Probleme pe 15/04

CAZ CLINIC 1

Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente,

exacerbate de alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă
în ultimele 3 luni – 15 kg. Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min;
FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA = 110/70 mm Hg. Abdomenul simetric, uşor
dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168 g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x
10-9 , VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l, bilirubina directă – 2,0
mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. – 88%.
Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii
neregularităţi de contur, la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă -
8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din
jur, care apare cu microcalcificări. IRM – pancreas ratatinat cu diminuarea
intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului conjunctiv. În regiunea
cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm.,
care comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă
o stenoză a ductului Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic.
Suprastenotic se atestă o dilatare a ductului Wirsung şi a sistemului canalicular
pancreatic.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Pancreatita cronica?Chist pancreatic ?
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Presenta sindromului algic –dureri epigastrice in bara ,permanente
,exarcerbate de alimente .
Prezenta insuficentei exocrine –semne de malnutritie cu scadere
ponderala ,15kg in 3 luni.
Si din investigatii : Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul
corpului şi a cozii neregularităţi de contur, la nivelul cefalopancreasului o
formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-0,4cm,
bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări.
IRM – pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării tesutului conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se
manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm., care comunică
cu ductul Wirsung.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
 Diagnostic diferential se va face cu ulcer ggastric sau duodenal ,litiaza
biliara ,boli ale colecistului ,pentru ca sindromul algic este asemanator .
Durerea in boala ulceroasa are anumite particularitati :ritmicitate
,epizocitate si periodicitate .In litiaza durerea iradiaza in spate
,omoplat ,localizata in hipocondrul drept .
La fel malabsorbtia din PC trebuie diferantiata de cea din boli ale
intestinului subtire si gros ,ca : enteropatia glutemica ,boala Kron,colita
ulceroasa .La aceste boli in tabloul clinic este present si diaree ceea ce
nu este characteristic pentru PC.

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt

necesare?
Vom preciza :daca consuma alcool?daca fumeaza?boli suportate ?
modificari de scaun si mirosul?Din inspectie :culoarea,elasticitatea
,umeditatatea tegumentelor ,hiperkeratoza tegumentara,inspectia
cavitatii bucale ?Vom stabili punctele dureroase ?
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie
pentru confirmarea diagnosticului.
Analiza generala a urinei ,unde vom stabili amilaza
Glicemia,testul de toleranta la glucoza –pentru a determina functia
endocrina .
Testul elastezei in masele fecale sau testul secretita-pancreozina pentru
a studia functia exocrina.
Markerii inflamatorii,anticorpi ,imunoglobulinele pentru o pancreatita
imuna .
Examenul coprologic-steatoree,creatoree
La fel se poate de efectuat si glucoroniltransferaza –pancreatita
alcoolica.
Punctie –pentru a analiza lichidul din chist
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Radiografia abdominala care ne ofera informatii despre forma ,marime.
Radiografia cu prinz baritat-semnul de potcoava si semnul Frostberg
Tomografia computerizata care este un gold standar de diagnostic –ne
ofera informatie despre calculi,chisturi ,si dimensiunile pancreasului .
La fel un examen important este PGER-pentru a studia starea ductului
Wirsung .
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
 In baza informatiei ,putem stabili :Pancreatita cronica ,recidivanta
,doloroasa,secundara ,complicata cu pseudochist (mediu,diametrul 3-5
cm)
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos
şi/sau chirurgical necesar.
Inlaturarea tuturor factorilor care ar putea duce la exarcerbare
puseeului.Dieta corespunzatoare.Rehidratare i.v,
Sdr algic –antiiinflamatoare ,analgetice .
Inhibarea secretiei pancreatice-octreotid.H2-blocanti .
Enzyme pancreatice .Prochinetice .antidepresive
Tratamentul chirurgical este indicat in esec al tatamentul
medicamentos,si tratamentul complicatiilor aparature ,in cazul dat –
punctie si drenarea pseudochistului .
Exereza pancreatica –se iindica in caz de stenoza.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ketoprofen.
Rp:Sol ketoprofen 2ml
D.T.D N 7
S.I/m .cite 2 ml o data pe zi

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

Dieta ,enzyme pancreatice inainte de masa ,si ½ la gustari

,IPP,antacid.Combatarea durerii.

