Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

FISA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Catedra de Medicina interna :Sinteze clinice

Conducătorul grupei: asistent univ. – Sirbu Ion

Efectuat: gr.M1614 Cires Nadejda

Chişinău, 2021
 I. DATE GENERALE

Familia, numele: Vescu Iurie Ion;

Data şi anul naşterii: 15.08.1971;
Vârsta: 50 ani:
Starea civilă: casătorit, 2 copii.
Domiciliu: Chisinau, sec.Riscani, str.N. Dimo 29/1 ap55
Locul de muncă : angajat
Data internării: 09.10.2021

Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara bilaterala

Diagnosticul de internare: Pneumonie bazala bilaterala
Diagnostic secundar : BPOC tip B, Gold III , acutizare
Diagnostic concomitent : pancreatita cronica , acutizare. S-m miastenic.

II. ANAMNEZA
Acuzele:
II.1. Acuzele în ziua curaţiei: La momentul curației acuza febra , frisoane , dispnee de pe
07.10.21
II.2. Acuzele la internare: Sindrom toxicoinfectios , sindrom bronsitic, dispnee mixta la
efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile)
frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic greata ,inapetența,. , reducerea capacităţii
de muncă. Debut 2-3 zile.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnav din data de 07.10.2021 cind a aparut initial febra 37.2 ca
ulterior sa apara dispneea mixta la efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie
fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile) frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic
greata ,inapetența. Pacientul a solicitat SAMUsi a fost transferat la centrul Covid-19, unde a
fost supus testarii Covid 19- Negativ din 08/10/2021 . Ulterior fiind transferat pentru
spitalizare SCM SF. Treime , s.Pneumologie .

IV. Anamneza vieţii

Anamneza biografică:
Pacientul s-a nă scut la termen. Condițiile de viată în copilă rie au fost favorabile pentru
dezvoltarea fizică si intelectuală a pacientului . Alimentația suficientă în cantitate si
calitate, de 3 ori pe zi fă ră exces de sare, zahar si cafea. Comportamentul acasă și în colectiv
– comportament liniștit,echilibrat.
1)Deprinderi nocive - fumator cronic 1p/ zi , nu consum alcool
2)Antecedente personale patologice- HTA tratata neregulat , ulcer stomacal (1989 )
Nefrolitiaza pe stinga (2006) Pneumonie (2010) Trauma de cutit (1989)
Fractura gambei pe stinga (2021 )
3)Anamneza alergologică - neaga.
4) Anamneza epidemiologică hepatita virală , boli venerice (HIV,Sifilis), TBC – neagă .
Antecedentele eredocolaterale: În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri
de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli
hematopoietice sau ereditare.

V. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală:
Starea generală: - gravitatea medie.
Poziţia bolnavului- pasiva
Starea constituţională: - normostenic.
Constiinta: Clara- pacientul raspunde concret la intrebari, se orienteaza liber in timp si
spatiu. Stă ri cu blocare de conștiiță (stupor,comă ) cît și stă ri cu excitare de conștiiță
(halucinații, delir, confuzii) – nu prezintă .
Facies: obișnuită

Tegumentele şi mucoasele vizibile:

 Coloraţia – pală roz
 Pigmentaţie – simetrică
 Umiditatea – normală;
 Turgorul pielei – normal.
 Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc.

Ganglionii limfatici: - nu se palpează.

Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric
şi contralateral, la palpare superficială dureri nu se determină.
Sistemul osteo-articular: dificultate la deplasare
Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi – fractura piciorului drept .
Edeme periferice moderate.

2. Aparatul respirator

Acuze
Dispnee . Are accese de sufocare. Tușește, Sp O2 93% T-36.7

Inspecţia
Torace normal
Tipul respirator costo-abdominal
Amplitudinea respiratiei la ambele hemitorace
Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara
 Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,
se determină murmur inasprit , murmur diminuat .bazal bilateral, Raluri
subcrepitante.

