Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie ”Nicolae

Testemitanu ”
Departamentul Pediatrie

Sef Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducatorul grupei: conf. univ. Eșanu Galina

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA A COPILULUI

Copilul (N P) Chirezi Diana ,6 ani


Diagnosticul clinic: Vasculita hemoragica, forma mixta, cutanat-articulara-
abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Nefrita Shonlein-Henoch.

Inceputul curatiei ( 02.03.2018 )

Finisarea curatiei (10.03.2018)

Curator: Chirac Ionel, grupa M1324, anul V.

Chisinau 2018
FOAIE DE OBSERVATIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Chirezi Diana
Data nasteri: 01.02.2012
Vârsta: 6 ani
Domiciliul legal Oras/mun./raion/localitatea: or. Vulcanesti ,str jucova 19
Ocupatia: prescolar
Data si ora spitalizarii: 01.03.2018 11:20
Data externarii 15.03.2018
Zile pat spitalizate 16 zile
Trimis de: AMU Vulcanesti
Diagnosticul de trimitere: Vasculita hemoragica, forma cutanata, evolutie acuta.
Diagnostic la internare: Vasculita hemoragica forma cutanata-articulara, evolutie
acuta, grava

Diagnosticul clinic la externare:.


Diagnosticul Principal: Vasculita hemoragica, forma mixta, cutanat-
articulara-abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Nefrita Schonlein-Henoch.
Complicatii: infectia tractului urinar.

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNARII

Acuze la internare:
-eruptii maculo-papuloase hemoragice
-dureri articulare
-dureri abdominale difuze
-greturi,vome
-cefalee,vertij,dereglari de comportament
-schimbarea aspectului urinei(hematurie)
Acuze la momentul curatiei:
Sdr cutanat: eruptii maculo-papuloase hemoragice la nivelul membrelor inferioare,in
regiunea articulatiei talo-crurale,gambe
Sdr articular: dureri articulare generalizate, cu tumefactia articulatiilor genunchiului,
cotului si limitarea miscarii in articulatiile respective
Sdr abdominal:durere abdominala colicativa;greata;voma
Sdr renal:hematuria macroscopica

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.


Pacienta se considera bolnava din luna noiembrie a anului 2017, cind au inceput sa
apara semne de faringo-amigdalita: odinofagie si simptome de alterare a starii
generale: stare subfebrila, scaderea poftei de mincare, oboseala. Peste 3-4 zile,
pacienta a manifestat , la nivelul membrelor inferioare(pina la regiunea maleolara)
aparitia unor hemoragii tip papulos. Cu aceste acuze sau adresat la medicul pediatru
din Vulcanesti.Intre timp starea pacientei sa agravat prin asocierea cefaleei, greata,
voma si alterarea grava a starii generale. Luind in consideratie starea extrem de grava a
pacientei, aceasta a fost transportata la IMSP CM si C cu serviciul de urgenta 903,
unde a fost internata in sectia Hematologie.Aici a urmat o serie de investigatii, astfel
stabilindu-se diagnosticul ”Vasculita hemoragica forma mixta : cutanat-articulara-
abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Infectie de tract urinar. S-a tratat cu preparate
antibacteriene, corticotrope, desensibilizante, anticoagulante. In urma tratamentului in
stationar starea pacientei sa ameliorat fiind externata la domiciliu, cu continuarea
tratamentului cu prednisolon 1mg/kg, cu reducerea treptata a dozei, cu 2,5mg peste
fiecare 3 zile si dispanserizarea peste doua saptamini, apoi o data in luna pe parcursul a
trei luni, apoi trimestrial. La moment a fost internata conform dispensarizarii, pentru
reevaluarea indicilor clinici si paraclinici.

ANAMNEZA VIETII. Antecedente personale, fiziologice si patologice.


1. Date despre perioada perinatala:
Copil nascut de la sarcina a treia , nasterea a doua;
Evolutia sarcinii; fara toxicoza. Patologii ale mamei in timpul sarcinii nu s-au
depistat; Alimentatia mamei pe parcursul sarcinii conform normei; mama nu a fumat
si nu fumeaza nici in prezent; fara eminenta de avort spontan.

Evolutia nasterii: la termen (38 saptamini), pe cale naturala.


Perioada neonatala:
Masa 3400g, lungimea coprului 52cm, perimetrul cranian 34cm, perimetrul
thoracic 31cm;
a tipat deodata, fara asfixie;
icterul neonatal prezent;
traume perinatale nu a suportat;
ziua externarii din maternitate- a IV zi dupa nastere, masa la externare
3200g, vaccinat conform calendarului pina la 3 luni;
cordonul ombilical a cazut la a IVa zi dupa nastere, cicatrizarea ombilicala-
la o saptamina dupa externare;
timpul de expunere la sin a copilului- imediat dupa nastere;

1. Dezvoltarea fizica si neuro-psihica a copilului:

In urma analizei facute pe trepte de dezvoltarea fizica si neuro-psihica a copilului


am observat o dezvoltare in norma, conform virstei.

2. Alimentatia copilului.
Alimentatie naturala pina la vrosta de 3 luni, ulterior a fost alimentat
artificial cu formule de lapte.
Când a fost luat copilul de la sân, cauza; La virsta de 3 luni, dupa ce a
suferit prima criza hemolitica grava.
Diversificarea alimentatiei a inceput a virsta de 6 luni.
Formula de lapte NAN 200 ml ora 06;00 si ora 22:00;
Terci de cereale + unt la ora 10:00;
La ora 14:00 pireu de legume 150 ml + carne 20-30 g + ulei vegetal;
Ora 18;00 pireu de fructe 70ml + galbenus de ou ¼ sau cascaval, sau brinza
de vaci 30 g
Intre mese primea sucuri de fructe.
In prezent alimentat cu: In prezent alimentat cu (conform dietei prescrise de
medic): terciuri cu unt, zahar, dulceata, supa de legume, pireu de legume, lamâie cu
zahar, fructe proaspete, bucatele mici de unt sau zahar, legume, fructe, cartofi,
patrunjel, marar, ceapa verde, clatite cu unt, dulceata.

4. Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea conform calendarului pina la virsta de 2 luni.
Ultimul vaccin. HepB+DTP+Hib.

5. Vitamina D: : inceputul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat


pina la virsta de 2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani,
doza - 600 UI vitamina D zilnic.

6. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologica.


Neaga prezenta maladiei de care sufera la careva din membrii familie pe linia mamei
sau a tatalui. Alergii neaga.

7. Conditiile de trai: satisfacatoare, traieste la casa pe pamint impreuna cu


familia (mama, tatal, inca un frate de 8 ani) camera in care sta este luminoasa, aerisirea
are loc zilnic, mucegai in camera nu e prezent.
Tata: 35 ani, muncitor la cariera de piatra, starea sanatatii satisfacatoare, fumator.
Factori nocivi: munca fizica grea, istovitoare, conditii meteorologice nefavorabile in
anumite perioade ale anului.
Mama: 33 ani, croitoreasa, la moment ingrijeste de cei 2 copii, starea de sanatate este
satisfacatoare, nefumatoare.
Date despre starea sanatatii redelor de gradul I-II: fratele pacientului sunt sanatosi.
Bunica din partea mamei sufera de hipertensiune arterial, bunica din partea tatalui
sufera de hipertensiune arteriala si diabet zaharat, ambii bunici sunt decedati.

9. Anamneza epidemiologica (cu concluzii).


Epidemiologic, copilul a suferit de o infectie grava – faringo amigdalita, care a servit
ca punct de initiere a manifestarilor ulterioare a vasculitei hemoragice.

Concluzie: Din anamneza se poate trage concluzia ca copilul se dezvolta satisfacator


din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihica este medie. Conditiile de trai ale
familiei, indica faptul ca acest copil poate fi asigurat cu toate cele necesare.
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status
praesens objectivus) (la momentul curatiei)
Starea generala a copilului starea generale este grava (prezenta eruptiilor maculo-
papuloase hemoragice, dureri articulare, dureri abdominale difuze, greturi,vome,
dereglari de comportament, hematuria.

Constiinta clara, pozitia pacientei este active, raspunde cu greu la intrebari, pare
dezinteresata de ceea ce se intimpla in jur, este deprimata, apatica. Doarme bine 8-9
ore pe noapte, la amiaza o ora. Pofta de mincare este scazuta.

Date antropometrice:
Greutatea: 23kg;
Talia: 116 cm;
Perimetrul cranian: 50cm;
Perimetrul thoracic: 61 cm;
Constitutia: hiperstenica;

Aprecierea dezvoltarii fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii.


Talia 116cm: coridorul 4
Masa 23kg: coridorul 6
Perimetrul thoracic 61cm: coridorul 6
Concluzie: Dezvoltare fizica de tip macrosomatic, dizarmonioasa, dupa masa,
corespunde virstei de 7 ani, talia corespunde virstei, ceia ce se explica datorita terapiei
hormonale de lunga durata.

Tegumentele: Culoarea roz- pale , elasticitatea pastrata , umiditatea fara schimbari,


prezinta eruptii cutanate cu character hemoragic ,maculo-papuloase ,pruriginoase , pe
alocuri confluente ,preponderant pe membrele inferioare(pina la maleole) , mai putine
pe fese si brate. Parul dezvoltat conform virstei si sexului, cu luciu pastrat fara alte
semen patologice , unghiile – fara scchimbari.

Mucoasele: Mucoasele sunt palide, hemoragii sau depuneri pe mucosae nu se


depisteaza.
Tesutul adipos subcutanat: distrubuit neuniform, cu predilectie-fata, git,
abdomen. La nivelul spatiului Traube grosimiea plicii este de 1,5 cm. Turgorul
scazut. Induratii si edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculara slaba, tulburari de dezvoltare
musculara nu se depisteaza.
Sistemul osteo-articular:
- Capul in raport cu corpul.
- Forma cutiei toracice - cilindrica,fara semne de rahitism.
- Oasele sunt fara deformatii, fara dureri la palpare sau percutie.
- Articulatiile talocrurala, a genunchiului, radiocarpiana, a cotului sunt tumefiate,
prezinta dureri la miscare de intensitate medie .
- Mobilitatea este limitata la miscari active, in articulatiile sus numite.

Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari,


periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaza.

Aparatul respirator:
Inspectia: Frecventa respiratiei: 25/minut
Ritmul: ritmica;
Tipul respiratiei: abdominala;
Respiratia nazala: libera;
Vocea: ragusita;
Tusea la momentul examinarii: absenta;
Dispneea: absenta;
Palpatia: -- Cutia toracica: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul
respirator
Freamatul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate
normala;

Percutia topografica:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stinga
apexiene
a) anterioare 4,5 cm superior de 4,5 cm superior de
clavicula clavicula
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Krőnig 6,5 cm 6,5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stinga
inferioare dupa liniile
topografice clasice
a) parasternala Spatiul intercostal 6
b) medioclaviculara Coasta VII Coasta VII
c) axilara anterioara Coasta VIII Coasta VIII
d) axilara medie Coasta IX Coasta IX
e) axilara posterioara Coasta X Coasta X
f) scapulara Coasta XI Coasta XI
g) paravertebrala La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei Th XII spinoase a vertebrei Th XII
Mobilitatea limitei 4 cm 4 cm
pulmonare inferioare pe
linia axilara medie
- Nivelul apexului pulmonar anterior, posterior, latimea câmpurilor Kroenig, limita
pulmonara inferioara, linia parasternala, medioclaviculara, axilara anterioara,
medie si posterioara, linia scapulara, paravertebrala, excursia pulmonara;
- Percutia comparativa: caracterul sunetului percutor in zonele simetrice ale
cutiei toracice- clar;

