Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: dr.în med., conferențiar universitar Țurcanu Tamara

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Pacient: Cibotari Milana

Diagnosticul clinic: Bronhopneumonie acute in focar pe dreapta (J18.0)

Rinofaringita acuta (J100). Infectie respiratorie acuta (J06).

Începutul curaţiei (04.10.2019)

Finisarea curaţiei (07.10.2019)

Curator:, grupa anul V.

2019
 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Numele, Prenumele copilului: Cibotari Milana
Data naşteri: zi 08 luna 08 anul 2019
Vârsta (ani, luni) 2
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea Chisinau,
Data şi ora spitalizării 03.10.2019
Trimis de (se indică instituţia de trimitere) IMSP SCMC „V. Ignatenco”
Diagnosticul de trimitere Infectie respiratorie acuta(J06). Bronsita acuta (J20). Pneumonie(J14.0).
Diagnostic la internare Infectie respiratorie acuta(J06). Rinofaringita acuta(J100). Pneumonie(J14.0)?
Diagnostic clinic:Bronhopneumonie acute in focar pe dreapta (J18.0) Rinofaringita acuta(J100).
Infectie respiratorie acuta(J06).

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare-tuse seaca, frecventa. Febra 37.6C, respiratie ingreunata, rinoree mucopurulenta,
inapetenta, somn cu treziri frecvente, voma unica.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele mamei, se considera bolnava de 2 zile, cind a aparut tusea si rioreea, copilul intrerupe
suptul si era capricioasa. Starea s-a agravat treptat cu progrearea dispneei.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copilul a fost nascut de la sarcina a II-a, nasterea a II-a, sarcina a decuts fiziologic, la
termen de 40 saptamini, pe cale naturala. Masa nastere-4350g, lungimea-54 cm. Fat
macrosom.
2. Alimentaţia copilului.
Copilul este alimetat cu lapte matern. La moment apetitul este diminuat.
3. Vaccinoprofilaxia-este vaccinata conform calendarului national de vaccinuri.
4. Dezvotarea fizică
Date antropometrice:
Greutatea-5.335 kg(p90)
Talia-59 cm(p90)
Greutatea actuală
Indicele ponderal(IP)=Greutatea ideala conform vîrstei=5.335kg
4.700kg
≈1.1 Copil normoponderal

Greutatea reală
Indicele nutrițional(IN) = Greutatea ideală conform taliei=5.335kg
5.500kg
≈ 0,97
Copil normoponderal
Perimetrul cranian-39cm (p75 ), Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
Perimetrul toracic-40cm (p90 ). Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
 Concluzie: Copil eutrofic, macrosomatic, dezvoltare armonioasa. Eutrofic conform indicelui
ponderal si nutritional.

Dezvoltarea neuropsihica
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv; reflexul
Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de ’ târâre’ după Bauer – pozitiv.
Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al
medicului – vădită.

Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: Copilul este dezvoltat neuro-psihic

corespunzător virstei de 2 luni.

5. Patologii suportate:
Mama neagă suportarea de catre copil a altor patologii pina la virsta de 2 luni.
6. Antecedentele heredo-colaterale. Membrii familiei nu sufera de patologii cu caracter
ereditar(malformatii congenitale, diabet zaharat, hipertensiune arteriala etc.).
7. Anamneza alergologică. Mama neagă prezența unor alergii cunoscute la produse
alimentare sau la substanțe medicamentoase.
8. Condiţiile de trai:
Din spusele mamei conditiile de trai sunt satisfacatoare.
9. Anamneza epidemiologică.
Pacienta a fost in contact cu sora mai mare care sufera de infectie respiratorie acuta.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului
 Grava
 Poziţia pacientului: pasivă.
 Dispoziţia: capricioas, nelinistita.
 Somnul:neliniștit.
 Pofta de mâncare: diminuata.

Tegumentele: culoare pale, uscate, hiperemia pometilor. Cianoza periorala, ce se accentuiaza la plins.

Mucoasele: culoare roz-pala, hemoragii și depuneri absente.

Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat uniform.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfacatoare, normotonus. Nu prezinta durere la

palpare.
Sistemul osteo-articular:
Forma craniului-obișnuită. Fontanela mare cu dimensiunile 3.5x3.7 cm, margini regulate. Forma cutiei
toracice-cilindrică. Articulațiile nedeformate. Mobilitate în articulații este deplină, la efectuarea
mișcărilor nu este prezent sindromul algic.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpează.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut-56/min; SpO2=98%.
Respiratie accelerata, saturatia cu O2 scazuta.
 Respiraţie ritmică;
 Tipul respiraţiei: toracică;
 Respiraţia nazală: ingreunata;
 Tusea uscata, frecventa;
 Dispneea-inspiratorie;
 Nas infundat. Faringe hiperemiat.
 Tiraj absent.
Palpaţia: Cutia toracică: cilindrică, localizarea coastelor-orizontalizate, ambii hemitorace
participarea uniform în actul de respiraţie;

Auscultaţia: respiraţia aspră. Raluri uscate pe dreapta.