CAZ CLINIC 2

Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc
progresiv în intensitate cu o durata până la 2-3 zile. Starea generală relativ
satisfăcătoare. Se atestă prurit cutanat, tegumente și sclere icterice de
aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/min, TA = 110/90 mm/Hg; limba
saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul
Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră;
bilirubina totală 163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l,
AST 0,26 mkmol/l, ureea 3,0 mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0
cm., cel stâng de 5,0 cm. Contur regulat, parenchimul cu ecogenitate difuz
crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm., pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1 cm. Pancreasul: cap
5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur clar, parenchimul cu ecogenitate
neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu
diametrul de 15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă
abdominală: Concluzie – în proiecţia pancreasului se vizualizează multiple
formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar în aria de proiecţie a ductului
Wirsung. IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest cu diminuarea
intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T1.
Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a sistemului canalar pancreatic.
Fibroză periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP suprastenotic
dilatată. Dereglări de evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune
lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă cu ductul Wirsung. Hipertensiune
Wirsungiană.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Pancreatica cronica calculoasa? icter mechanic ?chist pancreatic ?
Hipertensiune?
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
PC-durere,limba saburata, hipertrofia cozii pancreasului.RMN-în rest cu
diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului
conjunctiv pe imagini T1. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă
2,7 cm, contur clar, parenchimul cu ecogenitate neomogenă cu focare
mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu diametrul de 15 mm,
dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă abdominală:
Concluzie – în proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni
calcare repartizate preponderent liniar în aria de proiecţie a ductului
Wirsung.
Icter mechanic Se atestă prurit cutanat, tegumente și sclere icterice de
aproximativ 3 zile. , bilirubina directă 133,2 mkmol.semnul Courvuasier
pozitiv
Chist - Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă cu
ductul Wirsung.
Hipertensiune . Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a
sistemului canalar pancreatic.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Boala ulceroasa,maladii ale cailor biliare ,tumori ,abcese.
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt
necesare?
 Care sunt factorii trigger care duc la aparitia durerii?Culoarea
scaunului,urinei ? Consuma alcool ,fumeaza?
Tipul durerii?Scadere ponderala?
Anamneza eredocolaterala .
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie
pentru confirmarea diagnosticului.
Analiza generala a urinei .
Examenul coprologic .
Teste pentru functia exocrina –elastaza in masele fecale .testul
secretina-pancreonezina .
Teste pentru functia endocrina –glucoza.

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Pancreaticoscopia endoscopică retrogradă permite vizualizarea
hiperemiei, schimbărilor cu caracter hemoragic marcate pe peretele
ductului Wirsung, prezenţa stenozelor, calculilor din lumenul ductului
pancreatic.
CPGER
CT
Punctia –aprecierea lichidului.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica ,calculoasa,sedundara ,complicate cu icter mechanic,
pseudochist si hipertensiune wirshungiana.
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos
şi/sau chirurgical necesar.
Tratament medicamentos pentru ameliorarea sindromului algic
(analgezie,antiinflamatoare),prokinetice,enzyme pancreatie,IPP.h2
blocanti ,spasmolitice.
Fiindca ductul pancreatic este dilatat 15 mm –este indicat operatii de
drenaj ,in special operatia Puestow ,extragerea calculilor pe cale
endoscopica sau litotritia (fiind o metoda buna ).
În PC complicată cu icter mecanic sunt aplicate pancreatojejunostomia şi
colecisto/coledocojejunostomia pe ansă bispiculată à la Roux.
Drenarea peusochistului .
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.
Rp:Sol Platifilin 0,2%-2ml
 D.T.D N 14
S.i/m ,de 2 ori in zi .

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei