Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

„Nicolae Testemitanu”

Catedra de Reumatologie/Nefrologie
Sef de catedra: d.h.s.m., profesor
universitar - LILIANA GROPPA
Conducator: asistent universitar:
Chislari Lia

Foaie de observatie clinica

Pacienta: Nicolaeva Tamara Ivan
Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.

Curator: student anului IV

Grupa-M1225
Cudrea Nicolae

Chisinau 2015

1
 ANAMNEZA
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele Nicolaeva Tamara Ivan
Virsta 62 ani
Studiile studii medii
Profesiunea,functia Pensionara
Domiciliul raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36
Data internarii 21.09.2015 10:30
Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita cronica bilaterala, st acutzare

Diagnosticul la internare: Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare,

BCR gr.I K/DOQI.
Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita de reflux antrala, eroziva.
boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III,
risc aditional foarte inalt.
Cardiopatie hipertensiva compensata.
Insuficienta cardica gr.III NYHA.

II. DATE SUBIECTIVE

Acuzele bolnavului la internare
Pacienta prezinta urmatoarele acuze:
Locale:
- Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere ,
iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice;
- disurie;
- nicturie.
Generale:
-astenie marcata;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic minim;
-dureri precordiale la efort fizic minim;
-edeme in regiune gambei;
- eruptii pe tegumente.

Istoricul actualei boli

Se considera bolnava de pielonefrita cronica aproximativ de 7 ani cind
pentru prima oara au aparut urmatoarele simptome: durei in regiunea lombara ,
bilateral fara iradiere, disurie si nicturie(2 mictiuni pe noapte). Pielonefrita fiind

2
complicata mai tirziu cu colici renale rare , la USG nu s-a confirmat prezenta
calculilor renali.Pacienta s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris
tratament ambulatoriu. La fel a primit si tratament balneo-sanatorial, plus
fitoterapie.
Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pina la 210/120 mmHg. Primeste
tratament regulat cu Normodipina .
De aproximativ 3 ani cifrele deseurilor azotate sunt moderat crecute. Starea
pacientei s-a agravat de aproximativ de o saptamina cu aparitia durerilor
lombare, disuriei si nicturie(5mictiuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din
raion unde i s-a depistat o anemie modurerata, ureea si creatinina crescute.
Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament.

Anamneza vietii :
1.Date biografice succinte:
Pacienta s-a nascut in orasul Cahul, r-nul Cahul. Conditiile de trai si regimul
alimentar au fost satisfacatoare. In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform
varstei.
2.Conditiile de munca:
Si-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. In prezent este
pensionara. Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul
de munca si odihna nu s-a respectat. Sport nu practica.
3.Deprinderi nocive:
Din spusele pacientei nu fumeaza si nu consuma alcool decit ocazional. Nu
consuma cafea,ceai tare sau alte substante tonizante.
4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli.
4.Anamneza alergologica:
Din spusele pacientei alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si alti
alergeni nu prezinta.
7.Anamneza de asigurare sociala :
Pacienta este asigurata social.
8.Antecedente eredocolaterale :
In familia bolnavei si la rudele acesteia nu exista boli ale sistemului endocrin cu
caracter familial si ereditar. Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu
sunt prezente.

III. EXAMENUL OBIECTIV

Inspectia generala:
A. Starea generala –gravitate medie, semne de stare grava sau foarte grava
nu s-au observat. Constiinta bolnavului este clara. Stare soporoasa,
stuporoasa, coma, delir, halucinatii nu s-au observat.
B. Pozitia bolnavului– activa;
C. Expresia fetei – obisnuita.
D.Tip constitutional – normostenic(< epigastral este de 90 grade)

3
Examinarea pe sisteme de organe:
Tegumentele si mucoasele vizibile-palida. Culoarea pamantie, cianotica, a
tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscata, fara leziuni de grataj, turgorul
redus. Ulceratii, fistule, stelute vasculare nu s-au depistat.
Fanere –Pilozitate de tip feminin, parul si unghiile fragile, fara luciu. Unghii cu
aspect de sticla de ceas, hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat.
Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv, grosimea plicii in regiunea
inghinala 2,5cm;
Edemele – sunt prezente pe gamba, periodic .
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determina, sint
nedurerosi, nu sunt mariti in dimensiuni;
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina;
Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina,
pulsatia venelor jugulare nu se determina;
Muschii – dezvoltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus redus in
memebre.