Auscultatia: respiratia veziculara ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede


buloase mici, medii, mari, crepitatii, frecaturi pleurale – auscultativ nu se determina;
Bronhofonia : intensitate normala.
Aparatul cardiovascular:
Acuzele: nu prezinta
Inspectia
Vasele sanguine din regiunea gitului nu manifesta schimbari patologice. Lipseste
dansul carotidelor, turgescenta si dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului
de peretele toracic anterior nu se vizualizeaza cu ochiul liber, regiunea precordiala nu
este bombata, pulsatii in alte regiuni nu s-au depistat.
Palparea
Socul apexian este localizat in spatiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia
medioclaviculara stinga. Suprafata socului apexian este de aproximativ 1 cm2,
Amplitudine joasa, slab, putin rezistent. Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatia
epigastrala este prezenta, este moderat pronuntata.
Percutia
1.Matitatea relativa a cordului :
- Limita dreapta - in spatiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea
dreapta a sternului.
- Limita stinga - in spatiul intercostal V cu 0,5 cm interior de linia medioclaviculara
stinga
- Limita superioara - pe linia parasternala stinga la nivelul coastei a III-a

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga


I l. sternala dr. Cu 0,5 lat. de stern
II l. sternala dr. Cu 0,5 lat.de marg.st.a
sternului
III cu 1 cm lat.de l. Cu 1cm lat.de marg.st. a
sternala. sternului

IV Cu 1,5 cm spre Cu 1cm lat. de


exterior l.parasternala stinga
de marginea dr. a
sternului
V ------- Cu 0,5cm spre interior de
l. medioclaviculara stinga

Auscultatia:
1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic, suflu sistolic
2. Focarul aortal - zgomotul II – ritmic,sonor
3. Focarul pulmonar – zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I si zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se ausculta.
Nu se depisteaza dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Bataile cardiace
sunt ritmice cu o frecventa de 93 batai pe minut. Sufluri sistolice si diastolice,
frotatii pericardiace si pleuro-pericardiace ,suflu cardiopulmonar sint absente
Examinarea vaselor sangvine
La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am
identificat pulsatie de intensitate marita. Frecventa pulsului pe arterele radiale este
de 93 impulsatii pe minut.
Pulsul este ritmic, presiune moderata, amplu frecventa lui corespunde cu
contractiile cordului. Valoarea tensiunii arteriale la ambele miini este de 90/60
mmHg.

Aparatul digestiv:
Inspectia cavitatii bucale: mucoasa este umeda curata, culoarea roz-pala fara fisuri
,ulceratii si depuneri, istmul faringian –culoarea roz pala, absenta depunerilor, starea
amigdalelor este satisfacatoare, au o culoare roza, hipertrofie ori tumefiere, nu se
atesta si alte modificari, limba-culoarea este roz pala, umeda, curata fara depuneri,
fara modificari de relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt
atrofiate, amprenta dentara nu se determina, ulceratii de asemenea, motilitatea limbii –
tonus si miscari active normale, dintii - dentitie permanenta.
-Inspectia abdomenului: forma si configuratia-obisnuite, modificari de volum-nu
determinam, tulburari circulatorii (circulatia colaterala) este absenta, diastaza
muschilor drepti abdominali nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari
patologice
-Percutia abdomenului: La percutia abdomenului in locurile de proiectie a stomacului
si intestinului se determina sunet percutor timpanic. Lichid liber in cavitatea
abdominala nu se atesta. Proba de fluctuatie cu obstacol si fara obstacol este negativa.

Determinarea dimensiunilor ficatului dupa Kurlov :


Inspectia: Pulsatia in hipocondrul drep este absenta, in aceasta regiune proieminenta
lipseste.
Percutia: Limitele ficatului si dimensiunile dupa Kurlov
Punctul 1 – limita superioara pe linia medioclaviculara dreapte – la nivelul marginii
inferioare a coastei VI
Punctul 2 - limita inferioara pe linia medioclaviculara dreapta – cu 2 cm sub
marginea rebordului costal drept.
Punctul 3 – limita superioara pe linia mediana anterioara,care se determina prin
trasarea unei orizontale pina la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este
considerat limita superioara a ficatului
Punctul 4 – limita inferioara pe linia mediana anterioara – cu 2,5 cm mai jos de
apofiza xifoida
Punctul 5– limita stinga pe arcul rebordului costal sting – la nivelul spatiului VII
intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculara stinga ( M1 – M2)- 10 cm
Dimensiunile pe linia mediana anterioara (M3– M4) – 7 cm
Dimensiunile pe arcul costal sting(M3 – M5) – 6 cm
Simptomul Mendel este negativ;
Palparea profunda a abdomenului dupa metoda Obraztov-Strajesko:
Colonul sigmoidian- localizat in regiunea iliaca stinga (la limita dintre 1/3 medie
si laterala a linie ombilico-iliace, avind o orientare oblica). Consistenta este densa,
suprafata este neteda, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avind
forma de cilindru. Fenomenul de garguiment lipseste.
Cecul- localizat in regiunea iliaca dreapte la limita dintre 1/3 medie si externa a
linie ombilicoiliace drepte, cu orientare oblica din drreapta spre stinga. Forma este de
cilindru moderat incordat cu diametru de 3 cm, in jos se largeste in forma de para.
Consistenia este densa, suprafata neteda, este mobil si indolor la palpare. La palparea
cecului se depisteaza fenomenul de garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) – localizat in regiiunea iliaca dreapti la limita dintre
1/3 externa dreapta si linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al
ilionului avind o orientare de jos in sus, de la stinga spre dreapta. Segmentul terminal
al ileonului se palpeaza in forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm, cosistenta moale,
suprafata neteda, este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpeaza.
Colonul transversal- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioara a
stomacului se palpeaza in forma de cilindru cu diametrul 2 cm. Consistenta – duritate
moderata, suprafata – neteda, este mobil si indolor. Fenomenul de garguiment lipseste.
Colonul ascendent si descendent
Se palpeaza in forma de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistenta- duritate moderata,
suprafata- neteda, este mobil si indolor la palpare. In ambele cazuri fenomenul de
garguiment lipseste.
palparea ficatului
–limita inferiara a ficatului nu se palpeaza,
--semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas,sunt negative, punctul Kehr-durere nu
se atesta, palparea stomacului –nu este dureroasa, palparea splinei-splinaabsenta ,
ganglionilor limfatici mezenteriali-de asemenea nu se atesta palpator ,palparea
pancreasului denota semnele Grott,Meyo-Robson-negative, punctele dureroase
Dejardin-la palpare nu se determina durere, semnul Shetkin-Blumberg este negtiv,
Rowsing-negativ
Auscultatia:
Auscultativ se determina garguimentul ce reflecta peristaltismul intestinal la nivelul
cecului si pilorului.Frotatia pleurala este absenta, intensitatea peristaltismului
corespunde normei
 Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-nu se atesta
 Masele fecale: culoarea, mirosul, consistenta-obisnuite, modificarile
patologice-absente

