Sunteți pe pagina 1din 13

I.P.

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
" Nicolae Testemianu "

Catedra de Medicin de Familie


ef de catedr:
Dr.hab., profesor universitar
Curocichin Ghenadie
Conductorul grupei:
asistent universitar Lora Gu

Foaie de observaie clinic

Curator: Pirvu Victor


Grupa 1504
Controlat:
Nota:

Chiinu 2014
1

DATE GENERALE DESPRE PACIENT


Nume, prenume: Sraibman Maria
Data, anul naterii: 11.09.1940 Vrsta: 74 ani
Domiciliu: str. Teilor, 5 ap.38
Profesie: Pensionat;
Sexul: Feminin;
Naionalitatea: Moldoveanca;
Stare civil: cstorita;
Data curatiei:
Telefon:02276-68-60
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresrii ( 1 octombrie 2014)
Cefalee occipital de intensitate moderat, apare aproximativ de trei ori pe sptmna, grea ,
ameeli, lipsa poftei de mncare.
Palpitaii moderate la efort fizic obinuit, cu dureri precordiale care nu iradiaz n alte
regiuni,caracter constrictiv, elevarea valorilor tensiunii arteriale, dispnee moderat i
fatigabilitate .
Prezint dereglri de somn: greu adoarme, sau se trezeste i nu poate adormi din nou.
2. Istoricul actualei boli:
Sufer de hipertensiune arterial de aproximativ 20 de ani. Pe parcursul acestor ani
urmeaz sistematic tratament antihipertensiv. Insuficiena cardiac a fost diagnosticat n
2008. La fel urmeaz tratament.
n dimineaa zilei de 30 septembrie 2014 s-a simit ru, prezentnd cefalee occipital de
intensitate moderat, ameeli, palpitaii moderate, dureri precordiale slabe, cu caracter
constrictiv, care nu iradiaz n alte regiuni. i-a msurat valorile tensionale: 200/100 mm
Hg, dup care a solicitat serviciul de Asisten Medical Urgent. I s-a administrat la
domiciliu Furosemid 40 mg intravenos, Captopril 50 mg sublingual. Tensiunea arteriala a
cedat mentinindu-se la valorile de 140/90 mmHg. Pe data de 1 octombrie pacienta decide sa
se adreseze la medicul de familie cu prezentarea acuzelor sus numite.
II. ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
Condiiile de trai sunt satisfctoare. Apartament cu dou odi; temperatura n mediu 22 oC,
aerul nu este supraumezit, miros de mucegai nu se simte; n apartament este ordine.
Locuiete singur. Se afl n relaii de ncredere cu vecinii. Animale domestice nu are.
Serviciile de transport le ntrebuineaz foarte rar (transportul public). Are acces la
serviciile de asisten medical.
Regimul alimentar:

Dimineaa: o can de ceai negru cu o linguri de zahr, biscui i pu in dulci sau


pine cu unt sau tartin cu cacaval, mezeluri.
2


La amiaz: sup de legume sau din carne de vit; terci din ovz, orez, hri c,
porumb; pete fiert, rar prjit.

Seara: terci, produse lactate (iaurt, lapte, brnz, chefir).


