosticul : Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, cu afectarea functiei renale.

04.02.16
Starea generala de gravitate medie. Pofta de mincare buna. Subfebrilitatea a cedat.
Tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. In plamini murmur vesicular pe intreaga arie
pulmonara, raluri absente. Zgomotele cardiace rimice , sonore, fara sufluri. Abdomenul la
palpare moale, indolor. Digectii regulate 1 data/ zi , oformate. Simptomul Giordanni
negative bilateral. Mictii libere, indolore.
T-36.6 0C, FR-18/min; Ps-82 b/min.
Urmeaza tratament conform fisei de indicatii.
05.02.16
Starea generala cu dinamica pozitiva. Tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. In
plamini murmur vesicular pe intreaga arie pulmonara, raluri absente. Zgomotele cardiace
rimice , sonore, fara sufluri. Abdomenul la palpare moale, indolor. Digectii regulate 1 data/
zi , oformate. Simptomul Giordanni negative bilateral. Mictii libere, indolore.
T-36.6 0C, FR-20/min; Ps-80 b/min.
Urmeaza tratament conform fisei de indicatii.
08.02.16
Starea generala satisfacatoare. Tegumentele si mucoasele roz-pale, curate. In plamini
murmur vesicular pe intreaga arie pulmonara, raluri absente. Zgomotele cardiace rimice ,
sonore, fara sufluri. Abdomenul la palpare moale, indolor. Digectii regulate 1 data/ zi ,
oformate. Simptomul Giordanni negative bilateral. Mictii libere, indolore.
T-36.6 0C, FR-19/min; Ps-82 b/min.
Se externeaza la domiciliu cu recomandari.
XIII.
Prognosticul - favorabil
XIV.Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:

Numele, Prenumele: Cretu Vlad-Sebastian

Data i ora spitalizrii: 28.01.2016, 11:10
Data externrii: : 08.02.16
nceputul i finisarea curaiei (02.02.16 08.02.16)
Trimis de : programat
Diagnosticul de trimitere: Glomerulonefrita acuta
Diagnostic la internare: Glomerulonefrita acuta
devierea formulei leucocitare spre stinga, eozinofilie si limfocitoza usoara.
Analiza Generala a Singelui: 29.01.16
devierea formulei leucocitare spre stinga, eozinofilie si limfocitoza usoara.
Analiza generala a urinei: 29.01.16
proteinurie moderata, epiteliul renal denota afectarea rinichiului.
Proba Niciporenco 03.02.16
Concluzie: analiza nu prezinta careva modificari patologice.
Examenul bacteriologic al secretului faringian- negativ;(01.02.16)
Analiza biochimica a singelui(markeri ai afectarii functiei renale: creatinina, ureea,
proteina totala, fibrinogenul) 29.01.16
Concluzie: Cresterea ureei si creatininei denota afectare a functiei de filtratie glomerulara.
USG abdominala 29.01.16
Concluzie: Proces inflamator bilateral in rinichi.
Urografia intravenoasa 03.02.16
Concluzie: semne prentru proces inflamator bilateral.

Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita acuta, sindrom urinar izolat, cu afectarea

functiei renale.
Tratamentul urmat:
Regim la pat, cu dieta nr 7.
Amoxicillin per os 1,2 g de 3 ori /24 h , dupa masa, timp de 7 zile
Cefazolinum 2,0 g /24 ore n 2 prize i/m, timp de 7 zile.

Recomadri:

1
2
3
4
5
6
7

Consum de 2 l de lichide pe zi
Alimentatie hiposodata,pina la 6 grame pe zi
Igiena riguroasa a perineului si organelor genitale externe
Evitarea stazei urinare prin mictuni frecvente la 2-3 ore
Evitarea constipatiei prin consumarea produselor bogate in fibre: cereale,legume
Exercitii zilnice fizice
Aflarea la evidenta la medicul de familie: 1 luna- 1 data la 2 saptamini; urmatoarele
6 luni-1 data in luna; apoi o data la 3 luni pina la scoaterea de la evidenta.

Semntura studentului curant.