Sunteți pe pagina 1din 18

Universitatea de Medicina si Farmacie “Nicolaie Testimiteanu”

Departamentul: medicina interna


Disciplina: Cardiologie Clinica Medicala nr.3
Sef catedra: profesor universitar. doctor habilitat Liciu Grib
Conducatorul grupei : asistent universitar Elena Samohvalov

Fisa de observatie clinica


A pacientei :Lupu Tamara Teodor
Diagnostic clinic: Cardiomiopatie dilatative hipertrofica cu FA
paroxistica starea dupa mioctomie sptala si plastia VAo
(2015). Angina pectorala gr III instabila. Insuficienta cardiaca
gradul II dupa NYHA. HTA persistenta. Obezitate de gr II

Curator: Studentul grupei M1626 Trifan Mihaela


Chisinau 2019
Nume prenume: Lupu Tamara Teodor
Virsta: 58 ani 05.04.1961
Domiciliu : Durlesti Decebal 94
Locul de munca: neangajata
Asigurata: Nu
Data internarii : 04.09.19
Ora internarii : 01.25
Internata : programat
Diagnosticul de trimitere: Fibrilatie atriala tahisistolica

Anamneza
Acuze:
Dureri intense retrosternale, cu caracter constrictiv. Iradierea durerii in mina stinga si
umarul stining. Durerea nu apare in repaus, dar se accentueaza la efectuarea celui mai mic
efort fizic (mersul pe jos, ridicarea citerva scari). La administrarea Nitroglicerinei durerea
scade. Initial a fost resimtita ca o arsura puternica in piept cu ulterioara senzatie de
apasare.
Dispnee de tip mixt, persistent la efectuarea unui efort fizic minim si cu accentuare
ulterioara.
Palpitatii cardiace de tip tahicardie care se accentueaza la durere si dispnee
Slabiciune generala
Bufee si transpiratii
Oboseala la efectuarea celui mai mic efort.

Istoricul actualei boli


Pacienta Lupu Tamara cu virsta de 58 ani autonoma in activitatea zilei se considera bolnava
de mai multi ani cu HTA si FA paroxistica, obezitate de gr I, care s-au depistat la un examen
de rutina, astfel aceasta nu prezenta nici un simptom. Din anamnestic- a suportat o
cardiomiopatie cu cardiomioctomie septala si plastia valvei aortale (08.2015).A administrat
tratamentul:Warfarex 3mg ½ pe zi, Egiloc 12,5mg 1tab. De 2 ori pe zi, Spironolactona 50 mg
de 2 oei pe zi, Cordaron 200mg 1 pastila pe zit imp de o luna. Din recomandari: evitarea
efortului fizic, respectarea dietei, controlul TA, FCC, zilnic, efectuarea ECOCG, ECG, peste 3
luni.Dupa care starea pacientei s-a imbunatatit considerabil. Starea s-a agravat de pe
03.04.19. A fost transportata la spital programat in urma adresarii la medicul de familie.

Factori de risc
Virsta 58 ani
Factori ereditari: mama a decedat de infarct miocardic acut, tata a suferit de ateroscleroza.
Pozitia geografica cu incidenta mare a bolilor cardiovasculare
Obezitate de gr II
Hipertensiunea arteriala
Riscul SCORE: Pacienta prezinta riscul de 10 % de a dezvolta in urmatorii 10 ani unul din
evenimentele cardiovasculare fatale.

Anamneza vietii
Date biografice
Nascuta in Chisinau unde si locuieste pina I present in familie al 2-lea copil din 2.
Casatorita, nu are copii. Mentioneaza ca a crescut un copil sanatos, cu regim alimentar
adecvat, respecta mesele principale ale zilei. Nu a suferit de carenta alimentara. Aprimit
vaccine conform planului de vaccinare si s-a dezvoltat normal in plan fizic si mental in raport
cu copii de aceiasi virsta. Conditiile de trai au fost bune.

Conditii de munca

A inceput activitatea profesionala la virsta de 20 de ani dupa finisarea scolii. A activat in


cadrul unei companii de fabricarea mobile unde a fost supusa unei suprasolicitari fizice si
stress emotional moderat. Nu a respectat regimul de odihna. Din noxe mentioneaza
inhalarea substantelor chimice utilizate in timpul lucrului si inhalarea prafului. A finisat
activitatea profesionala in 2015. Nu a practicat sportul niciodata. In urma operatiei de
mioctomie septala a adaugat in greutate 12 kg din cauza sedentarismului.

Antecedente personale fiziologice

Dezvoltarea fiziologica normala. La moment se afla in perioada de menopauza. A


suportat o sarcina extrauterine si nu mai are copii.

Deprinderi nocive

Pacienta afirma ca nu fumeaza, fumatul pasiv neaga deoarece nu are in fmilie si in cercul
apropiat fumatori. Consumul de alcool in cantitati forte mici de sarbatori, nu foloseste
droguri. Consuma rar produse tonizante (cafea, ceai tare).

Antecedente personale patologice

Afirma ca nu a suferit nici o intereventie chirurgicala inafara de mioctomie in 2015.


Sufera din anul 2010 de HTA dupa menopauza.
Afirma ca nu a suferit de boli cu transmisie sexuala, nu sufera de hepatite virale, TBC,
malaria nu a contactat cu personae bolnave de TBC, nu s-a deplasat in zone endemic.

Antecedente eredo-colaterale

Pacienta confirma preenta unei predispuneri familiale fata de bolile cardiovasculare. Mama
pacientei a decedat in urma unui infarct miocardic acut. Tatal acesteia suferind pe parcursul
a 10 de ani de ateroscleroza.
Anamneza alergologica

Pacienta prezinta alergie la Lidocaina.

Asiguraera sociala

Pacienta detine polita de asigurare insa nu cea eliberata de CNAM. Detine gradul II de
invaliditate.

Starea prezenta
Inspectia generala:

Starea generala a bolnavului: Gravitate medie. S-a prezentat singura la medic,


raspunde cu usurinta la intrebarile adresate de medic, este in stare sa isi indeplineasca
singura necesitatile fiziologice, se deplaseaza singura.

Constiinta: Clara, intelege si reactioneaza adecvat la stimuli din jur, se orienteaza liber
in timp si spatiu. Stare soporoasa, stupoasa, coma, delir sau halucinatii nu prezinta.

Pozitia bolnavului: Activa

Expresia fetei: obisnuita

Tipul constitutional: Hiperstenica, unghiul epigastral mai mare de 90 grade.


Diametrele transversal predomina asupra celor longitudionale. Spatiile intercostale au
dimensiuni egale, se palpeaza cu dificultate din cauza tesutului adipos abundant, Scapulele
se evidentiaza slab, la fel ca si fosele supra- si subscapulare.

Conformatia corpului: talia 160cm greutatea 106kg inaltimea 170cm

Tegumente si mucosae vizibile: roz-pal, uscate, curate, fara semne de cianoza sau
hiperemie. Elasticitatea pielii este scazuta din cauza virstei. Temperatura 36,8 grade C.

Fanere: Nu prezinta exces de pilozitate, parul este putin uscat fara semne de cadere si
de fragilitate, forma unghiilor este normala, nestratificata. Pulsul capilar normal.

Tesutul adipos: supradezvoltat, latimea plicii inghinale 9cm. Indicele masei corporale il
constituie 36 ceea ce demonstreaza ca persoana respective prezinta obezitate de gradul II
conform OMS ( 36,7).
Tesutul cellular subcutanat. Edeme: Prezenta edemelor periferice, pe membrele
inferioare, acestea lasa godeu sunt reci, dure, consistenta scazuta. Edemele se evidentiaza la
nivelul maleolelor mediale si laterale, pe marginea anterioara a tibiei.

Sistemul ganglionar limfatic: Ganglioni mastoidieni, retroauriculari, parotizi,


submandibulari, cervicali anteriori si posteriori, supra- si infraclaviculari, axilari, inghinali,
poplitei, nu se palpeaza.

Capul: capul este proportional cu corpul si proportionale ambele parti ale capului, fara
deformari sau puncta dolore la palpare.

Gitul: are dimensiuni normale, proportional cu capul. Nu prezinta formatiuni patologice.


La inspectia gitului, pulsatia patologica a arterelor carotide lipseste. Turgescenta venelor nu
s-a depistat, glanda tiroida nu se vizualizeaza.

Muschii: sunt slab dezvoltati, cu tonusul scazut. Nu sunt prezente induratii si atrofii
locale. In timpul palparii nu este przenta durerea.

Oasele: La percutie si apasare a oaselor tubulare si plate durere nu s-a depistat. Nu se


atesta deformatii. Forma degetelor este normala, fara schimbari patologice.

Sistemul articular: Configurarea articulatiilor vizibile nu este deformata. Nu se


determina tumefierea tesuturilor ambiante, crepitatie si dureri la apasare si percutie.
Efectuata usor toate miscarile active la nivel de articulatie, miscarile passive la fel nu sunt
limitate.

Sistemul cardiovascular
Acuze:
Dureri intense retrosternale, cu character constrictiv. Iradierea durerii in mina stinga si
umarul stining. Durerea nu apare in repaus, dar se accentueaza la efectuarea celui mai mic
efort fizic (mersul pe jos, ridicarea citerva scari). La administrarea Nitroglicerinei ( )durerea
scade. Initial a fost resimtita ca o arsura puternica in piept cu ulterioara senzatie de
apasare.
Dispnee de tip mixt, persistent la efectuarea unui efort fizic minim si cu accentuare
ulterioara.
Palpitatii cardiace de tip tahicardie care se accentueaza la durere si dispnee
Slabiciune generala
Bufee si transpiratii
Oboseala la efectuarea celui mai mic efort.

Inspectia:
La inspectia vaselor sangvine in regiunea gitului nu se determina pulsatii patologice a
arterelor carotide, turgescenta sau dilatarea vaselor jugulare.Nu se determina pulsul venos
pozitiv. In regiunea precordiala nu a fost identificata bombarea sau evidentierea socului
apexian. In regiunea epigastrala, linga stern si alte regiuni la fel nu au fost depistate pulsatii,
pulsatia arterelor periferice (DORSALIS PEDIS, RADIALIS) este mentinuta si identica bilateral.

Palparea:
Caracterul socului apexian:

La palpaţia şocul apexian este situat i ̂n spaţiul intercostal sti ̂ng 5, deplasat cu 1 cm de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, i ̂nălţimea, puterea şi
rezistenţa i ̂n normă. Ş ocul cardiac nu se determină palpatory, semnul Hartzer negativ.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Pulsul este present la toate arterele. Este simetric, ritm regulat, amplitudine slaba, frecventa
constanta – 80b/min.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele mari sangvine, freamat catar diastolic pe
apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari, galop, nu au fost determinate.

Percutia:

Matitatea relativa a cordului:limita dreaptă se află in spaţiul intercostal IV din dreapta cu


0,5 cm lateral de marginea sternului; limita sti ̂ngă se află i ̂n spaţiul intercostal V sti ̂ng cu 0,5
cm lateral de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală sti ̂ngă, la
nivelul coastei III.

Dimensiunile pedicului vascular i ̂n spaţiul intercostal II constituie 5 cm. Dimensiunea


transversală a cordului constituie 15 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Ascultatia:

Zgomotele cardiace si ̂nt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.

Frotatii pericardice, pleuropericardice, suflul cardiopulmonare se asemenea nu s-au


observat.

Frecventa contractiilor cardiace: 80 b/min

TA= 139/80 (Brat sting)

TA= 140/80 (Brat drept)

Examenul vaselor sangvine


La palpare arterelor radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior se
determină pulsaţii asimetrice pe arterele perechi.Deficit de puls nu se determină. Puls
capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Pe membrele inferioare
vizual ţi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite i ̂n volum. Nu se
atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Aparatul respirator
Acuze:
Dispnee: Pacienta acuza dispnee de tip mixt in efectuarea unui effort fizic minim, se
accentuiaza in clinostatism. Dispnee pronuntata in timpul acceselor de durere. Accese de
sufocare, tuse, hemoptizie nu se atesta.