Sistemul osos-articular:
-Art.temporomandibulara- pacienta nu acuza dureri in timpul masticatiei, la
inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de deglutitie nu se simte crepitatie.
-Art.umarului – la inspectie modificari patologice nu se atesta. Absenta durerii la
palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.
-Art.cotului – la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor
pastrata.
-Art. radio-carpiana – la inspectie tumefierea articulatiei nu se observa,
hipotrofia muschilor interososi absenta, durere la palpare lipseste. Mobilitatea
activa si pasiva pastrata. Apofiza radiala si ulnara- fara modificari. Functia
miinii este pastrata.
-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral – la inspectie tumefierea articulatiei
lipseste, palpare indolora, mobilitatea pastrata.
-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-fara modificari
patologice, articulatiile sunt nedureroase la palpare, nu se depisteaza noduli
Bouchard sau Heberden , miscarile active si pasive in articulatii pastrate.
-Art.coxo-femurala – Dureri in reg. inghinala si trohanterica nu prezinta. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
-Art.ileo-sacralaa–la inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari,
tumefiere, la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri. Manevrele ce
demonstreaza sacroileita sunt negative.

4
-Art. genunchiului – la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu
sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere, nedureroasa, la miscare
sunt prezente crepitatii, mobilitatea pasiva si activa este usor redusa.
-Glezna si reginea calcaneana– deformare in valgus si dureri la roatia
interna/externa/flexie/extensie – nu prezinta
-Articulatiile talo-crurala –Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile
interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.

Coloana vertebrala :
- Inspectie – curburile fiziologice sunt pastrate, nu sunt prezente careva
deformari.
- Papatia si examinarea functiei :

La nivelul gitului-
- Proba barbie-piept – negativa
- Proba ureche umar- negativa
- Proba Barbie umar- negativa
- Proba occipit perete- negativa

La nivel thoracic:
* Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) –6 cm
* Proba Tomaier– 8 cm

La nivel lombar:
* Proba degete sol-negativa
* Proba Sober-11 cm

Sistemul Respirator:
Acuze: dispnee accentuata la efort fizic minimal.
Inspectia: aripile nasului nu participa la respiratie, secretii nazale si herpes
lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrica. Deformari locale,
„scapulae alatae” nu se determina. Fosele supra- si infraclaviculare sint pastrate,
uniforme de ambele parti; bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se
determina. Tipul respiratiei – mixt. Respiratia este ritmica, libera, frecventa
miscarilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participa in actul de
respiratie.
Palpatia: elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase in spatiile
intercostale si pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamatul vocal anterior, lateral
si posterior este simetric si uniform din ambele parti.
Percutia comparativa: sunet clar pulmonarpe toata aria.

5
 Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a castei
a coastei 7 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 8 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 9 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie
Auscultativ – murmur vezicular.

Sistemul cardiovascular:
Acuzele: pacienta prezinta acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atesta
dureri precordiale periodice, dispnee la efort fizic minimal.
Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atesta.
Sunt prezente edeme in regiunea gambelor care se manifesta pe tot parcursul
zilei. Nu sunt moi, pufoase si nu lasa godeu la palpare.

6
Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a
arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul
apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm
medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea cordului: la palparea socul apexian este situat in spatiul intercostal
sting 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian
aproximativ 2 cm², inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu
se determina in epigastru. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia:
Matitatea relativa a cordului:
-limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 2,5 cm medial de linia
medioclaviculara;
-limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm.
Configuratia cordului este cu limitele stangi deplasate.
Auscultatie:
Zgomotele cardiace sint ritmice, sonore.
Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotida.
Modificari de ritm nu se atesta. Modificari de sonoritate, dedublari, accentuari
sau diminuari a zgomotelor cardiace nu se determina.
FCC=70/min. Suflu sistolic la apex.
Investigarea vaselor sangvine: la palpare, pulsul se determina pe arterele
radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala
puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 70/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe
arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul sting 160/100 mm Hg
bratul drept 160/100 mm Hg