3. Aparatul cardiovascular
 Pulsaţia venelor gâtului – absentă;
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
Modificari de forma a regiunii precordiale nu-s
Socul apexian se determina in spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara .
Limitele matitatii relative a cordului : dreapta la nivelul coastei IV depaseste marginea
sternului cu 1 cm .
Pe stinga –la nivelul spatiului intercostal V pe linia medioclaviculara , laterak de linia
medioclaviculara cu 1 cm
Superioara – III intercostal
Zgomotele cardiace ritmice, diminuate.
Frecventa contractiilor cardiace 86

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 86 bătăi/minut, fără

modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu
s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 120/60 mm Hg.
.

4. Aparatul digestiv
Inspecţia:
 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală roza, umedă, curată.
 Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
 Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
 Limba este umedă, curata, de culoare roză;
Semne peritoneale lipsesc;
Ficatul nu se palpeaza.
Splina nu se palpeaza.
Scaunul cu frecventa

5. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.

Palpația: La palparea bimanuala- rinichii nu se determină,senzaţii dureroase lipsesc.La palparea

regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor nu s-a evidenţiat durere sau modificări sesizabile.
Percuţia: - rinichii nu se percutează.
- semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative,
incontinență de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s.

6. Sistemul endocrin:
Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos este mediu
dezvoltat. Glanda tiroidă nu se palpează. La pacienta lipsesc semnele de: tireotoxicoză,
mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison.

7. Sistemul nervos:
Dispoziție: pozitiva
Conștiința: clară.
Somnul: neliniștit.
Pofta de mâncare: prezenta
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare.
Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără
modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară.
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte.
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi
totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Luând în consideraţie acuzele pacientului putem pune diagnosticul de pneumonie comunitara
bacteriana bilaterala , evolutiegravitate medie. Bronhopneumopatie cronica obstructiva tip
B , Gold III, IF-30 p/an , in exacerbare severa IRA.

Cardiopatie mixta , ischemica hipertensiva pulmonara . Angina pectorala de efort CPII.

Hipertensiune arteriala gr II risc aditional inalt , ICC II (NYHA)
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu sndr algic moderat . Fractura gambei stingi

Putem stabili diagnosticul prezumptiv : Pneumonie comunitara bacteriana bilaterala ,

ev.gravitate medie.

VI. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza biochimica a sângelui
3. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh
4. Analiza generală a urinei
5. USG organelor cavității abdominale
6. ECG
7. Radiografia abdomenului simpla
8. Examenul sputei, examenul bacteriologic si bacterioscopic
9. Examenul sputei la BAAR
10. Spirometria
11. Pulsoximetria

Rezultatele investigațiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui(09.10.2021);

Hb – 148 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4.61∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,9; (norma: 0,85 – 1,05)

9
Leucocite: 11∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Limfocite: -14% (norma: 19 – 37 %)

Monocite – 7.6% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 21 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)
Htc – 40%
Concluzie: Proces inflamator cu leucocitoza si devierea formulei leucocitare spre stângă.

2. Analiza generală a urinei (21.09.2015)

Cantitatea – 30,0 ml;
Culoarea – galbenă;
Transparenţa – tulbure;
Densitatea – 1030 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – 0,15 g/l;
Eritrocite – nemodificate, nu-s;
Leucocite – 3-4 în c/v;
Celule epiteliale – 2-3 prezente in urina;
Concluzia: La pacient examinat nu este patologia sistemului renal.

3. USG organelor cavităţii abdominale (21.09.2015)

Ficatul: LD – 12,9 cm, LS – 6,7 cm, contur net, regulat. Parenchimul omogen.
Vena portă: 1,2 cm
Vena lienalis: 0,3 cm
Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 14.0*×5.1 cm, deformat, pereţii: 0,39 cm, în lumen: formatiune hiperecogena
cca 4.0 cm.
CBP=0,52cm;
 Pancreasul: capul 2,8 cm, corpul 1,8 cm, coada-2,6 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 12,8×4.2 cm

Colecţii lichidiene: absente.