Inspectia:
Pacienta prezinta respiratie libera, nazala, aripile nasului nu participa in sctul respirator.
Secretiile nazale, dereglari de respiratie, puncte dureroase in regiunea fetei, herpes nazal nu
a fost depistat.

Vocea: Neschimbata

Cutia toracica:Forma cutiei toracice este neschimbata, hiperstenica, unghiul epigastral


Ludwig mai mult de 90 grade, spatiile intercostale largite, amplasate orizontal, se palpeaza
cu greu din cauza obezitatii. Fosele supra si subsclaviculare nu se observa. Formele de tip
emfizematoase, rihitic, paralitic, infundibuliform, conoid nu s-au depistat. In actul de
respiratie ambele hemitorace participa uniform.

Tipul respiratie: Respiratia de tip toracic, amplitudine normala. Frecventa de 20 respiratii pe


minut.

Palparea:
Participarea uniforma, simetrica a ambelor hemitorace in actul de respiratie. Cutia
toracica se atesta a fi elastica, si puncte dureroase la nivelul articulatiilor condrosternale,
spatiilor intercostale, fosele supraspinala si infraspinala, paravertebral nu sunt prezente.
Freamat vocal calr, atenuat din cauza obezitatii, ce se transmite cu aceeasi putere, uniform
de la ambele hemitorace.

Percutia:
Percutia comparative: Sunetul percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice, pe
fetele anterioare, laterale si posterioare este clar pulmonar, inalt si sonor. Sunete submate,
mate, timpanice sau hipersonoritate nu s-a atestat.

Percutia topografica:

Inaltimea apexurilor Dreapta Stinga


pulmonare
Anterioare Supraclavicular 2cm Supraclavicular 2 cm
Posterior Pina la apof. Spinoasa a Pina la apof. Spinoasa a
vertebrei C7 vertebrei C7

Inaltimea benzilor Kronig 5 cm 5 cm


Limitele inferioare
pulmonare
Linia parasternala Spatiul intercostal 5 -
Linia medioclaviculara Spatiul intercostal 6 -
Linia axilara anterioara Spatiul intercostal 7 Spatiul intercostal 7
Linia axilara medie Spatiul intercostal 8 Spatiul intercostal 8
Linia axilara posterioara Spatiul intercostal 9 Spatiul intercostal 9
Linia scapulara Spatiul intercostal 10 Spatiul intercostal 10
Linia paravertebrala Spatiul intercostal 11 Spatiul intercostal 11
Mobilitatea respiratorie a
bazei pulmonarepe linia 4 cm 4 cm
axilara medie bilateral
Latimea hilului pulmonar 4 cm 4 cm

Ascultatia:
La auscultația simetrică in regiunile anterioara sp.I si II i/c pe linie medioclaviculara,
laterala pe linie axilara anterioră, posterioară –suprascapular și interscapular, se determină
murmur vezicular inasprit pe toată suprafața pulmonară. Zgomote respiratorii
supraadaugate (raluri, crepitații, frotație pleurala, frotație pleuro-pericardiaca) nu sunt
prezente. Sonoritatea pulmonară nemodificată pe întreaga arie pulmonară.