Crepitaţii, frecături pleurale - nu s-au determinat auscultativ.

Aparatul cardiovascular:
 Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor, reţeaua venoasă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică-nu s-au depistat.
 Șocul apexian-spațiul intercostal V, 1 cm mai medial.
 Pulsul pe artera tibiala si caracterul lui- plin, ritmic, sincron, frecvența-148 bătăi/min.
 Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, clare. Frotaţia pericardică-absentă;

Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, fară eruptii, culoarea roză; istmul faringian de
culoarea hiperemiat, absenţa depunerilor; limba culoarea roză, umedă, saburată.
Inspecţia abdomenului: balonat; usor marit in volum, tulburări circulatorii (circulaţia
colaterală), hiperperistaltismul-absente; abdomenului participă în actul de respiraţie.
 Palparea superficială a abdomenului: moale, usor sensibil la palpare.
 Palparea ficatului: limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă, se
palpeaza +2.5 cm de la rebordul costal drept. Palparea splinei- nu se palpeaza.
Auscultaţia: peristaltismului prezent.
 Masele fecale: culoarea gălbui, mirosul obișnuit, consistenţa moale, modificările patologice nu
sunt.
Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor, hiperemia regiunii lombare nu s-a depistat;
 Palparea: rinichii nu se palpează;
 Urina: Culoare galben;

Sistemul nervos:
 Copilul este agitat, nervos, capricios. Plinge.
 Somnul neliniștit.
 Reflexe patologice absente.
 Semne meningiene-absente.

Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: nu prezinta semen caracteristice de patologie

neurologica
Sistemul endocrin: modificări ale taliei nu sunt prezente. Alte semen caracteristice patologiei
tiroidiene snt absente.

Diagnosticul prezumtiv:.
In baza acuzelor: tuse seaca, frecventa. Febra 37.6C, respiratie ingreunata, rinoree mucopurulenta,
inapetenta, somn cu treziri frecvente, voma unica.
In baza anamnesticului: Din spusele mamei, se considera bolnava de 2 zile, cind a aparut tusea si
rioreea, copilul intrerupe suptul si era capricioasa. Starea s-a agravat treptat cu progrearea dispneei.
Contact cu sora bolnava de infectie respiratorie acuta.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-56/min(Tahipnee). Dispnee inspiratorie.
Nas congestionat, rinoree muco-purulenta. Faringe hiperemiat. Hiperemia pometilor, cianozaperiorala.
Auscultaţia: respiraţia aspră. Raluri uscate pe dreapta.
Toate cele enumerate mai sus ne permit să punem diagnosticul prezumtiv de: Infectie respiratorie
acuta. Rinofaringita acuta. Bronhopneumonie acuta.

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

 Analiza gererala a sîngelui
 Sumarul urinei
 Radiografia cutiei toracice
 Ultrasonografia orgamenor abdominale

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 140,0
Eritrocite 4,5
Indice de culoare 0,96
Leucocite 6.97
Neutrofile 21.6↓
Eozinofile 0.9
Limfocite 56.9↑
Monocite 17.6↑
Bazofile 1.8
Trombocitele 360.0
VSH 13.0↑
Concluzie: Neutropenie, limfocitoza, monocitoza. VSH majorat. Semne indirecte de proces inflamator
(probabil viral)?

2.Analiza generală a urinei:

Cantitatea-20,0
Culoarea-Galbenă pai
Densitatea-1010,0
Reacția-Bazica
Transparența-transparent
Proteine-Negativ
Epiteliu plat 1-2
Leucocite negativ
Eritrocite negativ

3.Radiografia cutiei pulmonare

Câmpurile pulmonare transparente, hilurile pulmonare structurate, cordul în limitele normei. Sinusurile
pleurale libere. Desenul pulmonar accentuat bronhial
Conscluzie: Semne radiologice caracteristice pentru bronho-pneumonie pe dreapta.

4.Ultrasonografia organelor abdominale

Concluzie: La momentul investigatie semen ecografice patologice nu s-au determinat.

VI. Diagnosticul diferenţial

1.Bronsita acuta si bronsiolita
2.Bronsita acuta obstructive si pneumonie
3.Intre bronsita si Infectie respiratorie acuta
Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită IRA
Sindrom absent prezent Prezent (la nivel Absent
obstructiv mai jos)
Tiraj costal Prezent/ absent absent absent Absent
Respiraţia Însoţită de aspră Grea (cu Normal sau
geamăt participarea mm. aspra
Auxiliari)
Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă productivă
Auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, Respiraţie aspră, Fara modificari
murmurului raluri medii şi raluri umede de patologice sau
vezicular, raluri mari, difuz, se calibru mic, respiratie aspra
buloase mici, modifică după crepitaţie la
tuse inspir, raluri
 localizate, uscate sibilante la
crepitaţii expir.
Simptomatica Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă Rinoree, eruprii
locală matitate în locul perinazale sau
de afectare bucale
Refuzul Prezent Nu este influenţat Nu este influenţat +/-
alimentaţiei de patologia dată de patologia dată