Aparatul reno-urinar:
: Edeme pe fata si periorbital lipsesc. La inspectia regiunii lombare edem, eritem nu
se determina. Palpator - la palparea bimanuala a rinichilor se palpeaza polii inferiori.
Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe
rinichi nu se determina. Mictiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe in
norma.

Sistemul nervos:
Acuze: cefalee periodica
Constiinta este clara,dispozitia echilibrata. Somnul este linistit, nu se trezeste din somn
noaptea,adoarme repede.Miscari involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactila si
dureroasa este bine dezvoltata. Este orientat in timp si spatiu ,vorbirea este
clara.Reflexul fotomotor direct si consensual sunt normale
Organele sensitive: vaz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezinta modificari patologice
Sistemul endocrin: Dereglari de crestere nu se determina. Tesutul adipos
dispus uniform. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina.
Palpare
Glanda tiroida nu e marita. Suprafata neteda, consistenta moale. Nu sunt noduli.
Auscultatie
Deasupra glandei tiroide nu se ausculta zgomote, sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv


In baza:
Acuzelor: aparitia eruptiilor maculo-papuloase hemoragice la nivelul membrelor
inferioare,in regiunea art talo-crurale,gambe, dureri articulare generalizate, cu
tumefactia articulatiilor genunchiului, cotului si limitarea miscarii in articulatiile
respective, durere abdominala colicativa; greata;voma, hematuria macroscopica.
Istoricul actualei boli - Pacienta se considera bolnava din luna noiembrie a anului
2017, cind au inceput sa apara semne de faringo-amigdalita: odinofagie si simptome
de alterare a starii generale: stare subfebrila, scaderea poftei de mincare, oboseala.
Peste 3-4 zile, pacienta a manifestat , la nivelul membrelor inferioare(pina la regiunea
maleolara) aparitia unor hemoragii tip papulos. Cu aceste acuze sau adresat la medicul
pediatru din Vulcanesti.Intre timp starea pacientei sa agravat prin asocierea cefaleei,
greata, voma si alterarea grava a starii generale. Luind in consideratie starea extrem de
grava a pacientei, aceasta a fost transportata la IMSP CM si C cu serviciul de urgenta
903, unde a fost internata in sectia Hematologie.Aici a urmat o serie de investigatii,
astfel stabilindu-se diagnosticul ”Vasculita hemoragica forma mixta : cutanat-
articulara-abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Infectie de tract urinar. S-a tratat cu
preparate antibacteriene, corticotrope, desensibilizante, anticoagulante. In urma
tratamentului in stationar starea pacientei sa ameliorat fiind externata la domiciliu, cu
continuarea tratamentului cu prednisolon 1mg/kg, cu reducerea treptata a dozei, cu
2,5mg peste fiecare 3 zile si dispanserizarea peste doua saptamini, apoi o data in luna
pe parcursul a trei luni, apoi trimestrial. La moment a fost internata conform
dispensarizarii, pentru reevaluarea indicilor clinici si paraclinici.

Anamnezei vietii
- Antecedente personale patologice- Anamneza epidemiologica
Epidemiologic, copilul a suferit de o infectie grava – faringo amigdalita, care a servit
ca punct de initiere a manifestarilor ulterioare a vasculitei hemoragice.
- Examen obiectiv: prezinta eruptii cutanate cu character hemoragic ,maculo-
papuloase ,pruriginoase , pe alocuri confluente ,preponderant pe membrele
inferioare(pina la maleole) , mai putine pe fese si brate,, articulatiile talocrurala, a
genunchiului, radiocarpiana, a cotului sunt tumefiate, prezinta dureri la miscare de
intensitate medie, fiind limitata mobilitatea la miscari active.

Se stabileste diagnosticul prezumtiv de: Vasculita hemoragica forma mixta,


cutanata-articulara-abdominala-renala.