Aparatul digestiv

Acuze: pacientul nu prezintă acuze (dureri, eructație, vomă, grețuri) din partea Sistemul
Digestiv. Senzatie de greutate in abdomen, meteorism abdominal nu mentioneaza.
Inspecția:
Limba – de culoare zmeurie, umedă, fără depuneri albicioase. Gingiile de culoare roz, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate,fara hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze
dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, amigdale – roz, nu sînt
hiperemiate/inflamate, fără depuneri.
Abdomenul – La inspectia abdomenului nu se determina modificari de volum si forma.
Abdomenul participa la actulde respiratie. Colaterale venoase, cicatrici si alte formatiuni nu
se determina.
Palpare:
*superficială -Cicatrici postoperatorii lipsesc. Hernii ale liniei albe nu se determină,
formațiuni subcutanate, indurații nu se determină. Defans muscular, hiperestezie cutanată
lipsește. Semnul de iritație peritoneală Șiotkin – Blumberg 9ddition
*profundă (Dupa Obrazţov – Strajesco): Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,
cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul
9ddition al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul 9dditiona
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuția:
Se determină sunet timpanic pe toata suprafața abdominală. Semne de lichid liber în
cavitatea abdominala lipsesc
Auscultația:
Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri
vasculare.Peristaltismul intestinal nu este diminuat. La auscultaţie se determină
garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Ficatul
Inspecţia: Nu se determina proeminenţă în hipocondrul drept- semn Courvoisier
10negativ. Pulsatie nu se evidentiaza.
Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov:
între punctul 1 şi 2 – 9cm;
între punctul 3 şi 4 – 10 cm;
între punctul 3 şi 5 – 7cm.
Palpaţia:
Ficatul este 10dditio sub rebordului costal drept, margine rotunjită, consistenţă moale,
indolor.

Sistemul urinar
Acuze: Pacientul nu prezintă acuze ale tractului urinar. Micțiune liberă, indoloră, de 5-6
ori/zi. Edeme periorbitale și faciale lipsesc.
Inspecția: La nivelul regiunii lolmbare, edem, eritem nu se determină
Palpația: rinichii nu se palpează, semen de durere in regiunea suprapubiană și în proiecția
ureterelor lipsesc
Percuția: Simpotomul de tapotament ( Jordani) 10ddition bilateral

Sistemul endocrin
Inspectie: Pilozitate tip masculine, tesutul adipos repartizat uniform – tip masculine. Nu se
atesta dipigmentare sau hiperpigmentarea tegumentelor. Simptome precum
acromegalie,exoftalm, fața „in luna plina” nu se vizualizeaza. Glanda tiroida nu este marita
in dimensiuni.
Palpator: Glanda tiroida nu se palpeaza.

Sistemul nervos
Constiinta clara, pacientul se orienteaza in timp si spatiu. Reactia fotomotorie normal cu
reflexle de acomodare la lumina egale. Mersul coordonat, vorbire clara, bolnavul raspunde
clar si adecvat la intrebari adresate.

Diagnostic prezumtiv
In baza urmatoarelor date :
Acuze:
Dureri intense retrosternale, cu character constrictiv. Iradierea durerii in mina stinga
si umarul stining. Durerea nu apare in repaus, dar se accentueaza la efectuarea celui mai
mic efort fizic (mersul pe jos, ridicarea citerva scari). La administrarea Nitroglicerinei (
)durerea scade. Initial a fost resimtita ca o arsura puternica in piept cu ulterioara senzatie
de apasare.
Dispnee de tip mixt, persistent la efectuarea unui efort fizic minim si cu accentuare
ulterioara.
Palpitatii cardiace de tip tahicardie care se accentueaza la durere si dispnee
Slabiciune generala
Bufee si transpiratii
Oboseala la efectuarea celui mai mic effort

Instoricul actualei boli:


Pacienta Lupu Tamara cu virsta de 58 ani autonoma in activitatea zilei se considera
bolnava de mai multi ani cu HTA si FA paroxistica, obezitate de gr I, care s-au depistat la un
examen de rutina, astfel aceasta nu prezenta nici un simptom. Din anamnestic- a suportat o
cardiomiopatie cu cardiomioctomie septala si plastia valvei aortale (08.2015).A administrat
tratamentul:Warfarex 3mg ½ pe zi, Egiloc 12,5mg 1tab. De 2 ori pe zi, Spironolactona 50 mg
de 2 oei pe zi, Cordaron 200mg 1 pastila pe zit imp de o luna. Din recomandari: evitarea
efortului fizic, respectarea dietei, controlul TA, FCC, zilnic, efectuarea ECOCG, ECG, peste 3
luni.Dupa care starea pacientei s-a imbunatatit considerabil. Starea s-a agravat de pe
03.04.19. A fost transportata la spital programat in urma adresarii la medicul de familie.

