Sunteți pe pagina 1din 17

I.

Date generale despre pacient:

Nume, prenume: Volcov Galina


Data, anul nașterii: 28.03.1939 Vîrsta: 76 ani.
Domiciliu: bd. Moscovei 26-64
Profesie: Pensionara;
Sexul: Feminin;
Naționalitatea: Moldoveanca;
Stare civilă: vaduva;
Data curatiei: 7. 04. 2015
Telefon: 022 32-42-27

II Anamneza

1.Motivele adresării (acuzele):


La momentul adresării pacienta prezintă următoarele acuze:
Sindrom algic:
 cefalee preponderent în regiunea occipitala, mai des dimineata, care cedeaza peste zi;
 durere retrosternala de intensitate medie cu caracter constrictiv fara iradiere, ce apare la
ridicarea valorilor tensiunii arteriale
Sindrom asteno-vegetativ: acuză senzație de oboseală, astenie, fatigabilitate, transpirații
nocturne.
 vertij la schimbarea brusca a pozitiei corpului din orizontală în verticala;
 acufene;
 ceata în fata ochilor;
 palpitatii periodice care se accentuează la efort sau încordare psihoemoțională,
 dispnee la efort fizic de intensitate medie ;
 anxietate si nervozitate atit în timpul cit si în afara paroxismelor de palpitatii;

2. Istoricul actualei boli:


Pacienta se considera bolnava de aproximativ 11 ani cînd au aparut simtomele: cefalee, vertij, astenie-
legate de stres psihoemotional indelungat. S-a adresat la medic unde i s-au depistat valorile tensiunii
arteriale egale cu: 160/100 mmHg si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc
aditional inalt. S-a tratat la domiciliu cu berlipril, indap, care initial scadeau nivelul tensiunii, insa mai
tirziu nu si-au mai manifestat efectul, simtomele s-au accentuat, au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie, durere retrosternala cu caracter constrictiv fara iradiere, s-au asociat si
alte simptome concomitente: stari presincopale, anxietatea. In 2004 a fost internata in Institutul
Cardiologic, unde pacientei i s-a administrat cardiomagnil, enalapril, bisoprolol. Dupa care situatia s-a
ameliorat, insa, din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai
dese. S-au adaugat vertije la schimbarea pozitiei corpului din orizontală în verticala, la ridicarea brusca a
capului, ceata in fata ochilor, durerile de cap au devenit mai pronuntate. In anul 2006, repetat in 2007
pacienta a fost internata in Institutul Neurologic cu diagnosticul de: Accident cerebrovascular ischemic,
encefalopatie discirculatorie acuta de etiologie mixta; a urmat tratament cu ameliorarea starii de sanatate.
Pe data de 17-26 martie 2014 o noua internare in CNSPMU sectia de neurologie cu diagnosticul de baza:
Encefalopatie discirculatorie acuta de etiologie mixta, cu sindrom cefalgic si vestibular exprimat
persistent. Insuficienta piramidala pe stinga. Se adreseaza medicului de familie pentru monitorizare,
indreptarea spre investigatiile necesare, continuarea tratamentului.

1
III. Anamneza vieții.

1.Condițiile și modul de viață:


Condițiile de trai: sunt bune. Apartamentul este cu doua odai; aerul nu este supraumezit, miros de
mucegai nu se simte; în apartament este ordine.
Comfortul și securitatea cu vecinii: nu sunt factori nocivi, stresanți și alți factori care ar înrăutăți calitatea
vieții, cu vecinii se afla in relatie de prietenie.
Animale domestice: nu are;
Are acces la serviciile de transport pe care le întrebuinteaza des (transportul public). Are acces la
serviciile de asistenta medicala.
Regimul alimentar:
Limitează consumul alimentelor grase, prajite, condimentate (carne prajita, carne de porc),
 La dejun: 1 cana de ceai verde fara zahar, tartina cu cascaval sau salam, terci de ovaz cu unt si
magiun;
 La prinz: supa de legume cu carne de pui sau vita; orez, hrisca, porumb; salata din legume
proaspete sau conservate;
 La cina: produse lactate (iaurt, lapte, chefir), biscuiti.
În afara meselor de baza - fructe: mai des mere si poama, legume proaspete sau pregatite. Dulciuri
consuma o data la 2 zile -biscuiti dulci, halva.
Plimbari la aer curat 20-30 de minute, aproximativ de 2 ori pe săptămîna.

2.Condițiile de muncă:
La moment pacienta este pensionara. În trecut a lucrat ca contabil si mentioneaza ca conditiile de munca
erau relativ satisfacatoare.
Factori profesionali nocivi: menționează ca era supusa stresului cronic si suprasolicitarii psiho-
emotionale.
Regimul alimentar era incorect.
Regimul de muncă și odihnă: nu respectata, doarmea cîte 5-6 ore pe zi.

3.Anamneza sexuală:
Menarha a debutat la vîrsta de 13 ani. De la inceput iregulat apoi se repeta cu regularitate la fiecare
luna.Viata sexuala –de la 19 ani. La moment- menopauza, de la vîrsta de 50 ani. Este important deoarece
in menopauza apar riscuri mai mari pentru probleme cardiace, hipertensive, osteoporotice. Are un copil –
baiat 42 ani. Sarcina si nasterea au decurs fara complicatii. Avorturi, sarcina intrerupta- in anamneza nu
sunt.

4.Deprinderi vicioase:
Deprinderi nocive nu prezinta:
Nu fumeaza.
Se straduie sa limiteze la minimum consumul de alimente grase, condimentate, sarate, dulciuri.
Alcool - consuma doar ocazional, in cantitati mici (mai puțin de 2 doze conventionale).
Cafea nu consuma.
Bauturi energizante nu consumă. Nu administrează droguri sau alte substanțe stupefiante.

