Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra de Medicină de Familie

Şef de catedră: profesor universitar: Ghenadie Curocichin

Conducatorul grupei: asist. univ. Rodica Ignat

Foaie de observaţie clinică

de ambulator

Curator: studenta

Bojinov Cristina gr.M1234

Chişinău 2017
 DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Numele şi prenumele:Bovbalan Vera Petru

Codul de identitate: 2004003040845

Data nasterii: 05.03.1965

Vârsta:51 ani

Domiciliul: str. Calea Iesilor, 49, ap.45

Polita de asigurare:021136526

Locul de munca:SC ”Rig Managemnt” SRL - bucatar

Casatorită

Data curației: 10.02.2017

Diagnostic clinic:

De bază

Hipertensiune arterială gradul II, risc adiţional moderat.

Boli asociate

Obezitate gradul I. Dislipidemie.

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
1) De ordin principal:
cefalee occipitala, vertij, amateli, acufene, greata, dureri de cap severe, ceată în faţa
ochilor.
2) De ordin general:
Slabiciune generala, dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid).
2. Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind au apărut simptomele:
cefalee, vertij, amateli, acufene, greata, astenie legate de eforturile indelungate si stresul
psihoemotional. S-a adresat la medicul internist de sector unde i s-au depistat valorile TA:
170/105 mmHg si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional
moderat. Pacienta a administrat la domiciliu Hartil care initial cupau accesele, insa mai
tarziu nu si-au manifestat efectul, simptomele s-au accentuat. Peste ceva timp, a efectuat o
vizita repetata la medicul de familie, care i-a prescris tratament medicamentos, pe care
pacienta il urmeaza regulat si isi mentine tensiunea arteriala normala constant.

Debutul, evoluția simptomelor bolii, tratamentele efectuate şi eficacitatea lor.

Data Acuzele Date obiective Diagnosticul Tratament și recomandări

25.05.12 accese de ridicare a TA 170/105 mmHg Hipertensiune Luata pentru prima dată la
tensiunii arteriale, Ps 79 b/min arterială gradul II, evidență la medicul de
însoțite de cefalee risc aditional familie
 occipitala de o moderat. Hartil4,5 mg
intensitate mare, Simvastol10 mg
vertij,greata,acufen
e
04.06.201 Cefalee, vertij TA 165/100 mmHg Hipertensiune Indapamid 1,5 mg
3 ameteli acufene Ps 80 b/min arterială gradul II, Bisoprolol 5 mg
apar in episoade de risc aditional moderat
stress si oboseala

13.09.201 Senzații de TA 165/105 mmHg Hipertensiune Indapamid 1,5mg

4 voma,vertij,cefalee Ps 77 b/min arterială gradul II, Bisoprolol 5 mg
risc aditional
moderat.

10.06.201 Cefalee persistent, TA 170/105 mmHg Hipertensiune Monitorizarea cifrelor TA

5 slabiciune generala, Ps 82/min arterială gradul II, Dieta
palpitatii risc aditional moderat Indapamid 1,5 mg
Ramipril 10 mg

10.02.201 cefalee occipitala, TA 160/100 mmHg Hipertensiune Dieta nr. 10

7 vertij, greata, ceată Ps 76/min arterială gradul II, Indapamid 1.5 mg
în faţa ochilor risc aditional moderat Enalaprilum 5 mg

II. ANAMNEZAVIEŢII

1. Condiţiile şi modul de viată:

a) Condiţiile de trai:
Condiţiile de trai – satisfăcătoare. Locuieşte impreuna cu sotul în apartament cu 2 odai,
etajul 3, fara lift, temperatura în mediu 200C, aerul nu este supraumezit, fără mirosuri
neplăcute sau nocive.

b) Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii:

se află in relatii cu vecinii. Animale domestice nu are. Achită facturile, duce gunoiul.

c) Regimul alimentar: pacienta manâncă de aproximativ 4 ori pe zi, a inceput să ţină cont de
dietă si regim alimentar. Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din grâu
sau ovăz cu un ou, 2 felii de piine;
La prinz: supă cu varză si cu carne de pasăre, piurede carofi cu salata de roşii, două felii
depiine şi unpahar de compot din caise
gustare: ghiveci cu ficat de pasăre, un pahar de suc de mere
la cina: terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte, dulciuri consuma des.
Concluzie: Pacienta are un regim alimentar dezechilibrat din punct de vedere al cantității,
ceia ce tine de calitate face citeodata abuz de lipide si grasimi.

d) Practicarea sportului: nu practica sport, nu efectueaza exercitii fizice.