Prezenta factorilor de risc:


-Virsta 58 ani
-Factorul ereditar: Pacienta confirma preenta unei predispuneri familiale fata de bolile
cardiovasculare. Mama pacientei a decedat in urma unui infarct miocardic acut. Tatal
acesteia suferind pe parcursul a 10 de ani de aterocsleroza.
-Obezitate de gradul II

Se stabileste urmatorul diagnostic prezumtiv: Cardiomiopatie hipertrofica fara semne de


obstructive in TEVS stare dupa miectomie septala si plastia VAo (2015) insuficienta cardiaca
cronica grII dupa NYHA. FA paroxistice.

Examenul clinic

Concluzia cardiologica: Suturi in regiunea sternului. Grilajul costal integru. Desenul


pulmonar este accentuat si determinat din contul componentei bronho-vasculare. Pneumo-
fibroza difuza cu accent hilo-bazal bilateral. Hilii pulmonari fibrozati, deformati.Cupola
diafragmala neteda, clara situate la coasta VI. Mediastinul nu este deplasat, Cordul marit,
aortoscleroza partiala.

Examenul biochimic: (04.09.2019)


Ureea 9,4 mmol/l 2,5-8,3
Creatinine 0,07 mmol/l 0,04-0,08
Acid uric 345 mmol/l 178-420
Bilirubina totala 7,5 mmol/l 0-17
Glucoza 5,1 mmol/l 3,8-5,8
ALAT 83 u/l 0-49
ASAT 72 u/l 0-46
Colesterol total 4,7 mmol/l 3,8-6,7
Trigliceride 1,36 mmol/l 0,46-1,88
Colesterol HDL 1,1 mmol/l 1,2-1,7
Colesterol LDL - mmol/l 2,33-5,7
Potasiu 5,4 mmol/l 3,5-5,0
Sodiu 143 mmol/l 135-145
Protrombina 28 % 70-100
Fibrinogenul 3,9 g/l 2,0-4,0
INR 3,3 mmol/l 0,65-1,03

Concluzie: Se determina elevarea valorilor ASAT, ALAT si INR. Insa valorile protrombinei sunt
total sub norma, in urma tratamentului cu anticoagulante.

Hemoleucograma 04.09.19

Rezultat Norma Interpretare


Hemoglobina 149 g/l 120-140 g/l Marit
12
Eritrocite 4,9 * 10 g/l 4,0-5,0 g/l Norma
Indice de culoare 0,91 0,85-1,05 Norma
Leucocite 11,1 4,0-9,0 Marit
Neutrofile segmentale 57 % 47-72% Norma
Limfocite 33 % 19-37% Norma
Bazofile 0 0-1% Norma
Monocite 5% 3-11% Norma
VSH 2 mm/ora 2-15 mm/ora Norma

Electrocardiograma la internare :
Pe electrocardiograma sunt prezente:
- Ritmul: fibrilatie atriala paroxistica.
- Axa cordului este deplasata spre stinga.
- frecventa 120/100 b/min
- sunt prezente semne de hipertrofie de Ventricul sting (in derivatiile V4, V5, V6)
Electrocardiograma dupa restabilire:
Pe electrocardiograma sunt prezente:
-Ritmul este sinusal
-frecventa 66b/min
-Axa cordului este orizontala
-Unda T este negative si putem avea semne de ischemie.

Diagnosticul clinic:
In baza urmatoarelor date:
Acuze:
Dureri intense retrosternale, cu character constrictiv. Iradierea durerii in mina stinga si
umarul stining. Durerea nu apare in repaus, dar se accentueaza la efectuarea celui mai mic
efort fizic (mersul pe jos, ridicarea citerva scari). La administrarea Nitroglicerinei ( )durerea
scade. Initial a fost resimtita ca o arsura puternica in piept cu ulterioara senzatie de
apasare.
Dispnee de tip mixt, persistent la efectuarea unui efort fizic minim si cu accentuare
ulterioara.
Palpitatii cardiace de tip tahicardie care se accentueaza la durere si dispnee
Slabiciune generala
Bufee si transpiratii
Oboseala la efectuarea celui mai mic effort.