V. Planul de investigatii suplimentare ale bolnavului:


Planul de investigatii(propriu) :
-Analiza generala a singelui –pentru a determina care sunt modificarile in
hemoleucograma.
-Analiza generala a urinei ;
-Copograma ;
-Analiza biochimica a singelui(ALAT,ASAT,bilirubina totala si fractiile ei , proba cu
timol, fosfataza alcalina ,proteina totala,fibrinogen ,protrombina ,proteina C reactiva )-
pu a vedea modificari si a confirma diagnosticul prezumtiv.
-Coagulograma(timpul de singerare,indexul protrombinic ,fibrinogenul seric )-pentru a
vedea daca este afectata hemostaza primara.
-Cercetarea singelui prin hemocultura – pentru a vedea daca este vreun focar infectios .
-Microscopia sedimentului urinar(proteine ,leucocite) –pentru a vedea afectarea renala
si a o confirma.
-Ureea si creatinine serica – pu a vedea functia renala .
Investigatii instrumentale :
-USG- determinarea starii organelor interne (ficat , splina ,rinichi).
-Radiografia articulara – determinarea afectarii articulatiilor in vasculita.
-ECG-determinarea functionalitatii cordului.
Referirea la specialist:
-Ig serica (IgA,anticorpii antinucleari, complementul C3,CIC)-vedem daca nu este un
process imun implicat .
-Ecocardiogafria –determinam starea cordului.
Planul de investigatii(dupa protocol)
Teste pentru supravegherea evoluţiei bolii: - Hemoleucograma, trombocitele, VSH,
sumarul urinei, examenul sedimentului urinar, ureea şi creatinina serică
Notă: Testele se efectuează obligatoriu la nivel de AMP şi specializată. Ureea şi
creatinina se determină după posibilităţi.
Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne şi
pentru efectuarea diagnosticului diferenţial: - Biochimia serică (ALT,AST, bilirubina
totală şi fracţiile ei, reacţia cu timol, fosfataza alcalină, proteina totală, reactanţii de
fază acută ai inflamaţiei). - Coagulograma ( timpul de coagulare, timpul de
recalcificare a plasmei activate, timpul tromboplastinei parţial activate, indicele
protrombinic, fibrinogenul seric, produşii de degradare ai fibrinei). - Imunoglobulinele
serice, în special Ig A, anticorpii antinucleari, complementul C3, CIC - Hemocultura. -
Analiza bacterioscopică, biochimică şi bacteriologică a LCR. - USG organelor interne.
- Radiografia articulară (la necesitate). - Electrocardiografia. - Ecocardiografia
Rezultatele investigatiilor :
Hemoleucograma (02.03.2018)
Rezultatul Norma

Hemoglobina 118g/l F-120-140 g/l


Eritrocite 3*10(12)/l F-3,7-4,7 *10(12)/l
Indicele de culoare 0,9 0,85-1,05
Trombocite 195*10(9)/l 180-320 *10(9)/l
Leucocite 9,2*10(9)/l 4.0-9,0*10(9)/l
Nesegmentate 11 1-6
Segmentate 64 47-72
Euzinofile 2 0,5-5
Limfocite 20 19-37
Monocite 3 3-11
VSH 10 F-2-15
Ht 0.41 6 ani- 0,35-0,39
Concluzie : prezenta unui usor sdr anemic: Hb-118 (N. pina la 140),Er-3(N-de la 3,7),
marite usor leucocitele 9,2 (N.-pina la 9) cu devierea formulei leucocitare spre stinga,
pe baza nesegmentate 11(N. pina la 6).
Analiza generala a urinei (03.03):
Cantitatea-100ml:
Culoarea –galben:
Densitatea -1020:
Reactia –acida:
Transparenta –tulbure:
Proteine –4g:
Epiteliu plat- 10-12 in c/v.:
Leucocite-2-3 in c/v
Eritrocite-modificate 40-46 in c/v, nemodificate 88-94in c/v
Mucozitati +
Saruri:oxalati moderat
Bacterii +
Concluzie: prezenta in urina tulbure a bacteriilor, mucozitati, proteinelor si a
hematuriei.
Proteina in 24 de ore(05.03) : 2,9g - proteinurie
Concluzie : se atesta urina tulbure cu prezenta Er-40-46 in c/v .
Urina dupa Neciporenko(04.03):leucocite 1,5*106 /l, Eritrocite-38,6*106/l
Coprograma- examenul microscopic:
Fibre musculare fara striatie –putin: Acizi grasi –moderat:
Grasime neutra – putin: Protozoare –negativ :
Oua de helminti –negativ
Concluzie : Modificari in analiza maselor fecale nu se atesta.
Biochimia singelui :
Componentul Rezultatul Norma
Indicele Protombinic 105% 70-130%
INR 0,92 0,85-1,25
Fibrinogenul 1,9g/l 2.0-4,0g/l
Ureea 5,8mmol/l 2,1-7,1mmol/l
Creatinina 44mcmol/l 53-115mcmol/l
Bilirubina totala 12,4mcmol/l 1-17mcmol/l
Bilirubina conjugata 2,0mcmol/l 1-5,1mcmol/l
Glucoza 4,4 mcmol/l 3,8-5,8 mcmol/l
Proba cu timol 2,9 0-4
ALAT 54 1-49
ASAT 44 1-46

Concluzie : Modificari marcate in analiza biochimica nu se atesta.


USG:
Concluzie :deasupra vezicii urinare o colectie mica lichidiana 51*46mm, lichid liber in
abdomen nu se vizualizeaza.
Teste imunoserologige :
Antistreptolizina O(ASL-O)- >400IU/ml (N-<200)
Proteina C Reactiva – 30U(N=6).
Concluzie :ASL-O ->400IU/ml marita .(N-<200),prezenta unui proces inflamator
autoimun