2. Condiţille de muncă.
 Factori profesionali nocivi –la momentul actual pacienta lucreaza bucatar, astfel
nocivitatea profesionala lipseste.
 Surmenajul psihologic prezent.
 Respectarea regimului de muncă şi odihnă – nu se respecta

3. Anamneza sexuală

Menarha a aparut la virsta de 15 ani. In cantitati medii cu durata de 3-4 zile. Menopauza s-a
instalat la virsta de 48 ani, după menopauză, nu a observat creşterea valorilor tensiunii arteriale
sau prezenta semnelor de osteoporoză. A suportat 4 sarcini, 3 nasteri si un avort spontan.

4. Deprinderi nocive

Consuma cafea - ocazional.Neagă consumul de alcool, droguri, fumat, alimente foarte

condimentate.

5. Antecedente personale patologice

Din 2012 suferă de hipertensiune arterială gradul II

Obezitate gradul I

Contact cu persoane de tuberculoză neagă.

Hepatită virala-neagă.Boli sexual-transmisibile -neagă.

6. Anamneza alergologică

Alergie la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, întepaturi de insecte-neagă.

7. Anamneza eredo-colaterala

Incidenta Hipertensiunii arteriale gradul II, risc adiţional moderat in familie

pacienta

- decedat

bolnav

sanatos

Arborele genealogic:

Boli de care au suferit părinţii: mama – sufera de hipertensiune arterială; tatăl – decedat, nu se
cunoaște cauza; rudele apropiate: fratele mai mare – hipertensiune arterială; sora mai mică și
copiii pacientei – sănătoși.

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.

Riscuri pentru sănătate- a moştenit de la mama hipertensiunea arteriala.

Responsabilităţile domestice - achită facturile, duce gunoiul, animale nu are.

Compatibilitatea membrilor familiei: buna.

Comunicarea familiala: bună, numai că cu copiii mai des prin telefon comunica.

Impactul familiei asupra maladiei:grija soțuluieste îndreptată spre ameliorarea stării pacientei.

Impactul maladiei asupra familiei: maladia pacientei este cauza grijilor soțului pacientei,
copiii locuind în alte localități și peste hotare, se întâlnesc o data în 2-3 lui.

Caractersticile economice, culturale, educationale: din punct de vedere financiar este

asigurată, suport din partea copiilor. Pacienta are studii medii.

8. Anamneza de asigurare sociala:

Posedă poliţă de asigurare obligatorie de asistenţă medicala ca salariata.

9. Anamneza psihosociala:
 Impactul bolii asupra stării emoţionale- starea emoțională a pacientei nu este afectată,
pacienta este optimista, conștientizează gravitatea bolii.
 Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
 Contactul cu prietenii şi rudele-in relatii bune cu rudele şi cu prietenii.
 Valorile şi credinţa religioasă: creștin – ortodoxa
 Descrierea unei zile tipice: Se scoală la ora 07:00, i-a dejunul. Lucrează pînă la ora 17:00.
La 19:00 – 20.00 stă culcata sau vizionează la televizor. Apoi iese la plimbare afară cu soțul
sau vecinii. La 21:00 cinează, apoi activități prin casă; se culcă între orele 22:00 și 23:00.
10. Intrebari pentru complianta

Urmeaza pacienta recomandarile medicului?

Initial pacienta neglija tratamentul si regimul prescris de medic, nu se prezenta la control. Insa
mai apoi sub influenta copiilor pacienta treptat a inceput sa constientizeze, mai ales singura
simtind inrautatirea starii de sanatate,inclusiv complicatiile care au aparut.La moment pacienta
respecta recomandarile medicului.

Perceperea bolii de catre pacienta?

Pacienta este cunoscuta cu cauza apariției bolii de care suferă. Conștienta că hipertensiunea
arterială este o boală ce necesită tratament regulat, permanent și respectarea recomandărilor.

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI

(STATUS PRAESENS)
1. Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavei este satisfacatoare.
 Conştiinţăclară se orienteaza in timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor,
comă, obnubilare, delir sau halucinatii nu s-au depistat.
 Faciesul – obisnuit.
 Poziţia bolnavei - activă.
 Tip constitutional-hiperstenic: talie-1.65 cm; masa-87 kg; IMC-31,5 (obezitate gradul I)
 Tegumentele-curate, palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele – părul- cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutan: dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului in regiunea
spatiului Traube- 2,0 cm, s-au depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai
exagerat.
 Capuleste proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gitul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
 Ganglionii (mentonieri, submandibulari,auriculari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sint slab dezvoltaţi, tonusul diminuat, puterea muşchilor - redusa, senzaţii
dureroase si induratiile lipsesc.
 Tesutul osos - oasele sint proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină, in articulaţii, forma este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitaţii la miscarile
active si pasive palparii nu este atestata.
 Glandele mamare — sunt moi fără induraţie, fără eliminări mamelonare.

2. Aparatul respirator

Inspecţia

Respiratia nazala este liberă, puncte dureroase in regiunea fetei, oto-mastoidiană si ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.

Nasul: aripile nasului nu participă la actul de respiratie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.

Vocea: neschimbata

Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii, scapulae alatae nu sînt prezente.
Retractii parietale nu se determină.Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determină.Ambele hemitorace participa simetric
şi uniform la actul respirator.

Tipul respiraţieieste mixt.

Mişcările respiratorii sint ritmice,ample, frecventa mişcărilor respiratorii este 18 b/min.

Palpaţia

Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza.Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

Percuţia

Percuţia comparativă

La percuţie sunet clar pulrnonar pe intreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale şi
posterioare.
Percuţia topografică:

Dreapta Stânga

Înalțimea apexurilor pulmonare Cu 2 cm deasupra nivelului Cu 3 cm deasupra

claviculei nivelului claviculei
- Anterior

- Posterior La nivelul vertebrei C7

Lățimea câmpurilor Kroning 3,5 cm 4 cm

Determinarea limitelor inferioare

pulmonare pe liniile topografice
clasice: Coasta VI ---

a. parasternală

b. medioclaviculară Coasta VII ---

c. axilară anterioară Coasta VIII Coasta VIII

d. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

e. axilară medie Coasta X Coasta X

f. scapulară Coasta XI Coasta XI

g. paravertebrală La nivelul procesului spinos al vertebrei Th XII

Mobilitatea respiratorie a bazei 6 cm 6 cm

pulmonare pe linia axilară medie

Auscultaţia:

Pe toată aria pulmonară se determină murmur vesicular. Zgomote respiratorii patologice – raluri,
crepitaţii, frotaţie pleurala nu se auscultă.Bronhofonia, pectorilocvia afonă sunt
absente.Frecvenţa respiratorie 18 b/min.

3. Aparatul cardio-vascular

Inspecţia: turgescența vv.jugulare, bombarea regiunii precordiale –absente.

Palparea şocului apexian în spațiul V intercostal cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară

stângă, şocului cardiac – absent.

Percutia:

 Sediul -spațiul intercostal VI din stânga, cu 2 cm lateral de linia medioclaviculară;

 Latimea - (suprafața, aria) : aproximativ 2,5 cm2;
 Inaltimea Sediul(amplitudinea): joasă;
  Puterea (rezistența): slabă;
 Sincronitatea: este sincron cu pulsul periferic pe artera radială;
 Mobilitatea: în decubit lateral stîng se deplasează la stânga cu 2-3 cm;
în decubit lateral drept se deplasează la dreapta cu 1-2 cm.

Auscultaţia: zgomote ritmice, sonore, sufluri absente

Explorarea vaselor sanguine periferice: pulsul mîna dreapta- 76 b/min, mîna stîngă-76 b/min,
TA 160/100 mmHg.

Scorul Score: vârsta 51 ani; sex feminin; TAS>160 mmHg;

Riscul de BCV fatală în următorii 10 ani este de 1%.

Riscul adițional moderat: Hipertensiune arteriala gradul II.

4. Sistemul digestiv

Acuzele

Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata), senzatie de greutate în abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are. Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora. Scaunul
este in mediu o dată în 24 ore.

Inspectia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov. Limba
de culoare roz, umedă, fără adipozitaţi sau ulceraţii.Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau
portiuni necrotizate, hemoragii.Vălul palatin de culoare roz, fără ulceratii, tonsilele palatine - roz,
nu sint hiperemiate fără adipozităti.Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se
determină.Pe dinti se depisteaza carii.

Palpaţia

 Palpaţia superficiala: Abdomenul este indolor. Protectie musculară şi hernii (ale liniei albe,
ombilicale, inghinale) nu se determină, regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu
se determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
 Palpaţia profundă după ObraztovStrajesco
a) Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul
mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
b) Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit,
diametru 2-3 cm cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare,
mobil(2 cm).
c) Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui
creion care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
d) Colon transvers: forrna de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
e) Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2
cm, fara garguimente, mobil, indolor.
 f) Curbura mare a stomacului: in forma de val.
g) Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
 Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic in toate regiunile abdomenului, in
cavitatea abdominală nu se deterrnină lichid liber sau incapsulat.
 Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului Percutia: la
percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o lungime de 8 cm şi
lăţime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează
Ficatul si vezica biliara
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsatie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: intre punctul 1 şi 2 – 9 cm, intre punctul 3 şi 4 - 8 cm,
intre punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale.indolor.
Pancreasul
Palpator nu se determină.

5. Sistemul urinar
Acuze
Edeme, dureri in regiunea lombara pacienta nu acuza.Micţiunea liberă, indoloră. Diureza
nocturnă: o dată pe noapte. Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombara.
Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii .
Percutia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

6. Sistemul hematopoietic
Inspecţia
Tegumentele şi mucoase -vizibile roz- pale, unghiile in normă, parul fără luciu.
Seevidentiază starea bună a papilelor linguale şi dinţilor.Lipsa anginei necrotice.Lipsa
umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinala. Proeminenţa in partea stingă
aabdomenului absentă.
Palparea
Lipsa ganglionilor limfatici indolori şi mobili.Splina nu se palpează.
Percutia
Lipsa durerii la percuţia oaselor.
Auscultaţia
Lipsa frotaţei splenice.

7. Sistemul endocrin
Acuzele
Nu prezinta.
Inspectia
Depunerea excesivă a ţesutului adipos.
Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
Constiinţa clară. Pozitia echilibrată. Somn: adormire uşoară, somn adinc, odihnitor. Prezenta
cefaleei, acufenelor şi vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor. Miscările
membrelor în normă cu deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a
membrelor absente. Auz, miros în normă. Vorbirea coerentă.Sensibilitatea superficiala si
profunda pastrata.Reflexul rotulian de intensitate medie.
Examinarea sistemului nervos vegetativ La inspectia tegumentelor arii limitate de crestere
sau reducere a secretiei sudorii nu sunt. Temperatura si colorarea lor este uniforma. Pe fata
accese de hiperhidroza, bufee de caldura, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele,
acrocianoza, eritemul, modificari atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o
linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea
unei linii cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in 1ocu1 de excitare s-a instalat o
fisie rosie.
Exarninarea funcţiei cerebeloase pacienta efectuiaza corect proba indice -nas. Pozitia
Romberg-stabilă. Ataxie –negativa(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata,
modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt prezente.
Examinarea nervilor cranienila urmărirea degetului cu privirea ochii se mişcă simetric
concordant.Reflexul pupilar direct şi indirect prezent bilateral.Reflexul conjunctival
present.Afectarea nervului facial nu se observă.Semne de cefalee trigeminală nu se observă.

IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

In baza acuzelor pacientei:
Cefalee occipitala, vertij, amateli, acufene, greata, dureri de cap severe, ceată în faţa ochilor,
slabiciune generala, dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid).
In baza istoricului actualei bolii:
Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind au apărut simptomele: cefalee, vertij,amateli,
acufene, greata, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional. S-a adresat
la medicul internist de sector unde i s-au depistat valorile TA: 170/105 mmHg si a fost
diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional moderat. Pacienta a
administrat la domiciliu Hartil care initial cupau accesele, insa mai tarziu nu si-au manifestat
efectul, simptomele s-au accentuat. Peste ceva timp, a efectuat o vizita repetata la medicul
 de familie, care i-a prescris tratament medicamentos, pe care pacienta il urmeaza regulat si
isi mentine tensiunea arteriala normala constant.
Istoricul vieții:
Anamneza eredo-colaterală agravată: mama și fratele mai mare a pacientei– hipertensiune
arterială. Factori de risc: mod de viață sedentar, primblări de scurtă durată nerespectarea
regimului de muncă și odihnă, alimentatie bogata in lipide si grasimi, supraponderala.
Datelor obiective:
Masa corporală 87 kg, înălţimea 1.65 cm, IMC 31,5 (obezitate gradul I), (depunerea
excesiva a tesutului adipos), TA 160/100mmHg. Puls 76 b/min.
Sindroamelor prezente: hipertensiv, dolor, asteno-vegetativ, dispeptic.
presupunem urmatorulDiagnosticul prezumtiv:Hipertensiune arterială gradul II, risc
adiţional moderat. Obezitate gradul I. Dislipidemie.

V. PLANUL EXAMINARILOR PARACLINICE

I. Analiza generală a singelui - depistarea prezentei sau absenţei anemiei.
II. Analiza generală a urinei - determinarea prezentei sau absenţei patologiei renale.
III. Analiza biochimică şi generală a singelui–ionograma (Na,K,Ca) pentru a exclude
diselectrolitemiile ce duc la tulburari de ritm, de repolarizare și depolarizare -
situație nefavorabilă în insuficiență cardiac; glucoza - pentru a exclude diabetul
zaharat; profilul lipidic (colesterol, trigliceride, LDL, HDL) – pentru evidențierea
dislipidemiei; creatinina, acidul uric - pentru a exclude afectarea renală determinată
de hipertensiunea arterială.
IV. Radiografia cutiei toracice - cu scopul aprecierii configuratiei inimii, stării vaselor
pulmonare, excluderea complicațiilor pulmonare.
V. Electrocardiografia – pentru evidențierea posibilelor semne de hipertrofie
ventriculară stîngă cu devierea axei electrice a cordului spre stînga, examinarea
functiei electrice cardiace, evidențierea semnelor de ischemie cardiacă, dereglărilor
de conductibilitate, excluderea unui microinfarct clinic nemanifest.
VI. Consultarea oftalmologului- pentru examinarea fundului ochiului şi evidenţierea
gradului de afectare a organelor ţintă în urma hipertensiuni arteriale.

VI. REZULTATELE EXAMINARILOR PARACLINICE

1. Hemoleucograma (09.02.17)

Hb Er Tr Leu N/s S E Lim Mon VSH

128 g/l 4,4 x 260 x 6.3 2% 45 % 1% 23 % 5% 7
12 9 9
10 /l 10 /l x10 /l mm/oră
Concluzie: Devieri de la norma nu se determina.

2. Analiza urinei (09.02.17)

Culoar Dens Reacți Trans. Gluc Prot Epit Leuc Eritr Bact Mucu Săr
e . rel. e . . . . . . s .
Galben 1006 acidă Transp - - - 1-2 - - - -
ă . c/v
Concluzie: Fără patologie.