5. Antecedente personale:
Sunt manifestări din partea organelor tinta în urma hipertensiunii arteriale, în ordinea aparitiei:
 encefalopatie discirculatorie mixta: hipertensiva, aterosclerotica, postischemica.
 Accident cerebrovascular ischemic repetat in anul 2006, 2007;
 Traumatisme, intervenții chirurgicale – nu a suportat.
În copilărie a suportat rujeolă.

2
Nu a suportat alte infecții acute ca: hepatite virale, tuberculoză, boli diareice acute, malarie cu excepția
infecțiilor respiratorii virale acute pe care le face periodic, cu o fercvență de 1-2 ori pe an.
Nu s-a aflat în contact cu bolnavi de tuberculoză.
Nu s-a deplasat în localități epidemiologic nefavorabile.

6.Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente, înțepături de insecte nu are.

7.Anamneza eredocolaterală:
Genograma cu relațiile între membrii familiei

Incidenta hipertensiunii arteriale in familia pacientei:

HTA

Pacienta
HTA

HTA – hipertensiune arteriala

Boli ereditare, cu predispoziție ereditară, boli contagioase: hemofilia, diabet zaharat, nu se atesta.
Riscuri pentru sanatate: sedentarismul, stres zilnic cotidian;
Responsabilităţile domestice – treburi casnice pentru necesitatile proprii;
Compatibilitatea membrilor familiei: pacieta este vaduva acum 6 ani, locuieste singura, baiatul se afla
peste hotare.
Comunicarea familiala este deschisa,vorbeste zilnic cu fiul si familia lui prin telefon, skype.
Impactul maladiei asupra familiei: paienta este cauza grijelor fiului sau, care lunar isi intretine mama
financiar, necesar pentru investigatii si tratament.
Pacienta este economic bine asigurata, are studii superioare, un nivel înalt cultural.

8. Anamneza de asigurare:
Asigurata

9.Anamneza psihosociala
 Starea emotionala din cauza bolii este afectata – pacienta trista, depresiva.
 Contactul cu rudele prin telefon. Contactul cu vecinii prezent, este uneori ajutata la necesitate
cu cele necesare (procurarea medicamentelor de la farmacie, cumpararea produse alimentare).
 Valorile şi credinţa religioasă – crestina.
 Descrierea unei zile tipice cînd se simte bine:
3
 Se scoala la ora 7:00, i-a dejunul.
 Plimbari la aer curat.
 Pe parcursul zilei se ocupa cu lucrul casnic.
 Ora de masa, citeste. Este vizitata de prieteni,vecini.
 Cina, priveste televizorul; se culcă la ora 22:00. In zilele cind nu se simte prea bine sta
mai mult culcata.

10. Întrebări pentru complianţă


Urmeaza pacienta recomandarile medicului?
Initial pacienta nu a respectat toate recomandarile medicului, cauza a fost neperceperea pericolului real si
gravitatea afectiunii, ceea ce a dus la afectarea severa a starii de sanatate. La moment pacienta a
constientizat ca nerespectarea tratamentului si regimului corect de viata duce la alterarea severa a
sanatatii. Astfel respecta recomandarile medicului: regimul de luare a meselor si de administrare a
medicamentelor; dieta, plimbările la aer curat, nu efectueaza activitati fizice grele.

11. Alte
Pacienta percepe boala, e constienta de complicatiile bolii si ca hipertensiunea arteriala este o boală ce
necesita tratament regulat, permanent, respectarea recomandarilor.

IV. Starea prezentă:

1.Inspecția generală:
Starea generală: de gravitate medie;
Conștiența: clară;
Faciesul: obișnuit;
Tipul constituțional: hiperstenic: Masa corporală 84 kg, înălțimea – 1,64 m. Indicele masei corporale –
31,2 .Concluzie- pacienta este supraponderala.Obezitate de gradul I.
Tegumente: roz-pale, uscate, curate, calde, elasticitate păstrată, erupții, steluțe vasculare, picături de
rubin, ulcerații, cicatrice, xantoame, xantelesme, depigmentație, leziuni de grataj – nu se atestă.
Mucoase vizibile: roze, curate, umede;
Edeme: pe membrele inferioare lipsesc dimineata si apar spre seara. In regiunea sacrală și unghiul sternal
nu se atestă;
Unghiile: formă semiovală, culoare roz-pală, cu striatii, curate, lucioase;
Starea de nutriție: supraponderala țesutul adipos subcutan: bine dezvoltat, plica inghinala ~ 2cm
Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali, retroauriculari, parotidieni,
submandibulari, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei,
palpator nu se atestă;
Capul: proporțional, puncte dureroase nu se atestă;
Gîtul: proporțional, deformații, pulsație patologică a arterelor carotide, turguscența jugularelor nu se
determină;
Mușchii: dezvoltare și tonus conform virstei, atrofii locale, indurații, durere în timpul palpării nu se
atestă;
Țesutul osos: deforatii, durere la palpare și percuție – nu se determina;
Articulațiile: deformații, tumefiere a țesuturilor adiacente, durere la mișcare sau în momentul palpării –
nu se atestă; limitarea mobilității la mișcări active și pasive.
Glandele mamare: simetrice, dimensiuni și contur egale, fara formatiuni, leziuni, cicatrice, schimbari ale
pielii sau pigmentari sau accentuare a vascularizarii. Fara retractii sau distorsiuni. Tesutul cutanat cu
elasticitate si fermitate scazuta. Mameloanele orientate in jos, in afara, fara fisuri. Nu se noteaza
limfadenopatie.

2. Aparatul respirator.
Acuze: nu prezintă;
4
Inspecția:
Nasul: participă în actul de respirație, herpes nazal, eliminări din nas – nu se atestă;
Faringele: mucosa roză, curată, inflamații și depuneri pe amigdalele, inelului faringian nu se determină;
Vocea: neschimbată;
Cutia toracică: este simetrica, nu se atestă retracții și proeminări patologice ale cutiei toracice. Ambele
hemitorace participă uniform în actul de respirație. Respirația ritmică, frecvența respiratorie 18
resp/minut.
Palparea:
Elasticitatea: diminuata.
Vibrația vocală: pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform.
Percutia: La percutia comparativă în focare simetrice ale cutiei toracice s-a depistat sunet clar
pulmonar pe toate fețele (anterioare, laterale si posterioare).
Auscultația: murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomote supraadăugate ca suflu tubar patologic,
suflu amforic, raluri sibilante și ronflante – nu se atestă.