Diagnostic diferential
În funcţie de prezentarea clinică, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu
următoarele maladii: Ø Meningococcemia, infecţia meningocică Ø Purpura
trombocitopenică Ø Abdomen acut chirurgical: invaginaţia intestinală, perforaţie
intestinală, infarct intestinal Ø Endocardita bacteriană Ø Sindromul Churg-Strauss Ø
Crioglobulinemia mixtă esenţială Ø Artrita reumatoidă Ø Poliarterita nodoasă Ø
Orhita sau torsiunea de testicul Ø Abuzul fizic
Notă: 1. Excluderea infecţiei meningococice şi a meningococcemiei se va face prin
examinarea LCR, hemocultura, consultul medicului infecţionist 2. Excluderea purpurei
trombocitopenice se fa efectua prin estimarea nr. de trombocite în analiza generală a
sângelui, trombocitopatia- aprecierea funcţiilor trombocitare. 3. Diferenţierea
abdomenului acut chirurgical: USG organelor abdominale şi consultaţia chirurgului. 4.
Diferenţierea de endocardita bacteriană: ecocardiografia, electrocardiografia şi
hemocultura. 5. Diferenţierea de bolile reumatologice : hemoleucograma, radiografia
cutiei toracice, biopsia ţesutului afectat, nivelul autoanticorpilor şi complementului C3,
C4 , consultaţia reumatologului. 6. Diferenţierea cu torsiunea de testicul: consultaţia
chirurgului 7. În cazul suspectării abuzului fizic va fi implicat în lucrul cu pacientul şi
familia acestuia asistentul social

Diagnosticul clinic definitiv :


In baza:
Acuzelor: aparitia eruptiilor maculo-papuloase hemoragice la nivelul membrelor
inferioare,in regiunea art talo-crurale,gambe, dureri articulare generalizate, cu
tumefactia articulatiilor genunchiului, cotului si limitarea miscarii in articulatiile
respective, durere abdominala colicativa; greata;voma, hematuria.

Istoricul actualei boli - Pacienta se considera bolnava din luna noiembrie a anului
2017, cind au inceput sa apara semne de faringo-amigdalita: odinofagie si simptome
de alterare a starii generale: stare subfebrila, scaderea poftei de mincare, oboseala.
Peste 3-4 zile, pacienta a manifestat , la nivelul membrelor inferioare(pina la regiunea
maleolara) aparitia unor hemoragii tip papulos. Cu aceste acuze sau adresat la medicul
pediatru din Vulcanesti.Intre timp starea pacientei sa agravat prin asocierea cefaleei,
greata, voma si alterarea grava a starii generale. Luind in consideratie starea extrem de
grava a pacientei, aceasta a fost transportata la IMSP CM si C cu serviciul de urgenta
903, unde a fost internata in sectia Hematologie.Aici a urmat o serie de investigatii,
astfel stabilindu-se diagnosticul ”Vasculita hemoragica forma mixta : cutanat-
articulara-abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Infectie de tract urinar. S-a tratat cu
preparate antibacteriene, corticotrope, desensibilizante, anticoagulante. In urma
tratamentului in stationar starea pacientei sa ameliorat fiind externata la domiciliu, cu
continuarea tratamentului cu prednisolon 1mg/kg, cu reducerea treptata a dozei, cu
2,5mg peste fiecare 3 zile si dispanserizarea peste doua saptamini, apoi o data in luna
pe parcursul a trei luni, apoi trimestrial. La moment a fost internata conform
dispensarizarii, pentru reevaluarea indicilor clinici si paraclinici.

Anamnezei vietii
- Antecedente personale patologice- Anamneza epidemiologica
Epidemiologic, copilul a suferit de o infectie grava – faringo amigdalita, care a servit
ca punct de initiere a manifestarilor ulterioare a vasculitei hemoragice.
- Examen obiectiv: prezinta eruptii cutanate cu character hemoragic ,maculo-
papuloase ,pruriginoase , pe alocuri confluente ,preponderant pe membrele
inferioare(pina la maleole) , mai putine pe fese si brate,, articulatiile talocrurala, a
genunchiului, radiocarpiana, a cotului sunt tumefiate, prezinta dureri la miscare de
intensitate medie, fiind limitata mobilitatea la miscari active.

Investigatiilor paraclinice: Scaderea nivelului de Hb 118 g/l, eritrocitopenie


3x10*12/l, leucocitoza 9,2x10**9/l , cu deviere spre stinga a formulei leucocitare-
nesegmentate 11.
La USG: deasupra vezicii urinare o colectie mica lichidiana 51*46mm, lichid liber in
abdomen nu se vizualizeaza.

Stabilim diagnosticul:

Diagnosticul principal: Vasculita hemoragica, forma mixta, cutanat-articulara-


abdominala-renala, evolutie acuta, grava.
Complicatii ale patologiei de baza: infectia de tract urinar

IX. Etiologia si patogenia bolii- Etiologia –cauza bolii este necunoscuta .S-a
constatat ca in 80% din cazuri maladia este precedata de infectia cailor respiratorii
superioare,fiind posibile si alte cause :
 Agenti infectiosi :Streptococcus,Yersinia enterocolitica,Legionela
,parvovirus,adenovirus,Mycoplasma, virusul Epstein-Barr,varicella:
 Medicamente:penicilina ,ampicilina ,eritromicina ,chinidina ,chinina.
 Vaccinuri:contra rujeolei(din component ROR).
Patogenie-boala secundara fenomenelor autoimmune mediate de imunoglobulinele
A,complexele immune antigen –anticorp formate se depoziteaza local la nivelul
vaselor mici fara perete muscular din intreg organismal ,activeaza caile care conduc la
vasculita necrotica.