n afara meselor de baz - fructe, poam mai rar, legume proaspete sau pregtite. Toate
acestea n cantiti de 200-250 g. Dulciuri consum o dat la 2-3 zile.
Face plimbri la aer curat, cu durata pn la 30 de minute, aproximativ de trei ori pe
sptmna.
3.2 Condiiile de munc.
Pensionar. n trecut a lucrat bibliotecar, condiiile de munc fiind nu prea bune ,aflnduse
mereu n praf si miros de clei.
3.3 Anamneza sexual
Ciclul menstrual s-a nceput la vrsta de 13 ani. Se repeta cu regularitate de aproximativ o
lun. La moment- menopauz, de la vrsta de 48 ani. Este important de a lua n considera ie
c odat cu menopauza apar riscuri mai mari pentru probleme cardiace, hipertensive, din
cauza scaderii nivelului de estrogeni n snge. Are doi copii. Sarcinile i naterile au decurs
fr complicaii.
3.4 Deprinderi vicioase.
Deprinderi vicioase nu s-au constatat: fumatul pasiv sau activ; alimente condimentate,
srate, murturi, abuz de dulciuri. Alcool - ocazional, n cantiti mici (mai puin de 1 doze
convenionale). Cafea nu consum.
3.5 Antecedente personale.
Sunt prezente manifestri de afectare a organelor int n urma hipertensiunii arteriale, n
ordinea apariiei:
encefalopatie hipertensiv;
retinopatie hipertensiv, slbirea vederii este asociat i cu dereglarile de acomodaie
caracteristice vrstei.
Traumatisme, intervenii chirurgicale nu a suportat. n contact cu bolnavii de tuberculoz
cunoscui nu a fost. Deplasri n localiti epidemiologic nefavorabile neag. De infecii
respiratorii virale acute (IRVA) se mbolnvete, rar (o data pe an) primvara sau toamna;
decurg cu valori de temperatur pna la 38oC, mai puin de o sptmn.
3.6 Anamneza alergologic
Nu este agravat (alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente,
nepturi de insecte) neag.
3.7 Anamneza eredo-colateral
Copii pacientei nu sufer de hipertensiune arterial. Referitor la parini nu ine minte.
Hipertensiunea este prezent la sora ei mai mic 65 ani.

Arborele genealogic
Legenda:
Mama pacientei, decedat, Hipertensiune gradul III.
Tatl pacientei, decedat, Ulcer gastric complicat cu hemoragie.
Pacienta, hipertensiune arterial gradul III.
Sora pacientei, hipertensiune arterial gradul III
Copii pacientei, sntoi

Prezena altor boli cu transmitere n mai multe generaii neag (diabetul zaharat, hemofilia,
alte boli genetice sau cromozomiale).
Riscuri pentru sntate: condiiile de trai i alimentarea sunt bune, lipsa deprinderilor
nocive, n regiuni epidemiologic agravate nu se deplaseaz, doar c e de dorit ca plimbrile
active la aer curat cu o durat minim de 30 min s le fac zilnic.
Responsabilitile domestice sunt conform necesitilor proprii;
Comunicarea cu membrii familiei este bun, doar c cu copii- mai des prin telefon.
Impactul maladiei asupra familiei: maladia pacientei este cauza grijilor sporite ale surorii
acesteia, ns relaiile cu aceasta snt foarte bune. Copii pacientei snt plecai peste hotare. Se
ntlnesc o dat n aproximativ 2 ani.
Impactul familiei asupra maladiei: Grija surorii e ndreptat spre ameliorarea strii
pacientei.
3.8 Anamneza de asigurare
Asigurat la pensie.
3.9 Anamneza psihosocial
4


Starea emoional din cauza bolii este afectat pacienta trist, agitat, refuz s
mannce.

Contactul cu rudele prin telefon. Contactul cu vecinii prezent, este ajutat la


necesitate cu cele necesare de sora sa (procurarea medicamentelor de la farmacie, pltirea
serviciilor comunale, cumpararea produse alimentare).

Valorile i credina religioas cretin ortodox.

Descrierea unei zile tipice cnd se simte bine: Se scoal la ora 8:00, i-a dejunul.
Plimbri la aer curat, singur sau cu prieteni. Ora de masa, vizionarea televizorului, st
culcat. Este vizitat de prieteni. Cina, activiti prin cas; se culc la ora 10:00. n zilele cnd
nu se simte prea bine st mai mult culcat.
3.10 ntrebri pentru complian
Dac pacienta respect recomandrile medicului: regimul de luare a meselor i de
administrare a medicamentelor; dieta; plimbrile la aer curat; nu efectueaz activit i fizice
grele.
3.11 Alte
Pacienta este cunoscut cu cauza apariiei bolii de care sufer. Contient ca hipertensiunea
arterial este o boal ce necesit tratament regulat, permanent, respectarea recomandrilor.
III. STAREA PREZENT
1. Inspecia general

starea general este de gravitate medie;

contiina clar;

faciesul agitat;

tipul constituional normostenic;

tegumentele palide, uscate, elasticitatea sczut; mucoasele roz-pale, umede, eroziuni sau
pete hemoragice nu sunt.