3. Analiza biochimică a sângelui (09.11.16)

Creatinina 81.9 umol/l

Glucoza 5.2 mmol/l
ALAT 34
ASAT 22
Proteina totala 70 g/l
Bilirubina generala conjugate 9.1/3.0 g/l
Colesterol 6.7 mmol/l
Trigliceride 2.03 mmol/l
HDL-colesterol 1.4 mmol/l
LDL-colesterol 4.3 mmol/l
Concluzie: dislipidemie cu cresterea in sange a colesterolului, trigliceridelor si LDL-
colesterolului.

4. Radiografia cutiei toracice (12.07.16): Câmpurile pulmonare bilateral transparente.

Hilii pulmonari omogenizați, nu sunt lărgiți.
5. Electrocardiografia (02.02.17): Ritm sinusal. 59 b/min. Axul electric al cordului
normal. Sindrom de repolarizare precoce.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

HTA HTA RENO- Sdr. Cushing Feocromocitom Aldosteronism
ESENTIAL VASCULARA primar
A
Incidenta Dupa 40-50 Debut pina la Mai frecvent la Debut la virsta Mai frecvent la
de ani virsta de 30 femei intre 20 tinara virsta de 20-50
ani/dupa 50 si 40 ani ani.
Valorile HTA HTA HTA sistolo- TA foarte HTA cu
TA predominanta predominant diastolica labila(cu predominanta
sistolica diastolica predominanta sistolica(caracter
sistolica) stabil/paroxist)
Anamnesti Factori de Patologii renale Tumori Tumori Adenom/hiperpl
c risc maligne sau maligne/benigne azie suprarenala
(virsta,fumat benigne a a
ul,suprapond suprarenalelor medulosupraren
eral,sedentari alelor
sm,predispun Tumori de
ere genetica paratiroida
Raspunde Este posibil Rau raspunde la Tratamentul Antagonistii Antagonisti de
la de controlat tratament patologiei Ca,IEC Ca,IEC
tratament valorile TA primare
Clinic Nu se Sufluri pe artera Obezitatea tip Cefalee Slabiciune
determina renala,agravarea redistribuire Palpitatii generala,crampe
schimbari din rapida a HTA trunculara Paloare musculare,aritmi
partea altor ,iesirea de sub “fata in luna Transpiratii i cardiace in
organe,sau control plina” si obraji lipsa medicatiei
cauze care ar medicamentos rumeni.Membr diuretice.
determina ele subtiri
 cresterea neproportional
Tensiunii e.Piele subtire
cu desen
vascular
manifest.Hirsu
tism.
Teste Activitatea Nivelul Nivelul de Potasiu seric
recomanda rininei cortizolului in caticolamine in
te plasmatice urina urina
Doppler a a. nictimerala nictimerala
renale
Ecografie renala

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

In baza acuzelor pacientei:

Cefalee occipitala, vertij, amateli, acufene, greata, dureri de cap severe, ceată în faţa
ochilor,slabiciune generala.

In baza istoricului actualei bolii:

Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind au apărut simptomele: cefalee, vertij, amateli,
acufene, greata, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional. S-a adresat la
medicul internist de sector unde i s-au depistat valorile TA: 170/105 mmHg si a fost
diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional moderat. Pacienta a administrat
la domiciliu Enalapril care initial cupau accesele, insa mai tarziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat. Peste ceva timp, a efectuat o vizita repetata la medicul de familie,
care i-a prescris tratament medicamentos, pe care pacienta il urmeaza regulat si isi mentine
tensiunea arteriala normala constant.

Istoricul vieții:

Anamneza eredo-colaterală agravată: mama și fratele mai mare a pacientei– hipertensiune

arterială. Factori de risc: mod de viață sedentar, primblări de scurtă durată nerespectarea
regimului de muncă și odihnă, alimentatie bogata in lipide si grasimi, supraponderala.

Datelor obiective:

Masa corporală 87 kg, înălţimea 1.65 cm, IMC 31,5 (obezitate gradul I), (depunerea excesiva a
tesutului adipos), TA 160/100 mmHg. Puls 76 b/min.