Sistemul digestiv:
Acuze: regurgitatii postprandiale, constipatii frecvente.
Ispectia cavitatii bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, cu depuneri
albicioase.
Inspectia abdomenului:

7
Forma abdomenului:
– obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Palparea superficiala: la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe
toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul Sciotkin – Blumberg
nu se determina.
Palpatia profunda glisanta dupa Obraztov – Strajescu: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia: la percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile
abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.
Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie
peritoneala nu se ausculta.
Splina:
Inspectia
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percutia
Dimensiunile splinei – longitudinala aproximativ 10 cm, transversala
aproximativ 8 cm.
Palpatia
Palpator splina nu este marita, nedureroasa.
Ficatul si vezica biliara:
Inspectia
La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita ,
vezica biliara se palpeaza
Percutia
Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 – 10cm; intre punctul
3 si 4 – 9 cm; intre punctul 3 si 6 – 8 cm.
Palpatia
Ficatul proemineaza la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu
suprafata neteda, consistenta moale-elastica, indolor.
Vezica biliara:
Vezicula biliara se palpeaza, neteda,contur clar, simptomele Merphy, Ortner –
Grecov si Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro – genital:

Acuze:
-Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere
,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic

8
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Edeme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc
Inspectia:
Nu se determina modificari – hiperemie, tumefiere sau retractii in regiunea
lombelor.
Percutia regiunii lombare:
Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral.
Auscultatia regiunii lombare:
Pe regiunea lombara suflu ( semn de stenoza a arterelor renale ) nu se determina

Sistemul nervos:
Constienta clara. Orientat temporo- spatial. Reactia fotomotorie directa si
reciproca este satisfacatoare. Pupilele D=S . Motilitatea globilor oculari
normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta.
Dispozitia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu se
manifesta. Somnul superficial, se trezeste des pe parcursul noptii, uneori
insomnii. Prezinta cefalee moderata, vertij. Variatiile barometrice le suporta
relative bine. Periodic prezinta bufeuri de caldura. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta. Convulsii nu prezinta. Miscarile in
membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzatia de racire a membrelor
nu este prezenta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se deceleaza.
Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clara,articulata.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luind in consideratie acuzele pacientei:
- Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;

Date din istoricul actualei boli:

Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .

9
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Putem stabili urmatorul diagnostic:
Diagnosticul prezumtiv: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.

V. EXAMENUL DE LABORATOR
Planul de investigatii de laborator si instrumental:
1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)
2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT,
AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine)
3. EKG
4. EcoCG
5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar)
6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale)
7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale)
8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza
9. Glucoza
10.FEGDS(pentru a explica cauza acuzelor digestive)
11.Scintigrafia dinamica a rinichilor- functia renala
12.Analiza singelui la echilibru acido-bazic
13.Examenul sistemului de hemostaza

Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti:

1. Consultatia cardiologului
2. Consultatia fizioterapeutului
3. Consultatia gastrologului

10
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
Hemoleucograma (21.09.2015)
Er – 2,7* 10 la 12/l
Hb –63,0 g/l
IC – 0.80
Leucocite – 3.5* 10 la 9/l
Neutrofile - nesegmentate – 9%,
segmentate 49%
Eo – 5
Baz – 0
Limfocite –36
Mo – 6
VSH –55 mm/h
Concluzie: anemie severa(grIII), VSH- crescut.
Examenul biochimic (21.09.2015)
Ac.uric-0,901
Trigliceride-1,8;
Proteina totala – 55 g/L
Albumina - 18,3 g/L
Bilirubina totala – 5,8 umol/l
Bilirubina libera – 152 umol/l
ALT – 12,6 u/l
AST – 17,5 u/l
Glucoza 3.8 mmol/l
a-amilaza – 121,8 u/l
Lipaza – 86,4u/l
Colesterol total – 1,87 mmol/l
Beta-lipoproteine-61,0;
Examenul sumar al urinei( 22.09.2015)
Cantitatea –100,0 ml
Culoare – galben
Reactie –acida
Transparenta- tulbure
Eritrocite – 20 c/v
Epiteliu plat – unice in c/v, renal- 1- 2 in c/v
Cilindri: hialini – 2-3, granulosi – 0-1c/v
Leucocite 10-14 c/v
Glucoza – neg.
Proteine –0,49 g/l
Concluzie: prezenta sindromului urinar