Istoricul actualei boli:

Pacienta Lupu Tamara cu virsta de 58 ani autonoma in activitatea zilei se considera bolnava
de mai multi ani cu HTA si FA paroxistica, obezitate de gr I, care s-au depistat la un examen
de rutina, astfel aceasta nu prezenta nici un simptom. Din anamnestic- a suportat o
cardiomiopatie cu cardiomioctomie septala si plastia valvei aortale (08.2015).A administrat
tratamentul:Warfarex 3mg ½ pe zi, Egiloc 12,5mg 1tab. De 2 ori pe zi, Spironolactona 50 mg
de 2 oei pe zi, Cordaron 200mg 1 pastila pe zit imp de o luna. Din recomandari: evitarea
efortului fizic, respectarea dietei, controlul TA, FCC, zilnic, efectuarea ECOCG, ECG, peste 3
luni.Dupa care starea pacientei s-a imbunatatit considerabil. Starea s-a agravat de pe
03.04.19. A fost transportata la spital programat in urma adresarii la medicul de familie.

Factorii de risc:
Virsta 58 ani
Factori ereditari: mama a decedat de infarct miocardic acut, tata a suferit de ateroscleroza.
Pozitia geografica cu incidenta mare a bolilor cardiovasculare
Obezitate de gr II
Hipertensiunea arteriala

Examen clinic:

Starea generala a bolnavului de gravitate medie, constiinta clara, pozitia activa, dar putin
ingreunata din cauza obezitatii de gradul II. La palpaţia şocul apexian este situat i ̂n spaţiul
intercostal sti ̂ng 5, deplasat cu 1 cm de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian
aproximativ 2 cm2, i ̂nălţimea, puterea şi rezistenţa i ̂n normă. Pulsul este present la toate
arterele. Este simetric, ritm regulat, amplitudine slaba, frecventa constanta – 80b/min.
Zgomotele cardiace si ̂nt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.

Examenul paraclinic:

In urma examenului biochimic: Se determina elevarea valorilor ASAT, ALAT si INR. Insa
valorile protrombinei sunt total sub limitele normei, in urma tratamentului cu
anticoagulante.

Electrocardiograma la internare :
Pe electrocardiograma sunt prezente:
- Ritmul: fibrilatie atriala paroxistica.
- Axa cordului este deplasata spre stinga.
- frecventa 120/100 b/min
- sunt prezente semne de hipertrofie de Ventricul sting (in derivatiile V4, V5, V6)

Electrocardiograma dupa restabilire:


Pe electrocardiograma sunt prezente:
-Ritmul este sinusal
-frecventa 66b/min
-Axa cordului este orizontala
-Unda T este negative si putem avea semne de ischemie.

In hemoleucograma putem observa valorile marite a hemoglobinei si a leucocitelor.

Se stabileste urmatorul diagnostic clinic: Cardiomiopatie


dilatativahipertrofica cu FA paroxistica starea dupa
mioctomie sptala si plastia VAo (2015). Angina pectorala gr III
instabila. Insuficienta cardiaca gradul II dupa NYHA. HTA
persistenta. Obezitate de gr II.

Diagnostic diferential
Criterii de apreciere Cardiomiopatie dilatativa Cardiomiopatie
hipertrofica

Virsta Se poate intilni la toate virstele dar mai Se poate intilni la toate
frecvent la 30-40 ani virstele dar mai
frecvent la 30-40 ani

etiologie Genetica,inflamatorie,alimentara 50% transmitere


toxica,neuromusculara genetica

Electrocardiografie -hipertofia ventriculului sting - -hipertrofia


suprasolicitarea ventriculului sting - ventriculului sting -
tulburari de ritm:fibrilatie alterarea repolarizarii -
atriala,bradicardie,tahicardie,extrasisto subdenivelarea ST
lii

Afectarea valvelor Aparat valuvular intact Afectarea valvei


mitrale(regurgitatie
mitrala)

Tratament in stationar:
Diuretice:
Verosperon – 5mg, substanta activa spironolactona (diuretice antagonisti ai aldosteronului )
Se administreaza cite o pastila pe zi dimineata. Are efecte asupra conservarii K, previne
fibroza miocardica si reduce mortalitatea la pacienti cu insuficienta cardiaca, in plus are
effect asupra reducerii aritmiilor si mortii subite prin scaderea eliberarii noradrenalinii la
nivel cardiac.