Sindroamelor prezente: hipertensiv, dolor, asteno-vegetativ, dispeptic.

In baza rezultatelor examinarilor paraclinice:

Analiza biochimica a sangelui: dislipidemie cu cresterea in sange a colesterolului, trigliceridelor

si LDL-colesterolului.

Constatam Diagnosticul clinic:

De baza:

Hipertensiune arterială gradul II, risc adiţional moderat.

Boli asociate

Obezitate gradul I. Dislipidemie.

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Tratament nonfarmacologic:

 Modificarea stilului de viață și a factorilor de risc prin reducerea aportului alimentar de

sare, zahăr și grăsimi; alimentația diversificată și bogată în fructe, legume, sucuri, crupe
de hriș, cereale neprelucrate, lactate degresate, pește, carne de pui, vită, curcan, iepure
dar cu excluderea cărnii de porc și a celei de gîscă, micșorarea cantității de unt în rație,
maioneză, mezeluri, cașcaval, smîntînă.
 Efecutarea activității fizice, în limitele toleranței, cu durata de circa 30 min, de 3-4 ori pe
săptămînă; aportul redus de lichide;
 Respectarea conduitei pacientei cu Hipertensiune arterială, prin monitorizarea
ambulatorie zilnică a tensiunii arteriale și menținerea TA ≤ 140/90 mmHg;
 Evitarea stresului și practicarea tehnicilor de relaxare;
 Urmarea tratamentului strict conform indicatiitor medicului

Tratament farmacologic:

Tratamentul de fond

Diuretice de ansă – scop hipotensiv, diminuează pre- și postsarcina

 Diuver (Torasemid) 5 mg dimineața peste o zi.

Blocante selective a canalelor de calciu – scop hipotensiv

 Kapidin (Lercapidinum) 10 mg/dimineața.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei – scop hipotensiv și oprirea proceselor de

remodelare a miocardului

 Ramipril 5 mg/dimineața (cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale, al

transaminazelor)

Inhibitorii COX-1 – scop antiagregant, profilaxia trombozelor și insuficienței cardiace acute

 Cardiomagnil (Acid acetilsalicilic) comprimate filmate 75 mg, cîte un comprimat pe zi

per os după masă, dimineața, permanent.
 Indapamid 1,5 mg cite un comprimat dimineata, permanent.
 Şcolarizarea pacientului

Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală in controlul Hipertensiunii arteriale,

obezitatii si dislipidemiei.

Recomandări cu privire la stilul de viață:

o Monitorizarea zilnică a valorilor tensiunii arteriale.

o Administrarea regulată a medicamentelor.
o Reducerea masei corporale.
o Plimbări zilnice la aer curat.
o Efort fizic dozat zilnic.
o Regim alimentar diversificat, alimente consumate în cantități mici de 4-6 ori pe zi.
Reducerea consumului grăsimilor animaliere, glucidelor ușor asimilabile, sării de
bucătărie, lichidelor libere. Sporirea consumului glucidelor greu asimilabile (cereale,
fructe, legume), acizilor grași nesaturați (vegetale), proteine (lactate preponderent),
alimentelor bogate în K și Mg.
o Dieta nr. 10 - Reducerea sarii de bucatarie (5 g) si a lichidelor (0.8-1 l). Limitarealipidelor animale si a
produselor bogate in colesterol (galbenus, creier, ficat). Limitarea produselor ceexcita sistemul
nervos, inima, rinichii si ficatul (cafea, cacao, ceai tare, ciocolata, alcool). Se
indicaalimentele bogate in Kaliu (cartofi, fructe uscate) vitaminele C si B, (branza, ovaz). Mancarea de
4-6 oripe zi, cu exceptia painii, fara sare.
o Control profilactic la medicul de familie lunar.

X. PROGNOSTIC
Favorabil la respectarea recomandărilor, dietei, tratamentului medicamentos și monitorizării
regulate a valorilor tensiunii arteriale.