11
 Radiografia abdominala ,inclusiv micul bazin (22.09.2015)
Rinichi mici, asimetrici cu contur neregulat, indicele parenchimatos redus.
Calicele – deformate.
Concluzie: Semne radiologice de pielonefrita cronica.

ECG (06.02.2014)
Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta
VAo-grII; Insuficinta VTr-grII. HTP-moderata.

USG a organelor abdominale (21.09.2015)

Rinichii dimensiuni :
Dr- 4*8cm St.-4,5*8cm;
1,1:1 1,2:1
Contur neregulat
Vezica urinara-rotunda,peretii5mm, calculi abesnti;
Concluzie: Pielonefrita cronica bilaterala .

FGDS(22.09.2015)
Concluzie: Reflux gastrita superficiala

EcoCG (22.09.2015)
PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea
moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.

Scintigrafia dinamica a rinichilor (07.02.2013)

Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.

Analiza singelui la echilibru acido-bazic (23.09.2015)

Ph – 7,25
Saturatie – 56%
PCO2 – 50 mmHg
BB – 40 mmol/l
BE – (-6 mmol/l)
SB – 19 mmol/l
AB – 21 mmol/l
PO2V – 534 mmHg
Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.

12
 Examenul sistemului de hemostaza (23.09.2015)
Protrombina dupa Quick – 98%
TTPA – 30
Fibrinogenul – 4,4;

Rezultatul Investigatiilor Biochimice(23.09.2015)

Na-150,6mm/l;
K-5,5mm/l;
Cl-113,1mm/l.
Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;

23.09.2015
Filtrarea glomerulara-33,93
Reabsorbtia apei-89,93;
Creatinina in singe – 362,2;
Creatinina in urina-1,06;
Ureea in singe -20,9
Diureza - in 24 h-2600
Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.

A.uric 02.12.2013
Ac. Uric 2,48 mmol/l.

Glucoza 30.11.2013
Glucoza-4,5mmol/l;

Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013

Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

VI. Diagnosticul diferential

Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si pielonefrita cronica:

Indicii PNC in acutizare PNA

Anamnestic Infectii urinare repetate in Nu este precedata de infectii
antecedente urinare
Factori de risc Frecvent prezenti Rari
Debut Treptat(3-5 zile) Brusc (1-2 zile)
Calea de infectare Practic exlusiv ascendenta Poate fi hematogena sau prin
translocare din intestinul gros
Functia renala Rareori se amelioreaza Initial o scadere brusca cu
semnificativ in rezultatul ameliorare evidenta in caz de
tratamentului evolutie favorabila
Complicatii septico-purulente Rare frecventa
Alte complicatii Frecvente rare

13
Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si infectiile urinare inferioare:

Indici PNC cronica ITU inferior

Semne disurice Minore Predomina
Semnele inflamatiei locale Prezent Absent
SIRS Poate fi prezent Absent
Proba cu trei pahare Piurie in toate porbele Piurie numai in unele probe
Prezenta cilindrilor in AGU Cilindri leucocitari Absenti
Prezentaepiteliului renal in Prezent Absent
AGU

PNC complicata cu hipertensiune arteriala prevede excluderea HTA esentiale si

a HTA din cadrul glomerulonefritelor. PNC cu hematurie impune excluderea
altor cauze de hematurie: tumorilor renale sau vezicale, tuberculozei renale,
polichistozei renale, nefropatii tubulointerstitiale, de origine medicamentoasa,
proceselor limfoproliferative. PNCcu leucociturie persistenta si urocultura
negativa necesita a fi diferentiate de tuberculoza renala. Ea impune , de
asemenea, excluderea amiloidozei renale(faza incipienta , cu proteinurie
neinsemnata).