edeme la picioare lipsesc dimineaa i apar spre sear.

unghiile moi, suprafaa neregulat.

masa 56 kg, talia 155 cm. IMC 22

esutul adipos subcutan slab dezvoltat, plica 1,5 cm

ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.

capul proeminari osoase nu se vizualizeaza, ambele hemifee dezvoltate proporional.


Ochii nu proemin din orbite. Gtul - marirea glandei tiroide n volum nu se observ. Pulsa ia
patologic a venelor jugulare nu se observ.

muchii nu sunt reliefai, slab dezvoltai.

esutul osos - fr modificri patologice vizibile.


articulaiile: nu sunt mrite n dimensiuni, absena roeii, cldurii. Micrile nu sunt limitate.

glandele mamare: simetrice, dimensiuni i contur simetrice, fr formaiuni, leziuni,


cicatrice, schimbri ale pielii sau pigmentri sau accentuare a vascularizrii. Fr retracii sau
distorsiuni. esutul cu elasticitate i fermitate sczut. Fr formaiuni palpabile, sensibilitate sau
eliminri.Mameloanele orientate n jos, n afar, fr fisuri.
5

2. Aparatul respirator

inspecia: aripile nazale nu particip n actul de respiraie, istmul faringian


nu este hiperemiat, vocea obinuit. Cutia toracic simetric, proeminen e sau
deformri osoase nu se vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipsete. Ambele
hemitorace particip uniform n actul de respiraie.

la palpare cutia toracic cu elasticitate sczut, vibraiile vocale se


transmit uniform pe ambele hemitorace.

percuia comparativ: sunet clar pulmonar, identic bilateral.


n plmni se auscult murmur vezicular bilateral; raluri nu se percep. Frotaia
pleural absent.
3. Aparatul cardiovascular
Pulsarea venelor jugulare n regiunea gtului nu se observ. Ghebul cardiac
absent. Din cauza esutului adipos subcutanat dezvoltat insuficient se vizualizeaza
ocul apexian, la nivelul spaiului intercostal V stng pe linia medioclavicular.

Palpator ocul apexian se percepe bine - aria 2cm, puternic. ocul cardiac
nu se palpeaz.

Matitatea cardiac relativ:


din stnga: spaiul intercostal V pe linia medioclavicular.
din dreapta: spaiul IV intercostal, coincide cu linia sternal.
superior: din stnga la nivelul coastei III.
Auscultativ zgomotele cardiace clare, sonore, FCC 88 b/min. Accentuarea
zgomotului doi n focarul aortic. Sufluri, frotaia pericardic nu se percep.

Pulsul 88b/min, identic la ambele brate. Amplu, rezistent, puternic.


Pulsul prezent pe artera dorsala a piciorului.
Pe arterele carotide suflu rugos sistolic nu se percepe.
Tensiunea arterial la ambele brae e egal cu 170/100 mm Hg
4. Aparatul digestiv

la inspecie mucoasa cavitii bucale de culoare roz, erupii, pete


hemoragice nu se vizualizeaz. Dini cariai, nu sunt toi la numr. Abdomenul de
form obinuit, nu este mrit n volum, particip n actul de respiraie.

palparea superficial: abdomen moale, indolor, defansul muscular nu este


prezent. La palparea profund Obraztov-Strajesko este indolor. Formaiuni de volum
nu se palpeaz. Colonul cu suprafaa neted, moale, sigmoidul i cecul mobili.

percuia: sunet timpanic.

se ausculta garguiment intestinal.

dimensiunile ficatului dup Kurlov: 9:8:7 cm; la nivelul rebordului costal

splina nu se palpeaz; dimensiuni la percuie 8:6cm.


5.