Diagnosticul clinic definitiv:

In baza acuzelor: tuse seaca, frecventa. Febra 37.6C, respiratie ingreunata, rinoree mucopurulenta,
inapetenta, somn cu treziri frecvente, voma unica.
In baza anamnesticului: Din spusele mamei, se considera bolnava de 2 zile, cind a aparut tusea si
rioreea, copilul intrerupe suptul si era capricioasa. Starea s-a agravat treptat cu progrearea dispneei.
Contact cu sora bolnava de infectie respiratory acuta.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-56/min(Tahipnee). Dispnee inspiratorie.
Nas congestionat, rinoree muco-purulenta. Faringe hiperemiat. Hiperemia pometilor, cianoza periorala.
Auscultaţia: respiraţia aspră. Raluri uscate pe dreapta.
Investigatii paraclinice analiza generala de singe-neutropenie, limfocitoza, monocitoza. VSH majorat,
investigatiei radiologice- Semne radiologice caracteristice pentru bronho-pneumonie pe dreapta, putem
preciza diagnoza de : Bronhopneumonie acute in focar pe dreapta (J18.0) Rinofaringita acuta(J100).
Infectie respiratorie acuta(J06).

VII. Tratamentul pacientului

Măsuri generale
-kineziterapie respiratorie.
-poziţionarea copilului: în pat cu trunchiul mai ridicat şi schimbarea poziţiei fiecare 1-2 ore, aşezîndu-l
în decubit lateral drept şi stîng, pentru a evita staza pulmonară
Tratament simptomatic
-Toaleta cavitatii nazale, lavaj cu solutie hipertonica, aspiratie nazala.
-Tratamentul sindromului febril- Paracetamol 15mg/kg la temperature mai mare de 38,5C
-Oxigenoterapie, daca SpO2< 95%
Tratament medicamentos
-Tratament etiotrop: antibioterapie Amoxicilina 50 mg/kg/24 ore, in 3 prize(fiecare 8 ore), 7-8zile.

VIII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

04.10.2019
Starea generala grava. Febril(t-38.1C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuse umeda, deasa. Pofta de mincare diminuata, voma nu prezinta.
Tegumentele pale, fara eruptii cutanate. Cianoza periorala.
FR- 52respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri uscate. SpO2-97%.
FCC-145. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice, diminuate.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul moale.
Tratament conform fisei de indicatii.
 07.10.2019
Starea generala gravitate medie. Afebril (t-36.7C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuseuscata. Pofta de mincare buna, voma nu prezinta.
Tegumentele roz-pale, fara eruptii cutanate.
FR- 38respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri nu se ausculta. SpO2-98%.
FCC-142. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul moale.
Se externeaza sub supravegherea medicului de familie.

IX.Epicriza
CopilulCibotari Milana, internată pe data 03.10.2019 cu următoarele acuze: tuse seaca, frecventa. Febra
37.6C, respiratie ingreunata, rinoree mucopurulenta, inapetenta, somn cu treziri frecvente, voma unica.
Obiectiv – starea generală gravă, tegumentele palide, tahipnee(56/min) Dispnee inspiratorie. Nas
congestionat, rinoree muco-purulenta. Faringe hiperemiat. Hiperemia pometilor, cianoza periorala,
auscultativ – respiraţia aspră. Raluri uscate pe dreapta.

Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:

1. Examen radiologic:
Câmpurile pulmonare transparente, hilurile pulmonare structurate, cordul în limitele normei. Sinusurile
pleurale libere. Desenul pulmonar accentuat bronhial
Conscluzie: Semne radiologice caracteristice pentru bronho-pneumonie pe dreapta.

2. Analiza generală a sângelui.

Hemoglobina 140,0
Eritrocite 4,5
Indice de culoare 0,96
Leucocite 6.97
Neutrofile 21.6↓
Eozinofile 0.9
Limfocite 56.9↑
Monocite 17.6↑
Bazofile 1.8
Trombocitele 360.0
VSH 13.0↑
Concluzie: Neutropenie, limfocitoza, monocitoza. VSH majorat. Semne indirecte de proces inflamator

În rezultat a fost stabilit diagnosticul clinic: Bronhopneumonie acute in focar pe dreapta (J18.0)
Rinofaringita acuta(J100). Infectie respiratorie acuta(J06).

S-a efectuat tratament:

- Toaleta cavitatii nazale, lavaj cu solutie hipertonica, aspiratie nazala.
- Amoxicilina 50 mg/kg/24 ore, in 3 prize(fiecare 8 ore), 7-8zile.
- Paracetamol 15mg/kg la temperature mai mare de 38,5C
În urma tratmentului efectuat starea generala a pacientei s-a ameliorat.