Grupa antiaritmice:
Tab. Cordaron (amiodarona) – 200mg 1 tab. De 3 ori pe zi.
Amiodarona este un antiaritimic clasa III, blocator al canalelor de K+, blochează curenții de
ioni de K+ care sunt responsabili pentru repolarizarea din faza 3. Astfel crește durata
potențialului de acțiune cu prelungirea perioadei refractare absolute în miocite, cu
diminuarea excitabilității acestora. Acest efect este importanet pentru prevenirea excitării
miocitelor prin mecanimsul reentry sau de focare ectopice.

Grupa Beta-blocante:
Bisoprolol -10mg 1 tab de 2 ori pe zi
-reduce frecventa cardiaca, efect inotrop negativ, scade debitul sistolic, scade secretia de
rinina.

Grupa anticoagulante:
Warfarm (warfarin) – 3 mg 1 tab pe zi, anticoagulante indirecte

Zilnic:
04.09.19
Stare relativ satisfăcătoare. Acuză dispnee moderată și auscultativ zgomote cardiace
atenuate, aritmice. FCC = 90, TA = 130/90 mm/Hg. Abdomen moale, indolor. Pacietnta
efectueaza o electrocardiograma.

05.09.19
Starea pacientului de gravitate medie.Dinamica pozitiva,la administrarea preparatelor
medicamentoase starea pacientului s-a ameliora, tegumentele palide ,curate.Murmur
vezicular inasprit. Zgomotele cardiace ritmice Fcc 70b/minut TAs120/80mmHg
TAd127/80mmHg.Limba curata,abdomenul moale indolor la palpare.Semnul Giordano
negativ.Diureza pina la 600ml. Prelungeste tratamentul conform fisei de observatie.

Epicriza:
Pacienta Tamara Lupu Tudor, nascuta la 05.04.1961 a fost examinata si a primit tratamentul
in sectia cardiorecuperare de la 04.09.2019 pina la 08.09.2019.
Diagnosticul la externare: Cardiomiopatie dilatativahipertrofica cu FA paroxistica
starea dupa mioctomie sptala si plastia VAo (2015). Angina pectorala gr III
instabila. Insuficienta cardiaca gradul II dupa NYHA. HTA persistenta. Obezitate
de gr II.
La externare: starea generala ameliorate, satisfacatoare, pacienta nu prezinta acuze,
TA=120/80 mm/Hg. FCC=80b/min.

Recomandări curative și de muncă (tratament nonfarmacologic):


-confort psihoemoțional
-regim de activitate fizică moderată, zilnică. Efort fizic dozat
-restrictie sodata(cantitatea recomandata 2grame pe zi)
-evidenţa la medicul de familie
-respectarea regimului alimentar si medicamentos
Alimentele recomandate:

  Fructe
  Legume
  Carne fiarta de vita, iepure, gaina – 2 ori pe saptamina
  Peste fiert sau copt - 2-3 ori pe saptamina
  Sucurile naturale
  Terciurile de orice fel (orez, hrisca, faina de porumb, fulgi de ovaz )
  Produsele lactate degresante

Alimentele interzise:

  produsele lactate grase


  salamurile
  peste afumat sau sarat
  produsele fainoase
  uleul nerafinat
  produsele pregatite in ulei si prajite

Tratament indlungat:

Tab. Verospiron 25 mg, 1 tab dimineața pe foame 7:00


Tab. Egiloc(metoprolol) 1 tab de 2 ori pe zi
Tab. Warfarin 3 mg, 1 tab seara sub control INR și Protrombinei
Tab. Kardiket 20mg numai in crizele de angina pectorala cite o tab sub limba