1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: dr.hab., conferențiar universitar

Stamati Adela

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P) Cosoi Matei

Diagnosticul clinic: Infecţie respiratorie acută. Faringită acută.

Bronsită acută.

Începutul curaţiei (11.03.2019)

Finisarea curaţiei (15.03.2019)

Curator: Shalabi Mahmmud, grupa M1423, anul V.

 2

Date de paşaport:
1. numele: Cosoi
2. prenumele: Matei
3. patronimicul: Grigore
4. data naşterii: 18.03.2016
5. vârsta: 3ani
6. locul naşterii: Sp. Clinic Municipal Nr.1
7. reşedinţa: orasul Chisinau, sec.Buiucani
8. data internării: 11.03.2019
9. îndreptare la internare: AMU Buiucani

Diagnosticul:
1. la îndreptare: Infectie Respiratorie Aacuta, amigdalita acută.
2. la internare: Bronhopneumonie
3. clinic: Infectie respiratorie acuta. Traheita. Bronsita acuta. Sindrom
hipertermic cu frisoane, sindrom toxicoinfectios

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilul suferă de tuse neproductivă cu o durată de aproximativ
două săptămâni, dispnee moderată, inapetenţă. Boala a evoluat acut, cu febră 39˚
şi dereglarea somnului, de asemenea cu o dereglare pronunţată a apetitului. A
primit tratament desinestataror la domiciliu cu antipiretice, sirop antitusiv. Starea
nu s-a ameliorat. Mama a solicitat serviciul AMU, copilul a fost internat in
Spitalul Clinic Municipal pentru copii Nr.1.

Acuze:
A. Aparatul respirator.
Din spusele mamei copilul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de
aproximativ 1 săptămâni, care în ultimul timp s-a intensificat.

B. Aparatul cardiovascular.
Acuze nu prezinta. Mama nu poate preciza prezenţa durerilor în regiunea
precordială, palpitaţiilor sau senzaţiilor de oprire a cordului. Edemele
(pleoapelor, feţei, membrelor inferioare) lipsesc. Cianoza peroprala.

C. Aparatul digestiv.
Apetitul copilului a fost scăzut de o perioadă de aproximativ 1 săptămâni.
Eructaţii, vomă, dureri în abdomen după spusele mamei lipsesc. Scaunul este cu o
frecvenţă normală, de consistenţă obişnuită, culoarea fără modificări, defecaţia
indoloră.
 3

D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Urina este de culoare
galbena. Edeme ale pleoapelor, feţei, membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este
liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări
în toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra
articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări, ţesutul adipos subcutanat dezvoltat suficient, dispus
proporţional.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat şi corespunzător vârstei. Copilul este
molatic.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la mamă se

poate presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a născut de la a prima sarcină la termenul de 38 săptămâni. Sarcina a
decurs fără gestoze ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). În a doua
jumătate a sarcinii mama a suferit de o anemie de gr. I. În timpul sarcinii
alimentaţia mamei a fost biologic-echilibrată şi diversificată, fără consum excesiv
de sare de bucătărie, condimente şi alergeni alimentari. Mama a născut la
termenul de 38 săptămâni, fără stimulare medicamentoasă. Copilul a strigat
imediat după naştere şi a fost imediat aplicat la sân. Copilul s-a născut cu
greutatea 3450 grame, talia 50 cm. Plaga ombilicală s-a cicatrizat la ziua a 3-a
după naştere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologică în masă a copilului.
Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea neprecizată. Copilul
a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200 gr.; luna 3-a: 700 gr.
Copilul a început să zâmbească la vârsta de 2 luni, a început să ţină capul la
sfârşitul lunii a 2-a de viaţă. Comportarea copilului este adecvată vârstei. Copilul
doarme în mediu 12 ore pe zi, ceea ce corespunde necesităţilor vârstei. Copilul
este alimentat rational, echilibrat(din spusele mamei), diversificarea alimentaţiei a
început la 6 luni, dar fără respectarea schemei. Vaccino-profilaxia copilului s-a
efectuat la termenii corespunzător.

III. Anamneza familială.

Mama copilului are 27 ani, tatăl are 32 ani. În anamneză părinţii copilului şi
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular.
Mama practic nu consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist,
dar nu fumează în prezenţa copilului.
 4

IV. Condiţiile de viaţă.

Mama copilului nu lucrează(concediu de maternitate), tatăl lucrează. Familia
locuieşte în casă, suprafaţa aproximativ 45 m²,condiţiile sanitaro-igienice sunt
respectate. Camerele sunt destul de luminoase, nu este umezeală, se aeriseşte
frecvent. În casă locuiesc doar părinţii cu copilul. Copilul este îngrijit de părinţi,
starea de sănătate a lor este bună. Copilul doarme în pătuc aparte, are suficiente
haine.
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimbă cu copilul
de două ori pe zi, aproximativ două ore, copilul doarme în mediu 12 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că