3. Aparatul cardio-vascular.
Acuze: dispnee la efort fizic mediu, palpitații periodice, durere retrosternala de intensitate medie cu
caracter constrictiv.
Inspecția vaselor gîtului și a regiunii precordiale: in regiunea gîtului pulsație patologică a arterelor
carotide, turgescența, dilatarea jugularelor, puls venos pozitiv – nu se determină. În regiunea precordială
se evidențiază pulsația șocului apexian, pulsații cu localizare în alte regiuni: în regiunea sternului, în
epigastru – nu se atestă;

Palparea șocului apexian, șocului cardiac:


Șocul apexian s-a determinat în spaţiul intercostal stîng 5 cu următoarele proprietati :
* Localizarea - cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stingă
* Aria (lătimea, suprafața) aproximativ 2 cm²
* Puterea, rezistenta - slabă
* Înăltimea (amplitudinea) - joasă
* Sincronitatea cu pulsul radial periferic – sincron.
* Mobilitatea – in decubit lateral sting se deplasează la stînga cu 2-3 cm
- în decubit lateral drept se deplasează la drepta cu 1-2 cm

Şocul cardiac nu se determină.


Percuția: determinarea matității cardiace relative:

Limitele matității cardiace relative


Dreapta Stînga Superioară
Spatiul IV intercostal, în spaţiul intercostal V pe linia pe linia parasternală la nivelul sp.
coincide cu linia sternala medioclaviculară intercostal stîng III,

Auscultația:
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, atenuate. In focarul aortic - accentuarea zgomotului 2.
Sufluri cardiace nu sunt prezente.
Frotaţia pericardică, pleuro-pericardică sau suflul cardiopulmonar nu s-au depistat auscultativ.
FCC - 79b/min
Exploararea vaselor sanguine periferice: Pulsul este identic în punctele simetrice corpului, ritmic,
frecvența – 79 unde pulsatile pe minut, identic la ambele brate, amplitudinea si rezistenta sunt
reduse.Tensiunea arterială: sistolică – 160 mmHg, diastolică – 100 mmHg este egala la ambele brate.
La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarcă.

5
La inspecția venelor, turguscență sau pulsație patologică în regiunea cervicală nu se evidențiază. Dilatări
varicoase, indurații și dureri la palpare pe traiectul venelor nu se determină.

4. Aparatul digestiv.
Acuze: pacienta nu prezinta.
Scaunul oformat, culoare cafenie, frecvența 1/zi; constipații, diaree nu acuză.
Inspecția cavității bucale:
Mucoasa cavitatii bucale de culoare roza; ulceratii, eruptii, pete hemoragice nu se vizualizeaza.
Miros: neplăcut nu se atesta.
Limba: saburală, umedă. Fisuri, ulcerații nu se evidențiază.
Gingiile: culoare roză, hiperemie, sîngerare, secreție purulentă – nu se atestă.
Formula dentară: 8765-321 87-54321 carie dentară nu se atestă, dinții- lipsă sunt înlocuiți cu 87-
54321 87654321 proteze dentare.
Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov – roze, curate, fără zone de inflamație, ulcerație sau necroză.

Inspecția abdomenului: abdomenul suplu, simetric, participă în actul de respirație. Colaterale venoase,
hernii, cicatrice și alte formațiuni – nu se remarcă.

Palparea superficială: abdomenul este moale, indolor. Regiuni de defans muscular, zone dureroase,
infiltrate, tumori, divergența mușchilor abdominali, semne de iritație peritoneală (semnul Sciotkin-
Blumberg) nu se determină palpator.

Palparea profundă (după Obrazțov-Strajesco):


Colonul sigmoid – cilindric, moale, indolor, mobil.
Colonul ascendent și colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile.
Colonul transvers: cilindric, moale, indolor, mobil.
Stomacul: curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atestă. La palparea
profundă a stomacului apare durere de intensitate mare.

Percuția: Se atestă sunet mat în regiunea hepatică, zone cu sonoritate sporită la nivelul proiecției anselor
intestinale.

Auscultația: se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente. Frotație


peritoneală nu se auscultă.

Ficatul: la palpare marginea inferioară situata la nivelul rebordului costal, nu se palpează.


Limitele după Kurlov:
1.De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal VI;
2.De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal;
3. Ungiul drept format de perpendiculara dusă din punctul 1 pe linia mediană;
4.De jos în sus: pe linia mediană anterioară spre vîrful apendicelui xifoid pînă la sunet mat;
5.Pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat;
Dimensiunile ficatului
Pe linia medioclaviculară draptă (între punctele 1 și 2) – 10cm;
Pe linia mediană (între punctele 3 și 4) – 8 cm;
Pe rebordul costal stîng (între punctele 3 și 5) – 7cm;

Vezica biliară: palpator și percutor nu se determină.


La efectuarea semnelor Ortner, Murphy și Aizenberg1/2 – se atestă o senzație de jenă sub rebordul costal
drept.

Splina: palpator nu se determină.

6
5.Sistemul renourinar:
În poziție verticală și orizontală, rinichii nu se palpează.
Percuția (semnul de tapotament Giordano) – negativ.

6.Sistemul endocirin:
Inspecția: regiuni de depunere exagerată a țesutului adipos, exoftalmie, regiuni depigmentate, sau
hiperpigmentate, acromegalie, “față în lună plină” – nu se evidențiază, prurit cutanat, bucal, senzație de
amorțeală a degetelor, polidipsie, poliurie – nu acuză.