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Luind in consideratie acuzele pacientei:
- Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;

Date din istoricul actualei boli:

Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .

Datele examenului obiectiv:

Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort

14
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.

Datele examenului paraclinic:

- anemie severa si VSH crescut;
- Semne radiologice de pielonefrita cronica.
- Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTr-
grII. HTP-moderata;
- Concluzie: Reflux gastrita eroziva;(FGDS)
- EcoCG: PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM.
Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
- Explorarea functionala:Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav.
Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin
dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de
hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
- Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
- Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
- Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,49g/l=1,23g/24h.

Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,

st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.

VIII. TRATAMENTUL
A.Recomandari generale
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare

15
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos
1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile
2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi – antiagreganta
3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile
4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi
5. S.Furosemid 80 mg intravenos;
6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)
7. Transfuzie de masa eritrocitara;
8. Kardiket 10mg 2ori pe zi
9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi
10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi
11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi
12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi
C.Tratamenul adjuvatn
Tratamenul hipertensiunii arteriale: Enalapril 10 mg x 2 ori
Hidroclortiazida 50 mg x 1 data dimineata

IX. ZILNICUL
23.09.15
Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.
Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze
pe stinga. FR – 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex.
TA: 120/70 mmHg. Ps – 700b/min.
Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii
Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 °C
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

25.09.15
Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.

16
Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze
pe stinga. FR – 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex.
TA: 120/70 mmHg. Ps – 700b/min.
Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii
Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 °C
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

X. EPICRIZA SI RECOMANDARI
Pacienta Nicolaeva Tamara, 62 ani, domiciliat Domiciliul
raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36, in prezent pensionara, a fost internat
pe 21.09.2015 10:30 in SCR Sectia Nefrologie, cu urmatorul diagnostic:
Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI .
Luind in consideratie urmatoarele date:
Acuzele pacientei:
-Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;
Date din istoricul actualei boli:
Bolnavul,sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Datele examenului paraclinic:
-anemie severa siVSH crescut;
- Semne radiologice de pneumonie de staza. Pleurizie cu formare de fibrotorax
pe dreapta. Aortoscleroza.

17
- Hipertrofie VS.Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTr-
grII. HTP-moderata;
- Litiaza bliara.Pancreatita cronica.Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa.
Hiperplazia prostatei
- Concluzie: Gastrita antrala de reflux eroziva ;(FGDS)
- PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea
moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
- Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
- Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
- Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
- Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
- USG al prostatei- 4,8*36contur regulat, parenchim neomogen ,form. Solide,
2,8*2,6; calcinat -0,1; 0,2
Concluzie: Adenom de prostata . Microcalcinat.
- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

S-a indicat tratament:

1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos
1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile – tratament antibacterian
2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi – antiagreganta
3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile - spasmolitic

18
 4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi.
5. S.Furosemid 80 mg intravenos; -antihipertensiv, combaterea edemelor.
6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)
7. Transfuzie de masa eritrocitara;
8. Kardiket 10mg 2ori pe zi
9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi
10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi
11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi
12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi
13. Dezintoxicare sol NaCL 0,9% - perfuzie

Recomandari:
 Dispensarizarea-monitorizarea pacientului la 1,3 ,6 si 12 luni
 Evidenta la medicul de familie(4 ori pe an)
 Consultatia nefrologului de 2 ori pe an
 Consultatia cardiologului de 2 ori pe an
 Consultatia gastroenterologului 1 data pe an.
 fitoterapie-timp de 1 an (ciston,kanefron)
 primele 2-3 luni-dieta normocalorica,aport limitat de lichide –edeme ,
HTA GR III ,excluderea alimentelor picante,alcoolului.Alimentatie cu
aport de proteine redus (reducerea consumului de carne)pentru a evita
formarea calculilor (oxalati).
 Tratament balneo-sanatorial.
 Efort fizic limitat.

XI. PROGNOSTICUL
Pentru viata : pozitiv
Pentru sanatate: rezervat, tinind cont stadiul evolutiv al bolii

19