Aparatul renourinar
rinichii nu se palpeaz.
la percuie semnul Giordani negativ bilateral.
auscultaia arterelor renale: suflu la nivelul arterei renale nu se ausculta.

6.

Sistemul endocrin
6


inspecia: n regiunea gtului mrirea glandei tiroide n volum nu se
vizualizeaz. Ochii nu proemin din orbite, pielea nu este transpirat: semne de
hipertiroidism. esutul adipos este dispus proporional.

glanda tiroid nu se palpeaz. Formaiuni nodulare n regiunea glandei nu


se percep.
7.

Sistemul nervos:
Sensibilitatea superficial i profund pstrat.

Examinarea sistemului nervos vegetativ: la inspecia tegumentelor arii


limitate de cretere sau reducere a secreiei sudorii nu sunt. Temperatura i colorarea
lor este uniform. Pe faa accese de hiperhidroz, bufee de caldur, anhidroz facial
nu se determin. Pete pe piele, acrocianoz, eritemul, modificri atrofice ale pielii,
decolarea sau deformarea pielii nu se depisteaz.

Examinarea funciei cerebeloase: pacienta efectuiaz corect proba indice


nas. Se observ o instabilitate n poziia Romberg- astazie. Ataxie negativ (mersul
este corect, fr devieri). Vorbirea sacadat, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt
prezente.

La urmarirea ciocanasului cu privirea ochii se mi c simetric concordant.


Reflexul pupilar direct i indirect prezent bilateral.
.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV


Lund n consideraie acuzele de la momentul curaiei: cefalee difuz, ameeli,
greaa, lipsa poftei de mncare; palpitaii moderate, dureri precordiale slabe, cu
caracter constrictiv, nu iradiaz n alte regiuni, dispnee i fatigabilitate la eforturi
fizice obinuite.
Istoricul bolii actuale: sufera de hipertensiune arterial de aproximativ 20 de ani. Pe
parcursul acestor ani efectuiaz regulat tratament antihipertensiv. Insuficiena cardiac
a fost diagnosticat n 2008. La fel urmeaz tratament.
Prezint dereglri de somn: greu adoarme, sau se trezeste i nu poate adormi din
nou.
n baza datelor obtinute la examen clinic : starea pacientei de gravitate medie,
contiena clar, faciesul agitat; edeme la picioare care apar seara. La examenul
sistemului cardiovascular: ocul apexian puternic, amplu, aria 2 cm. Mrirea limitelor
cardiace spre stnga din contul hipertrofiei ventriculului stng. Accentuarea zgomotului
doi n punctul aortic. Pulsul amplu, rezistent, puternic; msurarea tensiunii arteriale:
valorile 200/100 mm Hg presupun diagnosticul:
Urgen hipertensiv comun.Hipertensiune arterial gradul III, cu risc
adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Insuficiena cardiac gradul II
dup (NYHA). Encefalopatie discirculatorie mixt gradul II,remisie.
V.

PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE


7

Analiza biochimic a singelui: glucoza,colesterolu,trigliceridele,bilirubina


total,acid uric,creatinina,ioni de Na ,K,
Analiza general a singelui (partial singele rou).
Analiza general a urinei.
Electrocardiografia.
VI. REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE
01.10.2014
Analiza biochimic a singelui
Glucoza - 5 mmol/l
Colesterolul total-4,5 mmol/l
Trigliceride-1,5 mmol/l
Acid uric-300 mol/l
Creatinina-68 mmol/l
Na, K nu s-a efectuat
Concluzie: far schimbri patologice .
01.10.2014
Analiza general a urinei
Culoare galben
Cantitate 70 ml
Reactie acid
Proteine negativ
Glucide negativ
Epiteliu plat 5 in cimpul de vedere
Leucocite 2-3 in cimpul de vedere
Concluzie: far schimbri patologice .
01.10.2014
ECG: frecvena cardiac- 102 b/min. Ritm sinusal. Axa electric a cordului
deviat spre stnga. Semne de hipertrofie a ventriculului stng. A fost exclus
infarctul miocardic.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC


Lund n consideraie acuzele de la momentul curaiei: cefalee difuz, ameeli,
greaa, lipsa poftei de mncare; palpitaii moderate, dureri precordiale slabe, cu
caracter constrictiv, nu iradiaz n alte regiuni, dispnee i fatigabilitate la eforturi
fizice obinuite.
Istoricul bolii actuale: sufera de hipertensiune arterial de aproximativ 20 de ani. Pe
parcursul acestor ani efectuiaz regulat tratament antihipertensiv. Insuficiena cardiac
a fost diagnosticat n 2008. La fel urmeaz tratament.
Prezint dereglri de somn: greu adoarme, sau se trezeste i nu poate adormi din
nou.
n baza datelor obtinute la examen clinic : starea pacientei de gravitate medie,
contiena clar, faciesul agitat; edeme la picioare care apar seara. La examenul
9

sistemului cardiovascular: ocul apexian puternic, amplu, aria 2 cm. Mrirea limitelor
cardiace spre stnga din contul +hipertrofiei ventriculului stng. Accentuarea
zgomotului doi n punctul aortic. Pulsul amplu, rezistent, puternic; msurarea tensiunii
arteriale: valorile 200/100 mm Hg .
n baza datelor de laborator:
ECG: frecvena cardiac- 102 b/min. Ritm sinusal. Axa electric a cordului deviat
spre stnga. Semne de hipertrofie a ventriculului stng. A fost exclus infarctul
miocardic.
Stabilim diagnosticul clinic:
Urgen hipertensiv comun.Hipertensiune arterial gradul III, cu risc
adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Insuficiena cardiac gradul II
dup (NYHA). Encefalopatie discirculatorie mixt gradul II,remisie.
VIII. TRATAMENTUL.
Tratamentul medicamentos:
Lizinopril comp 10 mg, cite 1 pastil 2 ori/zi dimineaa i seara per os, permanent
cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale.
Bisoprolol 5 mg, cite 1 comprimat o dat n zi per os, permanent cu controlul
pulsului.
Indapamid 1,5 mg, cite un comprimat dimineata, permanent.
Cardiomagnil comp. film. 75 mg, cte un comprimat pe zi per os dup mas,
dimineaa, permanent.
Losartan 100 mg, cite 1 comprimat o dat n zi per os.

colarizarea pacientului
Eu pacientei i recomand cu privire la stilul de via: s monitorizeze zilnic valorea
tensiunii arteriale,s urmeze tratamentul regulat.
Plimbri zilnice la aer curat, cte 30 de minute cu mers semigrbit, n dependen de
toleran, evitarea temperaturilor extreme (canicula, gerul, vntul), la 1-2 ore dup
mese, fr nceperea brusc a efortului (cu o scurt perioad de nclzire cu eforturi
foarte mici), fr finisare brusc (se scade uor intensitatea efortului nainte de oprirea
lui). Dac pacienta nu tolereaz acest efort, e acceptat minimul de 30 de minute de
mers semigrbit de 3 ori pe sptmn.
Respectarea regimului alimentar, raiei: important este ca sa fie diversificat,
alimentele consumate n cantiti mici, dar de 4-6 ori pe zi.
Coninut normal de proteine i glucide (preponderent pine neagr i cereale), grsimi
n cantiti reduse, mai cu seama cele saturate, (important este a monitoriza valorile
colesterolului sanguin).
Sare n cantiti reduse pna la 3 g/zi. O poate nlocui cu suc de lamie. E necesar s
verifice cantitatea de sare (s citeasc cu atenie eticheta) din produsele pe care le
cumpr. Evitarea alimentelor conservate i ale mezelurilor.
Lichide 1 litri pe zi.
10