Glanda tiroidă: nu se palpează.

7. Sistemul nervos :
Acuza cefalee preponderent în regiunea occipitala, mai des dimineata, care cedeaza peste zi.
Sensibilitatea hemihipoestezie pe stinga.Miscarile active in membre nu sunt in volum deplin.
Forta musculara Mina dreapta-5puncte, Mina stinga-3puncte, Piciorul drept-5puncte, Piciorul sting-3
puncte.
Examinarea sistemului nervos vegetativ: la inspecția tegumentelor arii limitate de creștere sau reducere a
secreției sudorii nu sunt. Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe fața accese de hiperhidroză, bufee
de caldură, anhidroză facială nu se determină. Pete pe piele, acrocianoză, eritemul, modificări atrofice ale
pielii, decolarea sau deformarea pielii nu se depistează.
Examinarea funcţiei cerebeloase: In poziția Romberg se observa instabilitate cu lateropulsie spre stinga.
Mersul atactic. Probele de coordonarele indeplineste cu imprecizie bilaterala.
Fantele palpebrale Ochiul Drept=Ochiul Sting. Pupile rotunde, Dreapta=Stinga, fotoreactie
vie.Convergenta diminuata bilateral.Nistagmus orizontal bilateral.
Fonatia si deglutitia pastrata.Limba la protuzie pe linie mediana.
ROT superioare si inferioare inviorate, cu accent pe stinga. Reflexe patologice negative. Reflexele
automatismului oral-Marinescu-Rodovici pozitiv bilateral.
Semne meningiene si de elongare nu se provoaca.

V. Diagnostic prezumtiv.
Luînd în considerație acuzele pacientei:
cefalee preponderent în regiunea occipitala, mai des dimineata, care cedeaza peste zi, vertij la schimbarea
brusca a pozitiei corpului din orizontală în verticala, acufene, ceata în fata ochilor; dispnee la efort fizic
de intensitate medie, palpitatii periodice, durere retrosternala de intensitate medie cu caracter constrictiv
fara iradiere, ce apar la ridicarea valorilor tensiunii arteriale, anxietate si nervozitate atit în timpul cit si în
afara paroxismelor de palpitatii; transpirații nocturne. Sindrom astenic: acuză senzație de oboseală,
astenie, fatigabilitate. Istoricul actualei bolii: sufera de hipertensiune arterială de aproximativ 11 de
ani. Pe parcursul acestor ani a efectuat tratament neregulat antihipertensiv. Din antecedente
patologice: 2006, 2007 Accident cerebrovascular ischemic. Starea prezentă: de gravitate medie,
constienta clara. La examenul sistemului cardiovascular: Acuza dispnee la efort fizic mediu,
palpitații periodice, durere retrosternala de intensitate medie cu caracter constrictiv . Socul apexian slab,
aria 2 cm. Marirea limitelor cardiace spre stinga din contul hipertrofiei ventriculului sting. Accentuarea
zgomotului doi în focarul aortic. Pulsul cu amplitudine, rezistenta-redusa, egal cu 79 batai/minut si este
egal la ambele brate. Masurarea tensiunii arteriale: valorile 160/100 mmHg la ambele brate. La
examinarea sistemului nervos: Sensibilitatea - hemihipoestezie pe stinga, examinarea funcţiei
cerebeloase: In poziția Romberg se observa instabilitate cu lateropulsie spre stinga. Mersul atactic.
Probele de coordonarele indeplineste cu imprecizie bilaterala.Fantele palpebrale Ochiul Drept=Ochiul
Sting. Pupile rotunde; Dreapta=Stinga, fotoreactie vie.Convergenta diminuata bilateral. Nistagmus
orizontal bilateral. Indicele Masei Corporale =31,2

Diagnosticul prezumtiv:
7
Hipertensiune arteriala esentiala gradul II, cu risc aditional foarte inalt.
Cardiopatie ischemica. Insuficiența cardiacă grad II (NYHA). Encefalopatie
discirculatorie mixtă (hipertensiva, aterosclerotica, postischemica) gradul II.
Accident cerebrovascular ischemic 2006, 2007 (sechele: hemihipoestezie pe stinga,
insuficienta piramidala pe stinga). Boala cerebro-vasculara cronica. Obezitate de
gradul I.

VI. Planul examinărilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui-determinarea indicilor hemoglobinei, hematocritul, eritrocotelor


(pentru a determina posibila anemie, proces inflamator);
2. Analiza biochimică a sîngelui:
Obligatoriu(examinare de rutina) la pacientii cu hipertensiune arteriala se indica aprecierea:
- colesterolului total;
- trigliceridelor;
- creatinina serica;
- acidul uric seric;
- glicemia a jeun
In limita posibilitatilor pacientilor hipertensivi li se indica:
a) LDL-colesterol;
b) HDL-colesterolul;
c) Determinarea nivelului de potasiu in singe (potasemiei)
Este necesara evaluare colesterolului total, trigliceridelor, LDL-colesterolului, HDL- colesterolului,
deoarece nivelele crescute ale unor indici (colesterolul total, LDL-colesterolului) si nivelele scazute ale a
HLD-colesterolului pot indica o serie de tulburari ale metabolismului lipidic cu potential de inducere si
mentinere a procesului aterosclerotic.
Creatinina serica este necesara de a se evalua pentru depistarea semnelor de afectare subclinica de
organ (a rinichilor) induse de hipertensiunea arteriala. Ea ne ofera o aproximare a ratei filtrarii
glomerulare in dependenta de care putem stabili gradul de afectare a rinichilor.
La fel pentru aprecierea functie renale se apreciaza si valorile acidului uric.
Aprecierea functiei renale este deosebit de importanta atunci, cind intentionam sa administram inhibitori
ai enzimei de conversie, deoarece aceste preparate sunt contraindicate in afectiuni renale grave.
Glicemia a jeun este indicata pentru screening-ul diabetului zaharat, care la fel este considerat un factor
de risc pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale (hiperglicemia, insulinorezistenta cresc riscul de
accident cerebrovascular).
Determinarea nivelului de potasiu in singe este importata, deoarece cresterea nivelului acestuia in singe
mai mult de 5 milimoli/litru duc la aparitia complicatiilor cadiace (tulburari ale ritmului cardiac si chiar
stop cardiac.). In acelasi timp evaluarea potasemie este necesara in cazul cind ulterior pacientului i se
vor prescrie inhibitori ai enzimei de conversie (enalapril, lizinopril, captopril), deoarece una dintre
contraindicatii absolute ale acestor preparate este hiperpotasemia (hiperkaliemia.)