copilul se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică
este medie. Condiţiile de trai ale familiei, indică faptul că acest copil poate fi
asigurat pe deplin cu toate cele necesare.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului – de grava, poziţia în pat – pasiva. Conştiinţa
bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de lucrătorul medical –
adecvată vârstei, putin molatic si capricios. Somnul bolnavului – cantitativ – 12 –
13 ore/24 ore (corespunzător vârstei), liniştit. Apetitul diminuat, alimentaţie
satisfăcătore. T=38.2 C.
Pielea palidă, fara erupţii pe piele, sclerele şi mucoasele vizibile curate, unghiile
la capătul falangelor, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea şi turgorul
scazut.
Ţesutul adipos subcutanat: 1cm în spaţiul Traube, repartizat uniform, induraţii şi
edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul cranian – 50 cm, Fontanela mare inchisa.
Suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia toracică fără deformaţii
globale şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile păstrat
volumul deplin de mişcări; palpator edemaţiere, hipertermie locală, crepitaţii nu
se determină.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în normă.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Antropometrie: masa -14 kg. ( p 50 ); talia – 90 cm. (p 25 ); perimetru toracic –
52 cm. ( p25 ); perimetru cranian – 50 cm. ( p25 ).
Aprecierea dezvoltării fizice a copilului: Concluzie: copil mezosomatic, dezvoltare
armonioasă.
Indicele ponderal

14/14.5=0.96
 5

Indicele nutritional= 14/14.2=0.98

Indicele statural=Talia reala/Talia ideala conform virstei=90/90=1
IP-0,96 copil eutrofic (copil eutrofic 0,9-1,2)
IN- 0,98 copil eutrofic (copil eutrofic 0,9-1,1)
IS- 1 copil eutrofic (N-1)
IMC- se poate calcula informativ doar dupa virsta de 8 ani. Pina la 8 ani nu este
informativ.
Concluzie dezvoltare fizica:
Aprecierea dezvoltarii fizice conform IP, IN, IS si IMC, ne permite sa spunem ca
copilul este eutrof (normoponderal).
Dezvoltarea neuropsihica:
Corespunde vîrstei de 3 ani-copilulmerge de la 11 luni, alearga. Se joacă activ cu
jucăriile. Vorbește cu fraze complexe, percepe comenzile spuse. Colaborează cu
medicul și mama. Prezintă interes viu pentru mediul înconjurător.

Aparatul respirator:
Acuze-tuse neproductivă, preponderent de seară.
Inspectia-Respiraţie nasală, aripile nasului nu participă în actul respirator.
Respiraţie abdominală, frecvenţa mişcărilor respiratorii – 38/min., respiraţie
ritmică. Cutia toracică simetrică, de conformaţie astenică, fără deformări globale
sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată.
Percuţia comparativă – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară;
Auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate. Frotaţie pleurală nu se determină.
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor nu se determină. Pulsaţie
precordială şi epigastrală nu se determină.
Palpator șocul apexian și vizual nu se determină. Pulsul pe ambele artere radiale
egal, tendinţă spre tahicardie, FCC = 128 bătăi/min.
Percutia:
Limitele matității relative a cordului:
Dreapta Stinga Superiora
Pe linia parasternala Cu 2 cm lateral de linia Pe linia parasternala
dreapta in spatiul medioclaviculara stinga, stinga, la nivelul superior
intercostal IV spatiul intercostal V al coatei III
Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace clare, ritmice. Sufluri patologice nu se
ausculta. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.

Aparatul digestiv:
Inspectia:mucoasa bucală curată, fără depozitarii. Abdomenul suplu, indolor.
Abdomenul de conformaţie obişnuită. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determină, inelul ombilical dispus la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi
simfiza pubiană.
Percutor timpanism, lichid liber sau incapsulat în cavitatea abdominală nu se
determină.
 6
Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ) și zone dolore nu se
determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul +2 cm, moale, suprafaţa
netedă. Splina palpator nu se determină.
Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Scaunul este cu o frecvenţă de 2ori pe zi, de consistenţă obişnuită, culoarea
galbena, defecaţia indoloră, din spusele mamei.

Aparatul urogenital:
La inspecţie-edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. În regiunii lombare edem, eritem
nu se determină.
Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor se palpează polii inferiori.
Percutor – simptomul de topotament( Jordani ) negativ bilateral.
Auscultativ sufluri pe arterele renale nu se determină.
Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism, nanism ) nu se determină.
Ţesutul adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate –tuse seacă, febră, inapetenţă, cît şi a celor
obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei, auscultativ – respiraţie aspră cu raluri
uscate, istmul faringian hiperemiat se poate presupune o infecţie respiratorie
acută, Faringita acuta. Bronsita acuta.

VII. Explorări para-clinice şi consultaţiile specialiştilor.

Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1.Analiza generala a singelui
2.Analiza generala a urinei
3.Examenul radiologic al cutiei toracice
4.Pulsoximetria

Rezultatele investigațiilor
1. Examen radiologic:
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sângelui.
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,98
L – 3 mii/ml
 7
Ns – 13
S – 29
E–0
Lf – 25
M–7
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Leucopenie. Devierea formulei leucocitare spre stinga.
3.Analiza generala aurinei.
Cantitate 50ml.
Culoare-galben pai.
Transparenta-transparenta.
Densitatea-1015.
pH-acid
Leucocite-negativ
Eritrocite-negativ
Proteine-negativ

Zilnice.
11.03.2019
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat pasiv-
somnolent. Acuză tuse puţin neproductivă, inapetenta. Copilul este palid, cu
cianoză periorală. Turgorul păstrat, fara eruptii. Respiraţia nasală, frecvenţa -
34/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor – sunet pulmonar pe întreaga
arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate, unice umede. Cordul
– zgomotele cardiace atenuate, ritmice, FCC – 160/min. T-37.6C.