Cea mai buna surs de proteine este brnza degresat. Nu se interzic pe tele, oule,
carnea de pui sau de vit, dar este important modul de preparare fiert, la aburi.
Glucide, din grupa celor greu asimilabile, predomin pine (neagr, integral), paste
fainoase, produse de panificaie cu adaos minim de sare sau zahr. Din glucidele uor
asimilabile: mierea, fructe, pomusoare, care sunt totodat i surse de vitamine,
minerale, fibre alimentare.
Grsimile nu trebuie s depaeasc 70 g pe zi. n diet trebuie s fie incluse grsimi
vegetale n proporie egal cu cele din produsele lactate.
Fructele i legumele se consum nu mai puin de 500 g pe zi, ele contribuie la
eliminarea colesterolului din organism. Sucuri, compoturi nedulci, cele din poamalimitate. Diureticele elimin K i Mg din organism, respectiv trebuie s consume
alimente care conin aceste substane (pete, cartofi, prune, caise, piersici, mere,
banane, portocale).
Se recomand reducerea consumului crnii grase, ciocolata. Nu mai mult de 3-4 ou
pe sptmn.
Control profilactic la medicul de familie de 6 ori pe an.
Radiofotografia anual a cutiei toratice.
Mamografia o dat n 2 ani.
IX. PRONOSTIC
Favorabil la respectarea recomandrilor, dietei, tratamentului medicamentos i
monitorizrii regulate a valorilor tensiunii arteriale.
X. VIZITA REPETAT la 04 octombrie 2014
Starea general de gravitate medie, cu ameliorare. Contiina clar. Poziia activ.
Acuz dispnee i fatigabilitate la eforturi fizice obinuite, edeme moderate ale
membrelor inferioare care apar spre sear. Cefaleea, slbiciunile, inapetena,
palpitaiile i durerile precordiale au disprut.
Obiectiv: Tegumentele curate, palide, uscate. Edeme la membrele inferioare.
Mucoasele roz-pale.
n plmni auscultativ murmur vezicular pe toat aria pulmonar. FR 21/min
Zgomotele cardiace clare, ritmice, accent al zgomotului II la aort. Valorile tensiunii
arteriale: 140/85 mm Hg la braul stng i 135/80 mm Hg la cel drept. Pulsul: 82 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii
Factorii biologici:
vrsta de 74 de ani care e corelat cu prezena maladiilor cronice cu posibile
acutizri ce ar putea agrava evoluia hipertensiunii i insuficienei cardiace.
menopauza- favorizeaz apariia sau agravarea problemelor cardiace,
hipertensive, osteoporoza, din cauza scderii nivelului de estrogeni n snge.
Scderea nivelului de estrogeni la nivel cerebral cauzeaz fenomene de
disconfort de tip neurovegetativ: bufeuri de caldur, nroirea feei, transpiraii,
tahicardie, nervozitate, depresie, insomnii.
Factorii psihologici:
11

Patologia pacientei influeneaz negativ starea ei psihologic, prin demotivare i


resemnare, fapt ce duce la evoluia nefavorabil a bolii, formndu-se un cerc
vicios.
Factorii sociali:
Pacienta are suport social din partea surorii care o ajut, din partea vecinilor i
prietenilor cu care i petrece timpul plimbndu-se, micornd astfel factorii de
risc.
Este izolat de copii ei care se afl peste hotare i cu care comunic doar prin
telefon. i vede rar, aceasta influennd psihicul pacientei spre evoluia
nefavorabil a bolii.
Lund n consideraie faptul ca starea pacientei s-a ameliorat (cefaleea, slbiciunile,
inapetena, palpitaiile i durerile precordiale au disprut), valorile tensionale au sczut
(140/90 mm Hg), putem spune ca tratamentul e eficace. E necesar de monitorizat
markerii hepatici, deoarece IECA au aciune hepatotoxic. La fel se vor monitoriza
valorile tensiunii arteriale zilnic, inclusiv n ortostatism pentru a nu cauza o
hipotensiune.
Diagnosticul pacientei rmne acelai.
Recomand : s urmeze tratamentul pn la urmtoarea vizit la medicul de familie,cu
monitorizarea zilnic a valori tensiunii arteriale, a pulsului si nregistrarea datelor
ntr-o agend.
Vizita repetat- peste 30 de zile

12

13