Tinind cont de faptul ca pacienta a administrat pe o perioada mai lunga de timp inhibitori ai enzimei de
conversie (enalapril din 2004) care au ca reactii adverse cresterea transaminazelor hepatice, bilirubinei,
hepatita, insuficienta hepatica este necesar de determinat:
AST, ALT, γ-GTP, lipidograma, bilirubină, proteina generală, fibrinogen pentru a aprecia funcția
ficatului;

3. Ionograma (pentru a determina dacă sunt dereglări electrolitice);


Se va aprecia cantitatea de sodiu , magneziu in organism care pot creste in caz de patologie renala ceea
ce ar sugera o afectare subclinica de organ tinta in cazul hipertensiunii arteriale.
Se determina cantitatea de potasiului in organism.

8
Se va aprecia cantitatea de calciu in organism, deoarece pacienta este in menopauza, iar in aceasta
perioada creste sporit incidenta osteopozorei cu atit mai mult ca pacienta a suferit o fractura tasata
consolidata a corpul vertebrei Lombare 3 gradul 2- anul 2004;

4. Analiza generală a urinii (pentru a determina starea sistemului renourinar);


Depistarea microalbuminuriei la fel poate servi ca un semn de afectare renala la pacientii hipertensivi si
reflecta alterarea barierei glomerulare.
Modificari ale reactiei urinei, transparentei acesteai, prezenta bacteriilor si leucocitelor in urina ne pot
indica un proces inflamator al sistemului urinar.

5. Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea morfologică a organelor


abdominale);
Determinarea functiei ficatului, deaorece pacienta a administrat un timp indelungat pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale inhibitori ai enzimei de conversie.
Vizualizarea colecistului, fiindca pacienta acuza ca uneori are senzatie de amar in gura.

Luind in considerare acuzele pacientei ce tin de sistemul cardiovascular:


- dispnee la efort fizic mediu, palpitații periodice, durere retrosternala de intensitate medie cu caracter
constrictiv si auscultativ depistarea zgomotului doi accentuat in focarul aortic pacientei i se va indica:

6. Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcțională a cordului);


Se indica pentru a determina complicatiile hipertensiunii arteriale la nivelul cordului:
-Hipertrofia ventriculara stinga;

7. Ecocardiograma
Se indica pentru determinarea:
Semnele de hipertrofie a ventriculului sting - masa ventriculului sting, tipul hipertrofiei ventriculare;
Fractiei de ejectie a ventriculului sting;
Functia diastoloca a ventriculului sting;
Dimensiunile atriului sting
Furnizeaza informatii despre structura si functia inimii
Electrocardiograma si ecocardiograma sunt investigatii paraclinice cu rol important in investigarea
pacientului hipertensiv, deaorece aceste investigatii ne ofera date relevante despre starea functionala a
cordului, care este unul din organele-tinta afectate in hipertensiune arteriala.

8. Radiografia cutiei toracice


Permite:
-evaluarea cordului si a cavitatilor sale;
-permite monitorizarea afectiunilor cardiace si a tratamentului;
-ofera informatii despre eventualele afectiuni pulmonare.

9. Monitorizarea ambulatorie a valorilor tensiunii arteriale/24 de ore.

10. Radiografia coloanei lombosacrate


(osteoporoza post-menopauza cu fractura tasata consolidata a corpul vertebrei Lombare 3 gradul
2- anul 2004;)

11. Fundoscopia
Este recomantata deoarece retina este frecvent afectata in cazul hipertensiunii arteriale

Luind in considerare faptul ca la pacienta se atesta modificari in lipidograma cu


hipercolesterolemie si trigliceride marite ( risc aterogen); amplitudinea si rezistenta pulsului sunt
reduse se poate indica:

9
12. Ecografia Doppler (pentru determinarea placilor ateroscelotice la nivelul arterelor, indicele
glezna-brat)
13. Tomografie Computerizata a craniului;
14. Rezonta Magnetica Nucleara;
Nu se recomanda ca investigatii paraclinice de rutina din cauza costului crescut.
Sunt relevante in cazul cind dorim sa confirmam afectarea creierului in hipertensiune arteriala.
Permit evidentierea:
-infarctelor lacunare;
-microhemoragiilor.

VII. Rezultatele examinărilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui:


Parametrul Valori Norma
Eritrocite 4,5x1012/l 4,0-5,0x91012/l
Hemoglobina 113g/l 120-160g/l
Hematocrit 0,39 0,35-0,45%
Leucocite 5,6x109 /l 4-9x109 /l
 Segmentate 53% 47-72%
 Nesegmentate 2% 1-6%
 Eozinofile 3% 0,5-5%
 Bazofile 0% 0-1%
 Limfocite 35% 19-37%
 Monocite 7% 3-11%
Viteza de sedimentare a 3mm/h 2-10mm/h
eritrocitelor

Concluzie: Nivelul scazut al Hemoglobinei ne indică prezenta anemiei de gradul I. Nivelul normal al
leucocitelor, lipsa deviației spre stînga, viteza de sedimentare a eritrocitelor ne indică lipsa semnelor de
inflamație acută. Nivelul normal al eozinofilelor ne evidențiază lipsa infecției parazitare sau a statutului
alergic.