X. Tratamentul pacientului
Conform protocolului: Principiile tratamentului VH:
Ø Regim de pat pe durata perioadei eruptive, apoi regim cruţător (evitarea maximală a
efortului fizic)
Ø Regim alimentar: consum de alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile şi cu
potenţial alergizant redus, cu limitarea condimentelor şi produselor iritante Ø
Tratament medicamentos: - carbolen - preparate desensibilizante - preparate
antipiretice- Paracetamol 15-20 mg/kg/priză per os la febră peste 38,5 grade Celsius -
preparate dezagregante- Dipiridamol 1,5-6 mg/kg/24 de ore divizat în 2-3 prize per os
- heparină local, subcutanat în doza de 100 UA /kg/24 de ore divizată în 4 prize -
glucocorticosteroizi (în formele mixte, evoluţia acută, formele de gravitate medie şi
severă a bolii)-Prednisolon 1mg/kg corp per os, nu mai mult de 60 mg/zi în prima
săptămână, cu scăderea ulterioară a dozei câte 5 mg/săptămână
Ø Tratament intervenţional (plasmafereză, hemodializă)- la necesitate.
Ø Tratament chirurgical – abdomen acut chirurgical

Tratamentul in stationar :
Nemedicamentos:
-Regim de pat pe durata perioadei eruptive, apoi regim cruţător (evitarea maximală a
efortului fizic)
- Regim alimentar: consum de alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile şi cu
potential alergizant redus, cu limitarea condimentelor şi produselor iritante
Medicamentos :
 Tab .Alergozan 25mg – din grupa Antihistamine sistemice Mecanismul
actiunii consta în blocarea H1-receptorilor. Preparatul actioneaza, de
asemenea, asupra musculaturii netede, permeabilitatii capilarelor si sistemul
nervos central. Cloropiramina reduce gradul de manifestare a simptomelor
afectiunilor alergice, manifesta actiune sedativa, hipnotica si antipruriginoasa.
Doza- 1 tab. de 2 ori in zi, dupa mincare.
 Sol .Dexametazon 4mg - Antiinflamator steroidian, glucocorticosteroid
puternic lipsit de proprietati mineralocorticoide (nu retine sodiul in
organism),in administrarea sistemica manifesta efecte antiinflamator,
antialergic, imunosupresiv si antisoc. Stimuleaza sinteza lipomodulinei prin
intermediul careia inhiba fosfolipaza A2 si, implicit, sinteza prostaglandinelor
si leucotrie-nelor. Efectul antialergic se explica prin inhibitia proliferarii
celulelor imunocompetente.
Doza –sol,4mg i/m la ora 18.oo , zilnic .
 Tab.Prednizolon-Hormonsteroidian , actiunea imunosupresoare, ca urmare a
modificarilor induse de aceste medicamente asupra raspunsului imunitar de tip
celular (limfocite T) si, in mai mica masura, a raspunsului umoral. Astfel,
blocheaza productia de interleukina-1 de catre macrofage si de interleukina-2
de catre limfocite si inhiba in mod egal si producerea de interferon de catre
limfocitele activate.
Doza -25mg ora 9.00, 20mg ora 11.00, 15mg ora 14.00, zilnic.
 Tab.Asparcam-Supliment mineral, ionii de magneziu şi potasiu participă la
procesele metabolice. Pătrund în celule datorită asparaginatului care joacă rolul
de transportor ale acestor anioni intracelulari. Preparatul corijează
dezechilibrul electrolitic, reduce excitabilitatea şi conductibilitatea miocardului
(efect antiaritmic moderat).
Doza -45mg ,1 pastila de 2 ori in zi , zilnic , dupa masa.
 Tab.Dipiridamol-Atiagregante plachetare, impiedica aderarea si agregarea
plachetelor sangvine, avand drept scop prevenirea formarii trombusului alb
trombocitar si mentinerea permeabilitatii vasului posttromboliza.
Doza -25mg,1 pastila de 2 ori pe zi , zilnic , dupa masa .
Terapia antibacteriana- Cefuroxim,i/m
Cefotaxim i/m

XI. Zilnicul de evidenta a bolnavului


02.03.18
Temperatura 36,4 C’, Pulsul 92/min, Frecventa respiratory 20/minut.
Starea generala a copilului este de grava, determinate de prezenta sdr: cutanat,
articular, abdominal, renal; pozitia active, maninca mai bine. Suporta terapia
hormonala bine, putin adauga in greutate.
Sistemul respirator: la percutie-sunet timpanic; la auscultatie-respiratie aspra, raluri
absente.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice-sonore.
Sistemul digestiv: abdomen moale, indolor la palpare; ficat,splina nu se palpeaza.
Sistemul reno-urinar: mictii libere, indolore, urina tulbure.

05.02.18
T=36.6, Puls-79b/min, FR=25resp/min
Starea generala a pacientei cu agravare ,au aparut din nou eruptii cu character
hemoragic ,maculo –papulos,pruriginoase , cu dureri in articulatiile talocrurale si a
genunchiului care se intensifica la miscare .
Activitatea functional ape organe si sisteme. Sistemul pulmonar, la percutie sunet
timpanic pe toata aria pulmonara, auscultativ-respiratie veziculara. Rs-20/min.Sistemul
cardiovascular –zgomotele cardiace ritmice ,sonore.FCC-77.
Abdomenul la palpare moale , indolor,oganele parenchimatoase nu sunt marite in
dimensiuni , scaun oformat,mictii libere indolore.
Continua tratament conform foii de indicatie,corticoterapia,sol.dexametazon,terapia
desensibilizanta ,dietoterapia.