12.03.2019
Starea pacientului este stabilă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză
tuse puţin semiproductivă,apetit diminuat. Pacientul este palid, turgorul păstrat,
fara eruptii. Respiraţia nasală, frecvenţa - 36/min. . Percutor – sunet pulmonar pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri nu se ausculta.
Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu absent, FCC – 134/min.
Abdomenul moale, indolor. Mictii si scaunul prezente, fara modificari patologice.

14.03.2019
Starea pacientului în dinamică pozitivă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Acuză tuse rara. Maninca bine. Tegumentele roz-pale, turgorul păstrat, fara
eruptii. Respiraţia nasală, frecvenţa - 28/min. . Percutor – sunet pulmonar pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri absente. Cordul –
zgomotele cardiace ritmice. FCC – 120/min. Abdomenul moale, indolor. Ficatul nu
se palpeaza.

VIII. Diagnosticul diferenţial

 8

Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită

Sindrom obstructiv absent prezent Prezent (la nivel mai
jos)
Tiraj costal prezent absent absent
Respiraţia Însoţită de geamăt aspră Grea (cu participarea
mm. Auxiliari)
Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă
auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, Respiraţie aspră,
murmurului vezicular, raluri medii şi mari, raluri umede de
raluri buloase mici, difuz, se modifică calibru mic, crepitaţie
localizate, crepitaţii după tuse la inspir, raluri uscate
sibilante la expir.
Simptomatica locală Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă
matitate în locul de
afectare
Refuzul alimentaţiei Prezent Nu este influenţat de Nu este influenţat de
patologia dată patologia dată

IX. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, febra, tuse seacă,; cît şi a
celor obiective –tahipnee, auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate, istmul
faringian hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice: Analiza generala a
singelui-leucopenie, cu devirea formulei leucocitare spre stinga; radiologic
(absenta pneumoniei) se poate pune următorul diagnostic clinic:
Infecţie respiratorie acută. Faringita acuta. Bronsita acuta.

X.
Tratament
 Regim de staţionar
Se prevede internarea, cu regim de staţionar.
 Tratament medicamentos:
1.Sirop Goprinosin- de 3 ori pe zi(antiviral)
2.Amoxacilin-200mg de 3 ori pe zi
3.Aerosol alcalini- de 2 ori pe zi
4.Antipiretic Paracetamol 125mg la temperatura >38.5C
 Fizioterapie, gimnastică curativă, masaj
 Tratament balneo-sanatorial

XI. Epicriza
Pacienta Cosoi Matei, 34 luni, a fost internată de pe data de 18.03.2019 pînă pe
data de 22.03.2019 în Spitalul Clinic Municipal de Copii Nr.1.
La internare prezenta azuze: tuse seaca, febra 38,5, inapetenta, hipoactivitate.
La examenul obiectiv: Starea generală a bolnavului – de grava, poziţia în pat –
pasiva. Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de
 9
lucrătorul medical – adecvată vârstei, putin molatic si capricios. La inspectia
cavitatii bucale- Istmul faringian hiperemiat. La auscultația pulmonilor –
respiraţie aspră, raluri uscate.
Explorarile paraclinice:
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Analiza generală a sângelui.
Hb – 140 g/l (N 110-140)
Er – 4,4 mln/ml(N 3,5-4,5)
IC – 0,98(N 0,8-1,1)
L – 3 mii/ml↓(N 5-12)
Ns – 13%↑(N 0,5-5)
S – 29%(N 25-60)
E – 0%(N 0,5-5)
Lf – 26%(N 26-60)
M – 7%(N2-10 )
VSH – 10 mm/oră(N <10)
Concluzie: Leucopenie. Devierea formulei leucocitare spre stinga.
Analiza generala aurinei.
Cantitate 50ml.
Culoare-galben pai.
Transparenta-transparenta.
Densitatea-1015.
pH-acid
Leucocite-negativ
Eritrocite-negativ
Proteine-negativ
Diagnosticul clinic: Bronsita acuta. Infecţie respiratorie acută. Faringita acuta.
A urmat tratament:
1.Sirop Goprinosin- de 3 ori pe zi(antiviral)
2.Amoxacilin-200mg de 3 ori pe zi
3.Aerosol alcalini- de 2 ori pe zi
4.Antipiretic Paracetamol 125mg la temperatura >38.5C

Starea pacientei s-a ameliorat, pacienta se externeaza cu recomandarile:

-Aerosol alcalini- de 2 ori pe zi.
-Alimentatie rationala bogata ăn vitamine substante nutritive.
-Evitarea locurilor publice aglomerate.
-Plimbari zilnice la aer liber.