2. Analiza biochimică a sîngelui:

Parametrul Valori Norma


Bilirubină totală 16,2µmol/l 8,5-20,5µmol/l
directă 1,5µmol/l 0-2,57 µmol/l
indirectă 14,7µmol/l 8,5-20,5µmol/l
Protrombină 95% 90-105%
Ureea 5,2g/l 2,5-8,2g/l
ALT 10,6UI/l 0-30UI/l
AST 12,2UI 0-30UI/l
Amilaza 72 ue 0-90 ue
Creatinina 67,9μmol/l 44-115μmol/l
Glucoza 6mmol/l 3,3-5,5mol/l
Fosfataza alcalină 200ue 100-290ue
Proteina totala 71,6g/l 65-85g/l
Albumină 40,3g/l 35-50g/l
Acid uric 270µmol/l 210-420µmol/l
γ-GTP 22,8UI/l 10,4-33,8UI/l
Calciu 2,24mmol/l 2,25-2,55mmol/l

10
Fier seric 19,3 μmol/l 9,8-29,5μmol/l

Concluzie: Deoarece toți indicii hepatici sunt în normă, semne de afectare hepatica lipsesc. Glucoza
mărită 6mmol/l, pentru a aprecia daca are diabet zaharat, schimbarea toleranței la glucoză sau glicemie
bazală modificată este nevoie de efectuat testul oral de toleranță la glucoză.

3. Ionograma:

Parametrul Valori Norma


Na+ 139mmol/l 135-148mmol/l
K+ 4,7mmol/l 3,5-5,3mmol/l
Ca2+ 2,3mmol/l 2,2-2,55mmol/l
Cl- 101mmol/l 98-107mmol/l
PO43- 0,92mmol/l 0,87-1,5mmol,l

Concluzie: toți indicii – în limitele normei, nu se evidențiază dereglări electrolitice.

4. Lipidograma:

Parametrul Valori Norma


Chilomicroni lipsesc lipsesc
Β-lipoproteine 38Un 35-55Un
Trigliceride 2,5mmol/l 0,45-1,85mmol/l
Colesterol total 7 mmol/l 3,3-5,2mmol/l
Colestenina a-lipoproteidelor 1,5mmol/l 0,2-0,9mmol/l
Colesterina pre-β-lipoproteidelor 0,28mmol/l 0,2-0,85mmol/l
Colesterina β-lipoproteidelor 4,5mmol/l 2,2-4,6mmol/l
Coficient aterogen 2,6mmol/l 2,86-4,46mmol/l

Concluzie: hipercolesterolemie si trigliceride marite, risc aterogen;

5. Analiza generală a urinii:

Indice Norma
Cantitatea – 400ml
Culoarea –galbenă galbenă
Transparență – transparentă transparentă
Reacția – acidă Ph 4,5-8,0
Proteina – negativă negativă
Densitatea relativă – 1020 1002-1030
Epiteliu – 2-3 pe cîmp vizual 0-3 pe cîmp vizual
Leucocite – 1-2 pe cîmp vizual 1-3 pe cîmp vizual
Eritrocite – unice 0-unice pe cîmp vizual
Mucozitate + nu se depistează sau în cantități mici
Bacterii – negativ lipsesc sau în cantități mici sub 50000/ml

Concluzie: limite normale a tuturor indicilor, patologia renală nu se atestă.

6. Electrocardiograma:
Ritmul sinusal,
FCC: 79 b/min;
Axa electrica a cordului orizontala.

11
Hipertofia ventriculului sting cu suprasolicitarea miocardului. Schimbari difuze.

Indicile Sokolow-Lyon – 37 mm

Investigatii din anamneza pentru confirmarea diagnosticului clinic:

Tomografia computerizata a creierului


Concluzie : aspect CT microencefalopatie, lacunarism.

Ultrasonografia duplex a vaselor extracraniene, carotide si vertebrale


Concluzie: la nivel bulbar bilateral, peretele arterial indurat si ingrosat. Arterele vertebrale (segment V2),
bilateral-cu traiect vascular nepronuntat neregulat.

Radiografia coloanei lombosacrate


Concluzie : fractura tasata consolidata a corpului vertebrei L3 gr.2.Discartroza gr.2-3 L2-L3.L4-
S1.Vertebra de tranzitie lombosacrata simetrica gr.1.

PLANUL EXAMINĂRILOR PROFILACTICE (la alta adresare la medicul de familie):


 Microradiofotografia (sreeningul tuberculozei).
 Testul Papanicolau(screeningul cancerului de col uterin)
 Screeningul glaucomului (masurarea tensiunii intraoculare)
 Determinarea glicemiei(screening-ul diabetului zaharat)

VIII. Diagnostic diferențial:

HTA esentiala HTA renovasculara HTA


endocrina(feocromocitom)
Cauza-neidentificata Stenoza arterei renale tumoare benigna medulei
suprarenalelor.
Pacienti de toate virstele Pacienti sub 30 ani sau >50 ani. Orice virsta mai frecvent 30-50
ani
Sistolica si diastolica Sistolica si diastolica Preponderent sistolica-250-
300mm/Hg,in pusee
Controlabila medicamentos Raspunde nesatisfacator la Tratament chirurgical
tratament
Actiune asupra celor 5 organe- modificari avansate ale fundului Consecinta crizelor
tinta: creier, ochi, cord, rinichi, de ochi. Edeme pulmonare hipertensive: AVC, infarct
vase. repetate. miocardic s.a.
Masurarea valorilor tensiunii Diagnostic: - de laborator: dozarea
arteriale, (>125/80 mm/Hg) Auscultatia: suflul la nivelul catecolaminelor urinare / 24 ore
-excluderea altor cauze a arterelor renale. – releva cresteri ale valorilor
hipertensiunii; -arteriografia bilaterala cu adrenalinei > 50 mg/24 ore si
-ECG-afectarea cordului; depistarea nivelurile de renina noradrenalinei 150mg/24ore;
-investigatiile de laborator (mai mare in rinichiul afectat) -CT
Biochimic,ionograma, -angiografia RMN -RMN
hemoleucograma,AGU. -scanare duplex -teste genetice.