Concluzie: Pancreatita cronica in acutizare
Modificari difuze in parenchimul hepatului si a pancreasului .
4. ECG
Ritm: Sinusal
FCC: 87 b/min
Tulburari de conducere intraventriculara .Crestere insuficienta Rv1-v3
Semne de hipertrofie ventriculara stinga
Tulburari ale proceselor de repolarizare , anteroseptale
Subdenivelarea ST, T micsorat

7.Radiografia digitala a utiei toracice

Grilajul costal –fracturi vechi pe dreapta
Cimpurile pulmonare sunt transparente
Focare pneumonice sau formatiuni nu se determina
Desenul pulmonar deformat
Hilii pulmonari astruturati
Sinusurile pleurale costo-diafragmale-libere
Cupola diafragmala –neta clara, situata la coasta a VI
Mediastinul nu e deplasat
Cord –normal dimensionat

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Luând în consideraţie acuzele pacientului : sindromul bronsitic (dispnee in repaus , tusa

productiva) sindrom dispeptic (dureri abdominale greata , idigestie) sindrom astenic ( astenie
marcata, stare de slabiciune)
Ascultativ in plmoni murmur vezicular inasprit, bilateral raluri ronflante , raluri sibilante
unice bilateral, SpO2 96%, FR-18b/MIN
Contractii cardiace ritmice FCC -87 b/min
T/A- 160/90 b/min
Datele din istoricul actualei boli
Pacientul se considera bolnav din data de 07.10.2021 cind a aparut initial febra 37.2
ca ulterior sa apara dispneea mixta la efort fizic moderat, tuse marcata productiva , astenie
fizica marcata. Febra 38-37.2 (2 zile) frisoane , cefalee,disconfort abdominal , periodic
greata ,inapetența. Pacientul a solicitat SAMUsi a fost transferat la centrul Covid-19, unde a
fost supus testarii Covid 19- Negativ din 08/10/2021 . Ulterior fiind transferat pentru
spitalizare SCM SF. Treime , s.Pneumologie .

Şi pe baza examenului paraclinic: Leucocitoza cu reactia granulocitara si VSH marit

 ─ concidem diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara bilaterala , evolutie gravitate
medie , IRII, BPOC tip B GOLD III, acutizare . Cardiopatie mixta (pulmonara , hipertensiva,
ischemica ) Angor pectoral de efort CF II , Hipertensiune arteriala gr II . Pancreatita cronica ,
acutizare, S-m miastenie.

Tratament
Regim II , masa 10
Macrolide asociate cu cefalosporine gen II-III
Mucolitice
Bronhodilatatoare
Antitusive

EVOLUŢIA ZILNICĂ
09.10.2021

Starea generală a pacientei – gravitate medie

Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită.
Acuze la tuse marcata, astenie fizica , dispnee mixta
Obiectiv: TA-130/82 mmhg
FCC 87b/min
SPO239% +O2 terapie-96
t-36.5

10.10.2021
Starea generala grav-medie, stabila , fara agravare
Acuzele tuse marcata, astenie fizica , dispnee mixta
Obiectiv : TA112/81 mmhg
FCC-66b/min
SpO2 93% fara O2
Temperatura 36.8

Se va externea la domiciliu cu următoarele recomandări:

1. Se recomanda stoparea fumatului , consumului de alcool si cafea.
2. Regim igieno-dietetic
3. Evitarea stesului psiho emotional
4. Abţinerea de la efortul fizic timp de 3-4 luni
5. Evidenţă la medicul de familie.
Tratamentul farmacologic :
Pulb.Cefotaxim 1,0 x 2 ori/zi i/v 10 zile
Sol. Dexametazon 4mg-1ml x 2ori/zi i\m 10 zile
Ventolin 2 pufuri la necesitate
Budesonida 200 mg 1-2 inhalatii pe zi
Salmeterol /Fluticazona 25/125 cite 2 pufuri de 2ori pe zi
Sol. Vit C 5 ml x data/zi i/v
Sol. Furosemid 40mg x data/zi i/v
Caps. Fluconazol 150mg la a 3,5,7,9 zi de antibiotic
Caps. ACC 200mg x3ori/zi
Tab. Ramipril 5mg – 1 tab /seara
Tab. Verospiron 50mg – 1 tab/dimineata
Tab. Pancreatin 1-2 comprimate in timpul mesei.
Oxigenoterapie

XIII. PROGNOSTIC

1)În privința vieții favorabil

2)În privința însă nă toșirii favorabil
3)Capacitatea de muncă favorabilă