10.03.18
T=36.6, Puls-79b/min, FR=25resp/min
Starea generala a pacientei este gravitate medie, diminuarea intensitatii eruptiilor
cutanate si atenuarea sdr algic, miscarile in articulatii-active.. Pozitia activa, echilibrata
psiho-emotional.
Sistemul respirator: la percutie-sunet timpanic; la auscultatie-respiratie aspra, raluri
absente.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice-sonore.
Sistemul digestiv: abdomen moale, indolor la palpare; ficat,splina nu se palpeaza.
Sistemul reno-urinar: mictii libere, indolore, urina tulbure.
XII. monitorizare a termometriei:
01.03.18- t 36,9 C
02.03.18- t 36,6 C
03.03.18- t-36,4 C
04.03.18- t- 36,5 C

XIII. Prognosticul. VH este în general o boală auto-limitantă, cu un pronostic bun.


Aproximativ o treime din pacienţi vor avea o recurenţă a bolii în următoarele luni,
uneori chiar ani. Pacienţii cu afectare renală de la debut sunt cei mai predispuşi la
recurenţe ale VH, care cel mai frecvent au loc în primele 4 luni de la debutul bolii.
Pronosticul este sever la pacienţii cu afectare renală de la debut care dezvoltă
insuficienţă renală pe parcurs. Se estimează că aproximativ 1 % din pacienţii cu
afectare renală vor dezvolta pe parcurs insuficienţă renală cronică.Mai predispuşi la
insuficineţă renală cronică sunt pacienţii care din debut au avut sindrom nefrotic,
insuficienţă renală acută, hipertensiune arterială şi deficit de factor XIII.

XIV. Epicriza.
Pacienta Chirezi Diana, in virsta de 6 ani, internata pe data de 01.03.18, ora 11:20 cu
diagnosticul de trimitere: Vasculita hemoragica, forma cutanata, diagnosticul la
internare: Vasculita hemoragica, forma cutanata-articulara, evolutie acuta.Cu
urmatoarele acuze: aparitia eruptiilor maculo-papuloase hemoragice la nivelul
membrelor inferioare,in regiunea art talo-crurale,gambe, dureri articulare generalizate,
cu tumefactia articulatiilor genunchiului, cotului si limitarea miscarii in articulatiile
respective, durere abdominala colicativa; greata;voma, hematuria.
Istoricul actualei boli - Pacienta se considera bolnava din luna noiembrie a anului
2017, cind au inceput sa apara semne de faringo-amigdalita: odinofagie si simptome
de alterare a starii generale: stare subfebrila, scaderea poftei de mincare, oboseala.
Peste 3-4 zile, pacienta a manifestat , la nivelul membrelor inferioare(pina la regiunea
maleolara) aparitia unor hemoragii tip papulos. Cu aceste acuze sau adresat la medical
pediatru din vulcanesti . Intre timp starea pacientei sa agravat prin asocierea cefaleei,
greata, voma si alterarea grava a starii generale. Luind in consideratie starea extrem de
grava a pacientei, aceasta a fost transportata la IMSP CM si C, unde a fost internata in
sectia Hematologie.Antecedente personale patologice- Anamneza epidemiologica
Epidemiologic, copilul a suferit de o infectie grava – faringo amigdalita, care a servit
ca punct de initiere a manifestarilor ulterioare a vasculitei hemoragice.Examen
obiectiv: prezinta eruptii cutanate cu character hemoragic ,maculo-papuloase
,pruriginoase , pe alocuri confluente ,preponderant pe membrele inferioare(pina la
maleole) , mai putine pe fese si brate,, articulatiile talocrurala, a genunchiului,
radiocarpiana, a cotului sunt tumefiate, prezinta dureri la miscare de intensitate medie,
fiind limitata mobilitatea la miscari active.Investigatiilor paraclinice: Scaderea
nivelului de Hb 118 g/l, eritrocitopenie 2,9x10**12/l, leucocitoza 9,2x10**9/l , cu
deviere spre stinga a formulei leucocitare-nesegmentate 11.

Diagnosticul clinic: Vasculita hemoragica, forma mixta, cutanat-articulara-


abdominala-renala, evolutie acuta, grava.Nefrita Shonlein-Henoch. Tratamentul urmat:
Tab .Alergozan 25mg – din grupa Antihistamine sistemice Doza- 1 tab. de 2 ori in zi,
dupa mincare.Sol .Dexametazon 4mg - Antiinflamator steroidian.Doza –sol,4mg i/m la
ora 18.oo , zilnic .Tab.Prednizolon-Hormon steroidian Doza -25mg ora 9.00, 20mg ora
11.00, 15mg ora 14.00, zilnic.Tab.Asparcam-Supliment mineral .Doza -45mg ,1
pastila de 2 ori in zi , zilnic , dupa masa.Tab.Dipiridamol-Atiagregante
plachetare.Doza -25mg,1 pastila de 2 ori pe zi , zilnic , dupa masa . Dinamica starii
generale a copilului cu stari de regresie si acutizare pe perioada spitalizarii. Pacienta
externata la a 15 zi , data de 15.03.2018

Recomandari pentru pacient:


1. Evidenta la medicul de familie/hematolog
2. Regim dietetic- dieta hipoalergica

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:


1. De continuat tratamentul cu prednisolon 1mg/kg, cu reducerea treptata a dozei, cu
2,5mg peste fiecare 3 zile
2. Preparate de K-panangina, pe perioda tratamentului cu prednisolon
3. Contramandarea vaccinurilor profilactice
4. Evaluarea indicilor paraclinici: hemoleucograma, analiza generala a urinei
5. Dispanserizarea peste doua saptamini, apoi o data in luna pe parcursul a trei luni,
apoi trimestrial.
6. Control repetat la hematolog, la necesitate.

Bibliografie:
-manual Pediatrie, autorsub redactia prof.universitar Nineli Revenco
-Protocolul clinic national pentru medicii de familie ,Vasculita hemoragica la
copil.
- http://medguru.ro/boli/vasculita-hemoragica/
- http://ro.medicine-worlds.com/gemorragicheskij-vaskulit.htm

- http://old.ms.gov.md/_files/14972
Protocol%2520clinic%2520na%25C5%25A3ional%2520Vasculita%2520hemorag
ica.pdf
-manual Dezvoltarea fizica a copiilor (ghid practic) , autor E.Stasii,A.Holban
- manua Puericultura si Pediatrie ,autor Trifan N.Nicolae
-manual Dezvoltarea Copilului , autor sub redactia A.Voloc,V.Tulea.