IX. Diagnostic clinic.


Luînd în considerație:
 acuzele pacientei,

12
 examenul obiectiv
 rezultatele examenului paraclinic:
EKG:
Ritmul sinusal,Frecventa Contractiilor Cardiace egala cu 79 b/minut;Axa electrica a cordului
orizontala. Hipertofia miocardului ventricul sting cu suprasolicitarea miocardului.Schimbari difuze.
Indecele de masa corporala egal cu 31,2.
Investigatii din anamneza pentru confirmarea diagnosticului clinic:

CT -microencefalopatie, lacunarism.
Ultrasonografia duplex a vaselor extracraniene, carotide si vertebrale
Concluzie: la nivel bulbar bilateral, peretele arterial indurat si ingrosat. Arterele vertebrale (segment V2),
bilateral-cu traiect vascular nepronuntat neregulat.,
datele de la radiografia lombara.

Stabilim diagnosticul clinic:

Hipertensiune arteriala esentiala gradul II, cu risc aditional foarte inalt.


Cardiopatie ischemica. Insuficiența cardiacă grad II (NYHA). Scorul Score 10-14 %.
Encefalopatie discirculatorie mixtă (hipertensiva, aterosclerotica, postischemica)
gradul II. Accident cerebrovascular ischemic 2006, 2007 (sechele: hemihipoestezie pe
stinga, insuficienta piramidala pe stinga). Boala cerebro-vasculara cronica.
Osteoporoza post-menopauza complicata cu fractura patologica a vertebrei Lombare
3 gradul 2. Anemie gradul 1. Obezitate gradul I.

X. Tratamentul recomandat.

1. Nemedicamentos :

Dieta 10 (pentru HTA)- sarea de bucatarie, alimentele grase se limiteaza in special grasimile saturate
(sarea 3-5 g, lipide pe contul celor vegetale). Este micsorat continutul de lichide.

Scolarizarea pacientului:
Sunt prevazute 3 sedinte pentru pacienti cu hipertensiune arterial cu urmatoarele teme:
 Complicatiile hipertensiunei arteriale.Criza hipertensiva.
Scop-de a familiariza pacientii hipertensivi cu complicatiile hipertensiunei arteriale, cu determinare a
valorilor tensionale, factorii de risc, clinica hipertensiunei arteriale.
 Factorii de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei arteriale, regulile de aur de
determinare a valorilor tensionale
Scop: de a familiariza pacientii hipertensivi cu circumstantele de aparitie a hipertensiunei arteriale, cu
regulile de aur –cauzele- de aparitie a crizelor hipertensive, manifestarile clinice si primul ajutor in caz de
criza hipertensiva.
 Principii de tratament medicamentos si nemidecamentos in hipertensiune arteriala.
Scop-de a familiariza pacientii hipertensivi cu posibilitatile de tratament nemedicamentos in stadiile
precoce de hipertensiune arteriala si cu principiile de tratament medicamentos.

Alimentatia
În linii generale, piramida alimentară cuprinde următoarele grupe:
1. Pâine, cereale, orez şi peste (6-11 porţii pe zi);
2. Legume şi vegetale (3-5 porţii pe zi);
13
3. Fructe (2-4 porţii pe zi);
4. Lapte şi derivate (2-3 porţii pe zi);
5. Carne, peşte, ouă (2-3 porţii pe zi).

Sarea: hipertensivi < 5 g/zi.


Îndulcitori: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric;
necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate
Fumatul este interzis.

Exercitiul fizic
Recomandări pentru regimul exerciţiului fizic:
Zilnic dacă se urmăreşte scăderea în greutate.
Mersul pe jos zilnic, 30 – 60 min, are aderenţa cea mai mare şi efecte benefice.
Pentru obţinerea de beneficii maxime şi reducerea riscurilor, se recomandă practicarea exerciţiului fizic în
aceeaşi perioadă a zilei;
Exerciutiul fizic are efecte benefice prin:
 reducerea valorilor tensiunii arteriale asociată cu scăderea în greutate, reducerea depozitelor
adipoase, a circumferinței taliei, a rezistenței la insulină și creșterea nivelului de HDL
colesterol se observă chiar pentru nivele moderate de exercițiu fizic.
De aceea se recomandă activitate fizică

Combaterea stresului (evitarea situatiilor de conflict)

Scaderea corporala – deoarece s-a demonstrate o corelatie directa intre valorile tensiunii arteriale si
greutatea coporala.
De asemenea exista dovezi ca reducerea masei corporale reduce valorile tensiunii arteriale la pacientii
obezi si exercita efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular asociati (hipertrofia ventriculara
stinga, dislipidemia, cresterea nivelului de glucoza in singe-acesti factori fiind prezenti si la pacienta)

Recomandări cu privire la stilul de viață:


 Mergeti periodic la medicul dvs. de familie pentru controlul tensiunii arteriale si al eficacitatii
tratamentului prescris, chiar daca nu acuzati niciun simptom..
 Nu va tratati singur! Luati medicamentele in dozele si cu ritmicitatea recomamndata de medicul
dvs.!
 Reduceti consumul de sare din alimentatia dvs pina la 4 g pe zi. Verificati continutul de sare
(sodiu) inscrise pe ambalajele alimentelor pe care le cumparati
 Excludeti din alimentatie semipreparatele, si consumati mincarea gatita din alimente proaspete.
 Cresteti consumul de alimente bogate in potasiu-cartofi copti,pasta si suc de tomate,banane,
spanac, iaurt degresat, suc de morcovi.
 Faceti miscare fizica usoara (cel putin 30-40 de minute /zi), reduceti consumul de grasimi
animale si evitati alimentele hipercalorice.
 Efectuati terapiile de relaxare: managementul stresului, meditarea, terapia cognitiva;
 Cresteti consumul de fructe, legume si peste.
2. Medicamentos:

Tratamentul hipertensiunii arteriale


Diuretice tiazidice:
Tab. Indapamid 1,5 mg dimineața înainte de masă (o priza in 24 de ore) timp de 6-8 saptamini pina la
obtinerea rezultatului, deoarece utilizarea indelungata a lor poate duce la tulburari electrolitice;
Indapamid - nu influenţează nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic, promovează regresia
hipertrofiei ventriculare stângi, conduce la scaderea tensiunii arteriale de aceea este rationala
administrarea lui in cazul pacientei.

14
La administrarea indapamidului pot aparea unele reactii adverse ca: cefalee, vertij, greata,eruptii cutanate
despre care trebuie informata pacienta.

Inhibitorii enzimei de conversie:


Tab.Lisinopril 10 mg seara toata viata insa cu examinarea periodica a functie hepatice, potasemiei,
functiei renale, monitorizarea tensiunii arteriale pentru aprecierea eficacitatii tratamentului.
Aceste preparate au efect antihipertensiv, cardioprotector, nefroprotector, antiaterogen de aceea au efect
benefic asupra pacientilor cu semne de afectare subclinica ale organelor tinta.
Una dintre contraindicatiile absolute ale acestor preparate este hiperkaliemia, de aceea inainte de
administrarea lor este rationala evaluarea nivelului potasiului in singe.
Insuficienta renala si afectiunile hepatice la fel servesc ca contraindicatii, de aceea este necesar de a
aprecia functia acestor organe inainte de administrarea lor.
Utilizarea preparatelor din acest grup pot produce o serie de reactii adverse despre care trebuie informata
pacienta:
-hipotensiune arteriala in special la administrarea primelor doze (,,efectul primei doze,,)
-tuse uscata, dispnee,
-eruptii cutanate, prurit, cefalee, ameteli, icter colestatic, tulburari digestive.
La aparitia lor pacienta nu trebuie sa sisteze tratamentul, dar sa se adreseze repetat medicului de familie
pentru corijarea lui.

Blocantele canalelor de calciu:


Tab. Amlodipina - 10 mg o data in zi seara. Amlodipina - blocant de calciu din grupul dihidropiridinelor,
cu acţiune lungă, cu eficienţă crescută nu numai în reducerea valorilor tensionale, ci şi în prevenţia
complicaţiilor cardiovasculare ale hipertensiunii.

Acid acetilsalicilic-75 mg, o data in zi toata viata - profilaxia trombemboliilor.


S-a demonstrat ca chiar si aceasta doza mica de acid acetilsalicilic (care este un antiinflamator
nesteroidian) poate conduce la aparitia ulcerului gastric, de aceea ar fi de dorit si administrarea
gastroprotectoarelor.

Tratamentul anxietatii (starea emotionala a pacientei este afectata din cauza bolii- pacienta este trista,
depresiva.)
Tab.Amitriptilin 0.025 mg, 1 pastila in zi timp de o luna, cu diminuarea treptata a dozei pina la ½ pastila
- 2 saptamini.

Tratamentul si profilaxia osteoporozei:


Calciu 1000-1500 mg/zi
Vitamina D- Ergocalcitriol 1000 U/24 ore sau 8000U/saptamina
Comprimate Alendronat 70 mg/saptamina. Alendronat - face parte din grupul preparatelor care
corecteaza metabolismul oaselor si cartilajelor. Substanta activa – acidul alendronic. Se indica in
osteoporoza post-menopauzala (prevenirea fracturilor osoase).
Aceste preparate se vor administra toata viata.
Tratamentul anemiei:
Capsule Fersinol – cite 2 capsule de 2 ori pe/zi in timpul meselor timp de 3 luni; dupa normalizarea
indicelor (hemoglobina) continuarea administrarii timp de 2 luni.
Tratamentul si profilaxia dislipidemiei (pacienta prezinta hipercolesterolemie si trigliceride marite care
au un risc aterogen)
Tab.Simvastatina 10 mg/zi intr-o priza unica de obicei seara potate fi administrata si pe stomacul gol cit
si dupa mese; ulterior dupa 4 saptamini -aprecierea nivelul colesterolului in singe- si doza poate fi redusa
pina la 5 mg/zi - se administreaza toata viata cu monitorizarea permanenta a functiei hepatice.
Inainte de a incepe tratament cu simvastatina pacientii trebuie sa urmeze o dieta hipocolesteremianta.

Preparate ce contin ginco-biloba ce contribuie la imbunatatirea circulatiei cerebrale.


15
Hepatoprotectoare.

XI. PROGNOSTIC
Favorabil la respectarea recomandărilor, dietei, tratamentului medicamentos și monitorizării regulate a
valorilor tensiunii arteriale.
Este afectata calitatea vietii.

Factorii biologici, psihologici și sociali care influențează evoluția bolii


Factorii biologici:
 vîrsta de 76 de ani care e corelata cu prezența maladiilor cronice cu posibile acutizari ce ar putea
agrava evolutia hipertensiunii și insuficienței cardiace.
 Menopauza - favorizeaza aparitia sau agravarea problemelor cardiace, hipertensive,
osteoporoza, din cauza scaderii nivelului de estrogeni în singe.
Factorii psihologici:
 Patologia pacientei influenteaza negativ starea ei psihologica, provocind stare anxioasa si
depresiva, fapt ce duce la evolutie si mai nefavorabila a bolii.
Factorii sociali:
 Este izolata de fiul ei si familia lui care se afla peste hotare si cu care comunica doar prin telefon.
Il vede rar, aceasta influentind psihicul pacientei - evolutia nefavorabilă a bolii.

Recomandari :
-Pacienta va urma acelasi tratament, pina la vizita ulterioara la medicul de familie.
-vizita repetata la medicului de familie peste 7 zile (la oficiu)

16
17